血气分析及酸碱平衡失调课件.ppt

1、1n五体内酸碱平衡的调节机制（代偿机制）五体内酸碱平衡的调节机制（代偿机制）n六六.酸碱失衡的类型酸碱失衡的类型n七、酸碱失衡的判断七、酸碱失衡的判断n八、酸碱平衡紊乱常见病因八、酸碱平衡紊乱常见病因n九、九、酸碱失衡和电解质紊乱的处理酸碱失衡和电解质紊乱的处理2345678（四）动脉血氧饱和度（四）动脉血氧饱和度（SaO2）SaO2 是单位血红蛋白的含氧百分数，正常值为是单位血红蛋白的含氧百分数，正常值为963%。氧饱和度仅为浓度之比，血氧饱和度和。氧饱和度仅为浓度之比，血氧饱和度和血氧分压的关系，即氧血红蛋白离解曲线呈血氧分压的关系，即氧血红蛋白离解曲线呈S形态，形态，当当PaO260 m

2、mHg60 mmHg，SaO290%时，曲线处于平时，曲线处于平坦段。当坦段。当PaO260 mmHg60 mmHg时曲线变得陡直，时曲线变得陡直，PaO2稍下降，稍下降，SaO2就很快下降，此曲线变化有重要生就很快下降，此曲线变化有重要生理意义。理意义。9P50：P50是是pH7.40，PaCO240 mmHg情况下情况下SaO2为为50%时的时的PaO2，正，正常值为常值为26、6mmHg，P50增加时表明氧增加时表明氧解离曲线右移，反之，氧解离曲线左移。解离曲线右移，反之，氧解离曲线左移。P50增加有利于氧的释放和组织摄取。增加有利于氧的释放和组织摄取。1011（五）氧含量（五）氧含量（

3、CaO2）氧含量是指血液实际结合氧含量是指血液实际结合O2总量，它包含了血红蛋白结总量，它包含了血红蛋白结合氧含量和物理溶解合氧含量和物理溶解O2的含量之和。由于每克血红蛋白可的含量之和。由于每克血红蛋白可结合结合1.34ml，故，故CaO2的计算为：的计算为：CaO21.34HbSaO2%+PaO20.003 mlL 0.003为氧溶解系数，氧含量可用为氧溶解系数，氧含量可用ml%或或mmolL表示表示12（六）动脉中二氧化碳分压（六）动脉中二氧化碳分压（PaCO2）指溶解在动脉血中的二氧化碳所产生的压力，它反映了肺指溶解在动脉血中的二氧化碳所产生的压力，它反映了肺泡通气功能是否有障碍。由于

4、二氧化碳弥散力很强，相当于氧泡通气功能是否有障碍。由于二氧化碳弥散力很强，相当于氧弥散系数的弥散系数的20倍，故当血液透过肺泡壁毛细血管时，肺泡中的倍，故当血液透过肺泡壁毛细血管时，肺泡中的二氧化碳与二氧化碳与PaCO2之间很快达到平衡，肺泡气的二氧化碳分压之间很快达到平衡，肺泡气的二氧化碳分压等于动脉血中的二氧化碳分压，故它可反映肺泡通气效果，正等于动脉血中的二氧化碳分压，故它可反映肺泡通气效果，正常值为常值为35 mmHg45 mmHg，平均为，平均为40 mmHg，PaCO2的变化的变化是判断酸碱失衡的重要指标，是判断酸碱失衡的重要指标，PaCO2升高时，可能是原发性呼升高时，可能是原发

5、性呼吸性酸中毒（通气不足），又可能是代谢性碱中毒时引起的变吸性酸中毒（通气不足），又可能是代谢性碱中毒时引起的变化。而当化。而当PaCO2减低时，可能是原发性呼吸性碱中毒（过度换减低时，可能是原发性呼吸性碱中毒（过度换期），又可能是代谢性酸中毒时引起的变化。期），又可能是代谢性酸中毒时引起的变化。13（七）（七）actual bicarbonate HCO3 AB-实际碳酸实际碳酸氢根（氢根（HCO3）AB是直接从血浆中测定的（是直接从血浆中测定的（HCO3）的含量，它反）的含量，它反映了机体对酸碱调节的代谢因素，但也映了机体对酸碱调节的代谢因素，但也受呼吸因素受呼吸因素影响，影响，当当PaC

6、O2增加时，（增加时，（HCO3）相应有增高。其正常值为）相应有增高。其正常值为2127mmolL，平均为，平均为24mmolL。14（八）（八）standard bicarbonate SB-标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐 是指隔绝空气的全血标本在是指隔绝空气的全血标本在38，PaCO2在在40mmhg，SaO2在在100%的饱和情况下测得的的饱和情况下测得的HCO3含量，因除外了呼吸因素故含量，因除外了呼吸因素故不受其影响。正常值为不受其影响。正常值为21-27mmolL，平均值为，平均值为24mmolL，它反映了体内它反映了体内HCO3储备量，因此储备量，因此SB比比AB更准确地反应了代更准确

7、地反应了代谢性酸碱失衡。谢性酸碱失衡。正常人正常人SBAB，当当AB=SB正常值时示代谢性碱中毒；反正常值时示代谢性碱中毒；反之为代谢性酸中毒。当之为代谢性酸中毒。当ABSB时表示有呼吸性酸中毒存在，反时表示有呼吸性酸中毒存在，反之为呼吸性碱中毒。之为呼吸性碱中毒。但因但因SB是体外标准化条件下测定，故不能是体外标准化条件下测定，故不能准确反映体内情况。准确反映体内情况。15（九）（九）base excess BE-剩余碱剩余碱 or base deficit BD碱缺失碱缺失 是在标准条件下，即血红蛋白充分氧合，温度在是在标准条件下，即血红蛋白充分氧合，温度在38，PaCO2为为40mmgH

8、，将，将1升全血用酸或碱滴定使升全血用酸或碱滴定使pH=7.4时所需酸或碱的时所需酸或碱的量，滴酸为正，滴碱为负。量，滴酸为正，滴碱为负。BE正常值为正常值为33mmolL。3 mmolL为代谢性酸中毒，为代谢性酸中毒，3mmolL为碱中毒。其意义为碱中毒。其意义与与SB基本相同。基本相同。16（十）（十）buffer base BB-缓冲碱缓冲碱 BB 是指一升全血（是指一升全血（BBb）或一升血浆（）或一升血浆（BBp）中所）中所具有缓冲作用的全部碱量得总和，包括具有缓冲作用的全部碱量得总和，包括HCO3、HB、Pr、H2PO3-等，主要是等，主要是HCO3和血浆蛋白，正常值和血浆蛋白，正

9、常值为为454555mmol/L55mmol/L平均平均50mmol/L50mmol/L，BB反映了机体在酸碱失反映了机体在酸碱失衡时总的缓冲能力。衡时总的缓冲能力。17HCO3 和和H2CO3中中CO218（十二）阴离子间隙（十二）阴离子间隙（anion gap AG）是指血清中所测定的阴阳离子总数之差。根据电中是指血清中所测定的阴阳离子总数之差。根据电中性原理，人体血清中的阳离子与阴离子的总数是相等的，性原理，人体血清中的阳离子与阴离子的总数是相等的，各自为各自为148 mmolL，阴阳离子中又各分为可测定和未，阴阳离子中又各分为可测定和未测定离子两部分。在阳离子中测定离子两部分。在阳离子

10、中Na+为可测定阳离子（占为可测定阳离子（占94.6%）；）；K+、Ca2+、Mg2+为 未 测 定 阳 离 子为 未 测 定 阳 离 子（Unmeasured,UC）。因此阳离子总量）。因此阳离子总量Na+UC。在阴离子中在阴离子中Cl和和HCO3为可测定阴离子（占为可测定阴离子（占86.5%），），而而SO42、HPO42，有机酸带有负电荷的蛋白质为未测，有机酸带有负电荷的蛋白质为未测定阴离子（定阴离子（Unmeasured,UA）、故阴离子总量可写成）、故阴离子总量可写成ClHCO3UA，19n根据上述原理：根据上述原理：Na+-（ClHCO3）UA-UC AGUA-UC=Na+-(Cl

11、 +HCO3）n根据上述方程式推理，临床上可通过同步根据上述方程式推理，临床上可通过同步测定血清中测定血清中Na+Cl HCO3的值来计算的值来计算AG，AG的正常范围是的正常范围是8-16 mmol/L，平均，平均12 mmol/L，AG16mmolL，称，称高高AG代代谢性酸中毒，表明机体内有机酸（如乳酸、谢性酸中毒，表明机体内有机酸（如乳酸、丙酮酸）浓度升高。丙酮酸）浓度升高。20从计算公式中可以看出，影响血钠的各种因素均从计算公式中可以看出，影响血钠的各种因素均可影响可影响AG值，因此临床上判断时必须排除导致血值，因此临床上判断时必须排除导致血钠升高的其它原因。例如使用高钠盐水治疗，脱

12、钠升高的其它原因。例如使用高钠盐水治疗，脱水治疗，使用大量含有钠盐的抗生素或大量输血水治疗，使用大量含有钠盐的抗生素或大量输血带入大量枸缘酸钠等所致高钠，及低带入大量枸缘酸钠等所致高钠，及低K+，低，低Cl性性碱中毒，碱中毒，HCO3尚未能成比例升高也可引起尚未能成比例升高也可引起AG值值增高，而引起增高，而引起AG降低的因素有：低蛋白血症，高降低的因素有：低蛋白血症，高钾高钙血症等。钾高钙血症等。AG升高对判断代酸特别是三重酸升高对判断代酸特别是三重酸碱失衡有十分重要价值，但由于影响碱失衡有十分重要价值，但由于影响AG因素较多，因素较多，故需结合病因，临床表现，同步血气分析和血中故需结合病因

13、，临床表现，同步血气分析和血中乳酸，丙酮酸测定，并要排除实验室误差后应用。乳酸，丙酮酸测定，并要排除实验室误差后应用。21三重酸碱失衡的重要指标。三重酸碱失衡的重要指标。22232425（三）血清（三）血清Cl 是细胞外液主要阴离子，正常血清是细胞外液主要阴离子，正常血清Cl浓度浓度为为95106mmolL，成人每日氯需要量相，成人每日氯需要量相当于当于NaCl约约3.55g，当大量丧失胃液情况，当大量丧失胃液情况下，可使下，可使Cl大量丧失，机体便通过大量丧失，机体便通过HCO3来代偿，以维持体内阴、阳离子平衡。反之，来代偿，以维持体内阴、阳离子平衡。反之，当血清当血清ClHCO3便代偿性减

14、少，这种代便代偿性减少，这种代偿又是依靠肾小管选择性再吸收与排泄来调偿又是依靠肾小管选择性再吸收与排泄来调节的。节的。26ClHCO3 的平衡的平衡 n肾小管内的肾小管内的ClNH3+HCO3的交换的交换27五体内酸碱平衡的调节机制（代偿机制）五体内酸碱平衡的调节机制（代偿机制）当酸碱失衡时，机体所有的调节功能均来缓冲纠当酸碱失衡时，机体所有的调节功能均来缓冲纠正，这些调节功能与器官分别依次为：正，这些调节功能与器官分别依次为：缓冲系统缓冲系统细胞内外液间的离子交换细胞内外液间的离子交换肺的调节肺的调节肾的调节。在众多的因素中，肾的调节。在众多的因素中，PH、PaCO2、HCO3-是最重要的参

15、数，是最重要的参数，28n它们之间的关系可使用它们之间的关系可使用Henderson-Hassalbach（简称（简称H-H公式）来表达：公式）来表达：npH=pk+log HCO3-/PaCO2（为溶解为溶解系数系数=0.03）HCO3-/PaCO2是机体最重要的缓冲对对是机体最重要的缓冲对对机体内酸碱平衡起着重要的调节作用，由机体内酸碱平衡起着重要的调节作用，由于于HCO3-是由肾调节，是酸碱调节的代谢是由肾调节，是酸碱调节的代谢因素，因素，PaCO2是由肺调节，是酸碱调节的是由肺调节，是酸碱调节的呼吸因素，因此呼吸因素，因此H-H公式可用以下公式表公式可用以下公式表达：达：29pH=pk

16、+log肾肾/肺肺=HCO3-/H H2 2C0C03 3肾肾/肺肺=HCO3-/PaCO2=24/0.03 PaCO2=20/1=7.40HCO3-/PaCO2=20/1HCO3-=20 PaCO2 PaCO2 0.6 肾肾/肺肺=HCO3-/PaCO2 20/1=7.40以上是肾、肺（以上是肾、肺（HCO3-和和PaCO2）之间的关系）之间的关系30 H-H公式体现了机体酸碱失调调节的关键公式体现了机体酸碱失调调节的关键内容，但也应注意到机体对酸碱平衡的调节方内容，但也应注意到机体对酸碱平衡的调节方式于时相是很不相同的，例如式于时相是很不相同的，例如缓冲系统作用机缓冲系统作用机制为一种化学

17、反应，对酸碱调节为立即反应，制为一种化学反应，对酸碱调节为立即反应，不作为机体酸碱失衡的最终调节。而肺脏调节不作为机体酸碱失衡的最终调节。而肺脏调节其作用方式为排出体内二氧化碳，需要其作用方式为排出体内二氧化碳，需要23天天时间；肾脏调节其作用是排出时间；肾脏调节其作用是排出H+而回收而回收HCO3，完成酸碱调节，需要一周左右。，完成酸碱调节，需要一周左右。31 临床上常用的血气分析中评价酸碱临床上常用的血气分析中评价酸碱代谢紊乱的主要指标有代谢紊乱的主要指标有pH、PaCO2、HCO3 及及BE。在我国。在我国HCO3常作常作为代偿公式中常用的参数，比为代偿公式中常用的参数，比BE值应值应用

18、普遍。用普遍。32机体酸碱失衡的代偿机制机体酸碱失衡的代偿机制缓冲系统缓冲系统细胞内外液间的离子交换细胞内外液间的离子交换肺的调节肺的调节肾的调节。肾的调节。肾肾/肺肺=HCO3-/PaCO2 20/1=7.4033n代偿规律：代偿规律：n同向变化（同向变化（pH、HCO3-、PaCO2）是代偿；）是代偿；n原发失衡变化大于代偿变化，故原发失衡决原发失衡变化大于代偿变化，故原发失衡决定定pH值的变化；值的变化；npH、HCO3-、PaCO2相反变化是混合；相反变化是混合；n HCO3-、PaCO2明显异常，而明显异常，而pH正常，应正常，应考虑混合性酸碱失衡。考虑混合性酸碱失衡。34ABD 的

19、调节：1、缓冲系：血浆NaHCO3/H2CO3,RBC KHbO2/H Hb,即刻起作用。2、肺：肺：CO210-20分钟开始，3-6h达高峰 3、离子交换：体内阳离子数离子交换：体内阳离子数=阴离子数 电中性HCO3-=Cl-高高Cl-酸中毒，低Cl-碱中毒 2-4小时开始发挥作用 4、肾脏调节：、肾脏调节：NaHCO3 重吸收，排H+、NH+12-24小时开始发挥作用，一周作用达到高峰。35六六.酸碱失衡的类型：分三型酸碱失衡的类型：分三型（一）单纯性酸碱失衡（一）单纯性酸碱失衡simple acid-base disturbances SABD呼酸，呼碱，代酸，代碱，呼酸代偿，呼碱代偿，

20、呼酸，呼碱，代酸，代碱，呼酸代偿，呼碱代偿，代酸代偿，代碱代偿。代酸代偿，代碱代偿。36n（二）混合性酸碱失衡二）混合性酸碱失衡mixed acid-base disturbancesn呼酸呼酸+代酸，呼酸代酸，呼酸+代碱，呼碱代碱，呼碱+代酸，呼代酸，呼碱碱+代碱代碱n近来文献报导尚有以下几种类型酸碱失近来文献报导尚有以下几种类型酸碱失衡可识别：衡可识别：n 即：混合性代酸（高即：混合性代酸（高AG代酸高代酸高Cl性性代酸）代酸）;n 代碱并代酸（代碱高代碱并代酸（代碱高Cl性代酸）、性代酸）、（代碱高（代碱高AG代酸）；代酸）；37n（三）三重酸碱失衡（三）三重酸碱失衡（Triple ac

21、id-base disorders,TABD）n呼酸型：呼酸+代酸+代碱；n呼碱型：呼碱+代酸+代碱；38 七、酸碱失衡的判断：七、酸碱失衡的判断：先核查检验报告有否误差，即依据先核查检验报告有否误差，即依据Kassier公式：公式：H+=24PCO2/HCO3公式（简单易算）公式（简单易算）看看pH：7.35 为酸中毒；为酸中毒；7.45为碱中毒；在为碱中毒；在7.357,45之间根据临床情况以及之间根据临床情况以及HCO3-、PaCO2的变化而的变化而判断；判断；看看HCO3-、PaCO2的变化，的变化，分清原发失衡与代偿变分清原发失衡与代偿变化，单纯性或混合性酸碱失衡。依据酸碱失衡代偿规

22、化，单纯性或混合性酸碱失衡。依据酸碱失衡代偿规律，律，常用酸碱失衡预计代偿公式（常用酸碱失衡预计代偿公式（mmHgy计算）计算）结合临床综合判断结合临床综合判断39单纯性酸碱失衡：单纯性酸碱失衡：单纯性酸碱失衡共有四种情况。即呼吸性酸中毒单纯性酸碱失衡共有四种情况。即呼吸性酸中毒（简称呼酸），呼吸性碱中毒（呼碱），代谢性（简称呼酸），呼吸性碱中毒（呼碱），代谢性酸中毒（代酸），代谢性碱中毒（代碱）。当机酸中毒（代酸），代谢性碱中毒（代碱）。当机体发生呼吸性或代谢性原发失衡以后，机体必然体发生呼吸性或代谢性原发失衡以后，机体必然通过一系列机制进行代偿，以保持通过一系列机制进行代偿，以保持pH在正

23、常范围在正常范围内，此时称为代偿性酸碱失衡。临床上要分清原内，此时称为代偿性酸碱失衡。临床上要分清原发失衡和继发代偿的变化是十分重要的，一般在发失衡和继发代偿的变化是十分重要的，一般在单纯性酸碱失衡中，原发失衡取决于单纯性酸碱失衡中，原发失衡取决于pH的高低，的高低，当当pH7.45时，原发失衡为碱中毒，当时，原发失衡为碱中毒，当pH7.35时，原发失衡为酸中毒。时，原发失衡为酸中毒。40n还可根据还可根据pH与与PaCO2变化来判断原发失变化来判断原发失衡，可能有以下几种情况，例如：衡，可能有以下几种情况，例如：n1.pH，PaCO2，提示呼吸性酸毒；，提示呼吸性酸毒；n2.pH，PaCO2

24、，提示呼吸性碱毒；，提示呼吸性碱毒；n3.pH，PaCO2，提示代谢性酸毒；，提示代谢性酸毒；n4.pH，PaCO2，提示代谢性碱中毒。，提示代谢性碱中毒。4142 单纯性酸碱失衡实例分析：单纯性酸碱失衡实例分析：实例实例1 慢性肺心病患者其测定血气分析如下：慢性肺心病患者其测定血气分析如下：pH7.35，PaCO258mmHg HCO3 32mmolL 分析：分析：确定原发失衡：呼吸系统慢性病确定原发失衡：呼吸系统慢性病 pH在正常范围偏低值，在正常范围偏低值，PaCO2提示呼酸提示呼酸 根据慢性呼酸代偿公式，测定根据慢性呼酸代偿公式，测定HCO3代偿范围：代偿范围：HCO3240.35（5

25、8-40）5.58246.35.58 24.7235.88mmolL 实测实测HCO3为为32mmolL，在预计代偿范围之内。，在预计代偿范围之内。结论：慢性代偿性呼吸性酸中毒结论：慢性代偿性呼吸性酸中毒43实例实例2 一严重腹泻患者，动脉血气分析如下：一严重腹泻患者，动脉血气分析如下：pH 7.45，PaCO2 47 mmHg，HCO3 37mmolL，Na+130mmolL，K+2.5mmolL，Cl92mmolL 分析：分析：因严重腹泻导致低钾，低氯血症；因严重腹泻导致低钾，低氯血症；pH在正常范围偏高值，在正常范围偏高值，HCO3，两者变化一致，两者变化一致 也提示代谢性碱中毒；也提示

26、代谢性碱中毒；根据代碱代偿公式测定根据代碱代偿公式测定PaCO2代偿范围：代偿范围：PaCO2400.9（37-24）546.756.7 mmHg 因为实测因为实测PaCO2为为47 mmHg,在预计代偿范围内在预计代偿范围内结论：代偿性代谢性碱中毒结论：代偿性代谢性碱中毒44（二）混合性酸碱失衡（二）混合性酸碱失衡 也称二重酸碱失衡：此类型酸碱失衡传统上包括呼酸并代碱、呼酸并代酸、也称二重酸碱失衡：此类型酸碱失衡传统上包括呼酸并代碱、呼酸并代酸、呼碱并代碱及呼碱并代酸四种类型，其临床血气分析的特点归纳如下：呼碱并代碱及呼碱并代酸四种类型，其临床血气分析的特点归纳如下：酸碱状态失衡类型酸碱状态

27、失衡类型 pH PaCO2 HCO3 呼酸并代碱呼酸并代碱 =呼酸并代酸呼酸并代酸 呼碱并代碱呼碱并代碱 呼碱并代酸呼碱并代酸 注：正常范围，注：正常范围，高于正常，高于正常，低于正常。低于正常。近来文献报导尚有以下几种类型酸碱失衡可识别：近来文献报导尚有以下几种类型酸碱失衡可识别：即：混合性代酸（高即：混合性代酸（高AG代酸高代酸高Cl性代酸）性代酸）;代碱并代酸（代碱高代碱并代酸（代碱高Cl性代酸），（代碱高性代酸），（代碱高AG代酸）代酸）45二重酸碱失衡实例分析：二重酸碱失衡实例分析：实例实例1：一慢性肺心病患者，因呼吸困难伴双下肢浮肿住院，住院后经一慢性肺心病患者，因呼吸困难伴双下肢

28、浮肿住院，住院后经 抗感染，强心，利尿以后双下肢浮肿减轻，但出现恶心，烦躁。血抗感染，强心，利尿以后双下肢浮肿减轻，但出现恶心，烦躁。血气结果示：气结果示：pH 7.41，PaCO2 67mmHg，HCO3 42mmolL，血，血Na+140mmolL,Cl 90 mmolL。分析：分析：PaCO2 67mmHg 示呼吸性酸中毒（结合病史）示呼吸性酸中毒（结合病史）根据代偿公式：根据代偿公式：HCO3240.35（67-40）5.5827.8739.03 实际实际HCO342mmolL39.03mmolL 示合并代谢性碱中毒示合并代谢性碱中毒AG8mmolL，在正常范围。，在正常范围。结论为：

29、呼酸合并代碱。结论为：呼酸合并代碱。46实例实例2：支气管哮喘急性发作，喘息支气管哮喘急性发作，喘息8小时，神志恍惚。血气所示：小时，神志恍惚。血气所示：pH 7.30 PaO2 55mmHg PaCO2 28mmHg HCO316mmol L 血血Na+140mmolL Cl106 mmolL 分析；支气管哮喘病史，分析；支气管哮喘病史，PaCO2 示呼碱，换气过度，示呼碱，换气过度，pH示酸中毒，两者示酸中毒，两者 变化不一致，应考虑存在混合性酸碱失衡。使用急性呼碱代偿公式：变化不一致，应考虑存在混合性酸碱失衡。使用急性呼碱代偿公式：HCO324PaCO20.22.524(28-40)0.

30、22.5 21.62.5（mmolL）HCO3代偿范围代偿范围19.124.1mmolL，实测，实测HCO316mmolL19.1mmol L低于代偿范围。低于代偿范围。计算计算AG:AGNa+-（HCO3Cl）140-（106+16）18mmolL16mmolL 的范围，故考虑高的范围，故考虑高AG代酸存在代酸存在.结论为：呼碱并高结论为：呼碱并高AG代酸。代酸。47（三）三重酸碱失衡（三）三重酸碱失衡（Triple acid-base Triple acid-base disorders,TABDdisorders,TABD）：）：随着随着AG和潜在和潜在HCO3的概念在酸碱失衡中的的概念

31、在酸碱失衡中的应用，如何判断复杂酸碱状态失衡是临床十分需应用，如何判断复杂酸碱状态失衡是临床十分需要解决的问题。现认为要解决的问题。现认为TABD可分为二型：呼酸可分为二型：呼酸型：呼酸代碱代酸；呼碱型：呼碱代碱型：呼酸代碱代酸；呼碱型：呼碱代碱代酸。因呼酸和呼碱不可能同时存在，故判断代酸。因呼酸和呼碱不可能同时存在，故判断TABD关键问题是代酸与代碱共存时的鉴别。关键问题是代酸与代碱共存时的鉴别。48 TABD TABD中的代酸既可以是高中的代酸既可以是高AGAG代酸，也可以是代酸，也可以是高高ClCl（正常（正常AGAG）性代酸，这两种情况在理）性代酸，这两种情况在理论上都应存在。然而高论

32、上都应存在。然而高AGAG代酸与呼酸、呼碱代酸与呼酸、呼碱及代碱并存时，其增高的及代碱并存时，其增高的AGAG值不受影响，因值不受影响，因而可做为判断高而可做为判断高AGAG代酸的理论依据。但高代酸的理论依据。但高ClCl性代酸与其它单纯型酸碱失衡并存时，其性代酸与其它单纯型酸碱失衡并存时，其ClCl值可受它们的影响而改变，也就是说，值可受它们的影响而改变，也就是说，AGAG与与HCO3HCO3呈等量单向变化的关系，而呈等量单向变化的关系，而ClCl与与HCO3HCO3呈等量多向变化的关系，故用呈等量多向变化的关系，故用ClCl增高诊断高增高诊断高ClCl性性TABDTABD是不可靠的，这就是

33、是不可靠的，这就是为什么目前临床上仅能对高为什么目前临床上仅能对高AGAG代酸作出判断，代酸作出判断，而对高而对高ClCl性代酸尚缺乏有效判断手段的原性代酸尚缺乏有效判断手段的原因。因。49潜在潜在HCO3是近年来提出的新概念，是指排除并存高是近年来提出的新概念，是指排除并存高AG代酸时代酸时对对HCO3掩盖作用以后的掩盖作用以后的HCO3，由于高，由于高AG代酸有了定量诊断代酸有了定量诊断方法，那么潜在方法，那么潜在HCO3就有了计算的方法。其计算公式为：就有了计算的方法。其计算公式为：潜潜在在HCO3实测实测HCO3AG。其原理是；根据电中性原则，其原理是；根据电中性原则，即即AG增加多少

34、，增加多少，HCO3即减低多少，换言之即减低多少，换言之 AGHCO3，按此原理，就可以计算假如无代酸影响时潜在按此原理，就可以计算假如无代酸影响时潜在HCO3（潜在的（潜在的重碳酸盐）实测重碳酸盐）实测HCO3AG。其临床意义在于可揭示代碱。其临床意义在于可揭示代碱合并高合并高AG代酸的三重酸碱失衡，潜在代酸的三重酸碱失衡，潜在HCO3对对TABD代碱的并代碱的并存是极其重要的指标。存是极其重要的指标。50混合性酸碱失衡的判断步骤：混合性酸碱失衡的判断步骤：1.首先测定动脉首先测定动脉pH，PaO2，PaCO2，和，和HCO3四个基本参数，四个基本参数，并同步作并同步作Na+，K+，Cl测定

35、，结合临床确定原发失衡；测定，结合临床确定原发失衡；2.根据原发失衡选用合适预计代偿公式；根据原发失衡选用合适预计代偿公式；3.计算代偿值在公式代偿的允许范围内判断为单纯性酸碱失衡，计算代偿值在公式代偿的允许范围内判断为单纯性酸碱失衡，否则判断为混合性酸碱失衡；否则判断为混合性酸碱失衡；4.当考虑有无当考虑有无TABD存在时，尚应使用公式测定存在时，尚应使用公式测定AG的升高，并的升高，并应排除前面提到的假性应排除前面提到的假性AG的升高。因的升高。因AG 是揭示高是揭示高AG代酸存在代酸存在的唯一线索；的唯一线索；5.若考虑若考虑TABD代碱存在与否，则应计算潜在代碱存在与否，则应计算潜在H

36、CO3，若潜在，若潜在 HCO3HCO3的代尝极限时可判断代碱的存在。的代尝极限时可判断代碱的存在。51实例实例1 一位慢性阻塞性肺疾病患者，来院就诊，血气分析结果：一位慢性阻塞性肺疾病患者，来院就诊，血气分析结果：pH 7.34，PaCO28.67kPa（65mmHg），），HCO336mmolL，Na+140mmolL,Cl 84mmolL 分析：分析：PaCO2，pH示呼酸示呼酸 （2）根据呼酸预计代偿公式计算根据呼酸预计代偿公式计算HCO3 HCO3240.35（65-40）5.58 248.755.58 HCO3的代偿范围应是的代偿范围应是27.1738.33 计算计算AGNa+-（

37、ClHCO3）140-（8436）2016molL 故考虑存在有高故考虑存在有高AG代酸存在计算潜在代酸存在计算潜在HCO3实测实测HCO3 AG36（2016）4038.33mmolL 提示代碱提示代碱 结论：呼酸代酸（高结论：呼酸代酸（高AG）代碱）代碱（呼酸型（呼酸型TABD）如果不计算潜在如果不计算潜在HCO3很可能被认为是呼酸并代酸。很可能被认为是呼酸并代酸。52八、酸碱平衡紊乱常见病因：八、酸碱平衡紊乱常见病因：（一）单纯型：（一）单纯型：1、呼吸性酸中毒：各种原因造成的二氧化碳排出障碍性疾病，如、呼吸性酸中毒：各种原因造成的二氧化碳排出障碍性疾病，如 慢性阻塞性肺疾病，慢性肺心病

38、，气管内异物，痰堵，胸廓畸慢性阻塞性肺疾病，慢性肺心病，气管内异物，痰堵，胸廓畸 形，呼吸肌疲劳等。形，呼吸肌疲劳等。2、呼吸性碱中毒：支气管哮喘，癔病，高通气综合症，机械通气、呼吸性碱中毒：支气管哮喘，癔病，高通气综合症，机械通气 潮气量过大等。潮气量过大等。3、代谢性酸中毒：休克，糖尿病，饥饿性酮症，慢性肝、肾功能、代谢性酸中毒：休克，糖尿病，饥饿性酮症，慢性肝、肾功能 损害及衰竭，白血病，重度腹泻，肠瘘（失硷性代酸）。损害及衰竭，白血病，重度腹泻，肠瘘（失硷性代酸）。4、代谢性碱中毒：急性胃肠炎，高位肠梗阻，碱性药物过量等、代谢性碱中毒：急性胃肠炎，高位肠梗阻，碱性药物过量等（二）复杂型

39、（三重酸碱失衡（二）复杂型（三重酸碱失衡TABD）常见的原因：呼酸型常见的原因：呼酸型TABD和呼碱型和呼碱型TABD 53 九、九、酸碱失衡和电解质紊乱的处理：酸碱失衡和电解质紊乱的处理：（一）（一）基本原则基本原则 1、积极治疗原发病、积极治疗原发病2、积极预防医源性酸碱失衡，特别是代碱，还有机械、积极预防医源性酸碱失衡，特别是代碱，还有机械 通气不当引起的酸碱失衡。通气不当引起的酸碱失衡。3、水电介质和酸碱失衡同步纠正；、水电介质和酸碱失衡同步纠正；4、根据血气变化逐步纠正，不可骄狂过正、根据血气变化逐步纠正，不可骄狂过正 （二）处理方法（二）处理方法541、呼吸性酸中毒：、呼吸性酸中毒

40、：主要立足于改善肺泡通气，降低主要立足于改善肺泡通气，降低PaCO2重点在于积重点在于积极控制下呼吸道感染，保持呼吸道通畅，使用祛痰和极控制下呼吸道感染，保持呼吸道通畅，使用祛痰和扩支药物，促进二氧化碳排出，扩支药物，促进二氧化碳排出，原则上不补硷原则上不补硷，因，因NaHCO3进入入机体后生成二氧化碳和水，在通气进入入机体后生成二氧化碳和水，在通气不佳的情况可加重二氧化碳潴留，使不佳的情况可加重二氧化碳潴留，使PH进一步下降，进一步下降，如如PH7.1-7.2时，考虑短期内不能改善通气阻塞并合时，考虑短期内不能改善通气阻塞并合并有代酸时，可给予小剂量碱性药物（并有代酸时，可给予小剂量碱性药物

41、（1/21/3），），一般可根据一般可根据PH降低情况，每次给予：降低情况，每次给予：555%NaHCO3 可按照常规补硷公式即：可按照常规补硷公式即：（正常（正常HCO3-实测实测HCO3）mmol0.25体重（体重（Kg）三羧基氨基甲烷（三羧基氨基甲烷（THAM），该药为一种有机氨缓冲剂，与二），该药为一种有机氨缓冲剂，与二氧化碳结合形成氧化碳结合形成HCO3，使，使PaCO2下降，临床上常用下降，临床上常用3.6%溶液溶液（0.3mmol溶液）溶液）200 ml加入加入5%葡萄糖葡萄糖300 ml静点，快速大量输静点，快速大量输入可致低血压，低血糖及呼吸抑制，严重者可诱发室颤。入可致低血

42、压，低血糖及呼吸抑制，严重者可诱发室颤。THAM静脉使用时切不能溢出血管外造成组织坏死，长时间输入易引起静脉使用时切不能溢出血管外造成组织坏死，长时间输入易引起静脉炎。静脉炎。乳酸钠：在低氧和肝功能损害情况下不应使用。因为它须经肝乳酸钠：在低氧和肝功能损害情况下不应使用。因为它须经肝脏乳酸脱氢酶的作用转化为丙酮酸，再经三羧循环生成二氧化碳脏乳酸脱氢酶的作用转化为丙酮酸，再经三羧循环生成二氧化碳并转化为并转化为HCO3-。56 血血 气气 情情 况况 血血 气气 分分 析析 机机 械械 通通 气气前前 机机 械械 通通 气气（h h）机机 械械 通通 气气 (1 1 2 2 h h)机机 械械

43、通通 气气 (2 2 4 4 h h)P P H H P P O O2 2m m m m H H g g P P C C O O2 2m m m m H H g g H H C C O O3 3-m m m m o o l l/L L S S O O2 2 7 7.0 0 9 9 1 1 6 6 7 7.3 3 8 8 7 7.5 5 2 2 6 6.8 8 8 8 7 7.4 4%7 7.3 3 0 0 1 1 8 8 4 4.3 3 6 6 6 6.1 1 3 3 2 2.7 7 9 9 5 5%7 7.4 4 2 2 1 1 7 7 8 8.6 6 4 4 1 1.6 6 2 2 6 6

44、.4 4 9 9 5 5.9 9%7 7.4 4 2 2 4 4 7 7 3 3.5 5 4 4 2 2.3 3 2 2 7 7.1 1 9 9 5 5%病例一：患者，女，岁病例一：患者，女，岁诊断：诊断：COPD急性发作，急性发作，II型呼衰，肺性脑病型呼衰，肺性脑病57 血血气气情情况况 血血气气分分析析 机机械械通通气气前前 机机械械通通气气（h h）机机械械通通气气 (1 12 2h h)机机械械通通气气 (2 24 4h h)P PH H P PO O2 2m mm mH Hg g P PC CO O2 2m mm mH Hg g H HC CO O3 3-m mm mo ol l/

45、L L S SO O2 2 7 7.1 15 54 4 8 88 8.6 6 9 94 4.3 3 3 32 2.4 4 9 93 3.3 3%7 7.1 17 78 8 7 78 8 7 78 8.9 9 2 28 8.7 7 9 93 3%7 7.3 32 22 2 7 79 9.3 3 6 60 0.9 9 3 30 0.8 8 9 93 3%7 7.3 34 48 8 6 65 5.7 7 5 59 9.1 1 3 31 1.7 7 9 92 2.9 9%病例二：患者，男，岁病例二：患者，男，岁诊断：诊断：COPD急性发作，急性发作，II型呼衰，肺性脑病型呼衰，肺性脑病582、呼吸性碱

46、中毒：、呼吸性碱中毒：主要因为通气过度造成。故对癔病患者应主要因为通气过度造成。故对癔病患者应耐心解释，解除紧张，烦躁情绪，必要时可使用肌注或口服镇耐心解释，解除紧张，烦躁情绪，必要时可使用肌注或口服镇静剂。对手足抽搐者可静推静剂。对手足抽搐者可静推10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml,可使用面罩可使用面罩重复呼吸或吸入重复呼吸或吸入5%二氧化碳，减少二氧化碳，减少 二氧化碳从体内排出。二氧化碳从体内排出。3、代谢性酸中毒：、代谢性酸中毒：多因糖尿病、肝、肾功能衰竭、休克和长期缺氧引起，治疗多因糖尿病、肝、肾功能衰竭、休克和长期缺氧引起，治疗应针对原发病。例如糖尿病酮症酸中毒应积极纠正水和应用短

47、应针对原发病。例如糖尿病酮症酸中毒应积极纠正水和应用短效胰岛素治疗，并控制全身感染情况。如果效胰岛素治疗，并控制全身感染情况。如果PH7.1-7.2时，时，应给予碱性药物，治疗参照呼吸性酸中毒，并应及时复查血气应给予碱性药物，治疗参照呼吸性酸中毒，并应及时复查血气分析和电解质。如有低分析和电解质。如有低K情况应予补充。情况应予补充。594、代谢性碱中毒：、代谢性碱中毒：对机体危害极大，由于可使氧解离曲线左移，使血红蛋白结合对机体危害极大，由于可使氧解离曲线左移，使血红蛋白结合氧不易向组织内释放（在相同氧不易向组织内释放（在相同PaCO2条件下）造成组织进一步缺条件下）造成组织进一步缺氧，增加了

48、机械通气患者撤机的难度。代碱主要是低钾低钠低氯氧，增加了机械通气患者撤机的难度。代碱主要是低钾低钠低氯所致，故应积极补充氯化钾、谷氨酸钾、盐酸精氨酸等。所致，故应积极补充氯化钾、谷氨酸钾、盐酸精氨酸等。20 g 的的精氨酸在精氨酸在5%葡萄糖液中滴注可补充葡萄糖液中滴注可补充96 mmol的的H及及Cl。血钾低。血钾低于于2.5 mmol应每日补充氯化钾应每日补充氯化钾68g.并应注意每日尿量情况。严重并应注意每日尿量情况。严重的低钠血症可按下列公式计算补充：（正常血清的低钠血症可按下列公式计算补充：（正常血清Na-实测血清实测血清Na）体重（体重（g）0.2，（125mmol-实测血清实测血

49、清Na）体体重（重（g）0.6，一般先补，一般先补1/31/2量，使用量，使用Na盐时应注意输液速盐时应注意输液速度，不能太快，一般以血钠每小时升高度，不能太快，一般以血钠每小时升高0.5mmol/L为宜，避免加重为宜，避免加重心功能损害或引起延髓脱髓鞘病变。一般要求血钠升高心功能损害或引起延髓脱髓鞘病变。一般要求血钠升高24小时不小时不大于大于10mmol/L 60 对于二重或三重复杂型酸碱失衡，病理生理变对于二重或三重复杂型酸碱失衡，病理生理变化很复杂，尤其三重酸碱失衡常常发生在器官化很复杂，尤其三重酸碱失衡常常发生在器官多脏器损害的基础上，甚至发生在疾病晚期，多脏器损害的基础上，甚至发生

50、在疾病晚期，病死率很高，故在处理时应慎重，全面兼顾各病死率很高，故在处理时应慎重，全面兼顾各方面的情况，切勿顾此失彼，力争使复杂的酸方面的情况，切勿顾此失彼，力争使复杂的酸碱失衡转化为单纯性酸碱失衡，使矛盾简单化。碱失衡转化为单纯性酸碱失衡，使矛盾简单化。要作到这一点，应密切结合临床，动态观察血要作到这一点，应密切结合临床，动态观察血气分析和电解质的改变，运用补硷，补充电解气分析和电解质的改变，运用补硷，补充电解质原则进行。质原则进行。61近年来，许多学者对近年来，许多学者对TABD的判断发表了不少看法和意见，并提出的判断发表了不少看法和意见，并提出了潜在了潜在HCO3的概念在的概念在TABD