诊断学见习课件.ppt
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- 诊断 见习 课件
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1、症症 状状 学(一)学(一)太和医院消化内科 邓卫平.病史资料 患者张XX,男,22岁,农民 主诉:发热、咳嗽、咳痰3天,胸痛1天 现病史(1)患者于患者于3 3天前外出淋雨受凉后,出现发热,天前外出淋雨受凉后,出现发热,呈持续性,多次测体温均在呈持续性,多次测体温均在39C39C以上,伴畏寒、以上,伴畏寒、寒颤、口唇疱疹及全身肌肉关节酸痛。同时寒颤、口唇疱疹及全身肌肉关节酸痛。同时出现咳嗽、咳痰,初为少量黄色粘液样痰,出现咳嗽、咳痰,初为少量黄色粘液样痰,后痰量增加,逐渐转为铁锈色粘痰,伴轻度后痰量增加,逐渐转为铁锈色粘痰,伴轻度呼吸困难、胸闷,活动后加重,食欲明显下呼吸困难、胸闷,活动后加
2、重,食欲明显下降。患者无咯血、胸痛、心慌,无恶心、呕降。患者无咯血、胸痛、心慌,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻(续)吐、腹痛、腹泻(续)现病史(2)病后在当地卫生院就诊,未行特殊检查,病后在当地卫生院就诊,未行特殊检查,临床诊断为临床诊断为“感冒感冒”,给予,给予“青霉青霉素素”“”“氧氟沙星氧氟沙星”输液治疗,症状无明显输液治疗,症状无明显缓解,并逐渐加重,仍有发热、咳嗽、咳缓解,并逐渐加重,仍有发热、咳嗽、咳铁锈色稠痰。铁锈色稠痰。1 1天前出现胸痛,以右侧明显,天前出现胸痛,以右侧明显,为持续性刺痛,咳嗽及深呼吸时加剧,疼为持续性刺痛,咳嗽及深呼吸时加剧,疼痛向右侧肩部放射,伴恶心、乏力、头痛
3、。痛向右侧肩部放射,伴恶心、乏力、头痛。为求进一步诊治转入我院,门诊以为求进一步诊治转入我院,门诊以“肺部肺部感染感染”收入院。收入院。现病史(3)起病以来,患者精神、食欲、睡眠欠起病以来,患者精神、食欲、睡眠欠佳,大便干结,小便正常,体力明显下降,佳,大便干结,小便正常,体力明显下降,体重无明显变化。体重无明显变化。既往史:既往身体健康,无肝炎结核既往史:既往身体健康,无肝炎结核等传染病史,无外伤、手术、过敏病史。等传染病史,无外伤、手术、过敏病史。曾接受过卡介苗及牛痘的接种和曾接受过卡介苗及牛痘的接种和“乙肝乙肝”疫苗预防注射。疫苗预防注射。问题一 何为主诉?现病史中找到下列部分:1.起病
4、情况及起病时间2.主要症状特点3.病因与诱因4.病情的发展与演变 现病史(1)患者于患者于3 3天前外出淋雨受凉后天前外出淋雨受凉后,出现,出现发热发热,呈持续性,多次测体温均在呈持续性,多次测体温均在39C39C以上以上,伴畏寒、伴畏寒、寒颤、口唇疱疹及全身肌肉关节酸痛寒颤、口唇疱疹及全身肌肉关节酸痛。同时。同时出现出现咳嗽、咳痰,初为少量黄色粘液样痰,咳嗽、咳痰,初为少量黄色粘液样痰,后痰量增加,逐渐转为铁锈色粘痰后痰量增加,逐渐转为铁锈色粘痰,伴轻度伴轻度呼吸困难、胸闷,活动后加重,食欲明显下呼吸困难、胸闷,活动后加重,食欲明显下降降。患者无咯血、胸痛、心慌,无恶心、呕患者无咯血、胸痛、
5、心慌,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻吐、腹痛、腹泻(续)(续)现病史(2)病后在当地卫生院就诊,未行特殊检查,病后在当地卫生院就诊,未行特殊检查,临床诊断为临床诊断为“感冒感冒”,给予,给予“青霉青霉素素”“”“氧氟沙星氧氟沙星”输液治疗,症状无明显输液治疗,症状无明显缓解缓解,并逐渐加重,仍有发热、咳嗽、咳并逐渐加重,仍有发热、咳嗽、咳铁锈色稠痰。铁锈色稠痰。1 1天前出现天前出现胸痛胸痛,以右侧明显,以右侧明显,为持续性刺痛,咳嗽及深呼吸时加剧,疼为持续性刺痛,咳嗽及深呼吸时加剧,疼痛向右侧肩部放射,伴恶心、乏力、头痛痛向右侧肩部放射,伴恶心、乏力、头痛。为求进一步诊治转入我院,门诊以为求进一步
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