软组织风湿病课件.ppt

1、软组织风湿病软组织风湿病(Soft Tissue Rheumatism,STR)概概 述述n 病变部位病变部位 不在关节、骨或软骨本身不在关节、骨或软骨本身,而在而在关节周围组织关节周围组织,包括肌腱、腱鞘、韧带、滑囊、关节囊、肌肉、包括肌腱、腱鞘、韧带、滑囊、关节囊、肌肉、筋膜等筋膜等n 临床特征临床特征 疼痛疼痛 反复发作，功能障碍反复发作，功能障碍n 局限性和全身性局限性和全身性局限性局限性STRp 按按发病部位发病部位可分为：头颈部、上肢、前胸壁、腰、下肢可分为：头颈部、上肢、前胸壁、腰、下肢 p 按按解剖结构解剖结构及病变性质及病变性质：肌腱及腱鞘断裂、退化、肌腱炎、肌腱周围炎、腱鞘

2、炎、腱鞘囊肿 肌腱骨外膜连接处的附着点炎、骨突炎 急性或慢性滑囊炎 筋膜炎，如Dupuytren挛缩 韧带劳损、撕裂、扭伤 窘迫性外周神经病，如腕管综合征等 局限性局限性STR 流流 行行 病病 学学患病率患病率 3.4%-7.4%各年龄人群均可受累各年龄人群均可受累(尤工作人群尤工作人群)局限性局限性STR 临临 床床 表表 现现 各异各异 局限性局限性STR不一定仅限于一个部位不一定仅限于一个部位 该病多为自限性，但治疗不当可反复发作，导致不同该病多为自限性，但治疗不当可反复发作，导致不同程度的残疾或功能障碍程度的残疾或功能障碍 局限性局限性STR可以发展为全身性可以发展为全身性STR上肢

3、上肢STR诊断标准诊断标准2001年，荷兰年，荷兰 诊诊 断断 经验性诊断，经验性诊断，缺乏可重复性、缺乏可重复性、敏感性和特异性敏感性和特异性l多在数周内自动缓解，如病因继续存在或反复导致损伤，多在数周内自动缓解，如病因继续存在或反复导致损伤，症状可持续数月症状可持续数月l一般治疗一般治疗 局限性局限性STR 治治 疗疗 明确有无全身性疾病，如自身免疫性疾病，代谢性疾病，明确有无全身性疾病，如自身免疫性疾病，代谢性疾病，肿瘤以及某些药物的影响，对疼痛原因做出解释（如局限性肿瘤以及某些药物的影响，对疼痛原因做出解释（如局限性STRSTR继发于其他风湿性疾病）继发于其他风湿性疾病）治疗原发病治疗

4、原发病 避免引起加重的因素避免引起加重的因素 患者教育患者教育，解除心理压力，预计疗效。如腕管综合征、，解除心理压力，预计疗效。如腕管综合征、滑囊炎或肌腱炎的症状可能数天即可缓解，而过动综合征或滑囊炎或肌腱炎的症状可能数天即可缓解，而过动综合征或其他结构性损伤的症状需要数月才能达到中度以上的改善。其他结构性损伤的症状需要数月才能达到中度以上的改善。应在治疗开始就向患者解释清楚应在治疗开始就向患者解释清楚 局部休息局部休息很有必要，必要时可用夹板、石膏托等辅助装很有必要，必要时可用夹板、石膏托等辅助装置置,保持关节在合理功能位置保持关节在合理功能位置 指导病人指导病人自我调理自我调理,包括日常运

5、动锻炼，局部理疗等包括日常运动锻炼，局部理疗等 l专科治疗专科治疗 局限性局限性STR 治治 疗疗 止痛治疗止痛治疗 镇痛剂、非甾体抗炎药镇痛剂、非甾体抗炎药 病变部位注射局部麻醉剂和类固醇制剂（短效，病变部位注射局部麻醉剂和类固醇制剂（短效，如氢化可的松）如氢化可的松）外科治疗外科治疗 腕管综合征及踝管综合征症状重而持续者，需行腕管综合征及踝管综合征症状重而持续者，需行外科松解减压手术。趾外翻亦然。外科松解减压手术。趾外翻亦然。u 纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征u 慢性疲劳综合征慢性疲劳综合征u 慢性周身性疼痛慢性周身性疼痛u 精神性风湿病精神性风湿病全身性全身性STR流流 行行 病病 学学

6、STR的危险因素的危险因素 与体力活动相关的与体力活动相关的物理损伤物理损伤：如搬运、经常弯腰、重体力：如搬运、经常弯腰、重体力劳动、固定的工作姿势、重复性工作、过度运动劳动、固定的工作姿势、重复性工作、过度运动 与工作相关的与工作相关的精神损伤精神损伤：如精神紧张、对工作不满意、工：如精神紧张、对工作不满意、工作节律快、缺少发展作节律快、缺少发展 不良生活方式不良生活方式：如肥胖或超重、吸烟、饮酒等：如肥胖或超重、吸烟、饮酒等 人际关系和社会地位较差：如地位低下、缺乏社会人际关系和社会地位较差：如地位低下、缺乏社会(家人、家人、朋友朋友)支持支持 精神因素：如抑郁、恐惧、精神压力，疼痛过度敏

7、感，性精神因素：如抑郁、恐惧、精神压力，疼痛过度敏感，性格孤僻等格孤僻等 长期疲劳：持续长期疲劳：持续1个月的疲劳个月的疲劳 慢性疲劳：持续或反复发作慢性疲劳：持续或反复发作6个月以上个月以上慢性疲劳综合征慢性疲劳综合征(chronic fatigue syndrome,CFS)慢性疲劳综合征：慢性疲劳综合征：一组以慢性持久或反复发作的脑力和体力疲劳为主要特一组以慢性持久或反复发作的脑力和体力疲劳为主要特征的症候群征的症候群 最早由美国全国疾病控制中心于最早由美国全国疾病控制中心于1987年正式命名年正式命名慢性疲劳综合征慢性疲劳综合征(chronic fatigue syndrome,CFS

8、)发病率发病率：CFS发病率各国报道不一，约为发病率各国报道不一，约为0.2%-2.0%之间，之间，女性是男性的女性是男性的4倍倍 病因和发病机制病因和发病机制：尚不清楚，可能与自主神经功能障碍有关，：尚不清楚，可能与自主神经功能障碍有关，下丘脑垂体肾上腺轴功能失调，与免疫、内分泌系统的关下丘脑垂体肾上腺轴功能失调，与免疫、内分泌系统的关系尚待研究系尚待研究 基因：容易受到压力事件的影响基因：容易受到压力事件的影响 尚无证据提示病毒感染是这些症状的原因，但仍不除外慢性尚无证据提示病毒感染是这些症状的原因，但仍不除外慢性活动性病毒感染活动性病毒感染 直立不耐受症直立不耐受症/神经性低血压神经性低

9、血压 生物心理学生物心理学慢性疲劳综合征慢性疲劳综合征(chronic fatigue syndrome,CFS)临床表现临床表现 以严重的、慢性衰竭性疲劳以致不能进行日常活动为特征。以严重的、慢性衰竭性疲劳以致不能进行日常活动为特征。慢性疲劳，极端而持续的疲劳状态，即使卧床休息也无法慢性疲劳，极端而持续的疲劳状态，即使卧床休息也无法缓解。使人记忆力减退、注意力不集中、易出差错和精神抑缓解。使人记忆力减退、注意力不集中、易出差错和精神抑郁等郁等 伴随症状：关节肌肉疼痛、头痛、睡眠紊乱伴随症状：关节肌肉疼痛、头痛、睡眠紊乱 可能与纤维肌痛有关可能与纤维肌痛有关 无病理学检查异常无病理学检查异常

10、CFS 诊诊 断断 目前采用目前采用美国疾病控制中心美国疾病控制中心1994年年诊断标准：诊断标准：1、排除其它疾病的情况下，不能解释的持续或反复发作、排除其它疾病的情况下，不能解释的持续或反复发作的慢性疲劳持续的慢性疲劳持续6个月或者以上，经休息后不能明显缓解，个月或者以上，经休息后不能明显缓解，并且并且 2、至少具备以下症状中的四项：、至少具备以下症状中的四项：1）短期记忆力减退或者注意力不能集中）短期记忆力减退或者注意力不能集中 2）咽痛）咽痛 3）淋巴结痛）淋巴结痛 4）肌肉酸痛）肌肉酸痛 5）不伴有红肿的关节疼痛）不伴有红肿的关节疼痛 6）新发严重头痛）新发严重头痛 7）睡眠后精力不

11、能恢复）睡眠后精力不能恢复 8）体力或脑力劳动后连续）体力或脑力劳动后连续24小时以上身体不适小时以上身体不适 没有特效治疗方法，休息，减少压力，温和运动对本没有特效治疗方法，休息，减少压力，温和运动对本病或有帮助病或有帮助 药物治疗效果有限，主要是对症处理，可参照药物治疗效果有限，主要是对症处理，可参照FM的的治疗治疗 病情易于反复不愈病情易于反复不愈CFS 治治 疗疗慢性周身性疼痛慢性周身性疼痛(chronic widespread pain,CWP)定义：定义：持续持续3个月以上的周身性疼痛个月以上的周身性疼痛：即身体左右侧，腰上下部及：即身体左右侧，腰上下部及中轴骨骼肌中轴骨骼肌(包括

12、颈椎或前胸或胸椎或腰部包括颈椎或前胸或胸椎或腰部)等部位都有疼等部位都有疼痛。定义中，肩痛和臀痛属左右侧，下背部痛属腰部痛。定义中，肩痛和臀痛属左右侧，下背部痛属腰部不符合不符合FMS诊断标准诊断标准的周身性疼痛的周身性疼痛慢性周身性疼痛慢性周身性疼痛(chronic widespread pain,CWP)临床表现临床表现：除疼痛外，还有疲劳、躯体疾病、睡眠障碍、：除疼痛外，还有疲劳、躯体疾病、睡眠障碍、精神痛苦、麻木、感觉异常、肠激惹综合征和认知功能障精神痛苦、麻木、感觉异常、肠激惹综合征和认知功能障碍等碍等人群随访发现大部分人群随访发现大部分CWP症状随时间改善以至消失，约症状随时间改善

13、以至消失，约10%患者症状长期存在患者症状长期存在纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征（Fibromyalgia Syndrome,FMS）定 义 纤维肌痛综合征是一种常见的、多因素所致的纤维肌痛综合征是一种常见的、多因素所致的慢性疼慢性疼痛综合征痛综合征，以超过，以超过3个月个月的全身性关节及肌肉弥漫性疼痛的全身性关节及肌肉弥漫性疼痛和特定部位即压痛点的触痛为特征。和特定部位即压痛点的触痛为特征。是引起慢性广泛性肌是引起慢性广泛性肌肉疼痛最常见的原因肉疼痛最常见的原因。多数专家认为多数专家认为FMS是一种躯体和心理混合的疾病状态是一种躯体和心理混合的疾病状态定 义u 继发性继发性：纤维肌痛综合征可继

14、发于其他各种风湿病、：纤维肌痛综合征可继发于其他各种风湿病、非风湿病或外伤。多种风湿性疾病如类风湿关节炎、非风湿病或外伤。多种风湿性疾病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等；非风湿病如甲状腺系统性红斑狼疮、干燥综合征等；非风湿病如甲状腺功能低下、恶性肿瘤等功能低下、恶性肿瘤等u 原发性原发性：不伴有其他疾患：不伴有其他疾患 分类分类病 因u 基因基因：其一级亲属：其一级亲属8倍风险倍风险 其亲属对疼痛敏感其亲属对疼痛敏感 其亲属中常见疼痛性疾病（其亲属中常见疼痛性疾病（IBS、头痛）、头痛）u 环境环境：触发因素：触发因素 创伤史（交通事故）、感染（细小病毒、创伤史（交通事故）、感染（

15、细小病毒、EB病病毒、莱姆病、细菌性胃肠炎）、心灵创伤、灾难事件毒、莱姆病、细菌性胃肠炎）、心灵创伤、灾难事件 基因与环境因素基因与环境因素病 因u 心理心理：抑郁和焦虑常见：抑郁和焦虑常见 其他心理异常常见，如痛觉放大其他心理异常常见，如痛觉放大 心理因素与症状严重程度及疗效相关心理因素与症状严重程度及疗效相关u 行为行为：积极的认知行为可以缓解神经生物因素导致的：积极的认知行为可以缓解神经生物因素导致的头痛及其他症状，且对治疗反应有差别头痛及其他症状，且对治疗反应有差别 心理与行为因素心理与行为因素发病机制发病机制p 中枢神经系统：中枢神经系统：中枢神经系统对外周的伤害性刺激所形成的信号进

16、行中枢神经系统对外周的伤害性刺激所形成的信号进行放大，患者对疼痛刺激的阈值降低，表现为痛觉过敏。当敏放大，患者对疼痛刺激的阈值降低，表现为痛觉过敏。当敏感化已产生，不需外周刺激，患者即可感受到疼痛。感化已产生，不需外周刺激，患者即可感受到疼痛。神经递质异常：神经递质异常：p 病理机制不明，多因素相关病理机制不明，多因素相关p 并非单纯的肌肉疾病，核心为并非单纯的肌肉疾病，核心为痛觉敏感痛觉敏感 5-羟色胺（羟色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）：）：5-HT可调节非快动眼睡眠、减低对疼痛的敏可调节非快动眼睡眠、减低对疼痛的敏感性，改善抑郁状态感性，改善抑郁状态 P物质：患者

17、的脑脊液中物质：患者的脑脊液中P物质水平较正常物质水平较正常人高人高3倍倍发病机制发病机制p 多种神经内分泌轴基本活动和刺激活动模式的改变、交感多种神经内分泌轴基本活动和刺激活动模式的改变、交感神经系统的功能障碍神经系统的功能障碍 p 免疫调节紊乱，细胞因子网络调节失调免疫调节紊乱，细胞因子网络调节失调 患者患者T细胞免疫功能受到抑制，单个核细胞和淋巴细胞细胞免疫功能受到抑制，单个核细胞和淋巴细胞合成白细胞介素合成白细胞介素(IL)-2、6升高，而升高，而IL-10的水平则下降。的水平则下降。p 睡眠障碍睡眠障碍 60%90%的睡眠障碍患者出现纤维肌痛综合征，主要的睡眠障碍患者出现纤维肌痛综合

18、征，主要表现为睡眠易醒、多梦、晨起精神不振、表现为睡眠易醒、多梦、晨起精神不振、疲乏疲乏、全身疼痛、全身疼痛和晨僵。和晨僵。发病机制发病机制p 人格特征和心理健康状态人格特征和心理健康状态 内向，情绪不稳定，精神质倾向，长期紧张和神经因素内向，情绪不稳定，精神质倾向，长期紧张和神经因素可相互作用，纤维肌痛综合征的发病和加重与应激也有密可相互作用，纤维肌痛综合征的发病和加重与应激也有密切关系。切关系。p 骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统 慢性肌肉紧张可导致深部痛觉过敏。慢性肌肉紧张可导致深部痛觉过敏。生物生物-心理心理-社会模式社会模式流行病学流行病学n 患病率患病率 0.5-5%，美国有，美国有600

19、余万患者余万患者n 女性占女性占70%-90，尤其中年妇女，尤其中年妇女，5%的美国女性的美国女性和和0.5%的男性患有纤维肌痛综合征的男性患有纤维肌痛综合征n FMS是风湿痛门诊中的常见病，仅次于是风湿痛门诊中的常见病，仅次于OA 和和RA，居第居第3位位n 医疗费用不断增加医疗费用不断增加流行病学流行病学n 在骨骼肌肉系统疾病的患者中，在骨骼肌肉系统疾病的患者中，6-20%为原发性纤为原发性纤维肌痛综合征。在风湿性疾病患者中，维肌痛综合征。在风湿性疾病患者中，15%-20患有纤患有纤维肌痛（其中维肌痛（其中90为女性）为女性）n 女性、中年、低教育水平、低家庭收入等可能是重要的女性、中年、

20、低教育水平、低家庭收入等可能是重要的危险因素危险因素u 疼痛疼痛：全身广泛性疼痛，疾病遍布全身各处，尤以中轴：全身广泛性疼痛，疾病遍布全身各处，尤以中轴骨骼（颈、胸椎、下腰背部）、肩胛带及骨盆带较为常见，骨骼（颈、胸椎、下腰背部）、肩胛带及骨盆带较为常见，其次见于膝、头、肘、踝、足、上背、中背、腕、臀部、其次见于膝、头、肘、踝、足、上背、中背、腕、臀部、下肢。下肢。u 多被描述为刺痛多被描述为刺痛临床表现临床表现主要症状主要症状其他表现其他表现 睡眠障碍睡眠障碍：90%左右的患者有睡眠障碍，表现为失眠、左右的患者有睡眠障碍，表现为失眠、易醒、多梦、精神不振。夜间脑电图提示患者缺乏熟睡。易醒、多

21、梦、精神不振。夜间脑电图提示患者缺乏熟睡。与病情具有相关性与病情具有相关性。特征性伴随症状特征性伴随症状其他表现其他表现 疲劳疲劳：50%-90%的患者有疲劳感，疲劳程度从的患者有疲劳感，疲劳程度从“有有点疲倦点疲倦”到到“筋疲力尽筋疲力尽”之间变化不等；半数症状较严重，之间变化不等；半数症状较严重，自觉无法工作，甚至卧床。自觉无法工作，甚至卧床。疲劳在早晨起床时最严重，并因轻微体力劳动而加重。疲劳在早晨起床时最严重，并因轻微体力劳动而加重。与睡眠障碍有关与睡眠障碍有关 晨僵晨僵：76%-91%的患者出现晨僵，其严重程度与睡的患者出现晨僵，其严重程度与睡眠及病情具相关性。眠及病情具相关性。特征

22、性伴随症状特征性伴随症状其他伴随症状其他伴随症状其他表现其他表现 感觉异常、感觉异常、关节不适关节不适：患者自觉关节或关节周围肿胀、：患者自觉关节或关节周围肿胀、麻木，但无客观体征。麻木，但无客观体征。头痛头痛：偏头痛或非偏头痛性头痛，后者是一种在枕区或：偏头痛或非偏头痛性头痛，后者是一种在枕区或整个头部的压迫性钝痛。女性偏头痛患者中，整个头部的压迫性钝痛。女性偏头痛患者中，22符合符合FMS。不安腿综合征不安腿综合征 情绪障碍情绪障碍：抑郁和焦虑表现，可见于：抑郁和焦虑表现，可见于30患者，患者，工作效率下降，日常工作难以坚持。工作效率下降，日常工作难以坚持。慢性疲劳综合征慢性疲劳综合征慢性

23、紧张性头痛慢性紧张性头痛抑郁、焦虑抑郁、焦虑反射性交感性肌萎缩反射性交感性肌萎缩颞颌关节病症颞颌关节病症与多种临床综合征并存与多种临床综合征并存（情感类疾病）（情感类疾病）肠易激综合征（肠易激综合征（30%-70%）膀胱激惹综合征膀胱激惹综合征间质性膀胱炎间质性膀胱炎慢性盆腔综合征、痛经慢性盆腔综合征、痛经共同的特征包括：共同的特征包括：女性占优势、肌痛、缺乏异常的实验室检查和病理特征女性占优势、肌痛、缺乏异常的实验室检查和病理特征与多种风湿性疾病并存与多种风湿性疾病并存p 大部分患者同时患有某种风湿病，使临床症状互相交大部分患者同时患有某种风湿病，使临床症状互相交织与重叠织与重叠 7%的原发

24、性干燥综合征患者的原发性干燥综合征患者 15%的类风湿关节炎患者的类风湿关节炎患者 22%的系统性红斑狼疮患者的系统性红斑狼疮患者纤维肌痛综合征常加重与之共存的风湿病症状，纤维肌痛综合征常加重与之共存的风湿病症状，易于导致对后者的过度治疗和检查易于导致对后者的过度治疗和检查临床表现临床表现 非特异非特异的症状的症状 个体化个体化症状症状 慢性慢性弥漫性弥漫性疼痛疼痛 影响影响生活质量生活质量及社会功能及社会功能 症状常因劳累、应激、紧张、缺乏睡眠和天气的改变症状常因劳累、应激、紧张、缺乏睡眠和天气的改变而而加重加重，精神放松、良好睡眠、适度活动、局部受热可，精神放松、良好睡眠、适度活动、局部受

25、热可使症状使症状减轻减轻。u 近近50%纤维肌痛病人主观感觉有关节周围软组织肿胀，纤维肌痛病人主观感觉有关节周围软组织肿胀，但体检无肿胀或关节炎的其他证据但体检无肿胀或关节炎的其他证据 u 患者均有患者均有广泛的压痛点广泛的压痛点，存在于肌腱、肌肉、韧带或，存在于肌腱、肌肉、韧带或其他组织中，多呈对称性分布。在压痛点部位，患者与正其他组织中，多呈对称性分布。在压痛点部位，患者与正常人对常人对“按压按压”的反应不同，但在其他部位则无区别。的反应不同，但在其他部位则无区别。u 目前尚无权威性检测手段目前尚无权威性检测手段 体体 检检美国风湿病学会美国风湿病学会(ACR)1990年标准年标准1、持续

26、、持续3个月个月以上的全身性疼痛，即身体的左右侧、腰的以上的全身性疼痛，即身体的左右侧、腰的上下部及中轴骨骼（颈椎或前胸或胸椎或腰部）等部位都上下部及中轴骨骼（颈椎或前胸或胸椎或腰部）等部位都存在疼痛。存在疼痛。2、压痛点（用拇指按压，压力约、压痛点（用拇指按压，压力约4kg），），18个压痛点个压痛点中至中至少少11个有压痛。个有压痛。这这18个（个（9对）压痛点是：枕骨下肌肉附着处、斜方肌对）压痛点是：枕骨下肌肉附着处、斜方肌上缘中点、第上缘中点、第5至第至第7颈椎横突间隙的前面、冈上肌起始颈椎横突间隙的前面、冈上肌起始部，肩胛棘上方近内侧缘、肱骨外上髁远端部，肩胛棘上方近内侧缘、肱骨外上

27、髁远端2 cm处、第处、第2肋骨与软骨交界处外上缘、臀外上象限，臀肌前皱襞处、肋骨与软骨交界处外上缘、臀外上象限，臀肌前皱襞处、大粗隆后方、膝内侧脂肪垫关节折皱线近侧。大粗隆后方、膝内侧脂肪垫关节折皱线近侧。同时存在上述同时存在上述2条标准者可诊断为纤维肌痛条标准者可诊断为纤维肌痛其敏感性其敏感性88.4%，特异性，特异性81.1%枕骨下肌肉附着点斜方肌上缘中点肩胛棘内上方中点肱骨外上髁远端2cm处臀，外上象限大转子后方第二肋骨、肋软骨交界膝关节内侧第57颈椎横突间隙 人为定义，过于专断？人为定义，过于专断？易受心理和生理因素影响，测压法不够客观？易受心理和生理因素影响，测压法不够客观？诊断价

28、值有多大？诊断价值有多大？关于压痛点的争议关于压痛点的争议 诊断时还应考虑到诊断时还应考虑到FMS的的特征性表现特征性表现，如疲劳、，如疲劳、睡眠障碍、晨僵等，增加诊断的可靠性、正确性。睡眠障碍、晨僵等，增加诊断的可靠性、正确性。同时明确有无其他伴随疾病，以区分原发性与继同时明确有无其他伴随疾病，以区分原发性与继发性纤维肌痛综合征。发性纤维肌痛综合征。实验室检查实验室检查p 不伴其他疾病的纤维肌痛，实验室检查均正常不伴其他疾病的纤维肌痛，实验室检查均正常p 体检和病理检查没有关节、骨或软组织炎症和变性的证据体检和病理检查没有关节、骨或软组织炎症和变性的证据p 做实验室检查，有助于排除合并的其他

29、疾病，或查明可能做实验室检查，有助于排除合并的其他疾病，或查明可能与纤维肌痛相伴随的疾病与纤维肌痛相伴随的疾病 实验室检查实验室检查关节炎的存在不能排除共存的纤维肌痛，反之亦然。在这些关节炎的存在不能排除共存的纤维肌痛，反之亦然。在这些病人，如果主观的疼痛和全身症状难用客观存在的关节炎体病人，如果主观的疼痛和全身症状难用客观存在的关节炎体征解释，应考虑关节炎伴发纤维肌痛。征解释，应考虑关节炎伴发纤维肌痛。p全血象，血沉，肌酐，肝功能，全血象，血沉，肌酐，肝功能，TSHTSH，肌酸激酶，尿液分析，肌酸激酶，尿液分析 p类风湿因子和抗核抗体类风湿因子和抗核抗体 p放射线摄片放射线摄片 p睡眠研究睡

30、眠研究鉴别诊断 相似点相似点：近端肌群疼痛，僵硬：近端肌群疼痛，僵硬 区别点区别点：全身症状：发热、体重减轻全身症状：发热、体重减轻 实验室：实验室：血沉增快血沉增快 C反应蛋白水平通常也增高反应蛋白水平通常也增高 正色素正细胞性贫血正色素正细胞性贫血 糖皮质激素治疗反应佳糖皮质激素治疗反应佳风湿性多肌痛风湿性多肌痛全身关节炎的疼痛（类风湿关节炎、强直性脊柱炎等）全身关节炎的疼痛（类风湿关节炎、强直性脊柱炎等）鉴别诊断 相似点相似点：全身广泛性疼痛，僵硬，关节肿胀感：全身广泛性疼痛，僵硬，关节肿胀感 区别点区别点：疼痛：范围相对局限，而疼痛：范围相对局限，而FMS不局限于关节，常见不局限于关节

31、，常见于下背，大腿、腹部、头部和髋部，而于下背，大腿、腹部、头部和髋部，而RA的疼痛多分布的疼痛多分布于腕、手指和足趾等部位于腕、手指和足趾等部位 关节体检：有客观肿胀，晨僵时间长关节体检：有客观肿胀，晨僵时间长 实验室：实验室：RF、血沉、血沉、C反应蛋白反应蛋白 关节关节X线片线片 鉴别诊断精神性风湿病精神性风湿病 相似点相似点：疼痛，僵硬：疼痛，僵硬 区别点区别点：定位模糊，变化不定，无解剖基础定位模糊，变化不定，无解剖基础 不受天气和活动的影响不受天气和活动的影响 伴随精神或情感紊乱，如精神神经病、抑郁、精神伴随精神或情感紊乱，如精神神经病、抑郁、精神分裂症或其他精神病。精神性风湿痛常

32、需精神病专家治疗分裂症或其他精神病。精神性风湿痛常需精神病专家治疗 对内在精神压力夸大了的精神生理反应所产生表现对内在精神压力夸大了的精神生理反应所产生表现肌筋膜痛综合征肌筋膜痛综合征 相似点相似点：疼痛，有压痛点：疼痛，有压痛点 区别点区别点：肌筋膜痛综合征通常由外伤或过劳所致肌筋膜痛综合征通常由外伤或过劳所致 没有广泛的疼痛、僵硬感及疲乏等症状没有广泛的疼痛、僵硬感及疲乏等症状 肌筋膜痛综合征的压痛点通常称触发点（扳机点），肌筋膜痛综合征的压痛点通常称触发点（扳机点），按压触发点，疼痛可放射，疼痛部位深，可伴有烧灼感按压触发点，疼痛可放射，疼痛部位深，可伴有烧灼感治治 疗疗目目 的的l减少

33、疼痛、减低痛觉感受器的敏感性，改善睡眠状态，改善减少疼痛、减低痛觉感受器的敏感性，改善睡眠状态，改善肌肉血流，提高身体机能肌肉血流，提高身体机能疗效评价疗效评价l无规范的治疗方法，疗效评定也较为困难。通常根据治疗前无规范的治疗方法，疗效评定也较为困难。通常根据治疗前后压痛点数目及症状的变化而判定后压痛点数目及症状的变化而判定 疼痛：采用疼痛：采用100mm数字刻度量表或视觉模拟量表进行评估数字刻度量表或视觉模拟量表进行评估纤维肌痛综合症与精神因素有关，掌握患者的心理特征纤维肌痛综合症与精神因素有关，掌握患者的心理特征和常见的心理问题，给患者心理安慰和解释对本病的预和常见的心理问题，给患者心理安

34、慰和解释对本病的预防和治疗有积极的意义防和治疗有积极的意义l发病机制尚不明确，治疗方法尚不理想发病机制尚不明确，治疗方法尚不理想l多学科多学科综合治疗综合治疗非药物（针灸、理疗，锻炼，认知行为）非药物（针灸、理疗，锻炼，认知行为）药物：镇痛，镇静剂，肌肉松弛剂，过多地使用各种药物药物：镇痛，镇静剂，肌肉松弛剂，过多地使用各种药物治疗不作为首选治疗不作为首选 对因（继发性）：炎症，神经病变，外伤等对因（继发性）：炎症，神经病变，外伤等治治 疗疗通过了解通过了解l疼痛疼痛l疲乏疲乏l睡眠障碍睡眠障碍l抑郁抑郁/焦虑焦虑l僵直僵直l对疾病的认识对疾病的认识治治 疗疗综合治疗策略综合治疗策略教教 育育

35、l了解患者压力来源，考虑患者独特经历了解患者压力来源，考虑患者独特经历l讲明这些不良刺激对疾病的不良作用讲明这些不良刺激对疾病的不良作用l介绍本病的病因、治疗方法和预后，消除患者种种疑虑和介绍本病的病因、治疗方法和预后，消除患者种种疑虑和错误观点错误观点l建立自信心建立自信心p 对对FMS患者进行教育可改善症状，包括疼痛、患者进行教育可改善症状，包括疼痛、睡眠障碍以及疲乏感，增强自信心，提高生活质量睡眠障碍以及疲乏感，增强自信心，提高生活质量体体 疗针对性的锻炼疗针对性的锻炼需氧运动（如步行、脚踏自行车），增加肌肉适应性，水需氧运动（如步行、脚踏自行车），增加肌肉适应性，水上运动等运动耐受性良

36、好，能改善上运动等运动耐受性良好，能改善FMS的疼痛症状，提的疼痛症状，提高身体机能及生活质量，包括压痛点的压痛程度、患者和高身体机能及生活质量，包括压痛点的压痛程度、患者和医生的总体评定方面均有明显改善。医生的总体评定方面均有明显改善。运动时要求心率要超过运动时要求心率要超过150次次/min，并且持续时间逐次，并且持续时间逐次延长。训练延长。训练3次次/周，周，30-60 min/次。次。适当运动可促进适当运动可促进5-羟色胺和多巴胺的释放，有利于改善羟色胺和多巴胺的释放，有利于改善患者的情绪、减轻精神压力和肌肉疼痛。患者的情绪、减轻精神压力和肌肉疼痛。要要循序渐进循序渐进，过度的锻炼可使

37、疼痛和疲劳加重。，过度的锻炼可使疼痛和疲劳加重。多项目联合锻炼最为有效。多项目联合锻炼最为有效。心血管适应训练心血管适应训练耐力训练、针灸、催眠疗法、生物反馈、浴疗可能有效。耐力训练、针灸、催眠疗法、生物反馈、浴疗可能有效。力量训练可提高总体治疗效果力量训练可提高总体治疗效果柔韧性锻炼如瑜伽、太极可能有益柔韧性锻炼如瑜伽、太极可能有益重视肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停重视肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停其他治疗如按摩疗法、电疗法、超声疗法等疗效不明。其他治疗如按摩疗法、电疗法、超声疗法等疗效不明。认知行为疗法认知行为疗法(Cognitive behavioral therapy,CBT)目的：提高自我管理水

38、平目的：提高自我管理水平 指导患者更好的应对疼痛，面对压力，调整心情，更好指导患者更好的应对疼痛，面对压力，调整心情，更好的解决问题，的解决问题，疗效确切疗效确切可改善可改善FMS的疼痛、疲劳、不良情绪和身体机能的疼痛、疲劳、不良情绪和身体机能结合包括患者教育、结合包括患者教育、CBT、体能锻炼等在内的相关多学科、体能锻炼等在内的相关多学科联合冶疗疗效更为突出联合冶疗疗效更为突出非药物治疗非药物治疗Ex ExerciseEncourage regular,low-impact,and fun forms of exercise.Patients should try to exercise e

39、ven when pain is significant,and not overexercise on good days.P Psychiatric comorbidityIdentify and address the depression and anxiety present in about 25%of chronic pain syndrome patients.Avoid implying that depression or anxiety fully explain the pain.R Regaining functionFocus on functional impro

40、vement as the primary goal of treatment,as opposed to curing or abolishing the pain.Set reasonable and specific goals related to returning to favorite activities.E EducationProvide basic education and reliable resources to seek more information.Patients often appreciate neurobiological explanations

41、and reassurance without getting false hope.S SleepSleep is often disturbed in individuals with chronic pain syndromes.Assess insomnia and waking up unrefreshed.Many patients benefit from sleep medication and behavioral changes.S Stress managementMost individuals with chronic pain syndromes report th

42、at stress makes their symptoms worse.Here,too,exercise and learning new coping and relaxation techniques can be helpful.ExPRESS药物治疗药物治疗 主要是针对中枢神经系统，包括抗抑郁药、肌松药、主要是针对中枢神经系统，包括抗抑郁药、肌松药、抗惊厥药等抗惊厥药等 这些药物影响存在于大脑和脊髓的调节痛觉的各种神这些药物影响存在于大脑和脊髓的调节痛觉的各种神经递质如经递质如5-HT、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素、P物质等物质等 三环类抗抑郁药疗效明确三环类抗抑郁药疗效明确三环类抗

43、抑郁药三环类抗抑郁药(TCAs)作用机制：属非选择性作用机制：属非选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，可升高突触间隙的取抑制剂，可升高突触间隙的5-羟色胺及去甲肾上腺素羟色胺及去甲肾上腺素浓度而发挥浓度而发挥止痛止痛、改善睡眠改善睡眠和和抗抑郁抗抑郁作用。作用。用法：从小剂量开始使用，逐渐增加剂量，根据疗效用法：从小剂量开始使用，逐渐增加剂量，根据疗效和药物不良反应使用最低有效剂量。和药物不良反应使用最低有效剂量。阿米替林阿米替林(amitriptyline)：最早的药物 疗效：明显改善患者的疼痛、睡眠障碍及总体感觉疗效：明显改善患者的疼痛、睡眠障碍及总体感觉

44、用法：睡前一次服用，起始剂量用法：睡前一次服用，起始剂量10 mg，根据情况可缓，根据情况可缓慢增至慢增至2050 mg 主要不良反应：抗胆碱能作用，口干、咽痛、便秘，白主要不良反应：抗胆碱能作用，口干、咽痛、便秘，白天困乏及体重增加，疗效可能随使用时间延长而下降天困乏及体重增加，疗效可能随使用时间延长而下降（产生耐受）（产生耐受）其他药物：胺苯环庚烯、氯丙咪嗦、去甲丙咪嗦、多其他药物：胺苯环庚烯、氯丙咪嗦、去甲丙咪嗦、多虑平、丙咪嚓和去甲阿密替林等虑平、丙咪嚓和去甲阿密替林等三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(TCAs)其他抗抑郁药其他抗抑郁药 5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs

45、)：国内外使用最广泛的国内外使用最广泛的一类抗抑郁药，可与三环类抗抑郁药一类抗抑郁药，可与三环类抗抑郁药联合使用联合使用而发挥协同而发挥协同作用。作用。常用药物氟西汀常用药物氟西汀(商品名商品名百优解百优解)，西酞普兰，西酞普兰(Citalopram)、三氟戊肘胺、三氟戊肘胺(Fluvoxamine，商品名兰释，商品名兰释)、帕罗西丁帕罗西丁(Paroxetine)、舍曲林、舍曲林(Sertraline)其他抗抑郁药其他抗抑郁药双重递质摄取抑制剂双重递质摄取抑制剂(SNRIS)：文拉法辛文拉法辛(Venlafaxine，商品名郁复伸，商品名郁复伸)，新一代二环类抗抑郁药，新一代二环类抗抑郁药，

46、5-羟色胺和去甲肾上腺素双重递质摄取抑制剂，可以明显改善纤维肌痛综合羟色胺和去甲肾上腺素双重递质摄取抑制剂，可以明显改善纤维肌痛综合征患者的疼痛、疲乏和情绪障碍，征患者的疼痛、疲乏和情绪障碍，改善睡眠改善睡眠以及整体感觉。每天以及整体感觉。每天37.5-75mg口服。口服。度洛西汀度洛西汀：FDA批准治疗批准治疗FMS的第二个药物（的第二个药物（2008年）。年）。60mg Qd米那普仑米那普仑：FDA批准治疗批准治疗FMS的第三个药物（的第三个药物（2009年）年）。对。对5-羟色胺和去羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取达甲肾上腺素的再摄取达1:1的作用，对疼痛控制更佳。的作用，对疼痛控制更佳。5

47、0mg Bid。普瑞巴林普瑞巴林(Lyrica,pregabalin)第一个第一个FDA 批准药物：辉瑞批准药物：辉瑞2007年年6月月 临床研究临床研究 1800例例 300mg(450mg)/day减轻减轻FMS患者的患者的疼痛疼痛并改善其日常生活、并改善其日常生活、睡眠睡眠障碍障碍抗惊厥、癫痫药，升高抗惊厥、癫痫药，升高-氨基丁酸水平氨基丁酸水平最常见的副作用包括轻到中度的眩晕和困倦。也有视力障最常见的副作用包括轻到中度的眩晕和困倦。也有视力障碍、体重增加、口干、手足浮肿的报导碍、体重增加、口干、手足浮肿的报导肌松剂肌松剂缓解僵硬，调整睡眠，缓解疲乏，从而缓解疼痛缓解僵硬，调整睡眠，缓解

48、疲乏，从而缓解疼痛与选择性与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀合用可治疗羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀合用可治疗FMS 环苯扎林环苯扎林(Cydobenzaprine)，每日剂量，每日剂量20-40mg，分，分2-4次口服，每周递增次口服，每周递增10mg/d，最大剂量不超过，最大剂量不超过60mg/d非甾类抗炎药和中枢镇痛药非甾类抗炎药和中枢镇痛药 止痛是治疗纤维肌痛综合征的核心。阻断疼痛传导环节止痛是治疗纤维肌痛综合征的核心。阻断疼痛传导环节可以达到止痛的目的。可以达到止痛的目的。单用非甾体抗炎药对纤维肌痛综合征患者的疼痛疗效单用非甾体抗炎药对纤维肌痛综合征患者的疼痛疗效不佳，对原发性不佳，

49、对原发性FMS无效，通常与中枢镇痛药物（如无效，通常与中枢镇痛药物（如曲马曲马多多、芬太尼）合用。与、芬太尼）合用。与TCA合用有辅助效果。合用有辅助效果。当合并有其他疾病时，消除其他部位的疼痛对控制当合并有其他疾病时，消除其他部位的疼痛对控制FMS的疼痛也利。的疼痛也利。适用于伴有焦虑和睡眠障碍的适用于伴有焦虑和睡眠障碍的FMS患者患者 苯二氮草类药：地西泮苯二氮草类药：地西泮(Benzodiazepines)、艾司、艾司唑仑唑仑(Estazolam)、劳拉西泮、劳拉西泮(Lorazepam)、氯硝西、氯硝西泮泮(Clonazepam)等等 间断、短期、小剂量应用，注意停药反应，因易间断、短

50、期、小剂量应用，注意停药反应，因易成瘾，应避免应用。成瘾，应避免应用。思诺思思诺思(zolpidem)不良反应较少，应用较广不良反应较少，应用较广镇静催眠药物镇静催眠药物 麻醉药品麻醉药品 NSAIDs 类固醇类固醇不推荐不推荐 减轻症状为主减轻症状为主 多学科协作治疗多学科协作治疗 非药物治疗基础上选择药物治疗非药物治疗基础上选择药物治疗 药物选择应根据疼痛和伴随症状的严重程度而定，将药物选择应根据疼痛和伴随症状的严重程度而定，将不同作用机制的药物联合应用不同作用机制的药物联合应用 纤维肌痛纤维肌痛不是不是抑郁症的一个分支，不是仅用药物就能抑郁症的一个分支，不是仅用药物就能治愈治愈治疗策略治