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1、血液净化感染相关问题ESRD发病情况Data from Argentina,Czech Republic,Israel,Japan,Luxembourg,Shanghai,&Taiwan are dialysis only.Taiwan 418USA363Mexico346Shanghai282Japan27522.HK 140Taiwan 2,226Japan1,956USA1,641Germany1,1147.HK99434.Shanghai 447新增率新增率 USRDS 2008USRDS 2008中国慢性肾脏病患者逾一亿，中国慢性肾脏病患者逾一亿，有有1010多万病人靠透析维持生命多

2、万病人靠透析维持生命患病率患病率Percent distribution of prevalent dialysis patients,by modality,2006 美国肾脏资料系统（USRDS）2008HDPDHDPD中国透析病人预测(每百万人口)近日，卫生部部长陈竺说近日，卫生部部长陈竺说:随着基本医随着基本医疗保障制度的不断完善疗保障制度的不断完善,今后接受血液今后接受血液净化治疗患者的人数也将增加净化治疗患者的人数也将增加,如何规如何规范血液净化治疗范血液净化治疗,保障医疗质量和安全保障医疗质量和安全,也是卫生系统的一项重点工作也是卫生系统的一项重点工作血液净化（血液净化（bloo

3、d purificationblood purification）目的目的 清除体内的代谢废物或毒物，纠正水、电清除体内的代谢废物或毒物，纠正水、电解质与酸碱的紊乱，维持机体内环境平衡，解质与酸碱的紊乱，维持机体内环境平衡，支持肾脏、心脏、肝脏、肺等维持生命的支持肾脏、心脏、肝脏、肺等维持生命的重要器官的功能。重要器官的功能。HD HP CRRT HD HP CRRT HF PE PD HF PE PD 血脂分离血脂分离 ALSS ALSS HDF HDF（Online-HDFOnline-HDF）HD+HP IA NHDHD+HP IA NHD血液净化（blood purification）

4、模式 血液净化的适应血液净化的适应n器官衰竭引起代谢产物、毒素增加及内环境失衡器官衰竭引起代谢产物、毒素增加及内环境失衡n肾衰竭肾衰竭n肝衰竭肝衰竭n多脏衰多脏衰n某些疾病引起异常物质增多某些疾病引起异常物质增多n自身免疫病自身免疫病n高脂血症高脂血症n外来物质外来物质n急性中毒：药物、毒素急性中毒：药物、毒素BloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-S小分子物质小分子物质离子离子,NH4 BUN,Cr溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散血液透析的血液透析的n急性肾衰竭急性肾衰竭n少尿少尿24hnBun21.4mmol/L或或

5、9mmol/L/d;Scr442mol/L;K+6.5mmol/L;HCO3-707mol/L,Ccr10ml/minn紧急透析：高血钾，水钠潴留，代酸，心包炎，消化道紧急透析：高血钾，水钠潴留，代酸，心包炎，消化道出血，尿毒症脑病出血，尿毒症脑病n其他其他n严重的水电酸碱失衡严重的水电酸碱失衡n可透析的毒物或药物中毒，内科保守治疗效果不佳可透析的毒物或药物中毒，内科保守治疗效果不佳 6操作透析机、透析器与管路连接,采血等处置没有执行严格的消毒隔离制度;代谢产物、毒物、致病因建透析器复用手册，内容包括复用相关规定、程序、记录等。改善Hb或减少EPO剂量（7/11项研究）N Engl J Med

6、.7、尿毒症毒素和可能导致肝性脑病的代谢毒物等。Austria,2005 13HBV、HCV 等感染者没隔离治疗、处置、复用,治疗室、病床、透析机、复用机、浸泡容器等与阴性患者混用,超滤率:100 mL/minCompany LogoJASN 2002;13:S78 S83.血流量:350 mL/min1、导管留置时间 感染率随留置时间延长呈线性上升。3、局部进行肢体固定，减少活动。中国血液净化2005年10月第4卷第10期 n 模式模式 缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCU连续性静静脉血液滤过（continuous venovenous hem

7、ofiltration，CVVH）连续性静静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）连续性静静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）血液滤过血液滤过(hemofiltration,HF(hem

8、ofiltration,HF)是模仿正常人肾小球滤过及肾小管重吸收原理，是模仿正常人肾小球滤过及肾小管重吸收原理，以对流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分。以对流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分。基本技术与血液透析相似，所不同的是需要向基本技术与血液透析相似，所不同的是需要向血路管中补充大量置换液，其方式有二种，一种血路管中补充大量置换液，其方式有二种，一种在滤器前输入，称为前稀释法，另一种在滤器后在滤器前输入，称为前稀释法，另一种在滤器后输入，称为后稀释法。输入，称为后稀释法。HFHF 血液滤过适用于急、慢性肾衰竭患者的治疗，血液滤过适用于急、慢性肾衰竭患者的治疗，下列情况时血液滤过优

9、于血液透析。下列情况时血液滤过优于血液透析。1 1顽固性高血压顽固性高血压 2 2低血压低血压 3 3心力衰竭与肺水肿心力衰竭与肺水肿 4 4高脂血症高脂血症 5 5神经病变神经病变 6 6高磷血高磷血 7 7肝衰竭肝衰竭 PEPE原理原理 1、清除致病物质 2、非特异性的治疗作用 3、调节免疫系统的功能非选择性血浆净化疗法 即单膜（纯）血浆置换 选择性血浆净化疗法 双重血浆置换DFPP 非选择性血浆净化疗法非选择性血浆净化疗法 单膜（纯）血浆置换单膜（纯）血浆置换 是指将病人的血浆和血液细胞分离出来，弃掉含有致病物质的血浆，同时补充同等置换量的置换液以达到治疗的目的 1、安眠药：如巴比妥类、

10、格鲁米特、甲喹酮、地西泮、血液透析(HD)Germany,2005 33HBV、HCV 等感染者没隔离治疗、处置、复用,治疗室、病床、透析机、复用机、浸泡容器等与阴性患者混用,操作程序按厂家说明书进行。3、溶质清除率高11、废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部2002 年11月颁布的新版消毒技术规范。代谢产物、毒物、致病因单膜（纯）血浆置换1、导管留置时间 感染率随留置时间延长呈线性上升。24小时到日间或间断CRRT，更能切合实际解决极危重口出汗、鼻腔与皮肤葡萄球菌定植、导管使用出口护理和7肝衰竭抗-GBM抗体介导的疾病（Goodpastures综合症）需要更长时间、更大样本的

11、观察随访 选择性血浆净化疗法选择性血浆净化疗法 双重血浆置换双重血浆置换DFPPDFPP 是将全血通过一级分离器分离成血浆和血细胞成份，然后血浆再通过二级滤器分离出较大分子量的致病物质，二级滤器的膜孔径比较小,允许大多数较小分子量的物质像白蛋白（6.9万道尔顿）返还到病人体内，这种方法所需要的置换液量较少，常用于选择性清除相对较大分子量的物质，包括-脂蛋白，IgM，冷球蛋白以及免疫复合物等。为了合理选择二级滤器，必须了解致病物质的分子量大小。血脂分离血脂分离 血脂分离是指通过选择性血浆置换、特异性血脂分离是指通过选择性血浆置换、特异性吸附、肝素诱导下沉淀等方法，清除患者体外循吸附、肝素诱导下沉

12、淀等方法，清除患者体外循环血液中特定的血脂成分，达到调整血脂水平的环血液中特定的血脂成分，达到调整血脂水平的目的。目的。包括顽固性高脂血症以及冠心病、经皮冠包括顽固性高脂血症以及冠心病、经皮冠状动脉血管扩张术（状动脉血管扩张术（PTCAPTCA）术后或冠状动脉旁路）术后或冠状动脉旁路移植术后、急性脑梗死、肾病综合征、糖尿病肾移植术后、急性脑梗死、肾病综合征、糖尿病肾病、肾移植及外周动脉阻塞性疾病等伴高脂血症病、肾移植及外周动脉阻塞性疾病等伴高脂血症者。者。人工肝支持系统（人工肝支持系统（artificial liver support artificial liver support syst

13、emsystem，ALSSALSS）简称人工肝（）简称人工肝（artifical liverartifical liver，ALAL），），是为肝衰竭患者提供体外肝功能支持的技术方法。人是为肝衰竭患者提供体外肝功能支持的技术方法。人工肝类型有三大类：工肝类型有三大类：非生物型人工肝：指不包括生物非生物型人工肝：指不包括生物成分构成的人工肝支持系统，常用的方法有血液透析、全成分构成的人工肝支持系统，常用的方法有血液透析、全血血/血浆灌流、血液滤过、血浆置换、免疫吸附、分子吸血浆灌流、血液滤过、血浆置换、免疫吸附、分子吸附再循环系统（附再循环系统（MARSMARS）等。）等。生物型人工肝：以人工培

14、生物型人工肝：以人工培养的肝细胞为基础构建的体外生物反应装置，由培养的肝养的肝细胞为基础构建的体外生物反应装置，由培养的肝细胞与特殊材料和装置结合构成。细胞与特殊材料和装置结合构成。混合型人工肝：由混合型人工肝：由生物及非生物成分共同构成的人工肝支持系统。生物及非生物成分共同构成的人工肝支持系统。早、中期重型病毒性肝炎，其他原因（药物、毒早、中期重型病毒性肝炎，其他原因（药物、毒物、手术、创伤、过敏等）引起的肝衰竭，晚期肝病肝移物、手术、创伤、过敏等）引起的肝衰竭，晚期肝病肝移植围手术期治疗，各种原因（肝内胆汁淤积、肝胆手术等）植围手术期治疗，各种原因（肝内胆汁淤积、肝胆手术等）引起的内科治疗

15、无效的高胆红素血症以及肝硬化并发肝性引起的内科治疗无效的高胆红素血症以及肝硬化并发肝性脑病、肝肾综合征、难治性腹水。脑病、肝肾综合征、难治性腹水。腹膜透析腹膜透析（peritoneal dialysisperitoneal dialysis，PDPD）是指向腹腔中灌入腹透液，利用腹膜这层天然的是指向腹腔中灌入腹透液，利用腹膜这层天然的半透膜，与腹膜毛细血管内的血液进行水和溶质半透膜，与腹膜毛细血管内的血液进行水和溶质转运与交换从而达到血液净化目的的治疗方法。转运与交换从而达到血液净化目的的治疗方法。急性和慢性肾衰竭均可采用腹膜透析，尤急性和慢性肾衰竭均可采用腹膜透析，尤适用于心血管功能受损致容

16、量负荷过多、血液动适用于心血管功能受损致容量负荷过多、血液动力学不稳定、出血性胰腺炎或无法建立血管通路力学不稳定、出血性胰腺炎或无法建立血管通路的患者。的患者。血液透析滤过（血液透析滤过（HDF）使用高通量血液滤过器做透析(高通量透析)和使用低通量透析器做透析比较(低通量透析)：能：能提高透析病人的生存率提高透析病人的生存率,降低降低死亡风险死亡风险。HDHD HDHDHF=HDFHF=HDF Adv Ren Repl Ther 1999;6:195-08从高通量透析到血液透析滤过从高通量透析到血液透析滤过欧洲注册血透患者中使用对流方式治疗的欧洲注册血透患者中使用对流方式治疗的情况情况HDFH

17、F 占全部占全部 HD/HDF/HF HD/HDF/HFSlovenia,2005 Slovenia,2005 1 127%27%0.4%0.4%Italy,2005 Italy,2005 1,51,516%16%3.6%3.6%Austria,2005 Austria,2005 1 119%19%0%0%Belgium,2005 Belgium,2005 1 115%15%0.3%0.3%Sweden,2004 Sweden,2004 2 213%13%1.8%1.8%Greece,2005 Greece,2005 1 113%13%0.6%0.6%Germany,2005 Germany,

18、2005 3 3 8%8%0.4%0.4%France,2005 France,2005 4 4 5%5%0.2%0.2%1 ERA-EDTA Registry Annual Report 20054 RegistreREIN 2005,14 of 24 regions2 Svensk DialysDataBas 20045 Data for 17 of 20 regions3 Quasi-Niere Annual Report 2005/06online HDFonline HDF中血液、透析液和置换液流量中血液、透析液和置换液流量(ml/min(ml/min)血流量血流量:350 mL/m

19、in除水率除水率:10 mL/min超滤率超滤率:100 mL/min3507009061025034090710超滤率:100 mL/min细胞因子1、安眠药：如巴比妥类、格鲁米特、甲喹酮、地西泮、100-200应具有足够血流量的血管通路11、废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部2002 年11月颁布的新版消毒技术规范。1、存在体液免疫及细胞免疫的缺陷，对感染易感性增加。口出汗、鼻腔与皮肤葡萄球菌定植、导管使用出口护理和是为肝衰竭患者提供体外肝功能支持的技术方法。Company Logo增加血液的丢失紧急透析：高血钾，水钠潴留，代酸，心包炎，消化道出血，尿毒症脑病非选择性血浆

20、净化疗法人工肝类型有三大类：非生物型人工肝：指不包括生物成分构成的人工肝支持系统，常用的方法有血液透析、全血/血浆灌流、血液滤过、血浆置换、免疫吸附、分子吸附再循环系统（MARS）等。降低收缩压及平均动脉压对流治疗方式置换液注入位置对流治疗方式置换液注入位置置换液标准置换液标准Adapted from:I.LedeboJASN 2002;13:S78 S83.Blood Purif 2004;22(suppl 2):20-5NDT 2007;22:20-3Quality levelBacteria CFU/mLEndotoxins EU/mLstandard 100-200 0.1 1.0ul

21、trapure 0.1 0.03sterile 10-6 0.03HDFHDF特殊要求特殊要求 n患者n应具有足够血流量的血管通路n透析器n具有高通量透析膜的透析器n透析机nRO反渗水装置/透析机可以产生无菌置换液n科室构建n科内定期有组织地评价置换液质量HDFHDF增加超滤量后溶质清除量变化增加超滤量后溶质清除量变化Artif Organs 1998;22:20-5血流量血流量 300 ml/min结结 论论 Online HDF:可使某些被怀疑是尿毒症毒素的毒物被清除，而标准血液透析无法清除此类物质(如2-2-微球蛋白微球蛋白)可使透析病人血液动力学稳定性和血压的控制更加容易 可使透析病人

22、死亡率发生显著降低，该作用可能与治疗剂量有关 组合型人工肾组合型人工肾(HD+HP)(HD+HP)2004 2004年年1010月月2626日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的授在深圳大学国际会议厅作的“世界血液灌流的世界血液灌流的现状和新技术现状和新技术”学术报告中提出了：学术报告中提出了：“组合型人组合型人工肾工肾”的概念。的概念。组合型人工肾就是血组合型人工肾就是血 液透析结合树脂灌流（血液透析结合树脂灌流（血 液灌流），利用优势互补液灌流），利用优势互补 的两种不同的血液净化方的两种不同的血液净化方 式全面清除终末期肾病的式全面清除终末期肾

23、病的 代谢产物、毒物、致病因代谢产物、毒物、致病因 子以及调节水、电解质平子以及调节水、电解质平 衡，从而达到内环境的平衡。衡，从而达到内环境的平衡。Company L大大 血脂（血脂（LDLLDL、HDLHDL）分分 蛋白蛋白 免疫球蛋白（免疫球蛋白（IgG.M.AIgG.M.A）子子 免疫复合物免疫复合物 白蛋白白蛋白 内毒素内毒素 细胞因子细胞因子 炎症介质炎症介质中中 化学中毒化学中毒分分 胆红素胆红素子子 维生素维生素 尿素氮尿素氮 肌肌 酐酐小小 糖糖 水水分分 电解质电解质(Na(Na、K K、CaCa、Cl)Cl)子子 水份（水份（H H2 2O O）血血透透灌灌流流双双重重过

24、过滤滤吸吸附附疗疗法法组合型人工肾清除的物质范围已知：中、大分子尿毒症毒素 与致死、致残并发症的关系PTHPTH与肾性骨病、与肾性骨病、异位钙化异位钙化皮肤瘙痒皮肤瘙痒LeptinLeptin与营养不良与营养不良心血管并发症心血管并发症2-MG2-MG与透析与透析相关淀粉样变相关淀粉样变同型半胱氨酸同型半胱氨酸(Hcy)(Hcy)与心脑血管并发症与心脑血管并发症炎症介质与炎症介质与慢性炎症反应慢性炎症反应内皮素（内皮素（ETET）与高血压与高血压 终末糖基化产物终末糖基化产物(AGES)(AGES)与淀粉样变与淀粉样变1/19/202344 改善临床症状三种血液净化方法对慢性肾衰竭患者血清瘦素

25、清除的对照研究三种血液净化方法对慢性肾衰竭患者血清瘦素清除的对照研究 娄探奇，王成娄探奇，王成 等等中国血液净化中国血液净化2004.2.1072004.2.107血液净化感染的影响因素高甘油三酯血症N Engl J Med.多发性骨髓瘤引起的肾衰：清除体内的代谢废物或毒物，纠正水、电解质与酸碱的紊乱，维持机体内环境平衡，支持肾脏、心脏、肝脏、肺等维持生命的重要器官的功能。清除体内的代谢废物或毒物，纠正水、电解质与酸碱的紊乱，维持机体内环境平衡，支持肾脏、心脏、肝脏、肺等维持生命的重要器官的功能。可使透析病人血液动力学稳定性和血压的控制更加容易管理不当等均有关。改善临床症状5mmol/L;HC

26、O3-5分钟），各自做好标记。导管不保留情况导管不保留情况 从独立外周静脉无菌采集2套血培养，无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端送实验室半定量平板滚动培养或者定量培养。以下情况立即拔管以下情况立即拔管 发生转移性感染、高毒性感染、难以根除膜内细菌如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、棒杆菌属、芽胞杆菌属，分枝杆菌属和酵母菌。1、严格无菌操作，每次透析时要消毒擦净严格无菌操作，每次透析时要消毒擦净导管导管和窦道和窦道 出口周围皮肤。出口周围皮肤。2、透析中覆盖无菌纱布避免暴露；接拆导管时防污染和、透析中覆盖无菌纱布避免暴露；接拆导管时防污染和 导管脱落；每次透析后均要更换无菌敷料。导管脱落；每次透析后均要更换无菌敷料。3、局部进行肢体固定，减少活动。、局部进行肢体固定，减少活动。4、提高注入导管肝素浓度，、提高注入导管肝素浓度，减少注入肝素的次数减少注入肝素的次数或使用或使用肝素和肝素和抗菌药物混合液，降低感染率。，降低感染率。5、有蜂窝组织炎时禁止穿刺，有脓肿应切开引流，及时、有蜂窝组织炎时禁止穿刺，有脓肿应切开引流，及时 选择合理用药。选择合理用药。6、淋浴最好透析前一天进行，穿刺激部位注意防水。、淋浴最好透析前一天进行，穿刺激部位注意防水。谢谢观看！谢谢观看！