腹膜透析的历史与发展现状课件.ppt
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- 关 键 词:
- 腹膜 透析 历史 发展 现状 课件
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1、腹膜透析护理腹膜透析护理 内 容n腹膜解剖生理功能n腹膜透析原理n腹膜透析适应症、禁忌症n腹膜透析置管技术n腹膜透析护理n腹膜透析平衡试验n腹膜透析发展 腹膜解剖间皮皮细细胞胞(主要成分主要成分)间质巨噬细胞/单核细胞腹膜毛细血管在水和溶质的转换中起重要作用腹膜的结构1 腹膜的结构腹膜的结构2n二十世纪九十年代初“三孔”模式提出 大孔大孔(孔径100A 200A)是小静脉内皮细胞间空隙,数量较少,大分子溶质如白蛋白和IgG 等在此孔转运;小孔小孔(孔径40A 60A)可能是毛细血管内皮细胞间裂隙,数量多,小分子溶质经此孔转运;超小孔超小孔(孔径4A 6A)数量也很多,仅允许水分子通过,估计经超
2、小孔转运的水可多达腹膜超滤量的50%。腹膜的功能腹膜的功能n支持、保护腹腔脏器n分泌滑液防止脏器移动时的摩擦n宿主的防御机制:间皮细胞、单核巨噬细胞、调理素透析膜透析膜 -有效腹膜(包括面积和血管数)有效腹膜(包括面积和血管数)对透析十分重要对透析十分重要定定 义义n腹膜透析腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是利用腹膜作为透析膜,向腹腔内注入透析液,膜 一侧毛细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助其溶质梯度和渗透梯度,通过弥散对流和超滤的原理,以清除机体内潴留的代谢废物和过多的水分,同时通过透析液补充所必须的物质。不断更换新鲜透析液反复透析,则可达到清除毒素、脱去多余水分、
3、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。腹膜上有许多微小孔洞,象是一个天然的滤网腹透液血液腹膜代谢废物由血液中离开并进入透析液内此作用称为扩散代谢废物从浓度高的血液中扩散至浓度低的透析液内。如BUN,CR.受溶质浓度剃度,分子量,时间影响 如果血中某种溶质的浓度高于腹腔内的透析液,而腹膜又能透过者,则会弥散入透析液内。反之,如透析液中浓度高者,则该种物质也会进入血内。经过一定时间的透析后,病人血中的可透过溶质会与透析液内的水平接近。透析液内的电解质组成与正常人体细胞问液的组成相似,透析后血中缺乏的物质得以补充,使病人的血中溶质戚分恢复或接近正常生理状态。腹腔腹腔透析液透析液腹膜组腹膜组织织血液血液
4、使用的透析液中含有葡萄糖,葡萄糖产生渗透压,使血液中多余的水分会通过腹膜进入到腹透液中。此过程称为渗透葡萄糖可以吸引出液体(象磁铁一样),所以多余的水分会流进透析液中。即为超滤,受葡萄糖浓度和时间影响.主要是依靠透析液和血液的渗透压相差的梯度而将血内的水分抽出来。渗透压的高低,主要是由溶液内的溶质决定,如电解质、葡萄糖和尿素氨等。腹腔腹腔透析液透析液腹膜组腹膜组织织血液血液n小分子依靠弥散作用从毛细血管进入腹膜间质,再进入透析液中n透析液中的葡萄糖借助弥散作用从腹腔进入腹膜间质,加上弥散出来的小分子,使间质晶体渗透压升高,对毛细血管内水分形成超滤,水就从毛细血管移出;n毛细血管中水分的超滤对毛
5、细血管中大分子又产生对流作用,大分子就进入间质,使局部胶体渗透压升高,水被进一步超滤,这样,水和大分子然后分别进入透析液当中;n葡萄糖不断进入间质和毛细血管使渗透梯度下降,水的超滤下降。通过上述过程,毛细血管内的水被超滤出来,小分子和大分子毒素通过弥散和对流作用也被排出,从而实现水和毒素的清除,同时伴随着透析液葡萄糖被机体摄入。腹膜透析液11.透析液用水必须严格无菌和无内毒素透析液用水必须严格无菌和无内毒素2.腹膜透析液腹膜透析液pH值为值为5.05.8 目前均以乳酸盐为碱基,它进入体内后经肝脏代谢为碳酸氢根3.透析液电解质浓度与正常血浆相近,并可按临透析液电解质浓度与正常血浆相近,并可按临床
6、情况予以调整床情况予以调整 透析液浓度一般略高于血浆渗透浓度,有利体内水清除,故可根据体内水潴留程度适当提高透析液的渗透浓度 腹膜透析液腹膜透析液2 目前多以葡萄糖维持渗透浓度,一般用 1.5%葡萄糖腹膜透析液作为基础,其渗透浓346mOsm/L;若需增加体内水分清除,可用2.5%葡萄糖浓度。每升透析液中每提高1%,葡萄糖浓度可增加渗透浓度55 mOsm/L。现有腹膜透析液中最大葡萄糖浓度为4.25%,其渗透浓度最高者为490 mOsm/L(一般每日限用一次或不用)除非严重水肿或急性肺水肿尽量避免使用高浓度葡萄糖透析液以免过度脱水,引起严重高糖血症和高糖刺激腹膜导致腹膜丧失超滤功能。腹膜透析适
7、应症n慢性肾衰竭n急性肾衰竭n其它 高容量负荷,电解质或酸碱平衡紊乱,药物和毒物中毒等疾病,以及肝衰竭的辅助治疗,并可进行经腹腔给药、补充营养等 腹膜透析禁忌症n 绝对禁忌证:广泛的腹腔内粘连,广泛 的腹部皮肤感染n 相对禁忌症:腹部及胸部手术后三天以内,局限性腹膜炎,高位肠梗阻,各种疝,肺功能不全,妊娠,腰椎间盘疾病,晚期肿瘤,高分解代谢,营养不良,不合作者。腹膜透析退出指征n溶质清除不足,并有尿毒症症状,通常考虑透析不充分n腹膜功能衰竭、超滤失败n难治性腹膜炎或隧道严重感染n腹膜透析相关并发症如腹膜透析后出现胸腹漏、严重疝气、肠穿孔和涤纶套破损n血糖难以控制的糖尿病患者 腹膜透析优点n治疗
8、为连续性,更接近生理过程,有利于残存肾功能保护n对血压的控制、贫血的改善较血透优越n避免经血传染病的传播n无需穿刺,学习简单,独立性强,生活自理n无需依赖机器,治疗时间可灵活安排n节省费用 腹膜透析缺点n每天需要进行换液3-4次n腹腔内长期有液体,使腹部显得臃肿n操作可引发腹腔感染n需要一定空间保存腹透液等等透析用品n缺乏与医务人员之间的交流,缺乏病友之间的交流 腹膜透析方法n间歇性腹膜透析间歇性腹膜透析(IPD):标准ipd方案,手工操作,透析液2L/次,每个透析日连续交换810次,每次1小时,每周45个透析日,透析总时数为36-42小时。n持续不卧床腹膜透析持续不卧床腹膜透析(CAPD):
9、标准capd方案,每日交换透析液4次,每次2L。交换时间,上午8点,中午12点,下午5点,晚间10点;透析液选择,白天3次用含糖1.5%的透析液,晚间用含糖4.25%的透析液。n持续循环式腹膜透析持续循环式腹膜透析(APD):ccpd标准方案,每日交换透析液5次,每次2L。交换时间,晚10点开始,翌晨8点关机,夜间每2.5小时交换1次,共4次;进液10分钟,留置2小时,放液10分钟,白天保留11小时;透析液选择,夜间各次均用含糖1.5%的透析液,白天用含糖4.25%的透析液。腹腔置管的基本方法n直视下手术置管术n穿刺置管术n腹腔镜引导下置管术腹膜透析置管的护理(腹膜透析置管的护理(1置管置管)
10、n腹膜透析治疗前要对患者的原发病、残余肾功能、贫血状况、血压、液体和酸碱平衡、营养状态、尿毒症症状、饮食、睡眠、心理状态以及临床用药等进行整体临床评估n向病人说明腹膜透析的目的、步骤以及治疗所需时间,并向其讲解n备皮 范围:上至两乳头连线,下至大腿上侧1/3,两侧至液中线,包括会阴部,清洁脐部n排空膀胱腹膜透析导管体表定位腹膜透析导管体表定位n1急诊腹膜透析置管体表定位急诊腹膜透析置管体表定位采用脐下采用脐下2 cm 经正中穿刺点。该经正中穿刺点。该处没有大血管及肌肉组织,穿刺出处没有大血管及肌肉组织,穿刺出血发生率低。缺点为部分患者导管血发生率低。缺点为部分患者导管末端难以抵达膀胱直肠窝或子
11、宫直末端难以抵达膀胱直肠窝或子宫直肠窝,易出现导管移位。由于未经肠窝,易出现导管移位。由于未经过肌肉层,容易并发腹疝。过肌肉层,容易并发腹疝。n2维持性腹膜透析置管体表定位维持性腹膜透析置管体表定位通常采用耻骨联合向上通常采用耻骨联合向上9 13 cm,左侧或右侧旁正中切口。具体定位左侧或右侧旁正中切口。具体定位方法:先确定耻骨联合上缘,再标方法:先确定耻骨联合上缘,再标记出腹正中线,向上记出腹正中线,向上9 13 cm,正中线旁开正中线旁开2 cm 左右,标记出切左右,标记出切口位置口位置直视下手术置管术 置管术 体体外外段段 腹腹内内段段 外外口口 Cuff 皮皮下下段段 术后观察护理n手
12、术结束后,注意观察生命体征,并进行宣教n注意观察切口疼痛情况,有无渗血、渗液,有无水肿及脓性分泌物,如无上述情况可不予换药,术后一周进行腹膜透析导管出口处的常规护理,即2次/周换药n注意管路的连接情况,尤其是钛接头与短管的连接,确保紧密连接,并妥善固定短管n冲洗腹腔:用1.5%葡萄糖腹膜透析液冲洗腹腔,注意灌入液体的速度,引出液体的速度、颜色、出量等情况,观察腹透管是否通畅n术后卧床24小时,采取半卧位或坐位,防止咳嗽、恶心、呕吐以防导管移位n术后第2 天应鼓励患者起床活动,但前3 天活动不宜太多,3 天后根据腹 部切口情况逐渐增加活动量n饮食:进食易消化食物,保持大小便通畅 腹透操作步骤腹透
13、操作步骤一个周期 三个阶段 灌注 停留 引流 每一透析液袋上有哪四项是你必须检查的?记住必须检查:浓 度有 效日期容 量渗 漏透析用品以及它们的作用:F 一次性用品,每次使用后丢弃,每日4袋F 一次性用品,每次换液时更换,每日4个F 每六个月更换一次F 除非损坏,否则无需更换1袋双联系统透析液1个碘呋帽2个蓝夹子1条连接短管透析导管透析导管终生使用终生使用一次使用一次使用透析液袋透析液袋半年更换半年更换外接短管外接短管管路连接系统组成管路连接系统组成导管和出口处护理的基本原则导管和出口处护理的基本原则洗洗洗手洗手手手固定导管固定导管勿拉勿拉 压压 扭导管扭导管按标准护理出口按标准护理出口导管周
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