血管神经病学缺血性卒中分型诊断-课件.ppt

1、传递规范理念 领跑卒中治疗1缺血性卒中的分型诊断南昌市第二医院伍曙光2缺血性脑卒中一组疾病共同的临床病理状态 多种病因：多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、动脉炎糖尿病、动脉炎 不同发病机制不同发病机制：栓塞、血栓形成、低血压栓塞、血栓形成、低血压 众多临床征象组合的综合征：众多临床征象组合的综合征：受累血管及受累血管及梗塞的部位、大小、侧支循环梗塞的部位、大小、侧支循环3缺血性脑卒中 梗死灶的差异：梗死灶的差异：部位、大小部位、大小 动态发展的病理损害：动态发展的病理损害：不同时期缺血的不同时期缺血的主要病变，如缺血性瀑布、损伤级联性主要病变，如缺血性瀑布、

2、损伤级联性反应反应 代偿修复的不同：代偿修复的不同：侧支循环、自动调节侧支循环、自动调节4缺血性脑卒中的分型 已较多应用的分型已较多应用的分型社区流调及临床观察：社区流调及临床观察：OCSP分型分型多中心临床药物试验：多中心临床药物试验：TOAST、LSR分型（病因）分型（病因）临床诊断（主要病因及机制）：临床诊断（主要病因及机制）：动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他影像学：影像学：CT分型分型5OCSP分型 依据临床表现迅速分型，提示受累血依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位：管及梗塞灶的大小和部位：完全前循环梗塞完全前循环梗塞（TACI）部分

3、前循环梗塞部分前循环梗塞（PACI）腔隙性梗塞腔隙性梗塞（LACI）后循环梗塞后循环梗塞（POCI）6CT分型 按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：大梗塞大梗塞：超过一个脑叶，：超过一个脑叶，5cm以上以上中梗塞中梗塞：小于一个脑叶，：小于一个脑叶，3.1 5cm小梗塞小梗塞：1.6 3cm腔隙梗塞腔隙梗塞：1.5cm以下以下多发性梗塞多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞：多个中、小及腔隙梗塞7LSR分型（瑞士洛桑卒中登记）大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化（颅外动脉或颅内大动脉（颅外动脉或颅内大动脉的狭窄的

4、狭窄 50%或闭塞）或闭塞）心源性损害心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、（心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等）心房纤颤、心梗、病窦综合征等）脑小动脉病脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）（高血压深穿通支闭塞）其他病因其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血液（动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）病因未能确定病因未能确定8TOAST分型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）心源性脑栓塞心源性脑栓塞 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 小动脉闭塞（腔梗）小动脉闭塞（腔梗）其他原因其他原因 未

5、能确定病因未能确定病因9缺血性卒中A-S-C-O分类（病因、发病机制分型）A-Atherosclerosis(动脉粥样硬化血栓形成)S-small vessel disease(小血管病病变)C-cardiac disease(心源性脑梗死)O-other causes(其它，及无法分类)Cerebrovasc Dis 2009;27:50250810 上述分型：大动脉粥样硬化的发病机制分型?对小动脉病变分型不够细化 各种影像技术飞速发展，使更确切的病因和发病机制诊断成为可能11中国缺血性卒中诊断分型 China Ischemic Stroke Subclassification(CISS)综

6、合SSS-TOAST和韩国改良-TOAST的某些理念，并增加了大动脉粥样硬化发病机制和小动脉病变更加细化的分型12 13CISS 中国缺血性卒中亚型中国缺血性卒中亚型 1415缺血性卒中的诊断16病因分型动脉粥样硬化血栓形成（AT）17主动脉弓AT可能：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）无相应大动脉AT证据ECG、Holter和TTE排除了CE尚未获得主动脉弓AT证据18主动脉弓AT很可能：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶无多发的能解释梗死病灶的大动脉AT证据ECG、Holter、TTE排除了CE证据不存在能引起急性多发梗死灶的

7、其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等尚未获得主动脉弓AT证据19主动脉弓AT肯定：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶无多发的能解释梗死病灶的大动脉AT证据ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有主动脉弓AT证据20主动脉弓AT肯定：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）无相应大动脉AT证据ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE证据有主动脉弓AT证据21颅内外大动脉AT首先符合三项基本条件 1.与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(

8、50%或50%但有易损斑块证据)2.在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶3.有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据系统性动脉粥样硬化证据包括：系统性动脉粥样硬化证据包括：(1)与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉AT病变；(2)动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3)动脉造影或血管超声证实的外周AT疾病。22颅内外大动脉AT可能：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；既往无CE证据；尚未进行血管影像评估；无论何种类型的梗死灶，既往有大动脉AT病变证据；此次卒中后尚未进行完善的血管影像或CE证据的筛查；无论何种类

9、型的梗死灶，有TIA发作病史；此次卒中后尚未进行完善的血管影像或CE证据的筛查。23颅内外大动脉AT很可能：仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在AT病变；合并常见小血管病影像学改变；无论是否合并CE证据；仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在AT病变；不合并常见小血管病影像学改变；但合并CE证据。24颅内外大动脉AT肯定：仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在AT病变；不合并常见小血管病影像学改变；不合并CE证据。累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类

10、型）；不合并CE证据；无论是否有主动脉弓AT病变证据；无论是否合并常见小血管病的影像学改变；排除了其他肯定的病因。25穿支动脉AT发出穿支动脉的载体动脉包括：颈内动脉末端大脑中动脉大脑前动脉大脑后动脉基底动脉26穿支动脉AT必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；该穿支动脉的载体动脉无AT病变；至少有一个系统性动脉粥样硬化证据；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据。27穿支动脉AT可能：仅头颅CT诊断的穿支动脉区急性孤立梗死灶无小血管病影像学改变之一很可能：MRI尤其是DWI证实的穿支动脉区急性孤立梗死灶有小血管病影像学改变之一肯

11、定：MRI尤其是DWI证实的穿支动脉区急性孤立梗死灶无小血管病影像学改变之一28病因分型心源性栓塞（CE）29心源性栓塞可能：既往有CE证据累及一侧前循环或仅累及后循环的任一类型急性梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）尚未排除主动脉弓和大动脉AT病变 30心源性栓塞很可能：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；有CE证据；尚未排除主动脉弓和大动脉AT病变双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；不管是否存在CE证据；已经排除了主动脉弓和大动脉AT病变31心源性栓塞很可能：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期

12、全身栓塞证据；尚未获得CE证据；不管是否存在主动脉弓和大动脉AT病变累及一侧前循环或仅累及后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型），已经排除了主动脉弓和大动脉AT；尚未获得CE证据 32心源性栓塞肯定：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；有CE证据；不存在主动脉弓AT病变；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；有CE证据；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的主动脉弓和大动脉AT病变；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据；有CE证据；不管是否存在AT病变

13、。上述所有诊断都必须排除了能引起急性多发梗死灶的其他上述所有诊断都必须排除了能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等。原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等。33左心房/左心耳附壁血栓二尖瓣环钙化持久性心房颤动房间隔动脉瘤陈发性房颤卵圆孔未闭病态窦房结综合征卵圆孔未闭合并房间隔动脉瘤房扑左室非血栓性动脉瘤近期心肌梗死（一个月内）无二尖瓣狭窄或房颤的孤立性左房湍流风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变心脏机械瓣和生物瓣膜置换左房粘液瘤射血分数30%的症状性充血性心衰扩张型心肌病心脏瓣膜赘生物感染性心内膜炎34病因分型急性穿支小动脉闭塞（APSAO）35急性穿支小动脉闭塞必须同

14、时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶该穿支动脉的载体动脉无AT病变无系统性动脉粥样硬化证据无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等无心源性栓塞证据36CT腔梗腔梗多发梗死灶多发梗死灶皮层微小梗死灶在皮层微小梗死灶在CT上不能发现上不能发现绝对不能绝对不能根据根据CT上基底节区孤立梗死灶就诊断为上基底节区孤立梗死灶就诊断为“腔梗腔梗”37大动脉粥样大动脉粥样硬化延伸硬化延伸穿支粥样硬化穿支粥样硬化急性穿支动脉闭塞急性穿支动脉闭塞（小动脉玻璃样变）（小动脉玻璃样变）基底节区孤立梗死灶未必一定是小动脉病变引起的基底节区孤立梗死灶未必一定是小动脉病变引起的“腔梗腔

15、梗”38急性穿支小动脉闭塞可能：仅头颅CT诊断的穿支动脉区急性孤立梗死灶，无常见小血管病影像改变之一很可能：MRI尤其是DWI诊断的穿支动脉区急性孤立梗死灶，有常见小血管病影像改变之一39常见小血管病影像改变的定义包括：至少有2个陈旧的腔隙性梗死灶弥漫脑白质损害，Aharon-Ptretz肉眼分类法LA-2（即侧脑室前后脚均有病变）至少有2个微小出血灶至少有2个血管周围间隙 40病因分型其他病因（OD）41其他病因因其他少见病因而导致的缺血性卒中称为其他病因可能：未找到心源性、粥样硬化血栓性或小血管病证据，但有可疑的其他疾病证据。很可能：有特殊病变的肯定证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，但

16、未排除心源性、动脉粥样硬化血栓形成或小血管病证据。肯定：有特殊病变的肯定证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。血液化验、脑脊液化验、动脉造影可以发现这些罕见原因。也已经排除了心源性栓塞、动脉粥样硬化血栓形成或穿支小动脉疾病证据。42病因分型病因不明（UE）43病因不明未发现能解释本次缺血性卒中的病因无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查。难分类病因：存在一个以上肯定病因，但难以进行归类到上述任一病因分型中。44 避免漏诊心源性栓塞：避免漏诊心源性栓塞：ECG、Holter等等,连连续心电测监可使房颤的检出率提高续心电测监可使房

17、颤的检出率提高2.6倍倍 避免漏诊动脉粥样硬化性病变：全部病人避免漏诊动脉粥样硬化性病变：全部病人都要做血管影像检查都要做血管影像检查45 如果一患者的分类没有一项是：如果一患者的分类没有一项是：A1-S1-C1-O1A1-S1-C1-O1，病因是不明确的，但可以有病理生理基础（如病因是不明确的，但可以有病理生理基础（如A2A2、A3A3，S2S2、S3S3，C2C2）如果如果A-S-C-OA-S-C-O均为均为0 0，即病因完全不明。，即病因完全不明。如果因为检查不全而不能分类为如果因为检查不全而不能分类为1/41/4，即为，即为9 9。如。如患者症状性颈动脉狭窄患者症状性颈动脉狭窄=70%

18、=70%，而没有行心脏检，而没有行心脏检查和脑影像学检查，即为查和脑影像学检查，即为A1-S9-C9-O0A1-S9-C9-O0。抗血小板治疗应该入选抗血小板治疗应该入选A1A2A3A1A2A3、S1S2S3S1S2S3，可以伴，可以伴有有C2C3C2C3、O3O3；A0-S0-C0-O0A0-S0-C0-O0、CO1CO1、O2O2应该排除。应该排除。ASC0分型可以弥补分型可以弥补CISS分型的不足分型的不足4647缺血性卒中的诊断48颅内外大动脉粥样硬化 发病机制49机机制制粥样硬化血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓性穿支闭塞 颅内外大动脉颅内外大动脉AT缺血性卒中缺血性卒中颅内外大动脉颅内外大

19、动脉AT缺血性卒中缺血性卒中 50粥样硬化血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓性穿支闭塞 51发生在穿支动脉区孤立梗死灶，无论直径多大发生在穿支动脉区孤立梗死灶，无论直径多大若合并大动脉粥样硬化改变，诊断为大动脉粥样硬化性若合并大动脉粥样硬化改变，诊断为大动脉粥样硬化性52机机制制粥样硬化血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓性穿支闭塞 颅内外大动脉颅内外大动脉AT缺血性卒中缺血性卒中动脉到动脉栓塞型动脉到动脉栓塞型 颅内外大动脉颅内外大动脉AT缺血性卒中缺血性卒中 53动脉到动脉栓塞型动脉到动脉栓塞型 5455椎动脉狭窄椎动脉狭窄急性多发梗死灶急性多发梗死灶5657机机制制粥样硬化血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓性穿支

20、闭塞 颅内外大动脉颅内外大动脉AT缺血性卒中缺血性卒中动脉到动脉栓塞型动脉到动脉栓塞型 低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型 颅内外大动脉颅内外大动脉AT缺血性卒缺血性卒中中 58低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型 59前交通动脉前交通动脉后交通动脉后交通动脉眼动脉眼动脉不同侧枝含金量是否相同？不同侧枝含金量是否相同？60TCD和DSA可以判断61分水岭对脑灌注降低最敏感A：ACA和MCA的最远端供血区（黄色圆点）B：MCA皮层支和深穿支供血区（黄色圆点）62分水岭梗死的类型分水岭梗死的类型A：前分水岭；B：后分水岭；C：前分水岭+后分水岭；D和E：内分水岭；F:外分水岭+内分水

21、岭63(A,B,CA,B,C)DWI显示分水岭梗死.(D D)灌注MRI显示TTP延长(E E)Flqir相也显示分水岭梗死.(F F)MRA显示RICA闭塞.低灌注是导致分水岭梗死的发病机制低灌注是导致分水岭梗死的发病机制64RICA闭闭塞患者，塞患者，DWI分水岭梗死与低灌注的部位吻合分水岭梗死与低灌注的部位吻合65分水岭梗死往往伴随其他梗死类型说明不是单纯低灌注所致，有动脉到动脉栓塞机制参与说明不是单纯低灌注所致，有动脉到动脉栓塞机制参与分水岭梗死分水岭梗死皮层梗死皮层梗死66MES在分水岭梗死中常见50%左右分水岭梗死有微栓子信号（左右分水岭梗死有微栓子信号（MES）67机机制制 粥样

22、硬化血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓性穿支闭塞 颅内外大动脉颅内外大动脉AT缺血性卒缺血性卒中中 动脉到动脉栓塞型动脉到动脉栓塞型 混合型混合型 低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型 68混合型混合型 69混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降70混合型：动脉粥样硬化穿支动脉口闭塞+动脉到动脉栓塞71机机制制粥样硬化血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓性穿支闭塞 粥样硬化血栓形成性缺血性卒中粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA 动脉到动脉栓塞型动脉到动脉栓塞型 混合型混合型 低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型 穿支动脉孤立梗死 载体动脉狭窄 皮层或多发梗死灶微栓子信号 分水岭梗死有或无：动脉狭窄、灌注降低、微栓子信号 72 辅助检查是分型的重要环节CTA、MRA、DSA、HRMRITCD（狭窄超过（狭窄超过50%，无形态学），无形态学）病因学诊断需病因学诊断需要证据，要证据，不是猜测得来不是猜测得来的！的！7374共同的目标 共同的事业75谢谢谢谢76