脓毒血症的指南解读课件.ppt

1、精选课件12018脓毒血症指南解读精选课件2定义定义A诊断诊断B治疗治疗C总结总结D脓毒血症sepsis精选课件3脓毒血症定义演变 精选课件4脓毒血症新定义脓毒血症新定义 （sepsis3.0）脓毒血症是脓毒血症是 宿主对感染的反应失调宿主对感染的反应失调 产生危及生命的器官功能损害产生危及生命的器官功能损害 旧定义旧定义 SIRSSIRS可能仅仅反映适当的宿主反映，而不是失调反应可能仅仅反映适当的宿主反映，而不是失调反应 病理机制为感染及其伴随的炎症反应病理机制为感染及其伴随的炎症反应新定义新定义 强调了感染导致宿主产生内环境稳态失衡，存在潜在致命风险强调了感染导致宿主产生内环境稳态失衡，存

2、在潜在致命风险 脓毒症可引起器官功能障碍，提示其病理机制更复杂脓毒症可引起器官功能障碍，提示其病理机制更复杂精选课件5诊断 精选课件6诊断诊断 对于可疑脓毒血症或者脓毒性休克患者对于可疑脓毒血症或者脓毒性休克患者 只要不明显延迟抗微生物治疗，应常规进行包括血培养在只要不明显延迟抗微生物治疗，应常规进行包括血培养在内的微生物培养内的微生物培养精选课件7SOFASOFA评分评分 精选课件8脓毒血症筛查脓毒血症筛查快速快速SOFASOFA（qSOFAqSOFA）精选课件9脓毒症休克？脓毒症休克？顽固性低血压顽固性低血压持续使用血管升压药持续使用血管升压药维持平均动脉压65mmHg以上 血乳酸升高血乳

3、酸升高 是脓毒血症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常，显著增加病死率是脓毒血症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常，显著增加病死率三个变量三个变量精选课件10治疗治疗 EGDTEGDT（早期目标导向治疗早期目标导向治疗）SSCSSC推荐的集束化治疗意见推荐的集束化治疗意见 何为何为EGDTEGDT（early goal-directed therapyearly goal-directed therapy）？何为集束化治疗？何为集束化治疗？精选课件11 要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复血容量，保证组织灌注，对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失

4、的血管容量1.MAP65mmHg2.CVP：8-12mmHg3.尿量0.5ml/kg/h4.ScvO20.70或0.65在血流动力学检测下指导液体复苏血流动力学手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携带能力的措施。液体复苏时应注意晶体液体恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白精选课件12集束化治疗 黄金黄金3h测量乳酸浓度测量乳酸浓度抗生素治疗前进行血培养抗生素治疗前进行血培养予以广谱抗生素予以广谱抗生素低血压或乳酸低血压或乳酸4mmol/L给予给予30ml/kg晶

5、体液进行晶体液进行目标复苏目标复苏 白金白金6h低血压对目标复苏效果差立即予以升压药低血压对目标复苏效果差立即予以升压药脓毒症休克或乳酸脓毒症休克或乳酸4mmol/L容量复苏后仍持续容量复苏后仍持续低血压，需立即测量低血压，需立即测量CVP 和和 ScvO2初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸精选课件13如何液体复苏？1 2 3 4 对于休克，补液是关键对于休克，补液是关键精选课件14液体复苏1.脓毒血症和脓毒症休克是临床脓毒血症和脓毒症休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏急症，推荐立即开始治疗与复苏2.2.对脓毒症所致的低灌注进行液对脓毒症所致的低灌注进行液

6、体复苏，需要在起始体复苏，需要在起始3h3h内灌注至内灌注至少少30ml/kg30ml/kg的晶体液的晶体液3.3.在完成初始液体复苏后，需要反在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一复评估血流动力学状态以指导进一步液体使用步液体使用4.4.如果临床检查无法得出明确诊断如果临床检查无法得出明确诊断，推荐进一步的血流动力学评估（，推荐进一步的血流动力学评估（如心功能评价）以判断休克的类型如心功能评价）以判断休克的类型5.5.建议尽可能使用动态指标而非静建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性态指标来预测液体的反应性6.6.对需要使用血管活性药对需要使用血管活性药物的

7、脓毒血症患者，推荐物的脓毒血症患者，推荐初始的目标平均动脉压初始的目标平均动脉压65mmHg65mmHg7.7.乳酸升高是组织低灌注乳酸升高是组织低灌注的标志，对策类患者建议的标志，对策类患者建议使用乳酸来指导复苏，使使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平其恢复至正常水平精选课件15如何判断补液不多不少？123 4 精选课件16液体复苏是一种理念，而不是强制目标！EGDTEGDT让我们关心什么？让我们关心什么？CVP 8-12cmH20 MAP65mmHg 尿量0.5ml/kg.h ScvO270%氧供/氧耗组织灌溉泵功能前负荷精选课件17液体复苏 液体如何选择？葡萄糖葡萄糖 电解质液：生理盐

8、水、电解质液：生理盐水、高渗盐水、低渗盐水、平衡液高渗盐水、低渗盐水、平衡液 人工白蛋白人工白蛋白 人工胶体：明胶、低右人工胶体：明胶、低右 全血全血 红细胞红细胞 血浆血浆精选课件18液体复苏液体如何选择？1.推荐进行补液实验，如果血推荐进行补液实验，如果血流动力学指标持续改善，则继流动力学指标持续改善，则继续输注液体续输注液体2.2.对于脓毒血症及休克患者，对于脓毒血症及休克患者，在早期液体复苏及随后的血容在早期液体复苏及随后的血容量扩充时，推荐选择晶体液量扩充时，推荐选择晶体液3.3.对于脓毒症或者脓毒症休克患者对于脓毒症或者脓毒症休克患者，建议使用平衡液或者生理盐水进，建议使用平衡液或

9、者生理盐水进行液体复苏行液体复苏4.4.在早期复苏及随后的血容量扩充在早期复苏及随后的血容量扩充阶段，当需要大量晶体液时，建议阶段，当需要大量晶体液时，建议可以加用白蛋白可以加用白蛋白5.5.对于脓毒血症或脓毒性对于脓毒血症或脓毒性休克患者，不建议使用羟休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血容量扩充乙基淀粉进行血容量扩充6.6.对于脓毒症或脓毒性休对于脓毒症或脓毒性休克患者的复苏，建议使用克患者的复苏，建议使用晶体液而非明胶晶体液而非明胶精选课件19血制品如何应用？123 4 精选课件20缩血管药物如何应用？123 精选课件21正兴肌力药物 如何应用？精选课件22糖皮质激素如何应用？精选课件23

10、碳酸氢钠 如何应用？精选课件24免疫球蛋白 是否能用？精选课件25机械通气 精选课件26镇静与镇痛药物？精选课件27如何抗感染治疗？1234 精选课件28临床常选择的实验室血清学指标？WBC内毒素IL-6、IL-10TNF其中2014年指南，将PCT提至重要高度 建议建议PCTPCT对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断，对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断，2B2B 建议应用低水平的建议应用低水平的PCTPCT作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标，作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标，2C 2C PCTCRP精选课件29PCTPCT与感染的为重程度与感染的为重程度 正相关正相关 0.05ng/

11、ml 0.05-0.5ng/ml 0.5-2ng/ml 2-10ng/ml可能为脓毒血症可能为脓毒血症，具有高度器官功能障碍风险，建议每日复查PCT，如持续高水平4天，需换治疗方案中度中度SIRS，可能为感染，或创伤、手术、休克等，如为感染，建议6-24h内复查PCT无或轻度无或轻度SIRS，可能为局部感染，建议查找感染或其他导致PCT升高原因正常正常10ng/ml几乎为严重细菌脓毒症几乎为严重细菌脓毒症，有高死亡率精选课件30营养支持治疗？1234 精选课件31营养支持治疗？567 精选课件32深静脉血栓的预防1234 精选课件33如何血糖管理？精选课件34应激性溃疡？123 精选课件35肾脏替代治疗？123 精选课件36 谢谢观看精选课件37 希望提出指导与建议