诊断结核感染示范课件.ppt

1、诊断结核感染（优选）诊断结核感染3主要内容n结核病及其诊断现状nTSPOT.TB的原理及其特点nTSPOT.TB技术的应用4结核的现状结核的现状 结核病是全球严重的公共卫生问题之一。据结核病是全球严重的公共卫生问题之一。据WHO统计，全球约有统计，全球约有20亿人感染结核分枝杆菌，每年有约亿人感染结核分枝杆菌，每年有约200万人死于结核。万人死于结核。我国是世界上我国是世界上22个结核病高负担国家之一，结核个结核病高负担国家之一，结核感染导致的死亡人数是其他传染性疾病总死亡人数的感染导致的死亡人数是其他传染性疾病总死亡人数的2倍以上。倍以上。5中国是结核感染高负担国家n患者人数占全球的14.3

2、%，具体表现为“五多”n感染人数多5.5亿人感染过结核n患病人数多现有活动性肺结核患者500万n潜伏感染人数多受限于检测条件较难统计，2009年流行病调查结果为总人口的44.5%（因采用PPD检测，假阳性较多）n新发患者多仅活动性肺结核2009年新发病患107万n死亡人数多13万/年6结核的传统诊断手段结核的传统诊断手段u结核菌素皮试：结核菌素皮试：低敏感性：低敏感性：免疫力低下人群中其敏感性大大降低。低特异性：低特异性：与卡介苗接种和其他环境分枝杆菌有交叉，易造成“假阳性”结果。u免疫学诊断 抗原、抗体（胶体金）u细菌学检查：细菌学检查：常规培养：2月；快速培养：1周；涂片阳性率取决于采集标

3、本中细菌数量，不利于早期诊断。u病理学检查：病理学检查：阳性率低，对取材有较高要求，有创伤，对肉芽肿性病变需进一步鉴别。u分子生物学诊断 PCRu影像学检查7 免疫学诊断PPD皮肤试验 抗体检测 假阳性率高 48-72h读取结果 敏感性、特异性差 8WHO关于血清学检测声明n2011年7月20日，世界卫生组织（WHO）正式声明，要求禁止将血清学检测方法（抗原，抗体，蛋白芯片等）用于肺结核和肺外结核的诊断。WHO warns against the use of inaccurate commercial serological tests for pulmonary and extra-pul

4、monary TB.A substandard test with unreliable results TB can be wrongly diagnosed A serological test for diagnosing active TB disease is bad practice Problems of misdiagnosis The inaccurate serological tests are costly Selling substandard tests with unreliable results9 细菌学诊断抗酸染色涂片 分枝杆菌培养 阳性率低 含菌量1万/m

5、L痰液 需时4-6周 10快速培养系统1.BD BACTEC MGIT 960培培养系统养系统 2.BacT ALERT 3D培养系统培养系统 11分子生物学诊断实时荧光定量PCR技术：HRM 线性探针耐多药检测技术：HAIN技术 基因芯片 PCR 电离质谱检测技术 12病理学检查病理学检查n阳性率低n对取材有较高要求，有创伤n对肉芽肿性病变需进一步鉴别13影像学检查n目前诊断活动性肺结核的重要手段，尤其是粟粒性肺结核n对潜伏性结核诊断价值不大n对肺外结核诊断价值不大14现有检测手段不能满足临床要求n假阴性免疫力低下或HIV人群，新生儿、老弱人群，药物影响；n假阳性BCG接种人群，其它分支杆菌

6、感染，交叉污染n肺外的结核感染无法明确诊断n抗痨治疗疗效无法评价n无法排筛结核感染，造成生物制剂或移植手术治疗后病患免疫力下降，引发结核，形成医疗事故15主要内容n结核病及其诊断现状nTSPOT.TB的原理及其特点nTSPOT.TB技术的应用16J of Hospital InfEur J Microbiol Infect Dis 心包积液结核培养治疗：INH、RFP、PZA、EMB、强的松2011年7月20日，世界卫生组织（WHO）正式声明，要求禁止将血清学检测方法（抗原，抗体，蛋白芯片等）用于肺结核和肺外结核的诊断。患者，女性，60岁，浙江温州人包括牛型结核杆菌和非洲型结核杆菌感染的患者。

7、A substandard test with unreliable results对取材有较高要求，有创伤在接触结核的健康医务工作者和健康对照受试者中用TST和T-SPOT.gordonae、M.3%(624/655)患者体内不含针对MTB的效应T淋巴细胞2011年7月20日，世界卫生组织（WHO）正式声明，要求禁止将血清学检测方法（抗原，抗体，蛋白芯片等）用于肺结核和肺外结核的诊断。心包积液结核培养在经痰培养或肺部病变组织病理活检确诊的结核患者中，T-SPOT.X-光/CT 扫描显示正常WHO关于血清学检测声明TB的灵敏度为92%。美国FDA临床研究数据：灵敏度95.21世纪结核检测的重大

8、突破n 干扰素释放实验（IGRAs)被商化（2006年），用于结核感染的检测n将结核菌特异性抗原加入含受试者的血液标本的培养基中进行孵化，如果受试者受到过MTB感染，那么被结核菌激活的记忆T细胞就会对这些特异性抗原产生反应，发生增殖分化并释放干扰素n通过定量检测干扰素的释放水平，来诊断MTB感染nTSPOT.TB(结核感染T细胞斑点试验)17干扰素检测阴性干扰素检测阳性TB抗原多肽T细胞活化T细胞 干扰素18基于基于T淋巴细胞检测结核感染的原理淋巴细胞检测结核感染的原理n结核感染的免疫应答反应以细胞免疫为主，结核感染结核感染的免疫应答反应以细胞免疫为主，结核感染后体内长期存在抗原特异性的记忆性

9、后体内长期存在抗原特异性的记忆性T细胞细胞n当再次遇到抗原刺激时，能迅速活化增殖，释放当再次遇到抗原刺激时，能迅速活化增殖，释放r r干扰干扰素素nr r干扰素是结核分枝杆菌感染后机体免疫应答中最重要干扰素是结核分枝杆菌感染后机体免疫应答中最重要的细胞因子的细胞因子19基于基于T淋巴细胞检测结核感染的原理淋巴细胞检测结核感染的原理TSPOT.TB技术技术利用结核杆菌感染者外周血单利用结核杆菌感染者外周血单核细胞（核细胞（PBMC）中存在结核）中存在结核特异性特异性T细胞，这些淋巴细胞细胞，这些淋巴细胞在受到结核特异抗原刺激后分在受到结核特异抗原刺激后分泌泌r干扰素而设计的干扰素而设计的T细胞免

10、细胞免疫斑点试验。疫斑点试验。检测外周血中受结核特异抗原检测外周血中受结核特异抗原刺激释放刺激释放r干扰素的干扰素的T淋巴细淋巴细胞，经酶联免疫显色后，通过胞，经酶联免疫显色后，通过ELISPOT分析系统分析系统 对斑点进行计数，对斑点进行计数，1个斑点代个斑点代表一个细胞，计算出抗原特异表一个细胞，计算出抗原特异性细胞的频率。性细胞的频率。20基于基于T淋巴细胞检测结核感染的原理淋巴细胞检测结核感染的原理包包21基于基于T淋巴细胞检测结核感染的原理淋巴细胞检测结核感染的原理患者体内存在针对MTB的效应T淋巴细胞患者体内不含针对MTB的效应T淋巴细胞22TSPOT.TB的临床意义的临床意义TS

11、POT.TB高灵敏度高灵敏度 23TSPOT.TB的临床意义的临床意义种类种类内容摘要内容摘要受试者数受试者数量量文献发表文献发表活动性结核活动性结核/灵灵敏度敏度将将T-SPOT.TB的检测结果与最后通过涂片和培养确诊的结果进的检测结果与最后通过涂片和培养确诊的结果进行比较。包括牛型结核杆菌和非洲型结核杆菌感染的患者。行比较。包括牛型结核杆菌和非洲型结核杆菌感染的患者。T-SPOT.TB的灵敏度为的灵敏度为97.2%。（。（CI 90.3-99.7%）72Meier et al Eur J Microbiol Infect Dis(2005)；24:529-536在经培养确诊的活动性结核受试

12、者中，在经培养确诊的活动性结核受试者中，T-SPOT.TB的灵敏度为的灵敏度为96.6%。其中。其中29例免疫力低下患者，例免疫力低下患者，T-SPOT.TB的灵敏度为的灵敏度为100%87Lee et al.ERJ 2006;28:2430在确诊病例（涂片或培养阳性）和临床诊断病例（有临床症状在确诊病例（涂片或培养阳性）和临床诊断病例（有临床症状和抗痨治疗有效）中，和抗痨治疗有效）中，T-SPOT.TB的灵敏度为的灵敏度为90.3%，并且不，并且不受受CD4细胞数量影响。细胞数量影响。30Clark et al.Clin.Exp.Imm.2007;150(2):238-44在经痰培养或肺部病

13、变组织病理活检确诊的结核患者中，在经痰培养或肺部病变组织病理活检确诊的结核患者中，T-SPOT.TB的灵敏度为的灵敏度为92%。140Kang et al Chest.2007 Sep;132(3):959-65在确诊的肺结核患者和疑似肺外结核患者中，在确诊的肺结核患者和疑似肺外结核患者中，T-SPOT.TB的阳的阳性率性率94%。32Kim et al.Arch Intern Med.2007;167;20:2255-2259在免疫力正常和免疫力低下的受试人群中，在免疫力正常和免疫力低下的受试人群中，T-SPOT.TB的灵敏的灵敏度分别为度分别为94%和和95%。所有受试者中，。所有受试者中

14、，42%为肺外结核患者。为肺外结核患者。186Kim et al.Am J Med 2009；122,189-195经培养确诊、抗痨治疗不超过经培养确诊、抗痨治疗不超过2 2周的结核患者用周的结核患者用T-SPOT.TB检检测，阳性率测，阳性率98%（57/58）。）。58Janssens et al ERJ 2007；30(4):722-8在经培养确诊的活动性结核患者中，在经培养确诊的活动性结核患者中，T-SPOT.TB的灵敏度为的灵敏度为94%。32Dominguez et al Clin VaccImmunol 2008;15;168-71在经培养确诊的活动性结核患者中，在经培养确诊的活

15、动性结核患者中，T-SPOT.TB的灵敏度为的灵敏度为94.1%。270Chee et al J Clin Microbiol.2008;46(6):1935-4024TSPOT.TB的临床意义的临床意义TSPOT.TB高特异性高特异性 ESAT6CFP 10均来自均来自结核分枝杆菌基因组结核分枝杆菌基因组RD1区区域域 仅结核分枝杆菌复合群仅结核分枝杆菌复合群（人型、牛型、非洲型）存（人型、牛型、非洲型）存在在 RD1区基因区基因 卡介苗和大多数环境分枝卡介苗和大多数环境分枝杆菌缺失杆菌缺失RD1区基因区基因（M.gordonae、M.kansasii、M.marinum、M.szulgai

16、）TSPOT.TB不会受卡介苗接不会受卡介苗接种及其他分枝杆菌的影响种及其他分枝杆菌的影响 25TSPOT.TB的临床意义的临床意义种类种类内容摘要内容摘要受试者数受试者数量量文献发表文献发表特异性特异性用用T-SPOT.TB检测检测14例鸟分枝杆菌感染者，例鸟分枝杆菌感染者，13例阴性，例阴性，1例为例为临界值，复查也为阴性。临界值，复查也为阴性。14Adams et al Sc.J Inf.Dis.2008;40(3):196-203.经过结核筛查的无症状的受试者，经过结核筛查的无症状的受试者，T-SPOT.TB检测结果全部为检测结果全部为阴性，特异性阴性，特异性100%。47Clark

17、et al.Clin.Exp.Imm.2007;150(2):238-44在德国用在德国用T-SPOT.TB对健康的卫生保健工作者进行筛查。仅对健康的卫生保健工作者进行筛查。仅1例阳性例阳性（1/95），为影像学工作者，接触病人超过，为影像学工作者，接触病人超过35年。年。TST检测假阳性结果检测假阳性结果34%（32/95）。）。95Barsegian et al.J of Hospital Inf 2008；69(1):69-76在接触结核的健康医务工作者和健康对照受试者中用在接触结核的健康医务工作者和健康对照受试者中用TST和和T-SPOT.TB检测。检测。155健康医务工作者中，健康医

18、务工作者中，TST阳性的阳性的27例，而例，而T-SPOT.TB仅仅3例阳性。健康对照组例阳性。健康对照组T-SPOT.TB全部阴性而全部阴性而TST有有3例阳性。例阳性。218 Storla et al.BMC Infectious Diseases 2009,9:60 26TSPOT.TB 的高特异性与灵敏度，给临床准确、快速的诊断结果 特异性美国FDA临床研究数据：特异性97.1%(297/306)国内临床研究数据：特异性94.1%(478/508)灵敏度美国FDA临床研究数据：灵敏度95.6%(175/183)国内临床研究数据：灵敏度95.3%(624/655)27TSPOT.TB的临

19、床意义的临床意义n基于结核抗原特异性基于结核抗原特异性T细胞向病变部位集细胞向病变部位集中的特点，中的特点，TSPOT.TB的检测物已不局限的检测物已不局限于静脉血，支气管肺泡灌洗液、痰液、胸于静脉血，支气管肺泡灌洗液、痰液、胸腹水、脑脊液等也可用于对肺内及肺外结腹水、脑脊液等也可用于对肺内及肺外结核的诊断。核的诊断。n敏感性优于敏感性优于ADA、TBDNA，约在，约在6275%，特异性无统计学差异。特异性无统计学差异。28TSPOT.TB的临床意义的临床意义n在结核病治疗中的评价意义在结核病治疗中的评价意义n效应效应T细胞随结核杆菌的清除而消失，其阴细胞随结核杆菌的清除而消失，其阴性及阳性结

20、果可作为评估治疗效果的手段之性及阳性结果可作为评估治疗效果的手段之一一。29美国FDA临床研究数据：灵敏度95.2013-05-24患者就诊，查血常规示：WBC:4.抗结核治疗：HREZHEZS仅结核分枝杆菌复合群（人型、牛型、非洲型）存在在经培养确诊的活动性结核患者中，T-SPOT.122,189-195包括牛型结核杆菌和非洲型结核杆菌感染的患者。对取材有较高要求，有创伤阳性率低WHO关于血清学检测声明2011年7月20日，世界卫生组织（WHO）正式声明，要求禁止将血清学检测方法（抗原，抗体，蛋白芯片等）用于肺结核和肺外结核的诊断。细菌学检查：常规培养：2月；亚急性血源播散性结核病：肺结核、

21、淋巴结结核、脾结核没有症状,结核杆菌仍旧存在而不能被侦测目前诊断活动性肺结核的重要手段，尤其是粟粒性肺结核Problems of misdiagnosis所有受试者中，42%为肺外结核患者。检测外周血中受结核特异抗原刺激释放r干扰素的T淋巴细胞，经酶联免疫显色后，通过ELISPOT分析系统其中29例免疫力低下患者，T-SPOT.结核感染的免疫应答反应以细胞免疫为主，结核感染后体内长期存在抗原特异性的记忆性T细胞2007 Sep;132(3):959-65TSPOT.TB的缺点的缺点n仍有一定的假阳性及假阴性结果n实验结果是对结核感染的判断，阳性结果包括了活动性结核及潜伏性结核感染的可能，需要结

22、合临床来确诊是否是结核病患者n不能够提示临床患者的病变部位，需要结合临床来判断30主要内容n结核病及其诊断现状nTSPOT.TB的原理及其特点nTSPOT.TB技术的应用31病例1患者，男，35岁 患者于一月前开始无诱因下出现高热、胸闷，动则气急，无咳嗽，咯血，盗汗。胸片：两肺（），右侧胸腔积液，心包积液 心超：心包积液 心包穿刺：血性 诊断：肿瘤？结核？细菌感染？32检测结果外周血T-SPOT.TB：阳性 心包积液T-SPOT.TB：阳性 诊断：结核性心包炎 治疗：INH、RFP、PZA、EMB、强的松 体会：诊断快速 心包积液结核培养 6周后报阳 33病例2患者，女性，60岁，浙江温州人

23、主诉：反复发热2月余，头痛2周伴意识障碍2天 外院头颅MRI见脑实质内弥漫性点状、结节状及环形病灶。有皮肌炎史，外院予激素治疗 34腰穿压力250mmH2O，有核细胞420 x106/L，糖0.6mmol/L，蛋白1688mg/L，氯化物136mmol/L 隐球菌乳胶凝集试验：阴性 35治疗抗细菌+抗结核美罗培南、利奈唑胺、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治疗，同时予甘露醇250ml q8h及地塞米松每天7.5mg。2天后患者体温即平，意识障碍好转 脑脊液T-SPOT.TB：阳性 诊断：倾向结核性脑膜脑炎 36五联抗结核给予HRZE及左氧五联抗结核 2周后，CSF分枝杆菌快速培养：阳性 3个

24、月后：37病例3女性，14岁，初中学生主诉：发热1月余 患者5月初无明显诱因下出现发热，Tmax：39，以午后为著。伴头晕、畏寒、盗汗，不伴寒战、咳嗽、咳痰、四肢肌肉痛、皮疹等，家人自行予退烧药（具体药物不详），体温可恢复正常，但午后体温仍反复 2013-05-24患者就诊，查血常规示：WBC:4.7x109/L，N:43.2%。查尿常规示：WBC:8-10个/HP，Pro(+)。考虑为尿路感染，予头孢丙烯等抗感染治疗，但仍出现反复发热，病程中，患者无尿频、尿急、尿痛、腹胀、腹痛、腰痛等不适 2013-06-01予希刻劳0.5g及罗氏芬2.5g对症治疗后体温有所好转，但停药后体温仍上升 201

25、3-06-09查肺CT示：左肺上叶炎性病变。增强CT示：左肺上叶炎性病变，左肺门及纵膈淋巴结肿大。B超示：左侧锁骨上、双侧腋窝（右腋下明显）淋巴结肿大 38结核病的实验室诊断停留在上世纪50年代水平 39入院后实验室检查血常规：WBC:3.83x109/L,N:50.4%,L:39.4%,M:9.9%,Hb:118g/L,PLT:231x109/L ESR：71mm/h。CRP：正常 尿常规（-）自身抗体（-）肿瘤标记物（-）T-SPOT.TB（+）40暴露程度不足，结核杆菌被机体免疫力清除Problems of misdiagnosis查尿常规示：WBC:8-10个/HP，Pro(+)。20

26、13-05-24患者就诊，查血常规示：WBC:4.实验结果是对结核感染的判断，阳性结果包括了活动性结核及潜伏性结核感染的可能，需要结合临床来确诊是否是结核病患者活动性结核与潜伏性结核在结核病治疗中的评价意义TB不会受卡介苗接种及其他分枝杆菌的影响细菌学检查：常规培养：2月；Clark et al.包括牛型结核杆菌和非洲型结核杆菌感染的患者。Eur J Microbiol Infect DisWHO关于血清学检测声明亚急性血源播散性结核病：肺结核、淋巴结结核、脾结核24:529-536对肉芽肿性病变需进一步鉴别Chee et al J Clin Microbiol.TB的检测结果与最后通过涂片和

27、培养确诊的结果进行比较。上腹部增强CT 41肺CT2013-06-24肺CT(增强)：左肺上叶炎症，结核可能；纵隔内多发肿大淋巴结可能，淋巴结结核可能 42淋巴结穿刺右腋下淋巴结穿刺涂片 见大量淋巴细胞、少量凝固性坏死物、上皮样细胞，结核性淋巴结炎可能 43诊断 亚急性血源播散性结核病：肺结核、淋巴结结核、脾结核 抗结核治疗：HREZHEZS 44潜伏性结核感染的筛查接触活动性结核病患者暴露程度不足，结核杆菌被机体免疫力清除-没有症状,结核杆菌仍旧存在而不能被侦测-X-光/CT 扫描显示正常-没有抗体应答-诊断困难-传统的结核感染检测只有 TST（PPD）机体被感染受机体免疫力抑制没有临床症状终身处于感染状态潜伏感染有临床症状具有传染性-结核杆菌可以通过涂片、培养检测出-胸部的 X-光或 CT 扫描显示异常-肺外结核难以诊断 (特别是儿童)活动性结核5%5%再次激活45活动性结核与潜伏性结核46我国普通人群中LTBI流行率评估