输血不良反应及应对策略课件.ppt

1、输血不良反应及应对策略输血不良反应及应对策略输血风险输血风险免疫反应免疫反应 输血传染病输血传染病 红细胞红细胞 白细胞白细胞 血小板血小板血浆血浆乙乙肝肝丙丙肝肝艾艾滋滋病病 HTLVI CMV 其其它它 急急性性溶溶血血反反应应 迟迟发发性性溶溶血血反反应应 发发热热 肺肺部部浸浸润润 GVHD PTP PTR 荨荨麻麻疹疹 抗抗IgA严严重重休休克克安全输血的战略步骤安全输血的战略步骤无偿献血无偿献血严格筛选血液严格筛选血液成份输血，合理用血成份输血，合理用血血液成份病毒灭活血液成份病毒灭活克服免疫性输血反应克服免疫性输血反应临床用血信息反馈临床用血信息反馈Risks of transf

2、usion(the classics)RiskIncidence1.Hepatitis B1/5800-1/150000 units2.Hepatitis C1/872000 units3.HIV1/1.4-2.4 million4.HTLV1/1.5 million5.TTV52%6.West Nile virus1/1.4 million7.Cytomegalovirus conversion7%8.Epstein-Barr virus0.59.TRALI1/5000-10000Risks of transfusion(the classics)RiskIncidence10.ABO-Rh

3、 mismatch Occurrence Mortality1/6000-200001/100000-50000011.Delayed Hemolytic reaction1/250012.Alloimmunization(PLTs and WBCs)1/1013.Alloimmunization(RBCs)1%14.Allergic reactions1%-4%15.Febrile reaction0.1-116.GVHD1/400-1/1000017.Volume overload10%-40%18.Depressed erythropoiesisUniversal输血反应频率输血反应频率

4、美国美国(19761992)台湾台湾(马偕马偕)(19881989)上海上海(2000年年)溶血性溶血性(%)13%1%2.56%非溶血性非溶血性(%)9799%99%97.44%发生率发生率(%)0.941%0.361%1.65%输血死亡主要原因分析输血死亡主要原因分析(美国美国,1980)10%10%16%16%8%8%1%1%2%2%2%2%61%61%非A BO溶 血性反非A BO溶 血性反应应肝炎肝炎循环过载A R D S循环过载A R D S移植物抗宿主病移植物抗宿主病血液处理粗心血液处理粗心感染血感染血ABO反应ABO反应10.04%2.56%87.40%HPA,HLA(51例)

5、不规则抗体(1 3 例)非免疫反应(4 4 4 例)免免 疫疫 性性 输输 血血 反反 应应0.00%0.00%1.00%1.00%2.00%2.00%3.00%3.00%4.00%4.00%5.00%5.00%6.00%6.00%血小板血小板全血全血红细胞红细胞血浆血浆反应频率反应频率免疫反应免疫反应各种血液成份的输血反应情况(5.64%)(4.17%)(1.59%)(0.92%)35.6%31.25%7.28%1.12%输血反应分类输血反应分类免疫性免疫性溶血反应溶血反应 红细胞血型不合红细胞血型不合发热反应发热反应 血小板、白细胞抗体血小板、白细胞抗体过敏反应过敏反应 IgA抗体抗体输血

6、后紫癜症输血后紫癜症 血小板抗体血小板抗体移植物抗宿主反应移植物抗宿主反应 植入有免疫能力的淋巴细植入有免疫能力的淋巴细胞胞输血相关肺损伤输血相关肺损伤(TRALI)白细胞，血小板抗体白细胞，血小板抗体输血反应分类输血反应分类非免疫性非免疫性高热高热(休克休克)充血性心衰充血性心衰溶血溶血含铁血黄素沉着症含铁血黄素沉着症枸掾酸钠中毒枸掾酸钠中毒钾中毒钾中毒细菌感染细菌感染循环过载循环过载血液物理性破坏血液物理性破坏多次输血多次输血(100次以上次以上)输大量输大量ACD血血输大量陈旧血输大量陈旧血人类血型系统人类血型系统红细胞红细胞 ABO、Rh、P、Lewis、MNSs等等29个系统个系统白

7、细胞：白细胞：HLA:A、B、C、D、DR、DQ、DP 7系统系统156个抗原个抗原 粒细胞粒细胞:NA、NB、NC、ND、HGA、9a、Gr等等8个系统个系统30多个抗原多个抗原血小板血小板 HPA117 23个抗原个抗原血浆：血浆：Hp、Tf、Gm、Am、Km等等21系统系统137个抗原个抗原人类血型天文数字人类血型天文数字红细胞血型的表型数约红细胞血型的表型数约4亿种以上亿种以上HLA的表型数约为的表型数约为10亿种以上亿种以上仅两者表型数约为仅两者表型数约为4107种，高于地种，高于地球人口的总和球人口的总和除同卵双生子外，地球上无两个完全除同卵双生子外，地球上无两个完全同型个体同型个

8、体免疫性溶血反应免疫性溶血反应ABO血型不合血型不合Rh血型不合血型不合其他稀有血型不合其他稀有血型不合O型血作型血作“万能供血者万能供血者”时发生溶血时发生溶血A型血：型血：12%A2型及型及25%A2B型血清中有型血清中有抗抗A1抗体抗体供血者之间血型不合供血者之间血型不合溶血性输血反应溶血性输血反应时间时间溶血溶血抗体抗体急性急性24小时小时血管外血管外Rh/其它其它(IgG)免疫性溶血反应免疫性溶血反应血管内溶血血管内溶血以以ABO不配合为主不配合为主 IgM抗体，立即型抗体，立即型血管外溶血血管外溶血以以Rh不配合为主不配合为主 IgG抗体，迟缓型抗体，迟缓型ABO不配合输血不配合输

9、血IgM：血管内溶血，立即型：血管内溶血，立即型机理：机理：抗原抗体反应，激活补体红细胞，在血管内迅抗原抗体反应，激活补体红细胞，在血管内迅速破坏，血红蛋白释放速破坏，血红蛋白释放激活神经内分泌系统，激活凝血系统激活神经内分泌系统，激活凝血系统DIC，急性，急性肾衰竭，休克，死亡肾衰竭，休克，死亡ABO血型系统亚型与变异型血型系统亚型与变异型A2 A3 Am Ay Ax AelAw Amos Aint Aend Ahantu AfinnB3 Bm B(A)Bx BwBmos BelOh OH CisAB Chimera引起血管外溶血的抗体和特异性引起血管外溶血的抗体和特异性IgG型，不结合补体

10、型，不结合补体抗抗Rh,Duffy,Kell,Diego等等抗抗D，最典型最典型 DEc抗体致敏在红细胞上，网状内皮系统清除抗体致敏在红细胞上，网状内皮系统清除Rh血型系特点血型系特点Rh阳性和阳性和Rh阴性阴性D抗原性仅次于抗原性仅次于A、B抗原抗原抗抗D的出现，免疫产生，持续多年的出现，免疫产生，持续多年2/3 Rh阴性的人能免疫产生抗阴性的人能免疫产生抗D抗抗D的行为：高蛋白，抗人球蛋白或的行为：高蛋白，抗人球蛋白或酶试验反应好，酶技术加强酶试验反应好，酶技术加强D不完全型与输血不完全型与输血Weak D(Du);Partial DRh阴性的确认阴性的确认献血者为弱献血者为弱D抗原意义抗

11、原意义受血者为弱受血者为弱D抗原意义抗原意义非免疫性溶血反应非免疫性溶血反应受血者或献血者红细胞有缺损，膜缺陷，受血者或献血者红细胞有缺损，膜缺陷，在血清重补体的参与下，发生红细胞破坏在血清重补体的参与下，发生红细胞破坏输血前红细胞就已受到破坏，如冰冻、加输血前红细胞就已受到破坏，如冰冻、加热、加高渗、低渗等溶液，机械损伤，过热、加高渗、低渗等溶液，机械损伤，过期，长菌等期，长菌等加压，速度过快等加压，速度过快等急性溶血输血反应的征兆及症状急性溶血输血反应的征兆及症状溶血性输血反应症状溶血性输血反应症状一般症状一般症状休克休克 突然发生血压下降突然发生血压下降广泛渗血及广泛渗血及DIC迟发性溶

12、血性反应：迟发性溶血性反应：输血后数天或数周发生，发热，贫血，网织细输血后数天或数周发生，发热，贫血，网织细胞增加，黄疸胞增加，黄疸*许多患者无症状许多患者无症状溶血性输血反应的诊断溶血性输血反应的诊断根据症状判断根据症状判断测定血浆游离测定血浆游离Hb测定尿血红蛋白，尿常规测定尿血红蛋白，尿常规核对核对复核血型：输血前后血标本，供血者复核血型：输血前后血标本，供血者不规则抗体筛选不规则抗体筛选重做配血试验，盐水，胶体，酶，重做配血试验，盐水，胶体，酶，Coombs Test直接直接Coombs Test检查有无非血型不合的溶血原因检查有无非血型不合的溶血原因溶血性输血反应的治疗溶血性输血反应

13、的治疗立即停止输血，保留静脉输液立即停止输血，保留静脉输液抗休克抗休克防止肾衰防止肾衰防止防止DIC严重病例应早期换血严重病例应早期换血配合型输血治疗配合型输血治疗非溶血性输血反应非溶血性输血反应白细胞，血小板同种免疫反应白细胞，血小板同种免疫反应白细胞抗体引起的反应白细胞抗体引起的反应HLA-A,B,C等抗体引起发热，低血压，计数下降，等抗体引起发热，低血压，计数下降，GVHD传播病毒，如传播病毒，如CMV、HIV等等血小板抗体引起的反应血小板抗体引起的反应输血后紫癜症输血后紫癜症(PTP)输血后无效症输血后无效症(PTR)发热型非溶血性输血反应发热型非溶血性输血反应发热型非溶血性输血反应发

14、热型非溶血性输血反应输注白细胞的危害作用输注白细胞的危害作用同种抗体同种抗体(抗抗HLA)产生产生非溶血性输血副作用非溶血性输血副作用(发热、肺症状发热、肺症状)血小板输血无效状态血小板输血无效状态移植成功率的低下移植成功率的低下(骨髓移植骨髓移植)GVHD(T cell)产生产生白细胞病毒传播白细胞病毒传播CMV、EBV、HTLV-1、HIV抗癌免疫功能的抑制抗癌免疫功能的抑制肿瘤复发，术后感染增加肿瘤复发，术后感染增加移植物抗宿主反应移植物抗宿主反应(GVHD)病因：淋巴细胞在免疫缺陷的受者中，病因：淋巴细胞在免疫缺陷的受者中，对宿主的对宿主的“异物异物”组织反应组织反应症状：发热，皮疹，

15、肝炎，腹泻，骨症状：发热，皮疹，肝炎，腹泻，骨髓抑制，感染，组织坏死髓抑制，感染，组织坏死血液(淋巴细胞)714天AAABAB小鼠不能识别AA小鼠的淋巴细胞，AA小鼠的淋巴细胞在AB小鼠体内繁殖，并产生攻击。AB小鼠GVHD死亡。GVHD的预防的预防尽可能不使用新鲜血尽可能不使用新鲜血不使用亲缘关系的血液不使用亲缘关系的血液使用放射线照射的血液，去除淋巴细使用放射线照射的血液，去除淋巴细胞活性胞活性自身输血自身输血输血相关急性肺损伤输血相关急性肺损伤(TRALI)潜在致命的输血反应，是多种临床表现的潜在致命的输血反应，是多种临床表现的综合症综合症发病率：发病率：差异大。欧美报导差异大。欧美报导

16、0.01-0.04%，日本，日本0.16%血浆制品：血浆制品：1/5000新鲜冰冻血浆：新鲜冰冻血浆：1/7900浓缩血小板：浓缩血小板：1/250死亡率：死亡率：5-14%(日本：日本：6-10%)美国：美国：TRALI占输血相关死亡率的第三位占输血相关死亡率的第三位输血相关急性肺损伤输血相关急性肺损伤(TRALI)高危患者：恶性血液病，心脏病，肝移植高危患者：恶性血液病，心脏病，肝移植发病机理：两种主要假说发病机理：两种主要假说免疫机理免疫机理(抗体介导模式抗体介导模式)65-85%TRALI由输血由输血导致导致输入血浆中含有白细胞抗体输入血浆中含有白细胞抗体(粒细胞、粒细胞、HLA)，有

17、妊，有妊娠史妇女中娠史妇女中26%有有HLA抗体抗体受血者体内含有白细胞抗体受血者体内含有白细胞抗体非免疫机理非免疫机理(生物活性介导模式生物活性介导模式)两个理论都被人和动物研究证明了两个理论都被人和动物研究证明了输血相关肺损伤输血相关肺损伤预防预防输注不含抗白细胞抗体的血液输注不含抗白细胞抗体的血液从男性供者中收集新鲜冷冻血浆，从男性供者中收集新鲜冷冻血浆，取得取得90%成绩成绩(英国，英国，2003年年)美国美国FDA，不使用女性供者血浆，不使用女性供者血浆，可以减少可以减少TRALI发生发生输注滤除白细胞的血液输注滤除白细胞的血液 r-照射血小板照射血小板严重输血反应案例严重输血反应案

18、例金金，男，男，5555岁，高干岁，高干输血史输血史:胰腺癌胰腺癌,放疗放疗4343次次输全血输全血400400毫升，红细胞悬液毫升，红细胞悬液20002000毫升毫升血小板血小板(PC)200PC)200毫升毫升5 5次次反应症状：反应症状：输血后，急性肺水肿输血后，急性肺水肿2 2次次气急，缺氧气急，缺氧检查确诊：检查确诊：HLAHLA抗体抗体HPAHPA抗体，全血计数减少抗体，全血计数减少配合型输血治疗：配合型输血治疗：交叉配合交叉配合(SEPSA)SEPSA)阴性单采血小板阴性单采血小板血小板输注的不良反应血小板输注的不良反应血小板输注无效症血小板输注无效症(PTR)输血后紫癜症输血后

19、紫癜症(PTP)原因原因 非免疫因素非免疫因素脾亢、感染、高热、脾亢、感染、高热、DIC等等免疫因素免疫因素(检出免疫抗体检出免疫抗体)：血小板血型不合血小板血型不合(HLA、HPA)抗原抗体同种免疫反应抗原抗体同种免疫反应ABO血型不配合血型不配合血小板血型现状血小板血型现状血小板血型抗原血小板血型抗原HPA-117个系，其中个系，其中6对系统对系统HPA-15，HPA-15共计共计23个抗原个抗原红细胞相关抗原红细胞相关抗原A，B，H，Tja，D?组织相容性抗原组织相容性抗原HLA-A、B位点位点血小板抗原糖蛋白血小板抗原糖蛋白自身抗体同种抗体抗原血小板抗原和抗体的临床意义血小板抗原和抗体

20、的临床意义血小板特异性抗原的同种免疫作用血小板特异性抗原的同种免疫作用输血后紫癜输血后紫癜抗血小板同种特异性抗体抗血小板同种特异性抗体抗抗HLA或抗或抗HLA抗抗HPA新生儿免疫性血小板减少症新生儿免疫性血小板减少症抗抗PLA1，抗，抗Yuka，抗，抗Yukb，抗，抗Baka，抗，抗Bra等等血小板自身免疫作用血小板自身免疫作用血小板自身抗体常见于特发性血小板减少性紫癜血小板自身抗体常见于特发性血小板减少性紫癜(简称简称ITP)患者的血液中患者的血液中血小板抗体发生率血小板抗体发生率匹配型血小板输注治疗匹配型血小板输注治疗HPA匹配型输注是国际研究热点之一匹配型输注是国际研究热点之一建立单采血

21、小板分型（建立单采血小板分型（HPA,HLA）供者库）供者库血小板输注无效患者血小板输注无效患者抗体筛查抗体筛查HPAHLA同型或配合型输注同型或配合型输注匹配型血小板输注治疗匹配型血小板输注治疗患者：吴患者：吴，5岁，再障岁，再障血小板输注反应：血小板输注反应：PTP，PTR血小板计数血小板计数0.91010/L抗体筛查抗体筛查:抗抗HLA(-),抗抗HPA(+)(HPA-4b?)匹配型血小板：匹配型血小板：HPA-1(a+b-),2(a+b-),3(a+b+),4(a+b-),5(a+b-),6(a+b-),15(a+b+)HLA-A 2,74；B-35,61效果：效果：24小时计数小时计

22、数71010/Ll输注日期：输注日期：2007.7.182007.7.18l输前计数：输前计数：5 510109 9个个/ul/ul l输后输后24hr24hr计数：计数：101010109 9个个/ul/ul 血小板输注无效的处理血小板输注无效的处理免疫性配合型血小板输注免疫性配合型血小板输注ABO同型同型抗体检测抗体检测(HLA，HPA)交叉配合试验交叉配合试验确保确保HPA和和HLA型的配合型的配合无白细胞或无白细胞活性的无白细胞或无白细胞活性的PC 血小板输注无效的处理血小板输注无效的处理免疫性免疫性建立建立HPA及及HLA分型档案分型档案选择选择 供者供者 HLA相合相合 HPA相合

23、相合静脉输注免疫球蛋白静脉输注免疫球蛋白血浆置换血浆置换非免疫性非免疫性加大输注剂量；缩短周期加大输注剂量；缩短周期发病机理发病机理免疫介导的组织胺释放免疫介导的组织胺释放 IgE含量增高含量增高迟发性变态反应迟发性变态反应症状：麻疹、脸红、心动过速症状：麻疹、脸红、心动过速处理：处理：抗组胺药：苯海拉明、扑尔敏抗组胺药：苯海拉明、扑尔敏类固醇类固醇肾上腺素肾上腺素 过敏性输血反应过敏性输血反应血浆过敏反应血浆过敏反应IgA抗体抗体 IgA缺乏症缺乏症(1/700)，抗，抗IgA IgA同种异性抗体同种异性抗体抗抗IgA1(1链链)抗抗IgA2(2链链)抗抗A2m(1)、抗、抗A2m(2)症状

24、症状过敏反应水肿、支气管痉挛过敏反应水肿、支气管痉挛血压下降血压下降休克死亡休克死亡预防治疗预防治疗选择选择IgA(-)血液输注血液输注洗涤制品洗涤制品(红细胞、血小板红细胞、血小板)各类输血不良反应各类输血不良反应细菌性反应细菌性反应原因常见于嗜冷性革兰氏阴性杆菌，细菌代原因常见于嗜冷性革兰氏阴性杆菌，细菌代谢物谢物症状高热、面潮红，充血，烦躁，呼吸困难，症状高热、面潮红，充血，烦躁，呼吸困难，发绀，血压下降，胃肠道症状，严重者休克，发绀，血压下降，胃肠道症状，严重者休克，DIC，急性肾衰竭至死亡，急性肾衰竭至死亡诊断高热，休克，渗血等，白细胞总数及中诊断高热，休克，渗血等，白细胞总数及中性

25、粒增高性粒增高革兰氏染色革兰氏染色,细菌培养细菌培养治疗立即停止输血，抗休克，抗感染治疗立即停止输血，抗休克，抗感染输血反应处理措施输血反应处理措施立即停止输血，保留静脉输液立即停止输血，保留静脉输液临床抢救措施：临床抢救措施：利尿，升压，激素，抗菌素等，严防急性肾衰利尿，升压，激素，抗菌素等，严防急性肾衰竭，竭，DIC实验室进一步检查实验室进一步检查实验室检查实验室检查核对核对血型鉴定血型鉴定血液免疫抗体检查血液免疫抗体检查患者红细胞患者红细胞Coombs试验试验其他血型免疫抗体检查其他血型免疫抗体检查(血小板、血小板、HLA、IgA)配合型血液输注配合型血液输注自身输血自身输血(稀有抗体稀

26、有抗体)现代安全输血免疫血液学检查现代安全输血免疫血液学检查红细胞血型鉴定红细胞血型鉴定不规则抗体筛选、特异性鉴定不规则抗体筛选、特异性鉴定交叉配合试验交叉配合试验血小板免疫血液学检查血小板免疫血液学检查IgA缺乏供者及抗缺乏供者及抗IgA抗体筛选抗体筛选血型保障输血安全有效的重要基础血型保障输血安全有效的重要基础血型众多复杂，导致输血同种免疫反应，血型众多复杂，导致输血同种免疫反应，轻则各种症状，输血无效；重则死亡轻则各种症状，输血无效；重则死亡对策对策配合型输血配合型输血主要的血型系统主要的血型系统(ABO，Rho(D)选择与受血者血型抗原抗体不相抵触选择与受血者血型抗原抗体不相抵触即即“

27、血型配合血型配合”之血液成份之血液成份安全输血安全输血10戒戒输输血的血液与病人要配合血的血液与病人要配合血血型配合绝对必要型配合绝对必要必必须在明确指征时才给病人输血须在明确指征时才给病人输血须须注意按特殊需要有目的的使用成份疗法注意按特殊需要有目的的使用成份疗法做做一切努力避免肝炎并发症一切努力避免肝炎并发症好好好监护输血中的病人好监护输血中的病人血血细胞洗涤后输用，减少许多并发症细胞洗涤后输用，减少许多并发症型型配合问题，自身输血是最佳输血法配合问题，自身输血是最佳输血法配配合治疗，应考虑病人的具体情况合治疗，应考虑病人的具体情况合合乎要求的病历应包括既往免疫史乎要求的病历应包括既往免疫史培训情况培训情况