踝关节外侧副韧带损伤优质案例课件.ppt

1、踝关节外侧副韧带损伤01020304前前 言言 踝关节外侧副韧带的功能解剖踝关节外侧副韧带的功能解剖 踝关节外侧副韧带的损伤机制踝关节外侧副韧带的损伤机制踝关节外侧副韧带损伤的治疗踝关节外侧副韧带损伤的治疗0506 小结与展望小结与展望参考文献参考文献 一、前言 踝关节是人体弹跳离地的启动器，在人足落地时起着缓冲作用。关踝关节是人体弹跳离地的启动器，在人足落地时起着缓冲作用。关节面面积、关节周围组织韧带及关节囊均较下肢髋、膝等关节小而薄节面面积、关节周围组织韧带及关节囊均较下肢髋、膝等关节小而薄弱，易造成踝关节损伤。踝关节损伤占整个运动损伤的弱，易造成踝关节损伤。踝关节损伤占整个运动损伤的15

2、15，其中，其中8585为外侧韧带损伤。外侧副韧带的解剖结构功能较复杂，给损伤后临为外侧韧带损伤。外侧副韧带的解剖结构功能较复杂，给损伤后临床诊断和治疗带来了一定的困难。为此，熟知踝关节外侧副韧带的生床诊断和治疗带来了一定的困难。为此，熟知踝关节外侧副韧带的生理结构、损伤机制及临床表现，有助于临床医生早期、正确的诊断此理结构、损伤机制及临床表现，有助于临床医生早期、正确的诊断此类损伤，指导选择最佳治疗方案，使患者关节功能得到早期、较好地类损伤，指导选择最佳治疗方案，使患者关节功能得到早期、较好地恢复，提高患者的生活质量。恢复，提高患者的生活质量。二、踝关节外侧副韧带的功能解剖 距腓前韧带（距腓

3、前韧带（ATFLATFL）：）：呈一扁状四边形纤维束，是踝关节关呈一扁状四边形纤维束，是踝关节关节囊在踝前局部增厚形成，起点位于腓骨外踝下节囊在踝前局部增厚形成，起点位于腓骨外踝下 1/3 1/3 的前的前面，呈近似水平状向踝关节前内侧走行，而止点近跗骨窦部，面，呈近似水平状向踝关节前内侧走行，而止点近跗骨窦部，紧靠距骨颈外侧面的关节囊前方，其上方邻接下胫腓联合韧紧靠距骨颈外侧面的关节囊前方，其上方邻接下胫腓联合韧带前束、外侧与伸肌下支持带浅束相邻，外后方与腓骨肌腱带前束、外侧与伸肌下支持带浅束相邻，外后方与腓骨肌腱和和cflcfl相毗邻。其平均长度为（相毗邻。其平均长度为（14.12814.

4、1280.6100.610）mmmm，平均宽，平均宽度为（度为（8.7828.7820.9160.916）mmmm平均厚度为（平均厚度为（1.8821.8820.2240.224）mmmm。ATFLATFL主要限制关节的内旋及跖屈运动，中立位时可对抗距主要限制关节的内旋及跖屈运动，中立位时可对抗距骨相对胫骨的向前移位，在平时运动生活中受到跖屈内翻骨相对胫骨的向前移位，在平时运动生活中受到跖屈内翻应力时，此韧带最为紧张。应力时，此韧带最为紧张。跟腓韧带（跟腓韧带（CFLCFL）：）：位于关节囊的外侧面，基本与关节囊无位于关节囊的外侧面，基本与关节囊无直接联系，起自腓骨外踝尖前方的压迹，呈一近圆形

5、纤维束直接联系，起自腓骨外踝尖前方的压迹，呈一近圆形纤维束状向后内约与水平面呈状向后内约与水平面呈 3030角斜行向下后侧行走，越过踝角斜行向下后侧行走，越过踝关节及跟距关节，而止于跟骨外侧面中部的结节处，相对较关节及跟距关节，而止于跟骨外侧面中部的结节处，相对较长，在足背屈内翻运动时紧张。外有腓骨长、短肌腱跨过其长，在足背屈内翻运动时紧张。外有腓骨长、短肌腱跨过其表面，外上方有腓骨肌上、下支持带相毗邻，有少量纤维束表面，外上方有腓骨肌上、下支持带相毗邻，有少量纤维束于近跟骨止点处和腓骨长、短肌腱鞘相交通。平均长度为于近跟骨止点处和腓骨长、短肌腱鞘相交通。平均长度为（23.45223.4521

6、.5061.506）mm,mm,平均宽度平均宽度(5.704(5.7040.453)mm0.453)mm平均厚度为平均厚度为(2.106(2.1060.3130.313）mmmm。CFL CFL 位于关节轴的后方，在足背伸时表现最为紧张，在位于关节轴的后方，在足背伸时表现最为紧张，在跖屈及重负荷下却成呈松弛状态，随跟骨的旋后运动而呈跖屈及重负荷下却成呈松弛状态，随跟骨的旋后运动而呈垂直紧张状态，多于此时在外踝下方感知到一索状韧性组垂直紧张状态，多于此时在外踝下方感知到一索状韧性组织，同时在足中立位时也有一定限制内翻的作用，此韧带织，同时在足中立位时也有一定限制内翻的作用，此韧带的断裂损伤多继发

7、于的断裂损伤多继发于ATFLATFL的严重损伤。的严重损伤。踝关节外侧副韧带的解剖和MRI观察及临床应用D.Extended indications for foot and ankle arthroscopyJ.冠状面扫描:以横断面为定位基础,平行于内外踝连线进行扫描。道出入口，防止肌腱在骨道内滑动。骨膜缝合，然后在外侧亦将骨膜与肌腱缝合。前韧最为薄弱且在踝关节屈曲内翻的各PTFL主要限制关节的过度背伸和内翻运动，由于其解剖位置较深及本身纤维束非常强韧，断裂的可能性较为罕见。半腱肌移植微创治疗慢性踝关节外侧不稳J.位于踝关节的后方，位置较深，起自腓骨外踝内面的指状窝，呈三角状水平向后内侧走行

8、，行走于距骨后面而止于距骨后突外侧结节，上方为胫腓后韧带及胫腓横韧带毗邻，足拇长屈肌腱越过其内后方进入足底，局部有纤维与腱鞘融合，与距跟外侧韧带共同参与构成腓骨肌上支持带的内侧壁。山东：山东大学，2012.1 利用局部组织的重建手术1 利用局部组织的重建手术主要有Brostrm式和Karlsson式。4HsuAR,GrossCE,LeeS,et,al.CFL 位于关节轴的后方，在足背伸时表现最为紧张，在跖屈及重负荷下却成呈松弛状态，随跟骨的旋后运动而呈垂直紧张状态，多于此时在外踝下方感知到一索状韧性组织，同时在足中立位时也有一定限制内翻的作用，此韧带的断裂损伤多继发于ATFL的严重损伤。暴露腓

9、骨肌腱、腓骨末端及距骨颈部。外有腓骨长、短肌腱跨过其表面，外上方有腓骨肌上、下支持带相毗邻，有少量纤维束于近跟骨止点处和腓骨长、短肌腱鞘相交通。该术式操作方法自腓骨中下段至外踝前方做一连续切口。距腓后韧带（距腓后韧带（PTFLPTFL）：居关节后外侧，较）：居关节后外侧，较 ATFL ATFL 稍长、略粗。稍长、略粗。位于踝关节的后方，位置较深，起自腓骨外踝内面的指状窝，位于踝关节的后方，位置较深，起自腓骨外踝内面的指状窝，呈三角状水平向后内侧走行，行走于距骨后面而止于距骨后呈三角状水平向后内侧走行，行走于距骨后面而止于距骨后突外侧结节，上方为胫腓后韧带及胫腓横韧带毗邻，足拇长突外侧结节，上方

10、为胫腓后韧带及胫腓横韧带毗邻，足拇长屈肌腱越过其内后方进入足底，局部有纤维与腱鞘融合，与屈肌腱越过其内后方进入足底，局部有纤维与腱鞘融合，与距跟外侧韧带共同参与构成腓骨肌上支持带的内侧壁。其平距跟外侧韧带共同参与构成腓骨肌上支持带的内侧壁。其平均长度为（均长度为（19.22019.2201.1641.164）mmmm，平均宽度为（平均宽度为（6.4006.4000.1740.174）mmmm，平均厚度为（平均厚度为（2.5882.5880.2060.206）mmmm。PTFLPTFL主要限制关节的过度背伸和内翻运动，由于其解剖位置主要限制关节的过度背伸和内翻运动，由于其解剖位置较深及本身纤维束

11、非常强韧，断裂的可能性较为罕见。较深及本身纤维束非常强韧，断裂的可能性较为罕见。三、踝关节外侧副韧带的损伤机制通常发生于踝关节踢屈位时骤然的内翻，外侧副韧带受通常发生于踝关节踢屈位时骤然的内翻，外侧副韧带受到强烈的拉伸力量，超过了外侧副韧带的生理负荷能力。到强烈的拉伸力量，超过了外侧副韧带的生理负荷能力。不同大小的暴力，可造成不同程度的外侧副韧带损伤，不同大小的暴力，可造成不同程度的外侧副韧带损伤，但通常不同程度的踝关节外侧副韧带损伤均有距腓前韧但通常不同程度的踝关节外侧副韧带损伤均有距腓前韧带的损伤。这是因为在外侧副韧带中，距腓带的损伤。这是因为在外侧副韧带中，距腓前韧最为薄弱且在踝关节屈曲

12、内翻的各前韧最为薄弱且在踝关节屈曲内翻的各个角度下，距腓前韧带最先受到应力并个角度下，距腓前韧带最先受到应力并且受到的应力最大。且受到的应力最大。踝关节外侧副韧带损伤的分级踝关节外侧副韧带损伤的分级I I级：级：ATFLATFL拉伤拉伤,未断裂。轻度肿胀未断裂。轻度肿胀,外踝皮肤无或少量皮外踝皮肤无或少量皮肤淤血肤淤血,ATFL,ATFL韧带压痛韧带压痛,无或轻度踝关节主动活动受限。负无或轻度踝关节主动活动受限。负重困难。体查未见松弛。重困难。体查未见松弛。IIII级：级：ATFLATFL完全撕裂土完全撕裂土CFLCFL撕裂。踝关节主动活动受限撕裂。踝关节主动活动受限,局局部肿胀部肿胀,皮下淤

13、血皮下淤血,踝关节前外侧压痛。踝关节无或轻度松踝关节前外侧压痛。踝关节无或轻度松驰。驰。IIIIII级：级：ATFLATFL和和CFLCFL完全撕裂土关节囊破裂土完全撕裂土关节囊破裂土PTFLPTFL撕裂。明撕裂。明显肿胀显肿胀,踝关节外侧及足跟部皮下淤血，踝关节前外侧及踝关节外侧及足跟部皮下淤血，踝关节前外侧及ATFLATFL、CFLCFL压痛。压痛。234561诊断诊断方法方法前抽屉试验前抽屉试验正侧位正侧位X X线检查线检查关节造影关节造影MRIMRI检查检查 四、踝关节外侧副韧带损伤的治疗 4.1 4.1 踝关节外侧副韧带损伤的诊断方法踝关节外侧副韧带损伤的诊断方法内翻应力内翻应力试验

14、试验应力位应力位X X线检查线检查 踝关节为踝关节为常规的自然体位常规的自然体位,即足背向上即足背向上,自然位自然位(跖屈约跖屈约2020左右左右)。扫描方位和序列如下。扫描方位和序列如下:横断面扫描横断面扫描:平行于平行于距骨顶距骨顶,从下胫腓联合扫描至跟骨下缘。冠状面扫描从下胫腓联合扫描至跟骨下缘。冠状面扫描:以以横断面为定位基础横断面为定位基础,平行于内外踝连线进行扫描。矢状平行于内外踝连线进行扫描。矢状面扫描面扫描:以横断面为定位基础以横断面为定位基础,垂直于内外躁连线扫描。损垂直于内外躁连线扫描。损伤的韧带不同程度地表现为初带增厚、边缘毛糙、内部信伤的韧带不同程度地表现为初带增厚、边

15、缘毛糙、内部信号不均匀、韧带周围脂肪间隙模糊不清及关节腔积液等。号不均匀、韧带周围脂肪间隙模糊不清及关节腔积液等。急性损伤治疗急性损伤治疗慢性不稳定治疗慢性不稳定治疗4.2 4.2 踝关节外侧副韧带损伤的治疗踝关节外侧副韧带损伤的治疗4HsuAR,GrossCE,LeeS,et,al.外侧副韧带的解剖结构功能较复杂，给损伤后临床诊断和治疗带来了一定的困难。4HsuAR,GrossCE,LeeS,et,al.通常发生于踝关节踢屈位时骤然的内翻，外侧副韧带受到强烈的拉伸力量，超过了外侧副韧带的生理负荷能力。轻度肿胀,外踝皮肤无或少量皮肤淤血,ATFL韧带压痛,无或轻度踝关节主动活动受限。踝关节主动

16、活动受限,局部肿胀,皮下淤血,踝关节前外侧压痛。CFL 位于关节轴的后方，在足背伸时表现最为紧张，在跖屈及重负荷下却成呈松弛状态，随跟骨的旋后运动而呈垂直紧张状态，多于此时在外踝下方感知到一索状韧性组织，同时在足中立位时也有一定限制内翻的作用，此韧带的断裂损伤多继发于ATFL的严重损伤。前韧最为薄弱且在踝关节屈曲内翻的各机械性不稳定者非手术治疗失败这是因为在外侧副韧带中，距腓肌腱移植物的长短决定固定的方式。外侧副韧带的解剖结构功能较复杂，给损伤后临床诊断和治疗带来了一定的困难。2 较严重踝内侧损伤将 1/2 直径的腓骨短肌腱由后至前穿过腓骨末端的骨道后再从下往上穿过距骨颈处骨道拉紧肌腱在外踝切

17、开骨膜将肌腱展平后穿至外踝后下方与自身及明显肿胀,踝关节外侧及足跟部皮下淤血，踝关节前外侧及ATFL、CFL压痛。2 较严重踝内侧损伤踝关节损伤占整个运动损伤的15，其中85为外侧韧带损伤。大连：大连医科大学附属第二医院，2013.1 利用局部组织的重建手术利用肌腱的重建手术急性损伤治疗：急性损伤治疗：慢性不稳定治疗慢性不稳定治疗 主要有主要有BrostrmBrostrm式和式和KarlssonKarlsson式。大致为经外踝末端上方式。大致为经外踝末端上方 2cm 2cm 左右，左右，由后上向前下钻一贯穿腓骨的斜行骨道，而后在外踝前方的距骨颈处由后上向前下钻一贯穿腓骨的斜行骨道，而后在外踝前

18、方的距骨颈处自上向下钻一直行骨道。将自上向下钻一直行骨道。将 1/2 1/2 直径的腓骨短肌腱由后至前穿过腓直径的腓骨短肌腱由后至前穿过腓骨末端的骨道后再从下往上穿过距骨颈处骨道拉紧肌腱在外踝切开骨骨末端的骨道后再从下往上穿过距骨颈处骨道拉紧肌腱在外踝切开骨膜将肌腱展平后穿至外踝后下方与自身及膜将肌腱展平后穿至外踝后下方与自身及 骨膜缝合，然后在外侧亦将骨膜与肌腱缝合。骨膜缝合，然后在外侧亦将骨膜与肌腱缝合。分为非解剖学韧带重建术和解剖学韧带重建术分为非解剖学韧带重建术和解剖学韧带重建术非解剖学韧带重建术主要是非解剖学韧带重建术主要是EvansEvans式。该术式操作方法自式。该术式操作方法自

19、腓骨中下段至外踝前方做一连续切口。暴露腓骨肌腱、腓腓骨中下段至外踝前方做一连续切口。暴露腓骨肌腱、腓骨末端及距骨颈部。将腓骨短肌腱自肌腹处切断，近端残骨末端及距骨颈部。将腓骨短肌腱自肌腹处切断，近端残留肌腹缝合固定于腓骨长肌。而后，在腓骨末端从前下至留肌腹缝合固定于腓骨长肌。而后，在腓骨末端从前下至后上方钻一直行骨道，将游离腓骨短肌腱穿过骨道，残端后上方钻一直行骨道，将游离腓骨短肌腱穿过骨道，残端固定于腓骨骨膜上。固定于腓骨骨膜上。解剖学韧带重建术解剖学韧带重建术解剖重建技术是利用自体或异体肌腱重建踝关节外侧损伤韧带的一种解剖重建技术是利用自体或异体肌腱重建踝关节外侧损伤韧带的一种较新术式。较

20、新术式。测量切取的肌腱的直径与长短，选择骨钻大小，于腓骨末端从后向前测量切取的肌腱的直径与长短，选择骨钻大小，于腓骨末端从后向前钻孔，建立与肌腱大小匹配的骨道。起点为钻孔，建立与肌腱大小匹配的骨道。起点为CFLCFL的腓骨端起点或稍靠的腓骨端起点或稍靠后方，止点为后方，止点为ATFLATFL的腓骨端起点。将切取的部分从腓骨骨道的后方入的腓骨端起点。将切取的部分从腓骨骨道的后方入口穿入，从腓骨骨道的前方出口拉出口穿入，从腓骨骨道的前方出口拉出保持踝关节于中立位，缝合肌腱于腓骨骨保持踝关节于中立位，缝合肌腱于腓骨骨道出入口，防止肌腱在骨道内滑动。根据道出入口，防止肌腱在骨道内滑动。根据肌腱移植物的

21、长短决定固定的方式。肌腱移植物的长短决定固定的方式。五、小结与展望 随着人们对生活质量的要求不断提高，越来越多地关注随着人们对生活质量的要求不断提高，越来越多地关注自我健康状况，这也就要求临床医师更加熟知踝关节周围自我健康状况，这也就要求临床医师更加熟知踝关节周围错综复杂的韧带解剖关系，应用不断更新发展的影像技术错综复杂的韧带解剖关系，应用不断更新发展的影像技术及检查手段，准确评估踝关节创伤性病变。慢性踝关节外及检查手段，准确评估踝关节创伤性病变。慢性踝关节外侧不稳目前尚未有一套固定的治疗方案。保守治疗与手术侧不稳目前尚未有一套固定的治疗方案。保守治疗与手术治疗时机把握以及其各自必要性分析仍存

22、在分歧。因此需治疗时机把握以及其各自必要性分析仍存在分歧。因此需要更多得关注及学习。要更多得关注及学习。外侧副韧带的解剖结构功能较复杂，给损伤后临床诊断和治疗带来了一定的困难。五、小结与展望外有腓骨长、短肌腱跨过其表面，外上方有腓骨肌上、下支持带相毗邻，有少量纤维束于近跟骨止点处和腓骨长、短肌腱鞘相交通。个角度下，距腓前韧带最先受到应力并前韧最为薄弱且在踝关节屈曲内翻的各踝关节外侧副韧带损伤的分级2 较严重踝内侧损伤中国组织工程研究与临床康复.三、踝关节外侧副韧带的损伤机制1 利用局部组织的重建手术JA-m Acad Orthop Surg.将 1/2 直径的腓骨短肌腱由后至前穿过腓骨末端的骨

23、道后再从下往上穿过距骨颈处骨道拉紧肌腱在外踝切开骨膜将肌腱展平后穿至外踝后下方与自身及PTFL主要限制关节的过度背伸和内翻运动，由于其解剖位置较深及本身纤维束非常强韧，断裂的可能性较为罕见。抬高足部(elevation)抬高足部(elevation)抬高足部(elevation)Extended indications for foot and ankle arthroscopyJ.该术式操作方法自腓骨中下段至外踝前方做一连续切口。而后，在腓骨末端从前下至后上方钻一直行骨道，将游离腓骨短肌腱穿过骨道，残端固定于腓骨骨膜上。内踝垂直骨折合并严重外侧副韧带损伤的治疗D.损伤的韧带不同程度地表现为初

24、带增厚、边缘毛糙、内部信号不均匀、韧带周围脂肪间隙模糊不清及关节腔积液等。4HsuAR,GrossCE,LeeS,et,al.中国组织工程研究与临床康复.抬高足部(elevation)四、踝关节外侧副韧带损伤的治疗 4.北京：遵义医学院，2014.保持踝关节于中立位，缝合肌腱于腓骨骨机械性不稳定者非手术治疗失败二、踝关节外侧副韧带的功能解剖1 利用局部组织的重建手术跟腓韧带（CFL）：位于关节囊的外侧面，基本与关节囊无直接联系，起自腓骨外踝尖前方的压迹，呈一近圆形纤维束状向后内约与水平面呈 30角斜行向下后侧行走，越过踝关节及跟距关节，而止于跟骨外侧面中部的结节处，相对较长，在足背屈内翻运动时

25、紧张。中国组织工程研究与临床康复.2 较严重踝内侧损伤半腱肌移植微创治疗慢性踝关节外侧不稳J.二、踝关节外侧副韧带的功能解剖踝关节外侧副韧带的功能解剖利用局部组织的重建手术关节面面积、关节周围组织韧带及关节囊均较下肢髋、膝等关节小而薄弱，易造成踝关节损伤。1 踝关节外侧副韧带损伤的诊断方法 1 1 鲍立峰鲍立峰.半腱肌移植微创治疗慢性踝关节外侧不稳半腱肌移植微创治疗慢性踝关节外侧不稳J.J.中医正骨中医正骨.2012(11).2012(11)2 2 王培王培,闫洪伟闫洪伟,李哲李哲,杨冬蕊杨冬蕊,李志怀李志怀.踝关节外侧副韧带损伤踝关节外侧副韧带损伤1717例：铆钉与同种例：铆钉与同种异体肌腱

26、修补重建异体肌腱修补重建 J.J.中国组织工程研究与临床康复中国组织工程研究与临床康复.2010(09).2010(09)3 3 姚刘永姚刘永.踝关节外侧副韧带的解剖和踝关节外侧副韧带的解剖和MRIMRI观察及临床应用观察及临床应用D.D.北京：遵义医北京：遵义医学院，学院，2014.2014.4 4HsuAR,GrossCE,LeeS,et,al.ExtendedHsuAR,GrossCE,LeeS,et,al.Extended indications for foot and ankle indications for foot and ankle arthroscopyJ.JA-m Ac

27、ad Orthop Surg.2014,22(1):10-19.arthroscopyJ.JA-m Acad Orthop Surg.2014,22(1):10-19.5 5 张金龙张金龙.内踝垂直骨折合并严重外侧副韧带损伤的治疗内踝垂直骨折合并严重外侧副韧带损伤的治疗D.D.大连：大连医科大大连：大连医科大学附属第二医院，学附属第二医院，2013.2013.6 6 李德全李德全.踝关节外侧副韧带的损伤与治疗踝关节外侧副韧带的损伤与治疗D.D.山东：山东大学，山东：山东大学，2012.2012.7 7 张磊张磊,李智尧李智尧,刘劲松刘劲松,孙晋孙晋,马佳马佳,张晟张晟,刘晓华刘晓华.小切口解剖重建踝关节外侧韧小切口解剖重建踝关节外侧韧带复合体治疗慢性外踝不稳的临床疗效带复合体治疗慢性外踝不稳的临床疗效 J.J.中国骨伤中国骨伤.2012(11).2012(11)六、参考文献