脑静脉系统血栓形成(同名165)课件.ppt

1、 (Cerebral Venous Thrombosis，CVT)概述概述 脑静脉、动脉血栓的区别脑静脉、动脉血栓的区别 脑静脉系统组成脑静脉系统组成 CVT 的的病理生理特点病理生理特点 CVT的的病因病因 CVT的的临床表现临床表现 各种脑静脉血栓的临床特点各种脑静脉血栓的临床特点 CVT的的辅助检查辅助检查 CVT的诊断的诊断 CVT的治疗的治疗脑静脉脑静脉血栓形成血栓形成 动脉动脉静脉静脉静脉血栓静脉血栓起起 病形式多样，多呈渐进性，病形式多样，多呈渐进性，动脉血栓动脉血栓常突然起病常突然起病(sudden onset)。头痛、癫痫的发生率在头痛、癫痫的发生率在脑静脉血栓脑静脉血栓中高

2、于动中高于动 脉性血栓。脉性血栓。（Cerebral Venous Sinuses）又称硬脑膜窦又称硬脑膜窦(dural sinuses)上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、岩下窦、海绵窦、上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、岩下窦、海绵窦、直窦、侧窦（横窦、乙状窦）、窦直窦、侧窦（横窦、乙状窦）、窦 汇。汇。脑静脉系统组成脑静脉系统组成A.上矢状窦上矢状窦B.Galen B.Galen 静脉静脉C.C.眼静脉眼静脉D.D.面静脉面静脉E.E.海绵海绵 窦窦F.F.下岩窦下岩窦G.G.颈静脉颈静脉H.H.乙状窦乙状窦I.I.上岩窦上岩窦J.J.橫窦橫窦K.K.直窦直窦L.L.下矢状窦下矢状窦脑静脉脑静脉 上矢

3、状窦上矢状窦 下矢状窦下矢状窦 直窦直窦 窦汇窦汇 横窦横窦 乙状窦乙状窦 颈内静脉颈内静脉眼静脉眼静脉 海绵窦海绵窦 岩上窦岩上窦 岩下窦岩下窦 大脑上静脉、大脑中浅静脉、大脑下静脉大脑上静脉、大脑中浅静脉、大脑下静脉大脑中深静脉、基底静脉、大脑内静脉、大脑中深静脉、基底静脉、大脑内静脉、大脑大静脉大脑大静脉 (Galen vein)。血液淤积于静脉系统和毛细血管内血液淤积于静脉系统和毛细血管内 局部脑组织肿胀局部脑组织肿胀 神经细胞变性、坏死神经细胞变性、坏死 静脉性脑梗塞静脉性脑梗塞 出血出血 颅内压增高颅内压增高 阻断蛛网膜颗粒吸收阻断蛛网膜颗粒吸收 脑脊液吸收障碍脑脊液吸收障碍 颅内

4、压增高颅内压增高严重脱水、消耗性疾病（恶液质、严重脱水、消耗性疾病（恶液质、晚期癌症）、某些血液病（溶血性贫血、镰状细胞病、晚期癌症）、某些血液病（溶血性贫血、镰状细胞病、血小板增多症、抗凝血酶血小板增多症、抗凝血酶III缺乏等）、先天性心脏缺乏等）、先天性心脏病、充血性心力衰竭、妊娠、产后、口服避孕药、创病、充血性心力衰竭、妊娠、产后、口服避孕药、创伤、手术后、自身免疫性疾病、高热、休克、肾病综伤、手术后、自身免疫性疾病、高热、休克、肾病综合症、酮症酸中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿、抗磷合症、酮症酸中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿、抗磷脂抗体综合征、蛋白和蛋白缺乏症等。脂抗体综合征、蛋白和蛋白缺乏

5、症等。头面部感染、败血症、化脓性脑膜头面部感染、败血症、化脓性脑膜炎、脑脓肿等。炎、脑脓肿等。48小时内，小时内，28%。48小时小时-30天，较常见，天，较常见，42%。病情进展超过病情进展超过30天，天，30%。80%CVT存在头痛。存在头痛。颅内压增高；窦壁肿胀或脑表颅内压增高；窦壁肿胀或脑表面血液渗出致使硬脑膜上的痛觉纤维受刺激所面血液渗出致使硬脑膜上的痛觉纤维受刺激所致。致。亚急性亚急性多见，可多见，可慢性慢性或或急性急性，有时很突然或呈发作性。有时很突然或呈发作性。根据国际头痛协会分类标准，与根据国际头痛协会分类标准，与CVT有关的有关的头痛应伴有以下临床表现之一：头痛应伴有以下临

6、床表现之一：颅内压增高颅内压增高；抽搐发作抽搐发作；局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损。发病初期：发病初期：1215%；病程中：40%最常见病灶部位：最常见病灶部位：前中央沟区域发作类型：发作类型：局灶型，全身型。两种类 型常同时出现。发病初期：发病初期：15%；病程中：；病程中：60%。以以运动障碍和感觉障碍为主运动障碍和感觉障碍为主，下肢为著。，下肢为著。颅神经麻痹：颅神经麻痹：可提示一些特殊部位的血栓，可提示一些特殊部位的血栓，III、IV、VI颅神经麻痹对应于海绵窦血栓；颅神经麻痹对应于海绵窦血栓；IX、X颅神经损害对应于颈静脉血栓。颅神经损害对应于颈静脉血栓。其它：其它：失语、视觉

7、障碍、小脑体征等。失语、视觉障碍、小脑体征等。发病初期少见，约有发病初期少见，约有4%；发病中期：近一半患者有不同程度的醒觉水平下降。发病中期：近一半患者有不同程度的醒觉水平下降。具有可逆性，但通常提示预后不佳。具有可逆性，但通常提示预后不佳。多见于炎性多见于炎性CVT。表现为不规则发热、寒颤、多汗、全身肌肉表现为不规则发热、寒颤、多汗、全身肌肉疼痛、皮下瘀血等感染和败血症征象。疼痛、皮下瘀血等感染和败血症征象。按部位按部位CVT可分为：可分为：大脑浅静脉大脑浅静脉(皮层静脉皮层静脉)血栓血栓 大脑深静脉血栓大脑深静脉血栓 小脑静脉血栓小脑静脉血栓 颈静脉血栓颈静脉血栓 静脉窦血栓静脉窦血栓

8、上矢状窦血栓上矢状窦血栓 侧窦侧窦(横窦横窦 及乙状窦及乙状窦)血栓血栓 岩上窦及岩下窦血栓岩上窦及岩下窦血栓 直窦血栓直窦血栓 海绵窦血栓海绵窦血栓 其解剖特点决定了血栓易在此部位形成。其解剖特点决定了血栓易在此部位形成。此窦是脑皮层静脉循环和脑脊液回流的必经之路。此窦是脑皮层静脉循环和脑脊液回流的必经之路。多种病因可引起多种病因可引起SSST，其中，其中非感染性原因非感染性原因更为多见。更为多见。临床表现主要是颅内压增高、不同程度的意识障碍、临床表现主要是颅内压增高、不同程度的意识障碍、癫痫发作、运动障碍以及括约肌功能障碍。癫痫发作、运动障碍以及括约肌功能障碍。This 58 year-o

9、ld man complained of a severe headache 12 hours after taking part in the London marathon.He attended the general casualty but no cause was found.He was discharged with a diagnosis of possible migraine.However,the pain persisted and he re-attended the casualty 2 days later.He was found to have bilate

10、ral optic disc swellings and an urgent MRI scan was requested.Full blood count revealed high platelet count(thrombocythemia)but otherwise all the other tests were normal 预后：预后：单纯上矢状窦血栓在数周或数月后可再通，颅内压恢复正常，预后良好。如果累及到其他脑静脉窦或脑静脉，而未能得到及时有效的治疗，其颅压高将持久存在，严重者可造成死亡。横窦和乙状窦统称为侧窦横窦和乙状窦统称为侧窦。病因病因 以耳或乳突的急慢性感染最为常见。

11、以耳或乳突的急慢性感染最为常见。其感染途径为：如中耳炎或乳突炎化脓破坏薄的骨质，而后脓肿压迫横窦，使窦内血流淤滞并伴有炎性改变。乳突炎或中耳炎使通向乙状窦的小静脉发生血栓，而后血栓扩展到乙状窦，开始为附壁血栓，后渐扩大为静脉窦血栓。临床表现临床表现 一侧橫窦闭塞时可无症状。一侧橫窦闭塞时可无症状。不同的症状取决于血栓的大小和累及的结构不同的症状取决于血栓的大小和累及的结构 横窦血栓横窦血栓时，造成外展神经麻痹。时，造成外展神经麻痹。时时，可影响到可影响到IX、X、XI颅神经。颅神经。血栓血栓时，压迫三叉神经节或三叉神经第一支。时，压迫三叉神经节或三叉神经第一支。血栓血栓时，会产生严重的颅时，会

12、产生严重的颅 内压增高、昏迷、癫痫、偏瘫或截瘫。内压增高、昏迷、癫痫、偏瘫或截瘫。时，可出现失语。时，可出现失语。Caption:A 23-year-old female with headache.CT scan demonstrates a subtle right transverse sinus thrombosis with high attenuation(arrows).MRV demonstrates absent flow in the right transverse sinus,sigmoid sinus,and internal jugular vein.A 32-ye

13、ar-old postpartum patient with headaches.Axial CT image shows a hypodense left temporal lobe venous infarct.A triangular high-attenuation focus(arrows)posterolateral to the area of infarction represents thrombus within the left transverse sinus.Axial MR venogram demonstrates occlusion of the left tr

14、ansverse sinus,sigmoid sinus,and internal jugular vein.CT scan demonstrates:a left posterior temporal hematoma in a 38-year-old woman on oral contraceptives.Contrast-enhanced MRI showing lack of filling of left transverse sinus.Axial view of MR venogram demonstrating lack of flow in transverse sinus

15、 Coronal view of MR venogram demonstrating lack of flow in the left transverse and sigmoid sinuses.superior and inferior 岩上窦岩上窦前起于海绵窦的后端，中止于橫窦。前起于海绵窦的后端，中止于橫窦。此窦内含三叉神经节或三叉神经第一支。此窦内含三叉神经节或三叉神经第一支。血栓波及此窦，血栓波及此窦，可出现同侧面部疼痛或感觉减退可出现同侧面部疼痛或感觉减退。岩下窦岩下窦前起于海绵窦后缘，行至颈静脉起始部。前起于海绵窦后缘，行至颈静脉起始部。此窦血栓可此窦血栓可侵及外展神经侵及外展

16、神经，同时可影响半月神经，同时可影响半月神经 节而节而产生颞骨岩尖综合征产生颞骨岩尖综合征。起始于起始于大脑大静脉与下矢状窦汇合大脑大静脉与下矢状窦汇合 处，直行向后与上矢状窦相连。处，直行向后与上矢状窦相连。单纯直窦血栓少见，常合并其他部单纯直窦血栓少见，常合并其他部 位血栓。位血栓。如累及到大脑大静脉时，导致急骤如累及到大脑大静脉时，导致急骤 颅压增高，昏迷。颅压增高，昏迷。：主要是金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌 急性：多由头面部感染所致 慢性：多由蝶窦、筛窦炎及中耳炎逆流引起。：为以下局部感染灶：1、鼻腔、口腔、眼部及面部化脓性病变进入血液，通过 眼动脉入海绵窦。2、蝶窦、筛窦通过筛

17、静脉或直接接触感染，侵入蝶窦壁 而入海绵窦。3、耳部感染如中耳炎、乳突炎引起乙状窦血栓，沿岩窦 扩及海绵窦。手术、头部外伤、慢性消耗性疾病、高凝状态等。主要是主要是III、IV、V1、V2、VI颅神经受损征象以及颅神经受损征象以及眼眶内外静脉眼眶内外静脉回流障碍回流障碍所造成的眼睑、结合膜水所造成的眼睑、结合膜水肿及眼球突出。肿及眼球突出。脑膜炎、脑脑膜炎、脑脓肿、脑外脓脓肿、脑外脓肿、颈内动脉肿、颈内动脉病变、脑垂体病变、脑垂体病变病变 大脑上静脉血栓大脑上静脉血栓 大脑中浅静脉血栓大脑中浅静脉血栓 大脑下静脉血栓大脑下静脉血栓 大脑大静脉血栓大脑大静脉血栓 大脑内静脉血栓大脑内静脉血栓 基

18、底静脉血栓基底静脉血栓脑脊液检查脑脊液检查脑脊液压力常增高；外观清亮或微黄色，合并蛛网脑脊液压力常增高；外观清亮或微黄色，合并蛛网膜下腔出血时红细胞增多，早期呈血性，以后可产生膜下腔出血时红细胞增多，早期呈血性，以后可产生黄变。黄变。非感染性非感染性CVT，常有少量白细胞数，脑脊液蛋白可，常有少量白细胞数，脑脊液蛋白可增高。增高。有感染原因存在时，脑脊液中性白细胞数增多。有感染原因存在时，脑脊液中性白细胞数增多。影像学检查影像学检查 方法方法 X线平片、线平片、CT扫描、磁共振成像、磁共振静脉造影扫描、磁共振成像、磁共振静脉造影 (MRV)、DSA、CTV、TCD及核医学方法。及核医学方法。临

19、床优选检查路线临床优选检查路线 如患者首诊时临床诊断不明，可首选如患者首诊时临床诊断不明，可首选CT扫描，然后扫描，然后X 线头颅平片，再进行线头颅平片，再进行MR检查；检查；临床已拟诊静脉窦血栓，应首选临床已拟诊静脉窦血栓，应首选MRI、MRV扫描。扫描。欲进行介入治疗溶栓时，可行欲进行介入治疗溶栓时，可行DSA检查。检查。治疗原则治疗原则：对症治疗、病因治疗、抗栓治疗、介入治疗以及手对症治疗、病因治疗、抗栓治疗、介入治疗以及手 术治疗。术治疗。体位、水电解质平衡、输液的种类、量、体位、水电解质平衡、输液的种类、量、速度速度(2)高渗性脱水剂：甘露醇、山梨醇、甘油、甘油果糖、高渗盐水高渗性脱

20、水剂：甘露醇、山梨醇、甘油、甘油果糖、高渗盐水 利尿剂：利尿酸钠、呋喃苯胺酸、醋氮酰胺、双氢克尿塞。利尿剂：利尿酸钠、呋喃苯胺酸、醋氮酰胺、双氢克尿塞。皮质类固醇激素皮质类固醇激素 巴比妥类药物：戌巴比妥钠、硫喷妥钠。巴比妥类药物：戌巴比妥钠、硫喷妥钠。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 (3)脑室引流、血肿清除减压术、去骨片减压术。脑室引流、血肿清除减压术、去骨片减压术。对严重脱水及长期进食不好者，补足入量，维持水电解质平衡，对严重脱水及长期进食不好者，补足入量，维持水电解质平衡，注意给予全面的营养。注意给予全面的营养。对于心功能不全者，及时改善心功能对于心功能不全者，及时改善心功能对伴有自身免疫性疾

21、病如系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎、结节对伴有自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎、结节性红斑、白塞氏病等者可给予激素治疗。性红斑、白塞氏病等者可给予激素治疗。对血液系统疾病应予相应的治疗，如对真性红细胞增多症可进行对血液系统疾病应予相应的治疗，如对真性红细胞增多症可进行放血疗法。放血疗法。对于诸多病因如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、蛋白对于诸多病因如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、蛋白C C和蛋白和蛋白S S缺乏缺乏症、口服避孕药、手术等导致的高凝状态，应进行抗凝疗法。症、口服避孕药、手术等导致的高凝状态，应进行抗凝疗法。对于血小板增多症，需使用抗血小板治疗。对于血小板增多症，需使用抗血小板治疗

22、。对于血粘度增高者，可采用降低血粘度，改善血液循环的药物。对于血粘度增高者，可采用降低血粘度，改善血液循环的药物。对感染性病因，应积极进行抗感染治疗。对感染性病因，应积极进行抗感染治疗。抗栓治疗抗栓治疗溶栓治疗溶栓治疗抗凝治疗抗凝治疗抗血小板治疗抗血小板治疗 治疗效果治疗效果 脑动脉血栓的溶栓治疗已被脑动脉血栓的溶栓治疗已被 广泛接受。广泛接受。infarctionischemic penumbraCVT的溶栓如何？的溶栓如何？CVT溶栓效果？溶栓效果？Vines 在在1971年首先报道报道有效年首先报道报道有效溶栓药物剂量溶栓药物剂量 尿激酶每小时用量可从数万至数十万单位，总量从数十万至上千

23、尿激酶每小时用量可从数万至数十万单位，总量从数十万至上千 万单位。万单位。rt-PA用量为用量为20100mg。治疗时间窗治疗时间窗 无严格的时间窗。血栓无严格的时间窗。血栓 机化延迟。机化延迟。但应遵循愈早愈好的原则但应遵循愈早愈好的原则 1.静脉窦内置管溶栓（发病静脉窦内置管溶栓（发病1-3个月内）个月内）2.动脉途径溶栓（病变广泛，病程大于动脉途径溶栓（病变广泛，病程大于3个月个月或小静脉血栓者）或小静脉血栓者）伴有出血的伴有出血的CVT是否能溶栓？是否能溶栓？治疗效果治疗效果 Diaz(203)治治 疗组：疗组：91%非治疗组：非治疗组：36%Einhaupl 肯定肯定 抗凝抗凝抗血小

24、板治疗抗血小板治疗 效果不肯定。效果不肯定。介入治疗介入治疗 经皮股静脉穿刺溶栓法经皮股静脉穿刺溶栓法 经颈静脉穿刺溶栓法经颈静脉穿刺溶栓法 经颅骨静脉窦插管溶栓法经颅骨静脉窦插管溶栓法 经前囟穿刺溶栓法经前囟穿刺溶栓法 微套圈辅助的直接溶栓法微套圈辅助的直接溶栓法 颈动脉穿刺溶栓法颈动脉穿刺溶栓法 微球囊经皮腔内血管成形术微球囊经皮腔内血管成形术 外科手术外科手术静脉窦切开血栓清除术静脉窦切开血栓清除术静脉窦内插管溶栓术静脉窦内插管溶栓术 Sindou横窦搭桥术横窦搭桥术静脉窦修补术静脉窦修补术 Donaphy静脉窦修补术静脉窦修补术CVT预后差异较大，可预测性差，部分预后较好。预后差异较大

25、，可预测性差，部分预后较好。Bruijn在对在对59例脑静脉窦血栓患者进行了前瞻性研例脑静脉窦血栓患者进行了前瞻性研 究后提出如果存在昏迷、颅内出血，则预后不良。究后提出如果存在昏迷、颅内出血，则预后不良。规范化护理查房规范化护理查房 护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义 通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量 解决临床护理工作中的实际问题 评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全 提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房的

26、基本要求 要有目的性 做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等 体现以病人为中心 遵守保护性医疗制度 注重护理查房的实效性 实习查房注重指导老师的 自身素质我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点

27、、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士

28、参加护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结

29、合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项

30、及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士

31、的专科水平，确保新技术的开展实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房存在的问题护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位谢谢！谢谢！