血液病学-造血干细胞移植课件.ppt

1、造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation;HSCT）对患者进行化疗、全身照射及免疫抑制预处理后，将正常供体或自身造血干细胞输注给患者，使之重建正常的造血和免疫功能。从而达到治疗目的的一种手段。造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation;HSCT）四十多年来，随着实验和临床血液学及其相关学科的迅速发展，使HSCT的技术逐渐成熟并得到广泛的应用，已成为治愈某些恶性血液病、遗传性及免疫性疾病的可靠方法。发 展 历 史 1939年 有记载的首例骨髓移植但植入失败 1965年 有记载的首例骨髓移植成

2、功 1968年 首例儿童严重联合免疫缺陷病移植成功 Wiskott-Aldhch 综合征骨髓移植治疗成功 同卵双生和HLA相合同胞为供体的移植 部分受体长期无病存活1975年至今 接受移植的病人增多，移植中心数目增加 自体移植和外周血干细胞移植迅速发展 196975年l高剂量化疗杀伤肿瘤细胞l移植物抗肿瘤作用（GVT）移植的作用机理造血干细胞来源骨髓骨髓外周血外周血脐血脐血 骨髓移植（骨髓移植（BMTBMT）外周血干细胞移植（外周血干细胞移植（PBSCTPBSCT）脐带血干细胞移植（脐带血干细胞移植（CBSCTCBSCT）同基因移植同基因移植 （IsoIso）异基因移植（异基因移植（AlloA

3、llo）自体移植（自体移植（AutoAuto）按干细胞来源分按干细胞来源分移植性质分移植性质分 血缘移植（血缘移植（RelatedRelated）无血缘移植（无血缘移植（UDTUDT）HLAHLA相合相合 HLAHLA部分相合部分相合 单倍体相合（单倍体相合（haploidenticalhaploidentical）按有无血缘按有无血缘关系分关系分按按HLAHLA配型相合配型相合程度分程度分人白细胞抗原系统（HLA）HLAHLA HLA HLA A、B、CHLADR、DQ、DP以糖蛋白形式存在于所有有核细胞表面仅存在部分细胞上主要是抗原递呈细胞如B细胞、DC等HLA 和HLADR 与移植相关性

4、较大干细胞的特性干细胞的特性u自我维持自我维持u多向分化多向分化 造血干细胞（HST）标识 人 鼠CD34+Ly6A(Sca-1)+Thy-1+Thy-1C-Kit+C-Kit LineageLineage HLA-DRSca-2+CD38Rhodamine123dullRhodamine123dull4-HC Resistant 5-Fu Resistant5-Fu Resistant1.没有传染性疾病;2.没有恶性肿瘤或癌症病史;3.能耐受采集手术;4.HLA相合：同胞、无关供体、脐血、部分相合的亲缘供体.如果多个HLA相合的供体,选择CMV阴性,男性,年轻,红细胞血型一致者异基因骨髓移植

5、自体骨髓移植自体骨髓移植外周血干细胞移植（外周血干细胞移植（PBSCT）G-CSF,GM-CSF G-CSF,GM-CSF 血细胞分离机血细胞分离机自体自体-PBSCT -PBSCT 异体异体-PBSCT-PBSCT 自体自体BMTBMT取代造血动员造血动员干细胞采集干细胞采集一、清除基础疾病二、抑制受体免疫功能以免排斥移植物u根据预处理强度，又分为传统的清髓性和非清髓根据预处理强度，又分为传统的清髓性和非清髓性预处理。后者称为非清髓性造血干细胞移植性预处理。后者称为非清髓性造血干细胞移植（nonmyeloablative hematopoietic stem cell nonmyeloabl

6、ative hematopoietic stem cell transplantation,NSTtransplantation,NST）或小移植（）或小移植（mini-mini-transplantationtransplantation）。）。q含TBI的预处理方案 一般采用分次照射，总剂量范围1215.75Gy TBI+CY、TBI+VP16、TBI+CY+VP16为常用方案q不含TBI的预处理方案。BU+CY 为最经典的常用方案 VP16+BU 对AML自体移植有效 卡氮芥+CY+VP16 对自体移植有效 BEAM 用于淋巴瘤 Fludara 30mg/m2.d-1 6 d BU 4m

7、g/kg.d-1 2 d ATG 15mg/kg.d-1 4 d 预处理方案预处理方案 2 TBI 200 cGy +Fludara 30mg/m2.d-1 3 d预处理方案预处理方案 1u在NST中，供体HC尤其是T淋巴细胞与受者细胞彼此耐受、形成稳定嵌合体（chimerism），依靠移植物中输入的或由HSC增殖分化而来的免疫活性细胞，或由以后的供体淋巴细胞输注（donor lymphocytes infusion,DLI）逐步发挥移植物抗白血病（graft-versus-leukemia,GVL）作用，从而达到治愈白血病的目的。血象恢复正常 白细胞及血小板GVHD的出现 是临床植活证据血型

8、变化 供受者血型不同者，移植后可观察血型变化染色体变化 供受者男女性别不同者，观察性染色体变化PCR-STR变化 血型和性别均相同者，可观察STR变化 红细胞及血小板输注辐照血 预防输血相关GVHD白细胞滤器预防发热、GVHD及疾病的血源传播TRANSPLANT-RELATED COMPLCATIONS一、GVHD：急性和慢性二、感染：细菌、真菌、病毒三、VOD：轻 、中 、重四、肺部并发症：感染性、药物性、出血性、特发性五、其它黏膜炎影响进食影响能量供应TBI和CTX等预处理药物引起TPN+谷氨酰胺处理1、局部、静脉 止痛药2、保持口腔卫生3、应用角化形成细胞生长因子支持治疗1、胆汁淤积2、

9、食欲恢复延迟导致导致机体感染保护性隔离洗手戴口罩手套无菌饮食胃肠道除菌免疫球蛋白输注细菌真菌病毒留置导管损伤的组织G-链球菌特别凶险念珠菌和曲菌最常见减少减少减少CMV单纯疱疹病毒型带状疱疹病毒腺病毒BK典型的临床表现:1、不能解释的体重增加2、黄疸3、右上腹痛4、腹水诊断依据：1、肝血流反向流动；2、肝嵌合压高；3、血浆纤溶酶原激活抑制物-1升高；4、确诊依靠肝活检。支持治疗为主VOD轻、中度生存率为91%和77%可自行缓解，不产生门脉高压、食道静脉曲张重度（25%30%）1、tPA和肝素有效率仅为30%40%2、Defibrotide有效为42%3、AT-常产生急性肝功能衰竭、凝血病、肝性

10、脑病、肝肾综合征、MOSF 1、熊去氧胆酸 2、肝素 3、前列腺素E2GVHD移植物中含免疫活性细胞受体表达供体没有的抗原受体处于免疫抑制状态供受体HLA不相合年龄性别差异基础疾病的类型和状态预处理方案感染组织损伤u按出现时间分：急性：移植后100天内,严重程度 分为：、度 慢性：移植后100天后 分为局限型、弥漫型受累程度皮肤(体表面积计算烧伤面积计算表)肝脏血胆红质umol/l(mg/dl)消化道(成人每天腹泻量ml)+班丘疹25%体表面积3451(23)5001000+班丘疹占25%50%体表面积51 103(36)1000 1500+全身红皮病103 257(615)1500+水疱和皮

11、肤剥落 257腹痛和/或肠梗阻 急性急性GVHDGVHD时组织器官受累程度时组织器官受累程度临床分级皮肤肝脏消化道功能损害(轻)+000(中)+(重)+(极重)+急性急性GVHDGVHD临床分级临床分级GVHDMTXCSA强的松FK506单抗去除T 细胞CD34+纯化物理法分离T细胞药物预防T细胞去除Campath抗体1、首选糖皮质激素：一般采用12mg/kg.d-1的甲 基强的松龙。2、单克隆抗体：OKT3、抗CD25单抗、抗TNF抗体等3、其它：如ATG、MMF1、环孢菌素（CSA）、FK506和强的松2、反应停3、补骨脂素+紫外线（PUVA）4、Etretinate(合成的维生素A的衍生

12、物）5、低剂量的全淋巴照射6、MMF 2g/d一、自体移植高于异基因移植二、复发多发生在移植后2年之内三、复发后治愈的可能性很小复发放、化疗DLI二次移植CML：6070%AML：15.429%ALL：018.2%GVHD:4260%全血减少:18.634%有效率诱导心脏：约2%，为致死性的。CTX可能与心力衰竭有关神经系统：不常见，与感染和使用更昔洛韦有关或CTX有关出血性膀胱炎：CTX、BK腺病毒内分泌系统：不育、儿童发育迟缓、甲状腺功能低下白内障：与TBI有关移植相关TTP和溶血综合征：与使用环孢菌素有关继发性肿瘤：较正常人风险增加。一、实体瘤二、范可尼贫血三、海洋性贫血四、镰刀形细胞贫

13、血五、免疫缺陷综合征和遗传性代谢病六、自身免疫性疾病异基因异基因/同基因移植同基因移植严重再生障碍性贫血慢性粒细胞白血病急性髓性白血病急性淋巴细胞性白血病其它恶性疾病，如：骨髓瘤、骨髓增生异常综合症等。其它严重疾病,如：严重地中海贫血、严重自身免疫 性疾病等。自 体 移 植自 体 移 植恶性淋巴瘤急性白血病多发性骨髓瘤严重自身免疫性疾病某些实体瘤疾病 CML CP AP BCCLLMDS AML CR1 CR2 ALL CR1CR2MM首次复发/二次缓解期NHL HD异基因移植70 40 1550455560405040304040自体移植50304030354050恶性血液病恶性血液病HSCTHSCT后后5 5年生存率（年生存率（%）净化净化病区病区探视探视走廊走廊