诊断和危险分层课件.ppt

1、.1急性冠脉综合症诊断和危险分层苍溪县人民医院 韩建.2ACSACS定义定义急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACSACS）是指急性心肌缺血引起的一组临床综合症，表现为胸部不适或疼痛，心电图表现为ST段抬高、压低、或明显的T波倒置，伴或不伴有心肌标志物（CK-MB、cTn）的升高。包括：STE-ACS:STE-MI NSTE-ACS:NSTE-MI、UA.3病理生理1.胆固醇增高是动脉粥样硬化的基础：没有胆固醇增高就没有动脉粥样硬化。2.血栓形成是急性事件的机制：没有血栓就没有急性事件。.4病例生理.5诊断n病史n体征n心电图n心肌标志物n冠脉造影.6诊断诊断 症状：胸闷、胸痛1.疼痛性质：闷痛

2、、压榨样疼痛、绞痛为最常见、最典型表现。也可表现为紧缩感、沉重感。少数或不典型表现：烧灼感、蚁走感、刺痛、膜性疼痛。.7诊断诊断 症状：胸闷、胸痛2.部位典型：胸骨后不典型：左胸部（左乳区）、上腹部、后 背部.8诊断诊断 症状：胸闷、胸痛3.持续时间一般：少于60sec，排除心绞痛 持续时间不定，多数大于2030min .9诊断诊断 症状：胸闷、胸痛4.诱发因素 ACS诱因不明确 不能拘泥于稳定性心绞痛的诱因.10诊断诊断 症状：胸闷、胸痛5.放射痛（牵涉痛）常见：左下颌、左肩胛部、左上臂内侧、左前臂内侧少见：右侧肩胛部、肩胛间区、右上肢内侧.11诊断诊断 症状：胸闷、胸痛6.缓解因素 难以缓

3、解为特点 .12诊断诊断 症状：胸闷、胸痛7.伴随症状：出汗 濒死感 压榨感 呼吸困难 恶心呕吐.13诊断诊断 病史：胸闷、胸痛不典型1：直接表现为放射痛，而没有胸闷、胸痛，但多与劳累、情绪激动有关不典型2：没有胸痛，直接表现为心力衰竭、心律失常或猝死无痛性ACS常见于：女性、老年、糖尿病、心衰患者。.14.15诊断 体征：反映的是并发症ACS无特异性体征，阳性体征多是并发症所致。S3:左室收缩功能不全S4:左室顺应性降低SM:心尖区提示二尖瓣返流，胸骨左缘提示室间隔穿孔心包摩擦音：反应性心包炎.16诊断 体征：反映的是并发症湿罗音：心衰Killip分级：级：无明显心力衰竭 级：有心衰，肺部罗

4、音50%肺野 级：肺部罗音50%肺野，可有急性肺水肿 级：心源性休克.17诊断：心电图ECG ECG 是诊断是诊断ACSACS的一线诊断工具的一线诊断工具患者到达急诊室后患者到达急诊室后1010分钟内分钟内应完成应完成ECGECG检查检查ECG无ST段抬高者，至少应在6小时和24小时重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG检查ACC/AHA 2007 NSTEMIACC/AHA 2007 NSTEMI.18诊断：心电图ESC 2007 ESC 2007 NSTE-ACSNSTE-ACS指南指南 ST ST 段压低的导联数和段压低的导联数和ST ST 段压低的程度可以提示段压低的程度可以提示

5、 缺血的严重程度，并与预后相关。缺血的严重程度，并与预后相关。在在2 2个或以上导联出现个或以上导联出现STST段压低段压低0.5 mm(0.05 0.5 mm(0.05 mV),mV),伴有临床症状时，提示伴有临床症状时，提示 NSTE-ACSNSTE-ACS ST ST段压低段压低1 mm(0.1 mV),11 mm(0.1 mV),1年的死亡和年的死亡和MIMI发生发生率为率为11%11%ST ST段压低段压低2mm(0.2 mV),12mm(0.2 mV),1年的死亡率升高年的死亡率升高6 6倍倍.19诊断：心电图.20心电图.21心电图.22ECG.23.24NSTE-MI的ECG2

6、023-1-19.25NoImageTHANK YOUSUCCESS.26NSTE-MI的ECG.27心肌标志物（Marker）的变化.28cTnI升高的其它原因.29STE-MI的诊断.30AMI诊断标准（中华医学会2007）.31AMI诊断标准.32AMI诊断标准.33.34NSTE-ACS诊断.35NSTE-ACS诊断.36CCS分级.37鉴别诊断.38鉴别诊断.39.40危险分层.41GRACE研究.42.43GRACE评分.44GRACE评分：0-258分.45GRACE评分与临床预后.46中华医学会心血管分会 UP/NSTEMI危险分层组别组别心绞痛类型心绞痛类型ST压低压低（mm

7、）持续时间持续时间（min）cTnT(I)低低 危危初发、恶化劳力型，无静息发作120正常中中 危危1月内出现的静息发作，但48小时内无发作120正常或轻度升高高高 危危48小时内反复发作的静息心绞痛或梗死后心绞痛120升高NOTE 陈旧心梗，上调一级；缺血所致，高危 LVEF40%,高危 心绞痛并发左心衰、二尖瓣返流、严重心律失常或SBp90mmHg，高危 横向指标不一致，就高不就低.47ACC/AHA UAP/NSTEMI危险分层危险分层高 危（具之一）中 危（具之一，无高危）低 危（具之一）病史近48h内加重的缺血性胸痛发作既往MI、PAD、CHD、CABG,曾用Asp.近2周内发生的CCS分级级以上胸痛性质静息心绞痛发作20min静息心绞痛20min,休息或含服硝酸甘油缓解无自发性心绞痛发作20min或持续发作临床发现1.年龄75岁；2.新的或加重的S3；3.奔马律；4.LVEF40%；5.二尖瓣返流；6.严重心律失常；7.低血压（SBp90mmHg）8.存在与缺血有关的肺水肿年龄75岁ECG胸痛发作时ST变化0.1mV;新出现Q波、束枝阻滞；持续室速T波倒置0.2mV，病理性Q波正常或无变化cTnT(I)cTnT(I)0.1ug/ml0.01ug/mlcTnT(I)0.1ug/ml正常.482023-1-19.49NoImageTHANK YOUSUCCESS