进近中的风险管理课件.ppt

1、南航贵州公司随着飞机设备,地面保障等因素的更新,现阶段的飞行人员早已不是简单的飞行员,在实际航班飞行中,他们要面对的已经不仅限于传统的一杆两舵,而是驾驶舱资源的全面管理.风险管理作为一门新兴的管理学科,近年来才开始流行于我们中间,它主要是针对危机的一个管理过程,包括风险的预测、识别、评估和发展应付风险的策略,目的是把可以避免的风险减至最低。理想的飞行中的风险管理是正确而有效地预测即将出现的风险,提前拟定出风险管理的有效策略,有效地避免飞行中即将发生的风险或/和成功地处理已经出现的风险.一,讨论进近中的风险管理的必要性根据民航出版的危险的11分钟提供的资料，从1980年至1996年间，全世界最大

2、飞机重量5700公斤以上飞机共发生重大死亡事故621起，其中发生在进近着陆的重大死亡事故287起，占46%。在进近着陆阶段的287起重大事故中，进近阶段占108起，五边进近阶段占82起，共190起，事故率为66.2%。公司的情况：2007年6月18日,某分公司机组在郑州机场做30号跑道进近中出现近地警告,被迫复飞.复飞过程中,飞机在距跑道头1.6公里处挂树梢,导致飞机多处受损,构成一起机组人为责任原因的严重飞行事故征候。2008年2月29日，某分公司机组在银川机场做21号跑道VOR/DME进近过程中，错误地把未启用的滑行道当作跑道着陆，在管制员提醒下复飞,复飞过程中飞机接地。构成一起机组人为责

3、任原因的严重飞行事故征候。从以上资料可见，在整个飞行阶段中，进近着陆阶段是机组最容易发生失误的阶段，是保证飞行安全的重要阶段,尤其是在进近阶段能否做到对可能或已经存在的风险的正确有效的管理是该飞行阶段安全与否的源头问题所在。因此，研究和预防飞机在进近阶段中的风险，确实做好稳定进近，对保证飞行安全是十分必要的。二,与进近有关的基本概念与要求1.进近的概念与分类;2.公司关于稳定进近的要求3.公司关于稳定进近的推荐要素1,进近的概念与分类:进近是指飞机到达机场进近定位点，按照该机场进近的程序和机场标准，严格按照操纵规程，密切协调机组配合，在规定的高度上达到相对稳定进近标准。为最后着陆创造安全可靠的

4、条件，将飞机正常飞抵目的地。依照进近的类型分为仪表进近和目视进近。仪表进近又分为精密进近和非精密进近，其中提供方向和下滑道信息的如ILS为精密进近，不提供下滑道信息的如VOR/DME、VOR、NDB/DME、NDB为非精密进近。2.公司关于稳定进近要求稳定进近的概念通常指在着陆形态下保持稳定的速度、下降率和垂直/水平航径。飞行机组在进近着陆过程中，一定要创造好进近的条件做到稳定进近，为安全着陆打好基础；五边进近500 英尺（AFE）没有建立稳定进近，必须复飞；当到达MDA（H）或/DA（H）时如果不具备着陆条件，必须复飞。计划飞行航径、空速或下降率的任何明显偏差都应喊出。决定进行复飞绝不表示表

5、现不佳。3.公司关于稳定进近的推荐要素1)在仪表气象条件下，应在高于机场标高1,000 英尺之前建立稳定进近；在目视气象条件下，应在高于机场标高500 英尺之前建立稳定进近。当满足下列所有标准时，进近才被认为是稳定的：飞机飞行航径正确；只需很小的航向/俯仰变化就能保持正确的飞行航径；速度不大于VREF+20 节指示空速且不小于VREF；飞机处于正确的着陆形态；下沉率不大于1,000 英尺/分钟；如果进近需要下沉率大于1,000 英尺/分钟，应做特别简令；推力调置适合于飞机形态；所有简令和检查单都己完成；具体的进近类型还需满足下列条件才算是稳定的：如ILS 进近应在下滑道和航道一个点以内；要求偏

6、离上述稳定进近要素的特别进近程序或非正常情况需要做特别简令。注：在IMC 条件下低于机场标高加1,000 英尺或在VMC 下低于机场标高加500 英尺时，如果进近不稳定就应立即复飞。3.公司关于稳定进近的推荐要素续2)在剩下的进近过程中都应保持这些条件才能认为是稳定的进近。如果在高于机场标高500ft或以下不能建立和保持上述标准，应执行复飞。3)所有目视进近中，在高于接地点100 英尺时，飞机的位置应该是驾驶舱在跑道边缘水平延长线范围之内，且跟踪保持在此范围之内。当飞机过跑道头时，应该：稳定在目标速度到目标速度+10 节以内直至拉平停止下沉率；用正常的机动达到稳定的飞行航径；位置可以在接地区做

7、正常着陆（即在跑道的前3,000 英尺或前1/3，以较短的为准）.如果不能保持上述标准，应执行复飞。三,进近阶段的主要特点飞机在进近过程中，由于是从巡航气动外形向着陆气动外形转换，其形态和飞行参数变化较大且比较频繁，因此对机组的技术和驾驶资源的合理分配要求较高;由于飞机、发动机自身的性能随不同机场的海拔高度、净空条件等性能要求不断出现新情况，因此对机组全面素质有较高要求;各机场设备、高度速度限制、地形特征、不同的进近程序,以及空中管制的差异，使得所需的进近准备针对性应较强,进近操作飞行应具备严格的规范性,进近过程中需要很好的情景意识;长航线飞行时,由于目的地机场飞行天气、气候等因素的变化差异明

8、显，要求机组应当表现出较强的适应性,并提前有意识地预计变化;四,进近过程中的风险1.飞行准备不周全;2.技术不过硬3.应变能力差4.机组配合不当5.盲目蛮干6.飞行作风不严谨7.知识面窄、操作失误8.不良的心理素质1 飞行准备不周全飞行机组对降落机场的进近程序没有充分准备，尤其对必须清楚的有关数据了解不细。如：净空条件、进场方法，各点的位置及高度限制，以及五边进近下降梯度要求等等。平时对这类问题学习研究不够，不注意及时更新资料、预先准备走过场。执行任务时，只能粗略过目进近图或凭过去经验与记忆，一旦发生环境变化，便会出现因准备不周、不细，而发生飞错程序、航向、高度、调错频率、换错基准面等的风险。

9、2 技术不过硬这种情况虽然是个别现象，但它是导致进近中发生风险的重要因素之一。尤其是有些单位在处理生产与安全关系上的偏差，不能实事求是，没有循序渐进，对新培训人员放手过快，把关不严，勉强执行了力不胜任的任务。其结果是，在一般正常飞行条件下，他们的弱点不容易暴露，而当条件稍有变化，飞机有故障或某种突发事件时，他们不成熟的技术弱点和心理素质便暴露出来.3 应变能力差机组对降落机场的进近程序方法单一，当因天气调配等原因临时改变降落方向或进近方法时，机组应变能力弱，表现为不能立即领会管制意图，不能有效利用机上设备获取最佳降落方案，而是顾此失彼，忙乱无序，机组资源管理混乱，造成进近方案不能与规定进近程序

10、匹配，忙中出错而导致进近中出现失误。4 机组配合不当良好的机组配合是保证安全飞行的重要条件，配合默契的机组在进近中各尽其职，密切协同，准确及时沟通，正确使用设备，飞行精力充沛，严格服从机长口令，遇有不正常情况能做到分工明确，忙而不乱，有条不紊，其飞行达到1+12的效果。不好的机组搭配会使精神紧张，提醒不够，沟通困难，程序杂乱，顾此失彼，相互埋怨造成1+12的现象。5 盲目蛮干盲目蛮干是安全飞行的大敌，它是导致一切飞行事故的祸根。盲目蛮干就是不尊重客观事实，不遵守规章制度，不理会检查单的内容，硬着头皮胡来。发生在进近中的蛮干，就是把进近程序抛在脑后，任意改变进近方法，不严格听从塔台指令从而降低安

11、全余度。6 飞行作风不严谨进近飞行中作风不严谨，集中表现为：正常进近时精力不集中，有偏差时凭经验行事，特殊情况下手忙脚乱。具体表现为：进近中低空大速度、稳定进近晚、飞行中不标准喊话，造成两人飞行思维不同步、不协调，最后导致进近失误。7 知识面窄、操作失误知识面窄集中表现在飞行人员对进近的意图理解不透彻，对飞行手册学习不够，对飞行管理标准掌握不全，对飞行性能了解不准，对机场细则的规定理解不清，对机上语音提示不能识别等等。一旦情况复杂，由于理论概念不清，以至在设备使用、性能限制上操作失误，失去了避免事故的机会。8 不良的心理素质飞行人员需具备良好的心理素质，即谨慎不粗心大意、果断不优柔寡断、冷静不

12、惊慌失措、心理稳定、不为一时的不良情感左右。进近中，机组需要这些心理品质来面对许多复杂情况，来改善机组的判断决断能力，实现“八该一反对”的要求。五,如何正确的管理进近中的风险主要从公司及飞行员自身两个方面：公司方面应当:1.重视提高飞行人员的素质的提高;2.细化标准,严格执行按章飞行;3.加强组织管理.1,公司应当提高飞行人员的素质,它包括:提高飞行人员驾驶技术的准确性。不断提高飞行人员的航空理论和专业水平提高飞行人员英语水平，人人熟知机上语音信息警告提高飞行人员的心理素质提高飞行人员驾驶技术的准确性。从进近失误的事例中可以看出，飞行人员的驾驶技术熟练程度，对加强进近过程的管理、防止失误、保证

13、安全起决定性作用。驾驶技术靠严格的培训。首先，要严在基本功上即正常情况下的自动进近管理训练，熟练后再进行选择飞行训练，再进行人工飞行训练，其次是强化进近阶段的非正常情况的处置训练。每年要充分利用两次模拟机训练，反复模拟和加强进近阶段的非正常情况处置、复杂气象处置、地面环境变化等各种意外情况，以提高飞行人员的判断、决断能力。不断提高飞行人员的航空理论和专业水平公司现代化机型的大量引进，机型型号复杂，飞行航线延伸，地区、境外航线的开通，人员构成的多样化，对飞行人员的专业知识和理论水平要求更高。所以，我们一是要增强学习交流气氛，变强制学习为自觉学习；飞行部应提出具体方案并适时组织各类研讨；拓展视野，

14、请外方专家和相关专业人事授课；在条件允许时组织一定形式的对抗赛等。并充分利用年度技术检查、执照考试等时机掀起学习热潮，使飞行人员的理论水平逐步得以提高。提高飞行人员英语水平，人人熟知机上语音信息警告进一步强化机上信息和警告内容的认读，对飞行人员不间断进行培训和严格的考试，达到巩固提高的目的。同时还需强调对CDU和其他相关警告信息进行学习，真正做到看见信息明白、听见警告会动作。此外，要花大力提高飞行人员的英语水平以适应民航和公司的发展需要。提高飞行人员的心理素质飞行人员的心理状况如何直接关系到进近质量。因此，应在以下几个方面重点提高与培养，一是进近中必须精力集中，保持清醒头脑，积极思维，加强预想

15、预防，才能遇事不慌。二是不断提高观察能力和综合判断能力，充分利用好机载设备，始终监控和掌握飞行位置与状态。三是养成严格按程序规范化的飞行习惯，自觉培养严谨的作风。在进近中决不能自以为是、马虎粗心、动作变形。对飞行员而言，遵章守纪、沉着冷静的心理才能充分发挥技术水平，从而达到防止进近失误的目的。2,公司应当细化标准,严格执行按章飞行:法规程序是正常飞行的基本保证，正常飞行是建立在法规程序之上的。没有法规程序作保证，进近过程将变得混乱无序，也容易造成进近失误。要狠抓并杜绝违章飞行、违章操作的现象。改变飞行作风不严谨的问题。严惩违章违纪现象。要狠抓并杜绝违章飞行、违章操作的现象。违章飞行、违章操作是

16、进近的大敌，只有不折不扣地执行规章和程序，飞行安全才有保证。进近程序是实践经验的科学总结，飞行人员要牢记和坚持标准化、程序化、规范化的进近程序，才能防止失误。改变飞行作风不严谨的问题。实践证明，飞行中作风散漫松懈，想当然飞行，必然要破坏标准的进近规则，影响技术发挥，增加机组配合难度，就会被各种不利因素所围困，稍有不慎，便出现失误。严惩违章违纪现象。要下大力严防违章违纪现象发生：一是加强和组织好法规学习，让全体人员知法懂法。二是制定出严密的规定和措施，细化有关规定内容防患于未然。三是发现违章违纪要及时地通报、批评、处理，即教育本人，也要引起大家警觉，以增强法规意识和自觉性。3,公司应当加强组织管

17、理:国际航空界专家认为：管理者是否有较强的飞行管理能力，首先看管理者是否重视安全，是否注重安全工作的质量，是否正确的处理好安全与生产、安全与发展的关系，因此，管理者应在事故多发阶段上下工夫办实事。严格教员、机长管理。优化机组搭配管理。加强对高原、特殊机场飞行安全管理。严格教员、机长管理。机长对保证安全起着决定性作用。安全第一，第一人就是机长。坚持“四不放过”原则,飞行中发生任何问题，都要坚持问题明确、原因明确、责任明确、处理明确，否则，不能继续参加飞行。优化机组搭配管理。优化机组搭配管理的目的是增强机组凝聚力，提高机组的整体技术力量，进一步提高飞行安全的可靠性，优化机组搭配主要实行以下基本原则

18、：（1）技术强弱的搭配；（2）飞行中新老搭配。即老教员带新学员、老机长配新副驾驶、新机长安排老副驾驶；（3）按航线和机场的复杂程度搭配，实现由易到难的放飞；（4）按飞行任务搭配。如改装训练安排老教员带飞，重要任务安排双机长或加强机组力量，特殊飞行安排经验丰富的机组等；（5）根据身体强弱搭配机组；（6）根据性格搭配机组。如两人有较大矛盾、两人性格过刚或过柔的尽量不搭配。（7）根据知识面强弱搭配机组。重点是英语和理论水平高低上的搭配。加强对高原、特殊机场飞行安全管理。针对特殊机场的地形、天气特点、进场、进近的特殊规定，完善相应的规定与程序并注重落实，全面作好预整预防工作，从组织管理上保证这些机场飞

19、行安全。从飞行员自身的角度应该:1.注重平时的学习与自身素质的提高;2.进近前的准备工作一定要做到做细;3.进近中要注意保持良好的情景意识;4.杜绝违章操作与麻痹大意,严格按章飞行;5.保持良好的飞行作风,严格飞行程序;6.牢记“八该一反对”,反对盲目蛮干.1.注重平时的学习与自身素质的提高在平时要注意学习,注重总结,有了总结才会有积累,有了积累才会有进步.在学习中我们不仅从书本上,工作中,生活中,得到知识,也要注意多与他人交流经验,善于吸取他人的经验教训,以养成良好的心理素质,在实际飞行中,才能做到”处变不惊,帷幄千里”.2,进近前的准备工作一定要做到做细每次飞行前机组一定要根据气象预报,航

20、行通告,MEL等资料进行充分的预先准备与机组协作.结合机组协作检查单,针对可能出现的问题充分预案.下降进近前的准备一定不能被忽略,PF应当结合进近简令对驾驶舱资源进行预先合理地分工,对于进近中可能出现不正常情况的处置复习一定要到位.下降进近中任何时候有偏离进近简令中预计条件时如更换跑道或进近方式应当重新完成进近简令.3进近中要注意保持良好的情景意识飞行本身就是一个修正偏差、克服错误的过程，良好的驾驶舱情景意识是安全高效地完成飞行任务的必要条件。在发生特殊情况或进入复杂环境中，只要飞机能在“自动飞行方式”下可靠飞行，就应该选择人工监控下的自动飞行，使机组腾出更多的精力检查各系统的状况、控制飞机的

21、变化，适应飞行环境的转移，去从容不迫的处置特殊情况。机组成员必须通过监控、交流或交叉检查等手段获得并保持对飞行环境的良好情景意识。一旦探测到情景意识较差或失去情景意识，就必须立即使飞行简单化，确保飞机处于安全、受控的状态，保持良好的情景意识将会使我们的飞行更加安全.4.杜绝违章操作与麻痹大意,严格按章飞行安全规章是用血的教训写成的，不论什么样的安全事故，究其原因，都是违章违纪所致。养成自觉按章办事、标准程序的习惯，克服投机取巧的侥幸心理、杜绝随心所欲的行为，是确保安全生产基础。5.保持良好的飞行作风,严格飞行程序良好的飞行作风是飞行安全的有力保证.我们应当从小到穿衣戴帽，大到严明的出勤纪律等都

22、严格落实每一道飞行操作程序,在任何时候、任何条件下都必须做到“认真、谨慎、守规”。同时严格要求也是为了在日常飞行中有过硬的技术。比如在有的情况下，着陆条件不具备，有时要备降或复飞等待,飞行员要作出准确判断.在应该复飞时，一定要复飞.勉强着陆或强行着陆都会造成不良的后果，这在国内外民航业都有教训。而判断应不应该复飞，除了技术过硬外，作风也要过硬，如果存在面子观点，没有把旅客和飞机的安危放在首位，也是不能做到准确判断的。6.牢记“八该一反对”,反对盲目蛮干“八该一反对”是保证飞行安全实践的经验总结，是贯彻落实飞行规则和有关规定，正确处理飞行中遇到的各种情况的通常概括。我们在任何时候都应该严守:复飞的复飞、该穿云的穿云、该返航的返航、该备降的备降、该绕飞的绕飞、该等待的等待、该提醒的提醒、该动手的动手；反对盲目蛮干.总结飞行安全是民航工作永恒的主题，是航空公司的生命，是每个飞行单位的中心工作，是每个飞行人员的神圣职责。几十年来，飞行人员通过各种努力和不断总结，形成了一套具有中国民航特色行之有效的预防飞行事故的办法。“进近中的风险管理”只是“管理”飞行中“风险”的一个方面,只有我们真正以一个管理者的姿态去对待每一次的飞行,才能真正在“安全”与“风险”间找到平衡点.只有正确地“管理”了风险才能从容地保证安全.