血液透析相关性高血压课件.ppt

1、血液透析相关性高血压精品（优选）血液透析相关性高血压精品血液透析病人的血压变化血液透析病人的血压变化透析间期测量血压（透析间期测量血压（ABPM）*透析中心测血压与透析中心测血压与ABPM结果不一致结果不一致*透析前透析前SBP高者为高者为25，ABPM为为50。透析前。透析前DBP高者为高者为25，ABPM为为72.5*ABPM与左心室质量指数明显相关与左心室质量指数明显相关*ABPM与透析中心两周平均血压也无一致性。透析前与透析中心两周平均血压也无一致性。透析前SBP比比ABP高高50mmHg低低20mmHg 透析中心测量血压只提出了质的概念，它与透析中心测量血压只提出了质的概念，它与AB

2、PM相相比就像比就像Scr与与GFRABPM提供的信息提供的信息*HD病人无夜间血压降低病人无夜间血压降低*夜间血压不降低与动脉舒张能力降低，夜间血压不降低与动脉舒张能力降低，24h脉压差和总死亡率有关脉压差和总死亡率有关*ABPM能更敏感地得知干预措施的效果能更敏感地得知干预措施的效果动脉僵硬动脉僵硬 arterial stiffness*CKD早期即有动脉僵硬。透析病人动脉僵硬与严重冠心病病人相当早期即有动脉僵硬。透析病人动脉僵硬与严重冠心病病人相当*动脉僵硬能更精确地预示心血管事件，在传统心血管事件因素中占动脉僵硬能更精确地预示心血管事件，在传统心血管事件因素中占更重要地位更重要地位*容

3、量过度负荷、容量过度负荷、RAS活化、贫血、矿物质代谢障碍增加动脉僵硬的活化、贫血、矿物质代谢障碍增加动脉僵硬的危险性危险性*颈动脉与股动脉脉波速度是测定动脉僵硬的最精确指标颈动脉与股动脉脉波速度是测定动脉僵硬的最精确指标*125例长期例长期HD病人病人11833次血压的横断面分析表明，动脉僵硬使透析次血压的横断面分析表明，动脉僵硬使透析间期的间期的SBP、DBP（ABPM）和脉压增高）和脉压增高*ACEI和和ARB可改善动脉僵硬，是应用该类药物的另一个指标可改善动脉僵硬，是应用该类药物的另一个指标Agarwal，Curr Opin Nephrol Hypertens 2007,16:409A

4、m J Physiol Renal Physiol 2007,294:F303透析病人伴高血压的后果透析病人伴高血压的后果*透析病人透析病人50死于心血管疾病，透析前死于心血管疾病，透析前MAP每增加每增加1mmHg，死，死亡率增加亡率增加3.9*血压昼夜变化的正常节律消失，易发生左心室肥厚，血压昼夜变化的正常节律消失，易发生左心室肥厚，ESRD病人病人左室功能障碍者占左室功能障碍者占80。左室肥厚预示缺血性心脏病、心力衰竭。左室肥厚预示缺血性心脏病、心力衰竭和死亡和死亡*CONVINCE研究表明，正常节律消失者，每研究表明，正常节律消失者，每100病人年心血管事病人年心血管事件的发生率为件的

5、发生率为30.2（对照组为（对照组为8.6），死亡率为），死亡率为10.8（对照（对照组为组为1.2）*血压增高增加大脑萎缩、脑卒中的危险性血压增高增加大脑萎缩、脑卒中的危险性*SBP与容量密切相关。与容量密切相关。JNC 指出，指出，SBP与与DBP相比，是更有意相比，是更有意义的心血管疾病危险因素义的心血管疾病危险因素*SBP增高、脉压差增大，血压昼夜变化的节律消失是血透病人死增高、脉压差增大，血压昼夜变化的节律消失是血透病人死亡的重要预示因素亡的重要预示因素透析病人血压与死亡率呈透析病人血压与死亡率呈U型曲线型曲线*血压血压180mmHg增加死亡率增加死亡率*低血压（低血压（110mmH

6、g）导致更早死亡，与年龄、糖尿）导致更早死亡，与年龄、糖尿病、缺血性心脏病、贫血、低白蛋白血症无关（病、缺血性心脏病、贫血、低白蛋白血症无关（KI 1996,49:1379*高血压（高血压（140180mmHg）是否确实使透析病人降低不）是否确实使透析病人降低不良事件的发生率？良事件的发生率？*Duke大学观察大学观察443例例6个月内血液透析时血压变化与预个月内血液透析时血压变化与预后的关系后的关系*透析时透析时SBP无变化（无变化（10mmHg，n=58）与降低者（）与降低者（10mmHg，n=230）相比相比，住院的差异比值（，住院的差异比值（OR）为）为1.85，死亡，死亡OR为为2.

7、17*血压降低者年龄较轻，服降压药少，血肌酐高，干体血压降低者年龄较轻，服降压药少，血肌酐高，干体重大重大Inrig JK，Kidney Int 2007,71:454*日本报告日本报告947例（例（2193岁，岁，M/F 597/350）病人，透析）病人，透析10年以上者年以上者391例，近于例，近于10年者年者556例，观察例，观察40个月的个月的存活率存活率*两组心脏血管疾病均是死亡率的危险因素。透析时间两组心脏血管疾病均是死亡率的危险因素。透析时间长者脉压大、血肌酐低、长者脉压大、血肌酐低、Kt/V低是死亡的预示因素。低是死亡的预示因素。透析时间短者，年龄是死亡的独立预示因素透析时间短

8、者，年龄是死亡的独立预示因素Ajiro，JASN 2007,2:653血透病人循环因子的变化透析病人动脉僵硬与严重冠心病病人相当ESRD病人血压自身调节障碍血液透析相关性高血压精品BP压力性利尿钠BP正常透析间期测量血压（ABPM）HD病人控制高血压（建议）颈动脉与股动脉脉波速度是测定动脉僵硬的最精确指标CKD早期即有动脉僵硬。透析时间长者脉压大、血肌酐低、Kt/V低是死亡的预示因素。MAP每增加1mmHg，死亡率增加3.保持干体重后需数周或数月后血压降至正常。机体无能力代偿液体迅速转移，发生低血压，补液后难以达到真正的干体重两组心脏血管疾病均是死亡率的危险因素。日本报告947例（2193岁，

9、M/F 597/350）病人，透析10年以上者391例，近于10年者556例，观察40个月的存活率HD 5h可降低ADMA 65，但透析后迅速反跳（再分布、生成）血液透析病人血压的目标值血液透析病人血压的目标值*2002年英国肾脏病学会标准委员会推荐透析前血压年英国肾脏病学会标准委员会推荐透析前血压140/90mmHg，透析后，透析后140/90mmHg者占者占61%，61%服降压药服降压药*服降压药者血压控制不满意服降压药者血压控制不满意160.481.9mmHg，未服，未服药者药者146.9/78.5mmHg，P0.0001Thex Apher Dial，2007,11:183伦敦报告透析

10、前血压达标者，透析中伦敦报告透析前血压达标者，透析中低血压的发生率增加低血压的发生率增加*伦敦地区伦敦地区2630例透析病人，一周内例透析病人，一周内7890次透析中，次透析中，36%透析前血压达标（透析前血压达标（140/90），），42%透析后血压达透析后血压达标（标（130/80）*各中心差别较大，降压药不同未影响达标率各中心差别较大，降压药不同未影响达标率*血压达标者血压达标者15%病人透析中发生低血压（以需补液者病人透析中发生低血压（以需补液者列入），结果透析中体重增加列入），结果透析中体重增加Davenport，Kidney Int 2008,73:759Tassin透析中心经验的

11、启示透析中心经验的启示*5年存活率（年存活率（87）明显高于日本、）明显高于日本、EDTA和美国登记和美国登记资料。高血压发生率资料。高血压发生率2*透析前透析前MAP是最重要危险因素。是最重要危险因素。MAP每增加每增加1mmHg，死亡率增加死亡率增加3.9*124例用例用35h/w方式透析方式透析6个月以上病人转为个月以上病人转为38h/w，3个月后平均个月后平均MAP从从118降至降至92mmHg，服降压药者自，服降压药者自64例降至例降至1例例*49例用例用38h/w透析透析6个月以上病人转为个月以上病人转为35h/w，一年，一年后尽管平均体重降低后尽管平均体重降低2.5kg，但，但M

12、AP升高升高10mmHg容量容量血压关系滞后现象血压关系滞后现象*ECV变化对血压无即刻影响变化对血压无即刻影响*一次超滤达干体重后，血压未立即降至正常，特别是一次超滤达干体重后，血压未立即降至正常，特别是慢性容量负荷的病人慢性容量负荷的病人*保持干体重后需数周或数月后血压降至正常。保持干体重后需数周或数月后血压降至正常。Tassin经经验需验需6个月内个月内MAP自自111.32.5降至降至94.41.7mmHgESRD病人血压自身调节障碍病人血压自身调节障碍*自身调节自身调节ECVCOTPRCO正常正常 *BP压力性利尿钠压力性利尿钠BP正常正常*血液透析病人压力性利尿钠作用丧失，血液透析

13、病人压力性利尿钠作用丧失，ECVTPRBP*透析间期体重每增加透析间期体重每增加1%，透析前，透析前SBP增高增高1.0mmHg，透析后透析后DBP降低降低0.65mmHg，即脉压增大，即脉压增大1.65mmHg。体重增加越多，血压波动越大。脉压增大是死亡率体重增加越多，血压波动越大。脉压增大是死亡率增加的强预示因素增加的强预示因素6），死亡率为10.夜间血压不降低与动脉舒张能力降低，24h脉压差和总死亡率有关脉压增大是死亡率增加的强预示因素抑制Na、K-ATP酶BP压力性利尿钠BP正常两组心脏血管疾病均是死亡率的危险因素。容量血压关系滞后现象2004年K/DOQI慢性肾脏病高血压指南和200

14、6年血液透析充分性指南均未推荐血压目标值，强调容量控制，限盐，避免使用高钠透析液容量分布大58L/kg低血压（清除清除抑制抑制Na、K-ATP酶酶Ca血管收縮血管收縮持续超滤持续超滤限盐限盐DLISOLC清除清除 合成合成BPECV滞后期滞后期血液透析病人滞后期血液透析病人滞后期ECV与与DLIS/OLCNO抑制物抑制物*正常人每日血压波动与正常人每日血压波动与NO有关有关*ESRD特别是特别是HD病人有内源性病人有内源性NO生成抑制物，非对称性二甲基生成抑制物，非对称性二甲基L精氨酸（精氨酸（ADMA）。）。ADMA水平与心血管事件相关水平与心血管事件相关*HD 5h可降低可降低ADMA 6

15、5，但透析后迅速反跳（再分布、生成），但透析后迅速反跳（再分布、生成）*透析液中透析液中ADMA含量很低。含量很低。ADMA主要是通过二甲基精氨酸二甲主要是通过二甲基精氨酸二甲胺水解酶（胺水解酶（DDAH）代谢）代谢*氧化应激、炎症（糖尿病）、高胆固醇血症，高同型半胱氨酸血氧化应激、炎症（糖尿病）、高胆固醇血症，高同型半胱氨酸血症、高盐饮食、容量扩张时症、高盐饮食、容量扩张时DDAH活性降低活性降低*HD病人病人ADMA升高，肾排泄减少，容量扩张，从头开始的合成，升高，肾排泄减少，容量扩张，从头开始的合成，是滞后现象的机制之一是滞后现象的机制之一慢性容量扩张慢性容量扩张ADMA合成合成 清除清

16、除抑制抑制NO合成酶合成酶NO血管收縮血管收縮ECVADMABPDDAHECV氧化应激氧化应激动脉粥样硬化动脉粥样硬化炎症炎症持续超滤持续超滤 限盐限盐清除清除 合成合成滞后期滞后期血液透析病人滞后期血液透析病人滞后期ECV与与ADMA的关系的关系测定容量状态测定容量状态低盐饮食低盐饮食超滤超滤不耐受不耐受超滤超滤延长时间延长时间增加次数增加次数再试仍不耐受再试仍不耐受滞后期滞后期停降压药停降压药测血压测血压生物阻抗生物阻抗干体重干体重血压正常血压正常血压高血压高正常正常升高升高非容量依赖非容量依赖性高血压性高血压超滤超滤降压药（降压药（ACEI）HD病人控制高血压（建议）病人控制高血压（建议

17、）ADMA主要是通过二甲基精氨酸二甲胺水解酶（DDAH）代谢动脉僵硬能更精确地预示心血管事件，在传统心血管事件因素中占更重要地位透析中心测量血压只提出了质的概念，它与ABPM相比就像Scr与GFRCKD早期即有动脉僵硬。血液透析对强心苷类物质的影响Thex Apher Dial，2007,11:1832004年K/DOQI慢性肾脏病高血压指南和2006年血液透析充分性指南均未推荐血压目标值，强调容量控制，限盐，避免使用高钠透析液Duke大学观察443例6个月内血液透析时血压变化与预后的关系5kg，但MAP升高10mmHg容量血压关系滞后现象伦敦报告透析前血压达标者，透析中低血压的发生率增加容量

18、过度负荷、RAS活化、贫血、矿物质代谢障碍增加动脉僵硬的危险性5年存活率（87）明显高于日本、EDTA和美国登记资料。HD病人控制高血压（建议）透析前DBP高者为25，ABPM为72.Thex Apher Dial，2007,11:183透析前DBP高者为25，ABPM为72.透析中心测量血压只提出了质的概念，它与ABPM相比就像Scr与GFR体重增加越多，血压波动越大。日本报告947例（2193岁，M/F 597/350）病人，透析10年以上者391例，近于10年者556例，观察40个月的存活率Agarwal，Curr Opin Nephrol Hypertens 2007,16:409日本

19、报告947例（2193岁，M/F 597/350）病人，透析10年以上者391例，近于10年者556例，观察40个月的存活率日本报告947例（2193岁，M/F 597/350）病人，透析10年以上者391例，近于10年者556例，观察40个月的存活率透析中心测量血压只提出了质的概念，它与ABPM相比就像Scr与GFR动脉僵硬 arterial stiffness体重增加越多，血压波动越大。一次超滤达干体重后，血压未立即降至正常，特别是慢性容量负荷的病人ECV变化对血压无即刻影响ESRD特别是HD病人有内源性NO生成抑制物，非对称性二甲基L精氨酸（ADMA）。上述指标缺乏临床研究基础，证据等级

20、为C级49例用38h/w透析6个月以上病人转为35h/w，一年后尽管平均体重降低2.透析时间长者脉压大、血肌酐低、Kt/V低是死亡的预示因素。抑制Na、K-ATP酶125例长期HD病人11833次血压的横断面分析表明，动脉僵硬使透析间期的SBP、DBP（ABPM）和脉压增高2004年K/DOQI慢性肾脏病高血压指南和2006年血液透析充分性指南均未推荐血压目标值，强调容量控制，限盐，避免使用高钠透析液一次超滤达干体重后，血压未立即降至正常，特别是慢性容量负荷的病人两组心脏血管疾病均是死亡率的危险因素。两组心脏血管疾病均是死亡率的危险因素。ESRD特别是HD病人有内源性NO生成抑制物，非对称性二

21、甲基L精氨酸（ADMA）。ACEI和ARB可改善动脉僵硬，是应用该类药物的另一个指标ABPM与左心室质量指数明显相关容量过度负荷、RAS活化、贫血、矿物质代谢障碍增加动脉僵硬的危险性强心苷改变Na、KATP酶亚单位的表达，影响血管对盐和容量的反应7mmHg，140/90mmHg者占61%，61%服降压药透析前SBP比ABP高50mmHg低20mmHg保持干体重后需数周或数月后血压降至正常。ACEI和ARB可改善动脉僵硬，是应用该类药物的另一个指标容量血压关系滞后现象透析时间长者脉压大、血肌酐低、Kt/V低是死亡的预示因素。ABPM与透析中心两周平均血压也无一致性。透析间期测量血压（ABPM）血

22、液透析病人滞后期ECV与ADMA的关系夜间血压不降低与动脉舒张能力降低，24h脉压差和总死亡率有关颈动脉与股动脉脉波速度是测定动脉僵硬的最精确指标ESRD特别是HD病人有内源性NO生成抑制物，非对称性二甲基L精氨酸（ADMA）。血液透析病人滞后期ECV与ADMA的关系HD病人控制高血压（建议）机体无能力代偿液体迅速转移，发生低血压，补液后难以达到真正的干体重透析前SBP高者为25，ABPM为50。Agarwal，Curr Opin Nephrol Hypertens 2007,16:409抑制Na、K-ATP酶ESRD病人血压自身调节障碍透析时间长者脉压大、血肌酐低、Kt/V低是死亡的预示因素

23、。HD病人控制高血压（建议）7mmHg，140/90mmHg者占61%，61%服降压药容量血压关系滞后现象动脉僵硬 arterial stiffness夜间血压不降低与动脉舒张能力降低，24h脉压差和总死亡率有关体重增加越多，血压波动越大。日本报告947例（2193岁，M/F 597/350）病人，透析10年以上者391例，近于10年者556例，观察40个月的存活率脉压增大是死亡率增加的强预示因素强心苷改变Na、KATP酶亚单位的表达，影响血管对盐和容量的反应9mmHg，未服药者146.JNC 指出，SBP与DBP相比，是更有意义的心血管疾病危险因素透析中心测血压与ABPM结果不一致透析中心测

24、量血压只提出了质的概念，它与ABPM相比就像Scr与GFR血液透析病人滞后期ECV与ADMA的关系BP压力性利尿钠BP正常血压昼夜变化的正常节律消失，易发生左心室肥厚，ESRD病人左室功能障碍者占80。体重增加越多，血压波动越大。透析病人伴高血压的后果常规透析方法的缺点常规透析方法的缺点*4小时超滤小时超滤24升，提高透析液钠浓度防止肌肉痛性升，提高透析液钠浓度防止肌肉痛性痉挛痉挛*机体无能力代偿液体迅速转移，发生低血压，补液机体无能力代偿液体迅速转移，发生低血压，补液后难以达到真正的干体重后难以达到真正的干体重*透析液钠浓度高，钠清除只能依赖对流而非弥散，透析液钠浓度高，钠清除只能依赖对流而非弥散，此与病人和透析液钠浓度和超滤液量有关此与病人和透析液钠浓度和超滤液量有关*夜间每日透析液有效地降低血压，逆转左心室肥厚，夜间每日透析液有效地降低血压，逆转左心室肥厚，提高存活率（提高存活率（JAMA 2007,298:1291）