药理学抗心衰药课件.ppt
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- 药理学 心衰 课件
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1、 第二十六章第二十六章 治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物(Drugs Used in(Drugs Used in Congestive Heart Failure)12 慢性心功能不全或充血性心力衰竭慢性心功能不全或充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)定义:定义:是一种多病因多症状的“超负荷心肌病”。在血流动力学方面表现为心脏不能射出足量血液以满足全身组织的需要。临床特征为组织血液灌流不足以及体循环、肺循环静脉系统淤血。临床表现临床表现:病因:病因:缺血性心脏病、高血压、心肌肥厚、扩张性心肌病、慢性心瓣膜病、先心病等。CHF病人的五年存活率
2、约为50%.3第一节第一节 CHFCHF的基本病理生理学的基本病理生理学 及治疗药物分类及治疗药物分类一、一、CHFCHF时心肌的功能和结构变化时心肌的功能和结构变化功能变化功能变化 v心收缩功能或舒张功能障碍心收缩功能或舒张功能障碍v心率加快心率加快v心脏前、后负荷及心肌耗氧量增加心脏前、后负荷及心肌耗氧量增加.4 结构变化结构变化v心肌细胞也可发生凋亡心肌细胞也可发生凋亡 v心肌细胞外基质心肌细胞外基质(extracellular matrix(extracellular matrix,ECM)ECM)堆积,堆积,心肌组织纤维化心肌组织纤维化v心肌肥厚与重构心肌肥厚与重构(remodeli
3、ng(remodeling,又称心脏构,又称心脏构形重建形重建)5NormalHypertrophicDilated6 二、二、CHFCHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化1 1交感神经系统的激活交感神经系统的激活 (压力感受器敏感性降低)压力感受器敏感性降低)2 2肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)(RAAS)的激活的激活3 3精氨酸加压素精氨酸加压素(AVP)(AVP)增多:增多:AVPVAVPV1 1受体受体+G+G蛋白蛋白PLCIPPLCIP3 3 DAG CDAG C内内CaCa2+2+4 4内皮素内皮素(endothelin(endothelin,ET)E
4、T)增多:增多:ET ET 5.TNF-a5.TNF-a 增多增多 负性肌力作用负性肌力作用 6 6心房利钠肽心房利钠肽(ANP)(ANP)和脑利钠肽(和脑利钠肽(BNPBNP)增多)增多 7 7内皮细胞舒张因子内皮细胞舒张因子(EDRF(EDRF,即,即NO)NO)减少减少 8 8肾上腺髓质素(肾上腺髓质素(AMAM)释放增加)释放增加7RAAS(renin-angiotensin-aldosterone system)AT1:促生长和纤维化;促生长和纤维化;AT2:抗心肌肥厚和抗增殖。:抗心肌肥厚和抗增殖。8 三、三、CHFCHF时心肌肾上腺素时心肌肾上腺素受体信号转导的变化受体信号转导的
5、变化 v1 1受体密度降低受体密度降低 v1 1受体与受体与GsGs蛋白脱偶联蛋白脱偶联vG G蛋白偶联受体激酶蛋白偶联受体激酶(CRKs)(CRKs)活性倍增活性倍增,使使1 1受受体磷酸化而脱敏感。体磷酸化而脱敏感。1 1受体受体-AC-cAMP-PKA-AC-cAMP-PKA-受磷蛋白(受磷蛋白(phospholamban)phospholamban)磷酸化磷酸化-肌浆网摄取肌浆网摄取Ca2+Ca2+9抗心衰药物作用位点抗心衰药物作用位点10四、四、CHFCHF的治疗药物分类的治疗药物分类强心苷类药 地高辛等血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药:如卡托普利、血管紧张素受体拮抗药:
6、氯沙坦等;醛固酮拮抗药:螺内酯利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。-受体阻断药 美托洛尔。其他治疗CHF的药物:血管扩张药钙拮抗药 氨氯地平等。非强心苷类正性肌力药 米力农 11 第二节第二节 强心苷类强心苷类 强心苷(强心苷(cardiac glycosidescardiac glycosides)是一)是一类有强心作用的苷类化合物,因主要来源类有强心作用的苷类化合物,因主要来源于洋地黄类植物,所以又称洋地黄类于洋地黄类植物,所以又称洋地黄类(digitalisdigitalis)药物。它能选择性地作用于)药物。它能选择性地作用于心肌。临床上用于治疗心肌。临床上用于治疗CHFCHF及某些类型心律及某
7、些类型心律失常。失常。12强心苷由糖和苷元结合而成。苷元由甾核与不饱和内酯环构成,糖的部分除葡萄糖外,都是稀有的糖如洋地黄毒糖等。强心苷加强心肌收缩性的作用来自苷元,糖则能增强苷元的水溶性,延长其作用,一般以三糖苷作用最强来来 源源 及及 化化 学学13洋地黄毒苷(洋地黄毒苷(digitoxindigitoxin)v地高辛(地高辛(digoxindigoxin)v毛花苷丙(西地兰,毛花苷丙(西地兰,deslanoside)deslanoside)v毒毛花苷毒毛花苷K K(strophanthin)strophanthin)等等。常常 用用 的的 强强 心心 苷苷14 (一一)对心脏的作用对心脏
8、的作用1 1正性肌力作用正性肌力作用(positive inotropic positive inotropic actionaction):):药药 理理 作作 用用15 强心苷正性肌力作用特点强心苷正性肌力作用特点(1)加快心肌纤维缩短速度,使心室收缩)加快心肌纤维缩短速度,使心室收缩期缩短(期缩短(QT间期缩短),舒张期延长,从间期缩短),舒张期延长,从而而增加回心血量增加回心血量;(2)心肌收缩力加强,心排血量增加,心)心肌收缩力加强,心排血量增加,心室内残余血量减少,心室容积缩小,室壁室内残余血量减少,心室容积缩小,室壁张力降低张力降低-CHF患者的心肌耗氧量降低患者的心肌耗氧量降低
9、。16abc缩短速度缩短速度负荷负荷离体心肌负荷与缩短速率的关系a 足量哇巴因;b 半半足量哇巴因;C 对照 17 强心苷正性肌力作用原理强心苷正性肌力作用原理抑制心肌细胞膜上的抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶,使细酶,使细胞内胞内Na+增多,进而通过增多,进而通过Na+-Ca2+交换使交换使细胞内游离细胞内游离Ca2+增多增多-心肌收缩力增强心肌收缩力增强18 19Na+-K+-ATP酶结构模式图酶结构模式图20哇巴因对心肌的作用哇巴因对心肌的作用212负性频率作用负性频率作用(negative chronotropic action)继发于心搏出量的增加,继发于心搏出量的增加,反射
10、性兴奋迷走神经;反射性兴奋迷走神经;增加心肌对迷走神经增加心肌对迷走神经的敏感性,见于心率加的敏感性,见于心率加快的病人。快的病人。表现为表现为P-P间期延长,间期延长,舒张期延长,耗氧量降低。舒张期延长,耗氧量降低。22 3对传导组织和心肌电生理特性的影响对传导组织和心肌电生理特性的影响 直接对心肌细胞的作用直接对心肌细胞的作用 间接兴奋迷走神经作用间接兴奋迷走神经作用 随剂量高低、心肌组织不同等而有差异随剂量高低、心肌组织不同等而有差异.电生理特性电生理特性 窦房结窦房结心心 房房房室结房室结浦肯野纤维浦肯野纤维自律性自律性传导性传导性有效不应期有效不应期 23 (二)对神经和内分泌系统的
11、作用(二)对神经和内分泌系统的作用 治疗量治疗量强心苷可增强迷走神经活性,降低交感强心苷可增强迷走神经活性,降低交感神经活性。神经活性。中毒剂量的强心苷则加强交感神经的作用,引中毒剂量的强心苷则加强交感神经的作用,引起快速型心律失常。起快速型心律失常。兴奋延髓极后区催吐化学感受区兴奋延髓极后区催吐化学感受区恶心、呕吐。恶心、呕吐。抑制抑制CHFCHF患者过度激活的患者过度激活的RAASRAAS。24(三)利尿作用(三)利尿作用1 1、心功能改善,肾血流量和肾小球滤过率、心功能改善,肾血流量和肾小球滤过率 增加;增加;2 2、直接抑制肾小管、直接抑制肾小管NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶,
12、减少酶,减少 肾小管对肾小管对NaNa+重吸收。重吸收。25(四)对血管的作用(四)对血管的作用 强心苷直接收缩血管,升高外周阻力,强心苷直接收缩血管,升高外周阻力,这种影响见于正常人。这种影响见于正常人。CHF患者由于交感神经功能降低而抵患者由于交感神经功能降低而抵消了直接收缩血管的效应,表现为血管消了直接收缩血管的效应,表现为血管阻力下降,组织供血增加,血压变化不阻力下降,组织供血增加,血压变化不大。大。26 (五)对心电图的影响对心电图的影响 治疗量强心甙最早引起治疗量强心甙最早引起T T波变化,其幅波变化,其幅度减小,波形压低甚至倒置,度减小,波形压低甚至倒置,S-TS-T段降低呈鱼段
13、降低呈鱼钩状,随后还见钩状,随后还见P-RP-R间期延长,反映房室传导间期延长,反映房室传导减慢,减慢,Q-TQ-T间期缩短,反映浦肯野纤维和心室间期缩短,反映浦肯野纤维和心室肌肌ERPERP和和APDAPD缩短。缩短。P-PP-P间期延长则是窦性频率间期延长则是窦性频率减慢的反映。减慢的反映。27【药代动力学药代动力学】v 吸收吸收v 分布分布v 生物转化v 排泄排泄各种强心苷从胃肠道吸收的程度有显各种强心苷从胃肠道吸收的程度有显著的差异。毒毛花苷著的差异。毒毛花苷K由肠道吸收甚少由肠道吸收甚少,故不宜口服。地高辛的生物利用度,故不宜口服。地高辛的生物利用度个体差异大。有肝肠循环存在。个体差
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