腹腔镜持镜技巧与手术配合课件.ppt

1、腹腔镜持镜技巧腹腔镜持镜技巧 与手术配合与手术配合 普外科 王志超 完美的腹腔镜手术离不开配合?腹腔镜手术需要一个手术组共同完成?由于腹腔镜手术的触觉缺失，增加了对视觉的依赖，而视野的相对狭小，更需要术者与持镜者的密切配合。?持镜者是手术组的眼睛。?最佳的持镜者应该让术者满意于术野，以至于意识不到持镜者的存在，如同足球场上的最佳裁判一样。现 状?刚刚接触腹腔镜的医生没有持镜经验，缺乏培训；?无经验的持镜医生与手术医生思维不统一，配合不到位，增加手术难度；?从事腹腔镜的医师未重视持镜工作，持镜医生频频更换，在开展复杂手术时缺少得力助手。这样的问题是否还存在?画面不清晰?画面晃来晃去，让人头晕目眩

2、?画面旋转，术者找不着方向?有重要的结构观察不到?术野跑到画面一角?视野过大或过小?术者经常要求调整画面 再扶不好镜，要换机器人了再扶不好镜，要换机器人了 我们能做到什么？我们能做到什么？合格持镜助手的要求?善于配合的助手明白术者在不同阶段的所见所想；?善于向术者提供视角清晰、层次丰富的画面信息，帮助术者迅速获得镜下手感；?善于把重要的解剖结构展示给术者，及时发现潜在的问题；?善于变换视角而不妨碍术者操作。我们应该怎么做？我们应该怎么做？熟悉我们的设备?腹腔镜图像采集系统台下部分包括 CCD摄像机、光源、监视器等，台上部分主要结构有硬质镜体、光源线、摄像镜头及导线组成。?摄像镜头上白平衡按钮、

3、亮度按钮和向上标志，熟悉调焦旋钮的方向，光源线接口与 30镜镜面的关系等。?操控镜体的运动包括进退、平移、旋转等，可供调节的功能包括白平衡、对焦、曝光补偿等，?使用中应注意体会有焦距、景深、透视和曝光等变化。做好准备工作?手术开始之前，持镜助手应先连接固定设备。要避免设备跌落，避免导线弯折打结或锐器损伤导线；?开机之后即完成校正白平衡、预调焦、预热和擦镜等工作，擦拭镜头禁忌用粗糙布单；?镜头虽然使用冷光源，但长时间固定接触布单可以引起燃烧，术中转为体外操作时，要注意遗忘在体内的镜头可能灼伤组织。如何做到术野在画面中心?一般要将操作野保持在图像的中心，并适当的将重要结构安排进画面中，同时兼顾手术

4、的行进方向；?持镜者应当绝对熟悉手术过程，明白术者在不同阶段的所见所想，根据术者的操作而随时调整镜子，并要顾及助手的操作，以获得最佳视觉效果；?持镜医生要同术者一样熟悉镜下解剖和运动规律。在充满粘连的腹腔、在多血的术野、在缺乏解剖标志的人造腔隙以及进行多角度探查的时候，能够从容迅速的找到目标。永远跟随术者操作?术者的器械总是在不停变动的，助手与术者要经常交流，尊重术者的思路，不要为试图获得更理想的画面而突然改变方向或抽出擦镜，特别是术者正在操作时。?腹腔镜电视画面中出现的视野实际上十分有限，凡有刀、剪、针等锐器进入腹腔时，不论术者技术如何熟练，也要全程跟踪保证安全。?持镜助手并不直接参与手术的

5、具体操作，大部分时间需要盯住红色的监视器屏幕，长时间很容易疲劳，当手术器械还在腹内操作时，持镜者的眼睛要时刻不离，不要企图去帮助器械护士或者心有旁鹜 保持适当的距离?二维平面图像缺乏立体感，腹腔镜镜头具有广角镜特点，近处的组织比远处的组织看起来大的多，与直视下差别较大，镜子与术野保持合适的距离，可以获得合适的立体感。?镜头距离术野近，对细微结构观察清晰，立体感近似于开腹手术，缺点是观察范围小，全局感不足，而镜头靠术野太近还容易妨碍术者的操作，适合完成如分离、剪切、缝合等精细操作。?镜头距离术野远，观察范围广，对全局了然于胸，缺点是对细微结构观察欠清晰，立体感较差，适合完成抓持、打结、取出标本等

6、大幅动作。?持镜者应根据具体情况和术者习惯寻求镜头距离远近的平衡，获得最适宜的操作图像，而非一个固定的距离一成不变。如何防止镜头上雾?预备热水浸泡镜头，但长时间手术时需要不断准备热水；?使用专用的镜油，但镜油价格较贵且需事先消毒；?采用络合碘棉球涂抹镜面，但视野略微发黄；?手术开始时将镜体埋入肠管中，预热后擦净，也有不错的效果；?在二氧化碳气体比较凉的时候，可以将气腹管连接于其他Trocar能改善情况，有条件的情况下，应该使用能加温的气腹机；?及时排放腹腔内的烟雾，能防止镜头上雾。如何减少擦镜次数?有时术中出现进镜即脏的情况，往往是 Trocar内活瓣上有被吹出的组织或血污，此时应当同时清洁T

7、rocar。?当使用超声刀或电钩时，不要过于靠近，以免溅污镜头。?当使用过度吸引器时，由于气腹压下降，会看到肠管迅速涌起，要迅速退镜到 Trocar内，可以避免镜头被污染。?利用肠管、肝叶或腹壁等轻快的抹拭镜头，而不必频繁将镜头移出体外，术中有正在冲洗的操作时，顺便洗一下污染的镜面也是举手之劳。如何改善画面质量?术野中有较多出血时，画面会变亮，应当调节曝光补偿；?当视野中有较多的烟雾时，反光增强，术野变暗，及时排放烟雾能有所改善；?要避开能够强烈反光的物体，适当缩小视野可以使术野更清晰明亮。?前进后退时画面变模糊要及时调焦，术前距离纱布5cm预先调焦，镜头的景深可以满足大部分手术操作需要，不必

8、在术中反复调焦。?校正白平衡是获得图像真实色彩的基础。稳定是压倒一切的任务?进镜不准确、过多快速平移、旋转以及抖动的画面，易给手术操作者带来视觉疲劳，甚至引起头晕、头痛、恶心等症状，延长手术时间。?对视野图像目标准确快速进镜，不露声色的平缓移动，让手术者感觉画面没有大动的感觉，称之为镜动图静。?尽量双手持镜，肌肉放松，避免下意识替术者使劲，保持稳定减少抖动，长时间手术时，可以寻找适合的支点，但切忌压迫患者的颈部和胸部。保持水平是获得手感的基础?持镜时摄像镜头始终保持水平，特别是在大幅度转动视角时，这样才能使术者迅速获得镜下方向感，否则倾斜的画面会使术者操作时感到异常运动。?方法是保持摄像镜头的

9、向上标记始终朝上，在画面中的液平面也是校正水平的很好参照。?持镜者不熟悉镜下解剖，注意力不集中，摄像镜头旋转，是导致水平误差的原因。选择适当的观察角度?30前斜视镜的优势在于视角与镜体呈 30夹角，可以利用视镜的角度在一个平面内提供多角度的观察。?光源线的接口与30镜镜面方向正好相反，可作为判断镜面方向的标志。?斜面朝下是最常用的视角，有利于观察下方结构；?斜面旋向上方，有助于配合置入 Trocar、松解腹壁粘连、跟踪取出的标本等；?将镜头斜面旋向侧方可改变视角，有助于观察胆囊后侧结构,清楚显露胆囊管、哈氏袋及胆总管的后三角关系。避开干扰?适当调整角度有助于避开突出的肝尾叶、肝圆韧带、脐正中襞等结构，可帮助观察施放血管夹时是否到位等；?巧妙利用30前斜视镜的特点，从不同视角可避开对操作器械的干扰，并随时显示宏观视野，掌握手术分离层面，确保手术的安全。总 结?一个中心：将手术野放在画面中心?两个基本点：永远跟随术者操作 保持适当的距离?四项基本原则：清晰的原则 稳定的原则 水平的原则 角度的原则 我们现在就去做！我们现在就去做！要始终设想自己即是术者，每一步操作时，要以镜头能够最佳的满足当前手术操作为目的。只有先做好一个持镜助手，最后才能成为一个 优秀的腔镜外科医师！Thank you！