输尿管钬激光碎石术教学查房课件(同名988).pptx

1、前 言QIAN YAN通过此次教学查房达到以下目的：通过此次教学查房达到以下目的：1、掌握输尿管结石相关疾病知识；2、掌握输尿管结石的术后护理；3、掌握结石患者的健康指导。5疾病知识相关介绍病史汇报主要护理问题诊断护理措施及效果评价目录主要内容讨论第一部分疾病相关知识疾病介绍定义定义疾病介绍疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍辅助检查辅助检查 治疗原则治疗原则 临床表现临床表现 输尿管输尿管结石结石病理生理病理生理 病因病因 定义定义疾病相关知识介绍：定义疾病相关知识介绍：定义 输尿管结石输尿管结石90%90%以上来源以上来源于肾脏，而原发性输尿管于肾脏，而原发性输尿管结石比较少见。根据国内结石比

2、较少见。根据国内统计，输尿管结石在治疗统计，输尿管结石在治疗时约时约70%70%位于输尿管下位于输尿管下1/31/3段，段，15%15%位于输尿管中位于输尿管中1/31/3段，上段，上1/31/3段的结石罕见。段的结石罕见。疾病相关知识介绍：病因疾病相关知识介绍：病因（1 1）年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食）年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大。习惯和职业对结石的形成影响很大。（2 2）身体的代谢异常、感染、异物和药物的使用）身体的代谢异常、感染、异物和药物的使用。（3 3）梗阻性疾病（机械性梗阻和动力性梗阻）容）梗阻性疾病（机械性梗阻和动力性梗阻）容易

3、引起尿路结石。易引起尿路结石。疾病相关知识介绍：临床表现疾病相关知识介绍：临床表现1.肾绞痛肾绞痛 突发、阵发性刀割样绞痛，腰部或突发、阵发性刀割样绞痛，腰部或上腹，沿输尿管向下腹，外阴，大腿内放射，上腹，沿输尿管向下腹，外阴，大腿内放射，恶心，呕吐，面色苍白，出冷汗。恶心，呕吐，面色苍白，出冷汗。2.血尿血尿 可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯为常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。一的临床表现。治疗选择：目前治疗输尿管结石的方法有体外冲击波碎石、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。保持导

4、尿管的通畅，勿使管道受压、折叠、扭曲等。ESWL失败后的输尿管上段结石；妥善固定床旁且勿高于尿道口水平。患者神志清楚，精神尚可，双侧瞳孔等大同圆，直径3.观察腹部体征，是否存在腹痛腹胀等情况。9氯化钠250ml+头孢唑啉钠1g静脉滴注6/6 行体外冲击波碎石ESWL的适应症是什么？1、肾结石 直径2cm的肾盂或肾盏单发结石或总体积与之相当的多发结石及中度以下肾积液;直径2-3cm的结石仍可选用ESWL，但术前需放置输尿管导管或支架。双J管脱落、移位：尿液颜色加深，血压下降，心率加快，自觉心慌、胸闷、乏力，腰痛加剧等。多饮水，每日2500ml左右。体温 ，脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 mmH

5、g，血氧饱和度：。QIAN YAN治疗选择：目前治疗输尿管结石的方法有体外冲击波碎石、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。2、输尿管结石 长径1.1、体外冲击波碎石（ESWL）：应用ESWL及时可以在不进行局部或全身麻醉的情况下清除输尿管结石，而且并发症和副作用的发生率较低，通畅需要较强的冲击波能量和较多的冲击次数。处理：1.治疗选择：目前治疗输尿管结石的方法有体外冲击波碎石、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。31/5 血生化示：尿酸503umol/L（137-488umol/L）血常规示：白细胞 7.3、告知患者打碎的结石多于两周内逐渐排出体外，故排

6、尿后应过滤尿液以收集结石送检，且排石的过程中可能会伴随腰骶酸痛及轻微腹部不适。疾病相关知识介绍：临床表现疾病相关知识介绍：临床表现3.膀胱刺激征膀胱刺激征 结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。时，可有尿频、尿急、尿痛。4.恶心、呕吐恶心、呕吐 输尿管结石引起尿路完全性梗阻时输尿管结石引起尿路完全性梗阻时，使输尿管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛，使输尿管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。恶心、呕吐。5.并发症并发症 结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓

7、时，可结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有畏寒、发热、寒战等全身症状。有畏寒、发热、寒战等全身症状。疾病相关知识介绍：辅助检查疾病相关知识介绍：辅助检查实验室检查实验室检查 尿常规检查、尿细菌培养、生化检查尿常规检查、尿细菌培养、生化检查。B超超 泌尿系平片泌尿系平片影像学检查影像学检查 X线检查线检查 排泄性尿路造影排泄性尿路造影 逆行肾盂造影逆行肾盂造影 CT、核磁共振、核磁共振 放射性核素肾现象放射性核素肾现象内镜检查内镜检查 肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查 治疗选择：目前治疗输尿管结石的方法有体外冲击波碎石、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。

8、ESWL的适应症是什么？1、肾结石 直径2cm的肾盂或肾盏单发结石或总体积与之相当的多发结石及中度以下肾积液;直径2-3cm的结石仍可选用ESWL，但术前需放置输尿管导管或支架。571012/L 血小板 164109/L 癌胚抗原：8.合并输尿管狭窄、炎性息肉的输尿管结石。9氯化钠250ml+头孢唑啉钠1g静脉滴注6/6 行体外冲击波碎石术后要如何做好导尿管的护理？1.（2）身体的代谢异常、感染、异物和药物的使用。2、术后告知患者在肾周围皮下可能有轻微瘀血或血肿；患者神志清楚，精神尚可，双侧瞳孔等大同圆，直径3.体外碎石后的“石街”；体温 ，脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 mmHg，血氧饱和

9、度：。疾病相关知识介绍：治疗原则处理：1.3、膀胱结石 直径2cm的结石可以行体外冲击波碎石。9氯化钠250ml+头孢唑啉钠1g静脉滴注6/6 行体外冲击波碎石体温 ，脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 mmHg，血氧饱和度：。结石并发可疑的尿路肿瘤；ESWL后的“石街”；2002年在外院诊断“精神分裂症”，一直口服“氯氮平片”治疗新型小口径硬性、半硬性和软性输尿管镜的应用，与新型碎石设备的广泛结合，以及输尿管镜直视下套石篮取石等方法的应用，极大地提高了输尿管结石微创治疗的成功率。疾病相关知识介绍：定义ESWL失败后的输尿管上段结石；体外冲击波碎石术（ESWL）开放性手术治疗非开放性手术治疗保守

10、治疗疾病相关知识介绍：治疗原则疾病相关知识介绍：治疗原则疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍治疗选择：治疗选择：目前治疗输尿管结石的方法有体外冲击波碎石、输尿目前治疗输尿管结石的方法有体外冲击波碎石、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。1 1、体外冲击波碎石（、体外冲击波碎石（ESWLESWL）：）：应用应用ESWLESWL及时可以在不进行局部或及时可以在不进行局部或全身麻醉的情况下清除输尿管结石，而且并发症和副作用的发生全身麻醉的情况下清除输尿管结石，而且并发症和副作用的发生率较低，通畅需要较强的冲击波能量和较多的冲击次数。

11、率较低，通畅需要较强的冲击波能量和较多的冲击次数。2 2、输尿管镜取石术（、输尿管镜取石术（USRLUSRL）：）：适应于输尿管中、下段结石；适应于输尿管中、下段结石；ESWLESWL失败后的输尿管上段结石；失败后的输尿管上段结石；ESWLESWL后的后的“石街石街”；结石并发可疑的；结石并发可疑的尿路肿瘤；尿路肿瘤；X X线阴性的输尿管结石；停留时间长的嵌顿性结石而线阴性的输尿管结石；停留时间长的嵌顿性结石而ESWLESWL困难者。困难者。3 3、经皮肾镜取石术（、经皮肾镜取石术（PCNLPCNL）：）：适应输尿管上段结石。适应输尿管上段结石。4 4、输尿管结石的开放手术和腹腔镜治疗：、输尿

12、管结石的开放手术和腹腔镜治疗：开放性手术仅用在开放性手术仅用在ESWLESWL和输尿管镜碎石、取石治疗失败的情况下。和输尿管镜碎石、取石治疗失败的情况下。疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍 自自2020世纪世纪8080年代输尿管镜应用于临床以来年代输尿管镜应用于临床以来，输尿管结石的治疗发生了根本性的变化。，输尿管结石的治疗发生了根本性的变化。新型小口径硬性、半硬性和软性输尿管镜的新型小口径硬性、半硬性和软性输尿管镜的应用，与新型碎石设备的广泛结合，以及输应用，与新型碎石设备的广泛结合，以及输尿管镜直视下套石篮取石等方法的应用，极尿管镜直视下套石篮取石等方法的应用，极大地提高了输尿管结石微创治疗

13、的成功率。大地提高了输尿管结石微创治疗的成功率。临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外，只有少数比疗方法将结石粉碎并排出体外，只有少数比较小的尿路结石可以选择药物排石。较小的尿路结石可以选择药物排石。肾镜输尿管软镜输尿管镜疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍常用几种碎石方法常用几种碎石方法 超声碎石超声碎石 利用超声换能器的压电效应将电能转换成声能，利用超声换能器的压电效应将电能转换成声能，再沿着硬性探条传导至顶端，当探条顶端接触到结石时，超声再沿着硬性探条传导至顶端，当探条顶端接触到结石时，超声波的高频震动能把结石碾磨成粉末状小碎片

14、或将结石震裂。波的高频震动能把结石碾磨成粉末状小碎片或将结石震裂。液电碎石液电碎石 通过放置在水中的电极将储存在电容器中的高压电通过放置在水中的电极将储存在电容器中的高压电能在瞬间释放出来，使电能转变为力能，直接将结石击碎。液能在瞬间释放出来，使电能转变为力能，直接将结石击碎。液电的冲击力很强，碎石效果好。电的冲击力很强，碎石效果好。气压弹道碎石气压弹道碎石 模仿气锤的作用原理，利用压缩气体产生的能模仿气锤的作用原理，利用压缩气体产生的能量推动手柄内的子弹体，在弹道内将能量传递到探杆，探杆尖量推动手柄内的子弹体，在弹道内将能量传递到探杆，探杆尖端与结石反复撞击，将结石击碎。端与结石反复撞击，将

15、结石击碎。疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍常用几种碎石方法常用几种碎石方法 钬激光钬激光 钬激光是以钇铝石榴钬激光是以钇铝石榴石石(YAG)(YAG)为激活媒质，掺敏化离子铬（为激活媒质，掺敏化离子铬（CrCr）、传能离子铥（）、传能离子铥（TmTm）、激活离子）、激活离子钬（钬（HoHo）的激光晶体（）的激光晶体（Cr:Tm:Ho:YAGCr:Tm:Ho:YAG）制成的脉冲固体激光装置产生的新）制成的脉冲固体激光装置产生的新型激光。钬激光波长型激光。钬激光波长2.1m2.1m，脉冲式，脉冲式激光，是目前众多外科手术用激光中激光，是目前众多外科手术用激光中最新的一种。产生的能量可使光纤末最新的

16、一种。产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。碎成粉末状。疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍常用几种碎石方法常用几种碎石方法 钬激光钬激光优点：优点：1 1）对周围正常组织损伤小，术后反应轻，伤口愈）对周围正常组织损伤小，术后反应轻，伤口愈合快，疤痕小。合快，疤痕小。2 2）止血效果好，止血时间是电刀的十四分之一，）止血效果好，止血时间是电刀的十四分之一，止血效果是电刀的止血效果是电刀的2-42-4倍。因此，可望达到术中极少出血倍。因此，可望达到术中极少出血甚至无血手术。手术野

17、无渗血且清晰可辨，还可大大缩短甚至无血手术。手术野无渗血且清晰可辨，还可大大缩短手术时间。手术时间。3 3）激光可用光纤传输，可与各种内窥镜或穿刺针）激光可用光纤传输，可与各种内窥镜或穿刺针联合使用。联合使用。4 4）激光手术对术中的各种监护仪器无干扰。）激光手术对术中的各种监护仪器无干扰。疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍常用几种碎石方法常用几种碎石方法 钬激光钬激光适应症：输尿管中、下段结石；适应症：输尿管中、下段结石；体外碎石失败后的输尿管上段结石；体外碎石失败后的输尿管上段结石；体外碎石后的体外碎石后的“石街石街”；结石并发可疑的尿路上皮肿瘤；结石并发可疑的尿路上皮肿瘤；X X线阴性的输

18、尿管结石；线阴性的输尿管结石；停留时间长、体外碎石困难的嵌顿性结石；停留时间长、体外碎石困难的嵌顿性结石；合并输尿管狭窄、炎性息肉的输尿管结石。合并输尿管狭窄、炎性息肉的输尿管结石。疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍钬激光机钬激光机 钬激光光纤钬激光光纤第二部分病史汇报请输入标题病史汇报病史汇报:基本资料基本资料患者，男性，因“检查发现右肾盂结石2年余”于2016-05-31,10:53步行入科。T：36.5，P：78次/分，R：19次/分，BP：120/70mmHg治疗选择：目前治疗输尿管结石的方法有体外冲击波碎石、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。液电碎石 通过放置在水

19、中的电极将储存在电容器中的高压电能在瞬间释放出来，使电能转变为力能，直接将结石击碎。1、患者焦虑/恐惧程度减轻，配合治疗及护理；患者神志清楚，精神尚可，双侧瞳孔等大同圆，直径3.4）激光手术对术中的各种监护仪器无干扰。定期开放导尿管，锻炼膀胱括约肌功能。生活自理能力评估：100分跌倒坠床危险因素评估：0分常用几种碎石方法 超声碎石 利用超声换能器的压电效应将电能转换成声能，再沿着硬性探条传导至顶端，当探条顶端接触到结石时，超声波的高频震动能把结石碾磨成粉末状小碎片或将结石震裂。强调说明不按时拔除双J管的后果和危害。输尿管结石90%以上来源于肾脏，而原发性输尿管结石比较少见。治疗选择：目前治疗输

20、尿管结石的方法有体外冲击波碎石、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。护理措施：P1 焦虑/抑郁571012/L 血小板 164109/L 癌胚抗原：8.（2）身体的代谢异常、感染、异物和药物的使用。1、体外冲击波碎石（ESWL）：应用ESWL及时可以在不进行局部或全身麻醉的情况下清除输尿管结石，而且并发症和副作用的发生率较低，通畅需要较强的冲击波能量和较多的冲击次数。2、输尿管结石 长径1.疾病相关知识介绍：辅助检查31/5 血生化示：尿酸503umol/L（137-488umol/L）血常规示：白细胞 7.活动：指导患者勤排尿、不憋尿、预防便秘，避免用力咳嗽、突然下蹲、起

21、立等腹压增大动作，避免长期卧床，适当活动，置管期间避免性生活，防止双J管移位、脱出。治疗选择：目前治疗输尿管结石的方法有体外冲击波碎石、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。2、输尿管镜取石术（USRL）：适应于输尿管中、下段结石；体温 ，脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 mmHg，血氧饱和度：。病史汇报病史汇报:四史四史个人史个人史无疫区、疫情、疫水居住史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无饮酒史，无吸烟史。既往史既往史2002年在外院诊断“精神分裂症”，一直口服“氯氮平片”治疗家族史家族史无过敏史过敏史无食物、药物、花粉过敏史合并疾病合并疾病无病史汇报病史汇报:五大评

22、估五大评估生活自理能力评估：100分跌倒坠床危险因素评估：0分病史汇报病史汇报:阳性体征阳性体征31/5 血生化示：尿酸503umol/L（137-488umol/L）血常规示：白细胞 7.55109/L，红细胞 4.571012/L 血小板 164109/L 癌胚抗原：8.26ng/ml。1/6 腹部平片示：1、不全行肠梗阻 2、右输尿管上段结石 泌尿系彩超示：右侧肾盂输尿管连接部多发结石并右肾积水病史汇报病史汇报:诊断诊断1、右输尿管上段结石2、右肾积水3、右肾结石4、泌尿系感染5、高尿酸血症6、精神分裂症病史汇报病史汇报:治疗治疗2/6 行静脉泌尿系造影3/6 在膀胱镜下置入F6双J管行

23、逆行肾盂造影4/6 0.9氯化钠250ml+头孢唑啉钠1g静脉滴注6/6 行体外冲击波碎石现在进行床边护理查体责任护士汇报查体情况责任护士汇报查体情况体温 ，脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 mmHg，血氧饱和度：。患者神志清楚，精神尚可，双侧瞳孔等大同圆，直径3.0mm，对光反应灵敏。专科查体：肋脊角对称，双肾区无隆起，双肾区无压痛及叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，双肾区未闻及血管杂音，膀胱区无隆起，膀胱区无压痛，阴茎发育正常，尿道口无红肿，未见脓性分泌物，阴囊皮肤无红肿，阴囊内未触及肿块，双侧附睾及睾丸未触及明显异常。第三部分主要护理问题/诊断请输入标题1 1、焦虑、抑郁、焦虑、抑郁 与患

24、者对手术的恐惧、担心预后与患者对手术的恐惧、担心预后有关有关2 2、知识缺乏、知识缺乏 与患者缺乏疾病预防及治疗知识有与患者缺乏疾病预防及治疗知识有关关3 3、潜在并发症、潜在并发症 输尿管梗阻、双输尿管梗阻、双J J管移位、脱落管移位、脱落等，与结石、活动剧烈有关等，与结石、活动剧烈有关主要护理问题主要护理问题/诊断诊断第四部分护理措施及评价请输入标题1 1、耐心倾听病人的主诉，不要与、耐心倾听病人的主诉，不要与病人争辩，适时的对其做出合理的病人争辩，适时的对其做出合理的解释，并注意观察病人的反应。解释，并注意观察病人的反应。2 2、鼓励病人说出对疾病的认识及、鼓励病人说出对疾病的认识及感受

25、，做好支持性和认知性心理护感受，做好支持性和认知性心理护理。理。3 3、护士与患者沟通交流时注意语、护士与患者沟通交流时注意语气，向患者解释疾病恢复需要一定气，向患者解释疾病恢复需要一定的时间，消除其焦虑、抑郁情绪。的时间，消除其焦虑、抑郁情绪。护理措施：护理措施：P1 焦虑/抑郁1 1、向患者讲解输尿管结石的相关疾病知识。、向患者讲解输尿管结石的相关疾病知识。2 2、饮食指导：指导患者多饮水，确保每日饮水、饮食指导：指导患者多饮水，确保每日饮水量在量在2500ml2500ml以上，指导患者避免进豆腐、菠菜以上，指导患者避免进豆腐、菠菜、坚果类及动物内脏等高嘌呤食物。、坚果类及动物内脏等高嘌呤

26、食物。3 3、卧位与休息：指导患者多运动，避免久坐或、卧位与休息：指导患者多运动，避免久坐或久卧，以促进结石的排出。久卧，以促进结石的排出。护理措施：护理措施：P2 知识缺乏由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。9氯化钠250ml+头孢唑啉钠1g静脉滴注6/6 行体外冲击波碎石妥善固定床旁且勿高于尿道口水平。肾绞痛 突发、阵发性刀割样绞痛，腰部或上腹，沿输尿管向下腹，外阴，大腿内放射，恶心，呕吐，面色苍白，出冷汗。3、膀胱结石 直径2cm的结石可以行体外冲击波碎石。ESWL失败后的输尿管上段结石；ESWL失败后的输尿管上段结石；根据国内统计，输尿管结石在治疗时约70%位于输尿管下1/

27、3段，15%位于输尿管中1/3段，上1/3段的结石罕见。4、尿道结石 首选可直接取出或原位气压弹道碎石，也可推回膀胱再行体外冲击波碎石。治疗选择：目前治疗输尿管结石的方法有体外冲击波碎石、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。4.液电的冲击力很强，碎石效果好。膀胱刺激征 结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。X线阴性的输尿管结石；2、输尿管结石 长径1.这个病人做了静脉造影又做了逆行肾盂造影，哪些情况需要做逆行肾盂造影？有四种情况需要做逆行肾盂造影：因种种原因致使排泄性尿路造影不满意时;排泄性尿路造影发现肾、输尿管的病变，需要进一步明确病变的部位、范围和性质

28、时;怀疑肾内有阴性结石、息肉时;某些肾鹿角型结石手术前，逆行造影可帮助了解结石与肾盂、肾盏的关系。体温 ，脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 mmHg，血氧饱和度：。疾病相关知识介绍：临床表现治疗选择：目前治疗输尿管结石的方法有体外冲击波碎石、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。强调说明不按时拔除双J管的后果和危害。2、患者了解结石的预防方法和治疗；体温 ，脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 mmHg，血氧饱和度：。输尿管梗阻：患侧疼痛，严重者可呈肾绞痛，血尿，梗阻时间长可有肾患侧疼痛，严重者可呈肾绞痛，血尿，梗阻时间长可有肾脏增大。脏增大。处理：1.1.密切观察体温变化，若术

29、后出现发热，按医嘱给予密切观察体温变化，若术后出现发热，按医嘱给予抗生素治疗；抗生素治疗；2.2.发热亦可能为阻塞的症状，评估是否有阻塞的情况发热亦可能为阻塞的症状，评估是否有阻塞的情况;3.3.做好会阴护理。做好会阴护理。4.4.观察腹部体征，是否存在腹痛腹胀等情况。观察腹部体征，是否存在腹痛腹胀等情况。并发症的观察及处理并发症的观察及处理双J管脱落、移位：尿液颜色加深，血压下降，心率加快，自觉心慌、胸闷、尿液颜色加深，血压下降，心率加快，自觉心慌、胸闷、乏力，腰痛加剧等。乏力，腰痛加剧等。处理：1.1.观察及记录血尿情况；观察及记录血尿情况；2.2.按医嘱给予止血剂；按医嘱给予止血剂；3.

30、3.没有阻塞的情况下，嘱患者多饮水；没有阻塞的情况下，嘱患者多饮水；4.4.告知患者血尿情况会维持告知患者血尿情况会维持1-21-2天。天。并发症的观察及处理并发症的观察及处理1、患者焦虑/恐惧程度减轻，配合治疗及护理；2、患者了解结石的预防方法和治疗；3、未发生相关并发症。护理评价护理评价第五部分讨论请输入标题这个病人做了静脉造影又做了逆这个病人做了静脉造影又做了逆行肾盂造影，哪些情况需要做逆行肾盂造影，哪些情况需要做逆行肾盂造影？行肾盂造影？有四种情况需要做逆行肾盂造影有四种情况需要做逆行肾盂造影：因种种原因致使排泄性尿路造影：因种种原因致使排泄性尿路造影不满意时不满意时;排泄性尿路造影发

31、现肾、排泄性尿路造影发现肾、输尿管的病变，需要进一步明确病变输尿管的病变，需要进一步明确病变的部位、范围和性质时的部位、范围和性质时;怀疑肾内有怀疑肾内有阴性结石、息肉时阴性结石、息肉时;某些肾鹿角型结某些肾鹿角型结石手术前，逆行造影可帮助了解结石石手术前，逆行造影可帮助了解结石与肾盂、肾盏的关系。与肾盂、肾盏的关系。讨论讨论讨论讨论ESWLESWL的适应症是什么？的适应症是什么？1 1、肾结石、肾结石 直径直径2cm2cm的肾盂或肾盏单发结石或总体积与之相当的肾盂或肾盏单发结石或总体积与之相当的多发结石及中度以下肾积液的多发结石及中度以下肾积液;直径直径2-3cm2-3cm的结石仍可选用的结

32、石仍可选用ESWLESWL，但术前需放置输尿管导管或支架。，但术前需放置输尿管导管或支架。2 2、输尿管结石、输尿管结石 长径长径1.5cm1.5cm的中、上段输尿管结石是的中、上段输尿管结石是ESWLESWL的最的最佳适应症。佳适应症。3 3、膀胱结石、膀胱结石 直径直径2cm2cm的结石可以行体外冲击波碎石。的结石可以行体外冲击波碎石。4 4、尿道结石、尿道结石 首选可直接取出或原位气压弹道碎石，也可推回膀首选可直接取出或原位气压弹道碎石，也可推回膀胱再行体外冲击波碎石。胱再行体外冲击波碎石。讨论讨论ESWLESWL的禁忌症是什么？的禁忌症是什么？急性尿路感染急性尿路感染传染病活动期传染病

33、活动期严重心血管疾病严重心血管疾病结石梗阻并肾中重结石梗阻并肾中重度积水度积水妊娠、凝血功能障碍妊娠、凝血功能障碍结石远端尿路梗阻结石远端尿路梗阻复杂性结石复杂性结石禁忌症肾绞痛 突发、阵发性刀割样绞痛，腰部或上腹，沿输尿管向下腹，外阴，大腿内放射，恶心，呕吐，面色苍白，出冷汗。ESWL后的“石街”；3、膀胱结石 直径2cm的结石可以行体外冲击波碎石。2002年在外院诊断“精神分裂症”，一直口服“氯氮平片”治疗血尿 可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。1、患者焦虑/恐惧程度减轻，配合治疗及护理；护理措施：P2 知识缺乏治疗选择：目前治疗输尿管结石的方法有体外冲击波碎石、输尿管肾镜碎石术、腹

34、腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。定期开放导尿管，锻炼膀胱括约肌功能。1、焦虑、抑郁 与患者对手术的恐惧、担心预后有关2、知识缺乏 与患者缺乏疾病预防及治疗知识有关3、潜在并发症 输尿管梗阻、双J管移位、脱落等，与结石、活动剧烈有关体外碎石后的“石街”；1、耐心倾听病人的主诉，不要与病人争辩，适时的对其做出合理的解释，并注意观察病人的反应。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外，只有少数比较小的尿路结石可以选择药物排石。B超 泌尿系平片影像学检查 X线检查 排泄性尿路造影 逆行肾盂造影 CT、核磁共振 放射性核素肾现象

35、内镜检查 肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查3、经皮肾镜取石术（PCNL）：适应输尿管上段结石。2、输尿管结石 长径1.体温 ，脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 mmHg，血氧饱和度：。3、掌握结石患者的健康指导。活动：指导患者勤排尿、不憋尿、预防便秘，避免用力咳嗽、突然下蹲、起立等腹压增大动作，避免长期卧床，适当活动，置管期间避免性生活，防止双J管移位、脱出。1、焦虑、抑郁 与患者对手术的恐惧、担心预后有关2、知识缺乏 与患者缺乏疾病预防及治疗知识有关3、潜在并发症 输尿管梗阻、双J管移位、脱落等，与结石、活动剧烈有关停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难者。ESWLESWL的术后护理措施有哪些？的术

36、后护理措施有哪些？1 1、术后嘱咐患者多饮水，以利于结石的排出。、术后嘱咐患者多饮水，以利于结石的排出。2 2、术后告知患者在肾周围皮下可能有轻微瘀血或血肿；此外在、术后告知患者在肾周围皮下可能有轻微瘀血或血肿；此外在3 3天内亦可有轻微血尿及排尿困难的情形。天内亦可有轻微血尿及排尿困难的情形。3 3、告知患者打碎的结石多于两周内逐渐排出体外，故排尿后应、告知患者打碎的结石多于两周内逐渐排出体外，故排尿后应过滤尿液以收集结石送检，且排石的过程中可能会伴随腰骶酸痛过滤尿液以收集结石送检，且排石的过程中可能会伴随腰骶酸痛及轻微腹部不适。及轻微腹部不适。4 4、鼓励患者适度活动及多摄取液体，一天摄水

37、量应达、鼓励患者适度活动及多摄取液体，一天摄水量应达3000ml3000ml以以上，必要时可经由静脉输液来补充液体，以利碎石排出。上，必要时可经由静脉输液来补充液体，以利碎石排出。5 5、出院前患者及家属的宣教：若有剧烈肾绞痛、寒颤高热、大、出院前患者及家属的宣教：若有剧烈肾绞痛、寒颤高热、大量血尿及血块或量血尿及血块或8-128-12小时内有尿量减少等异象，立即就医。小时内有尿量减少等异象，立即就医。6 6、出院前安排患者就诊时间。、出院前安排患者就诊时间。7 7、指导长期服用治疗性药物的患者，在手术当天可恢复服用平、指导长期服用治疗性药物的患者，在手术当天可恢复服用平日药物。日药物。讨论讨

38、论术后要如何做好导尿管的护理？术后要如何做好导尿管的护理？1.1.保持导尿管的通畅，勿使管道受压、折叠、扭曲等。保持导尿管的通畅，勿使管道受压、折叠、扭曲等。2.2.保持会阴部的清洁。每日早、晚会阴护理一次。保持会阴部的清洁。每日早、晚会阴护理一次。3.3.妥善固定床旁且勿高于尿道口水平。妥善固定床旁且勿高于尿道口水平。4.4.观察小便的量、颜色、性质。观察小便的量、颜色、性质。5.5.定期开放导尿管，锻炼膀胱括约肌功能。定期开放导尿管，锻炼膀胱括约肌功能。6.6.多饮水，每日多饮水，每日2500ml2500ml左右。左右。讨论讨论留置双留置双“J”J”管适应范围及意义是什么？管适应范围及意义

39、是什么？双双J J管适应范围：管适应范围：输尿管整形术、肾盂及输尿管切开取石术输尿管整形术、肾盂及输尿管切开取石术、膀胱癌根治术及输尿管狭窄扩张术、输尿管镜下碎石术。、膀胱癌根治术及输尿管狭窄扩张术、输尿管镜下碎石术。留置双留置双J J管的意义：管的意义：引流尿液、解除梗阻、保护肾功能；减引流尿液、解除梗阻、保护肾功能；减少术后漏尿；防止尿路狭窄；创伤小、术后恢复快。少术后漏尿；防止尿路狭窄；创伤小、术后恢复快。讨论讨论如何进行双如何进行双“J”J”管的护理？管的护理？1 1、带管期间不做剧烈活动，避免上举及下蹲动作，不提重、带管期间不做剧烈活动，避免上举及下蹲动作，不提重物，以免双物，以免双

40、J J管移位。管移位。2 2、留置双、留置双J J管可引起患侧腰部不适，术后早期多有腰痛，管可引起患侧腰部不适，术后早期多有腰痛，主要是插管引起输尿管黏膜充血、水肿以及放置双主要是插管引起输尿管黏膜充血、水肿以及放置双J J管后输管后输尿管反流所致。患者应卧床休息，健侧卧位或半卧位，有尿管反流所致。患者应卧床休息，健侧卧位或半卧位，有利于尿液引流。利于尿液引流。3 3、患者出现膀胱刺激症状，主要由于双、患者出现膀胱刺激症状，主要由于双J J管放置不当或双管放置不当或双J J管下移，刺激膀胱三角区和后尿道所致。指导患者增加饮管下移，刺激膀胱三角区和后尿道所致。指导患者增加饮水量，增加排尿次数，不

41、宜憋尿，不宜作剧烈活动，排尿水量，增加排尿次数，不宜憋尿，不宜作剧烈活动，排尿时不宜过于用力，应遵医嘱给予解痉药物治疗。时不宜过于用力，应遵医嘱给予解痉药物治疗。讨论讨论4 4、拔除尿管时须小心勿带出双、拔除尿管时须小心勿带出双J J管管，拔除尿管后须观察有无漏尿现象，拔除尿管后须观察有无漏尿现象，如有漏尿现象即刻摄，如有漏尿现象即刻摄X X线片证实线片证实。5 5、双、双J J管于手术后管于手术后1 13 3个月在膀胱个月在膀胱镜下拔除。镜下拔除。双双J管的护理管的护理患者的出院指导有哪些？患者的出院指导有哪些？饮食：饮食：嘱患者多饮水，每日尿量保证在嘱患者多饮水，每日尿量保证在2500ml

42、2500ml以上。讲解以上。讲解饮食与结石的重要关系，控制饮食结构，避免酸性物质摄饮食与结石的重要关系，控制饮食结构，避免酸性物质摄入过多，少饮啤酒，少吃鱼子、肥肉、蛋黄、动物内脏等入过多，少饮啤酒，少吃鱼子、肥肉、蛋黄、动物内脏等高嘌呤食物，多吃蔬菜。高嘌呤食物，多吃蔬菜。活动：指导患者勤排尿、不憋尿、预防便秘，避免用力咳活动：指导患者勤排尿、不憋尿、预防便秘，避免用力咳嗽、突然下蹲、起立等腹压增大动作，避免长期卧床，适嗽、突然下蹲、起立等腹压增大动作，避免长期卧床，适当活动，置管期间避免性生活，防止双当活动，置管期间避免性生活，防止双J J管移位、脱出。管移位、脱出。复查：复查：术后术后1

43、-31-3月门诊随访复查肾功能并在膀胱镜下拔除体月门诊随访复查肾功能并在膀胱镜下拔除体内双内双J J管。管。强调说明不按时拔除双强调说明不按时拔除双J J管的后果和危害。指导管的后果和危害。指导患者学会观察自己尿液的性状，发现异常不适可随时就诊患者学会观察自己尿液的性状，发现异常不适可随时就诊。讨论讨论防止结石复发饮食治疗原则防止结石复发饮食治疗原则谢谢谢谢第一部分疾病相关知识疾病介绍疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍治疗选择：治疗选择：目前治疗输尿管结石的方法有体外冲击波碎石、输尿目前治疗输尿管结石的方法有体外冲击波碎石、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。管肾镜碎石术、腹

44、腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。1 1、体外冲击波碎石（、体外冲击波碎石（ESWLESWL）：）：应用应用ESWLESWL及时可以在不进行局部或及时可以在不进行局部或全身麻醉的情况下清除输尿管结石，而且并发症和副作用的发生全身麻醉的情况下清除输尿管结石，而且并发症和副作用的发生率较低，通畅需要较强的冲击波能量和较多的冲击次数。率较低，通畅需要较强的冲击波能量和较多的冲击次数。2 2、输尿管镜取石术（、输尿管镜取石术（USRLUSRL）：）：适应于输尿管中、下段结石；适应于输尿管中、下段结石；ESWLESWL失败后的输尿管上段结石；失败后的输尿管上段结石；ESWLESWL后的后的“石街石街”

45、；结石并发可疑的；结石并发可疑的尿路肿瘤；尿路肿瘤；X X线阴性的输尿管结石；停留时间长的嵌顿性结石而线阴性的输尿管结石；停留时间长的嵌顿性结石而ESWLESWL困难者。困难者。3 3、经皮肾镜取石术（、经皮肾镜取石术（PCNLPCNL）：）：适应输尿管上段结石。适应输尿管上段结石。4 4、输尿管结石的开放手术和腹腔镜治疗：、输尿管结石的开放手术和腹腔镜治疗：开放性手术仅用在开放性手术仅用在ESWLESWL和输尿管镜碎石、取石治疗失败的情况下。和输尿管镜碎石、取石治疗失败的情况下。病史汇报病史汇报:治疗治疗2/6 行静脉泌尿系造影3/6 在膀胱镜下置入F6双J管行逆行肾盂造影4/6 0.9氯化

46、钠250ml+头孢唑啉钠1g静脉滴注6/6 行体外冲击波碎石1、焦虑、抑郁 与患者对手术的恐惧、担心预后有关2、知识缺乏 与患者缺乏疾病预防及治疗知识有关3、潜在并发症 输尿管梗阻、双J管移位、脱落等，与结石、活动剧烈有关B超 泌尿系平片影像学检查 X线检查 排泄性尿路造影 逆行肾盂造影 CT、核磁共振 放射性核素肾现象内镜检查 肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查2.血尿 可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。X线阴性的输尿管结石；结石梗阻并肾中重度积水如何进行双“J”管的护理？1、带管期间不做剧烈活动，避免上举及下蹲动作，不提重物，以免双J管移位。2、输尿管镜取石术（USRL）：适应于输尿管中、下

47、段结石；QIAN YAN强调说明不按时拔除双J管的后果和危害。患者神志清楚，精神尚可，双侧瞳孔等大同圆，直径3.ESWL的适应症是什么？1、肾结石 直径2cm的肾盂或肾盏单发结石或总体积与之相当的多发结石及中度以下肾积液;直径2-3cm的结石仍可选用ESWL，但术前需放置输尿管导管或支架。（2）身体的代谢异常、感染、异物和药物的使用。7、指导长期服用治疗性药物的患者，在手术当天可恢复服用平日药物。防止结石复发饮食治疗原则ESWL后的“石街”；膀胱刺激征 结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。患者应卧床休息，健侧卧位或半卧位，有利于尿液引流。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致

48、恶心、呕吐。5cm的中、上段输尿管结石是ESWL的最佳适应症。定期开放导尿管，锻炼膀胱括约肌功能。结石梗阻并肾中重度积水责任护士汇报查体情况责任护士汇报查体情况体温 ，脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 mmHg，血氧饱和度：。患者神志清楚，精神尚可，双侧瞳孔等大同圆，直径3.0mm，对光反应灵敏。专科查体：肋脊角对称，双肾区无隆起，双肾区无压痛及叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，双肾区未闻及血管杂音，膀胱区无隆起，膀胱区无压痛，阴茎发育正常，尿道口无红肿，未见脓性分泌物，阴囊皮肤无红肿，阴囊内未触及肿块，双侧附睾及睾丸未触及明显异常。第三部分主要护理问题/诊断请输入标题这个病人做了静脉造影又做了

49、逆这个病人做了静脉造影又做了逆行肾盂造影，哪些情况需要做逆行肾盂造影，哪些情况需要做逆行肾盂造影？行肾盂造影？有四种情况需要做逆行肾盂造影有四种情况需要做逆行肾盂造影：因种种原因致使排泄性尿路造影：因种种原因致使排泄性尿路造影不满意时不满意时;排泄性尿路造影发现肾、排泄性尿路造影发现肾、输尿管的病变，需要进一步明确病变输尿管的病变，需要进一步明确病变的部位、范围和性质时的部位、范围和性质时;怀疑肾内有怀疑肾内有阴性结石、息肉时阴性结石、息肉时;某些肾鹿角型结某些肾鹿角型结石手术前，逆行造影可帮助了解结石石手术前，逆行造影可帮助了解结石与肾盂、肾盏的关系。与肾盂、肾盏的关系。讨论讨论输尿管结石9

50、0%以上来源于肾脏，而原发性输尿管结石比较少见。2、患者了解结石的预防方法和治疗；观察腹部体征，是否存在腹痛腹胀等情况。新型小口径硬性、半硬性和软性输尿管镜的应用，与新型碎石设备的广泛结合，以及输尿管镜直视下套石篮取石等方法的应用，极大地提高了输尿管结石微创治疗的成功率。患者神志清楚，精神尚可，双侧瞳孔等大同圆，直径3.患者神志清楚，精神尚可，双侧瞳孔等大同圆，直径3.2、输尿管镜取石术（USRL）：适应于输尿管中、下段结石；密切观察体温变化，若术后出现发热，按医嘱给予抗生素治疗；ESWL后的“石街”；2、掌握输尿管结石的术后护理；ESWL后的“石街”；每日早、晚会阴护理一次。疾病相关知识介绍