脑血管病与眩晕精要课件.ppt

1、脑血管病和眩晕脑血管病和眩晕河北医科大学第二医院神经内科何俊瑛目录眩晕的概况眩晕的诊治原则尼麦角林临床应用眩晕的临床现状?国人眩晕患病率为 5%1?在神经内科门诊以眩晕为主诉而就诊者占5-10%，在耳鼻喉科门诊者占7%1。?眩晕是临床上常见的症状之一，是眩晕是临床上常见的症状之一，是患者就医原因的第 3位，仅次于发热和头痛2国内数据欧洲数据?欧洲研究报道约 30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中 25%为眩晕。?人群中前庭性眩晕终身患病率为7.8%，年患病率为 1.5%3。1、国人眩晕症的病因及治疗综合分析，中国实用内科杂志 2005，25(8)2、神经内科门诊眩晕的疾病分析，四川医学学20

2、08，29(2)3、头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5)头晕与眩晕的关系头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009年48(5)头 晕是一组非特异性的症状包括：眩晕眩晕：一组非特异性的症状，表现有周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉晕厥前失衡头重脚轻眩晕发作的特点眩晕诊治专家共识，中华神经科杂志2010年48(5)发作频率持续时间BPPV、前庭阵发症-数秒数分诱发因素前庭神经炎-无相关的症状听力（耳聋、耳鸣、耳胀）、头痛、非前庭体征、脑神经或肢体瘫痪双侧前庭功能低下-行走BPPV-头位外淋巴漏、SCD-咳嗽、压力、强声梅尼埃病-20分数小时前庭神经炎-数天数周脑干或小脑缺血-数分数小

3、时单次首次-前庭神经炎、脑干或小脑卒中、梅尼埃病、迷路炎复发-BPPV、梅尼埃病、TIA、前庭阵发症、外淋巴漏等眩晕的主要病因眩晕的主要病因前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的4-5 倍。以下病因占前庭周围性眩晕的主要部分?BPPV(约占1/2)?前庭神经元炎(约占1/4)?梅尼埃病前庭周围性前庭中枢性眩晕几乎都伴随其他神经系统症状和体征，其病因多样但均少见，包括:?血管性?外伤?肿瘤?脱髓鞘?神经退行性疾病前庭中枢性头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5)眩晕的病因分析一项对神经科与耳科的联合门诊的812 例患者的病因构成结果头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5)

4、眩晕的常见病因分析12 项来自于全科医生门诊、急诊或专科门诊的研究进行系统评估，共纳入连续的头晕患者4536 例分析其病因构成眩晕的常见病因分析眩晕的病因分析头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5)周围性眩晕周围性眩晕迷路动脉前庭动脉耳蜗动脉良性位置性眩晕良性位置性眩晕BPPVBPPV椭圆囊耳石膜的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管(后半规管多)A.发作的时机：总在体位变化时（起床、躺下、抬低头时）B.持续时间：多数在一分钟以内C.眼震特点：疲劳性位置性眼震,向地性眼震D.转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；E.发作后基本恢复正常良性位置性眩晕良性位置性眩晕(BPPV)(BPPV)的特点：

5、的特点：眩晕特点：急性发病，病前病毒感染史 儿童相对较少 自主神经症状剧烈 持续数天，之后仍有数天不稳感 耳病前庭反应减弱（冷热试验）前庭神经（元）炎2006年贵阳会议诊断标准1.发作性眩晕2次或以上，持续20min至数小时.常伴自主神经功能紊乱，无意识丧失。2.波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少一次纯音测听神经性听力损失，可出现重振现象。3.可伴有耳鸣和（或）耳胀满感。4.前庭功能检查：可有自发眼震和前庭功能异常。5.排除其他疾病引起的眩晕。梅尼埃病（美尼尔病）（Menieres Disease）梅尼埃病（美尼尔病）梅尼埃病（美尼尔病）临床分期临床分期早期

6、：间歇期听力正常或有轻度低频听力损失。中期：间歇期除2kHz外，低、高频率均有损伤。晚期：全频损失达中重度以上，无听力波动。迷路炎迷路炎?有慢性化脓性中耳炎病史，长期流脓，伴发胆脂瘤，并出现阵发性眩晕者，可诊断?根据感染的部位和性质，一般分为三类：?局限性迷路炎?浆液性迷路炎?急性化脓性迷路炎?对症治疗，控制感染，及早手术。中枢性眩晕中枢性眩晕?眩晕较轻，持续时间长，多有意识障碍?伴其他CNS 损害的症状和体征?绝大部分病灶位于后颅窝?需遵从神经科疾病的定位和定性原则：主要累及延脑、脑桥、小脑?影像学、神经电生理和脑脊液等辅助检查是确诊的重要依据诊的重要依据中枢性眩晕中枢性眩晕?发病急骤，椎基

7、底动脉系统血管病变?诊断及治疗均需遵照脑血管病诊治指南血管源性血管源性?症状刻板样反复发作?持续数分钟的眩晕?颅神经、小脑或枕叶损害?发作间期无异常?DWI（磁共振弥散加权成像）无新鲜梗死灶无新鲜梗死灶椎椎基底动脉系统的基底动脉系统的TIATIA发作性眩晕发作性眩晕神经损害的体征（球麻痹、复视、面部感觉障碍等颅神经损害：皮质盲、视觉变形等枕叶损害；霍纳征）早期MRI-DWI 扫描证实组织梗死大血管重度度狭窄或闭塞，也可为基底动脉的深穿支病变小脑或脑干梗死小脑或脑干梗死可能损害前庭的药物可能损害前庭的药物 卡马西平-可逆性小脑损害 苯妥英钠-小脑变性 汞/铅/砷等重金属-耳蜗、前庭、小脑前庭、小

8、脑 有机溶剂甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷 小脑 急性酒精中毒 半规管、小脑可逆性损害药物性眩晕药物性眩晕 偏头痛性眩晕 癫痫性眩晕 颈性眩晕 外伤后眩晕其他少见的中枢性眩晕四重机制 全面改善前庭外周性眩晕前庭中枢性眩晕眩晕特点真性假性或真性眩晕性质多为旋转性或为向上下左右摇晃的运动幻觉旋转性或为固定物体一侧运动的感觉持续时间较短，数小时至数天（最多数周）较长，可数月以上眼球震颤多水平旋转性，与眩晕程度一致常为单一水平性、旋转性或垂直性，眩晕缓解期仍可持续存在神经系统体征无或仅有听力改变；小脑桥脑角病变时有相应体征有脑干、小脑及顶颞叶损害体征前庭功能试验减弱、消失、偶过敏可正常，或呈分离现象植

9、物神经症状明显较少或不显听觉障碍常有不明显眩晕病因与诊断的误区眩晕病因与诊断的误区我国长期以来将大量中老年人的慢性头晕诊断为推基底动脉供血不足(VBI)，并认为其为即非正常但又未达到缺血标准的一种状态大量临床研究证明不伴随其他神经系统表现的单纯头晕或眩晕极少是由VBI 引起后循环缺血（PCI）？头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5)国际的缺血性脑血管疾病分类和国际疾病分类均无VBI，认为它是后循环系统的TIA,而绝非单独且特异的疾病 颈性眩晕 为许多医生所使用，但对该诊断定义的准确性、诊断标准的可靠性都缺乏认真的临床研究眩晕与后循环缺血眩晕与后循环缺血突发的，类似周围性病变的孤立性

10、或位置性眩晕、听力丧失伴或不伴耳鸣，在病因未确定之前，不能排除血管源性有时是后循环缺血的信号，是后循环TIA的一种后循环缺血（PCI）？有血管病危险因素的患者，需检查病人是否有椎或基底动脉狭窄后循环缺血(posterior circulation ischemia)是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20。后循环的定义后循环的定义后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。后循环的定义中国后循环缺血的专家共识，中华内科杂志2006,45(9)后循环缺血定义和意义后循环缺血定义和意义其同义词其同义词:?椎基底动脉系统缺血

11、?后循环的TIA与脑梗死?椎基底动脉疾病?椎基底动脉血栓栓塞性疾病PCI就是指后循环的TIA和脑梗死号召不再使用：椎基底动脉供血不足(VBI)后循环缺血的认识历史1990年?美国卒中分类中已将VBI等同于后循环等同于后循环TIA?国际疾病分类中也不再使用VBI70年代?明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式中国后循环缺血的专家共识，中华内科杂志2006,45(9)?颈动脉供血不足(carotid insufficiency)?脑供血不足(cerebrovascularinsufficiency)?椎基底动脉供血不足(VBI)19911950年后循环缺血的病因后循环缺血的病因穿支小动脉病变1

12、5%大动脉粥样硬化：BA、VA、锁骨下A、主动脉弓50%心源性20-30%后循环缺血的症状表现头晕眩晕、肢体头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒后循环缺血的常见症状眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态肢体共济失调、构音吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Homer综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是后循环缺血的特征表现后循环缺血的常见体征中国后循环缺血的专家共识，中华内科杂志2006,45(9)目录目录眩晕的概况眩晕的诊治原则尼麦角林临床应用眩晕的病因诊断临床不实用眩晕习惯于按照病因将眩晕分为前庭周围性和前庭中枢性，再按类别予以描述传统

13、上的病因分类按照病因分类、逻辑性强，但患者和普通医师并不知道所患疾病是前庭周围性或中枢性。分类流程本身不能指导如何来区别或诊断，故临床上并不实用头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5)眩晕的临床病史诊断流程眩晕的持续时间数秒BPPV头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5)梅尼埃病、TIA、偏头痛相关眩晕前庭神经元炎、中枢性病变数分数小时数小时数天精神心理性数周数月使用该流程的医生必须对各种疾病有比较好的认识，因为不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他的表现甚至更为重要临床表现建议诊断眩晕的临床病史诊断流程眩晕的发作频度单次严重眩晕前庭神经元炎、血管病头晕

14、诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5)梅尼埃病、偏头痛后循环缺血伴神经系统表现反复发作眩晕BPPV反复发作性位置眩晕反复发作性眩晕临床表现建议诊断不同疾病会伴随不同症状，包括耳闷、耳痛、头痛、耳鸣、耳聋、面瘫、失衡、明显畏光和畏声或其他局灶性神经系统体征眩晕的临床病史诊断流程眩晕的伴随症状头晕诊断流程建议，中华内科杂志2009，48(5)有些眩晕为自发性或位置性，有些则是在感染后、应激、耳压、外伤或持续用力后发病眩晕的诱发因素眩晕的治疗原则?病因治疗病因明确者应及时采取针对性强的治疗措施?对症治疗前庭抑制剂、镇静剂、止吐剂、抗精神病药物?手术治疗 药物难以控制的持续性重症周围性眩晕患者

15、药物难以控制的持续性重症周围性眩晕患者?前庭康复训练 针对前庭功能低下或前庭功能丧失?其他其他?推荐使用尼麦角林等药物全程治疗眩晕诊治专家共识，中华神经科杂志2010年48(5)38病例分析患者 贺某某，女性，83岁，主因呕吐伴腹泻头晕3天，意识不清12小时入院。39现病史患者缘于3天前外出就餐后出现头晕，呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物、；同时伴有腹泻，为稀便，一天34次。2天前患者腹泻症状消失，但仍有间断呕吐，未诉头疼、，无发热症状，就诊于消化内科，按消化系统疾病治疗，未见明显好转。12小时前患者出现了呼吸急促、意识不清、呼之不应，伴有间断呕吐，呕吐物为咖啡色物质，大小便失禁，柏油样便。不

16、伴有发热及肢体抽搐，遂来我院急诊，查血200/100mmHg,头CT示：双侧基底节区多发小斑片状低密度影，左侧示：双侧基底节区多发小斑片状低密度影，左侧小脑半球片状低密度影，考虑多发性脑梗死，以小脑大面积梗塞、脑疝不除外，急收入院。40既往史高血压病史10余年,最高200/100mmhg,未规律口服降压药物；左股骨头骨折病史8年，左下肢制动；脑梗塞病史4年，遗留右侧肢体活动不利；，给予丁苯酞软胶囊口服后。41查体T 36P 82次/分 R 21次/分BP159/67mmhgNSPE:浅昏迷,压眶后可见双上肢活动,未见双下肢活动,双侧瞳孔正大等圆,对光反射迟钝,查体欠合作.双上肢及右下肢腱反射（

17、+），左下肢制动，右侧巴氏征阳性。42初步诊断1.脑梗塞2.高血压3级 很高危3.陈旧性脑梗塞4.左股骨头骨折43诊治过程入院后第1、2天根据患者有意识障碍、呕吐咖啡色物质，考虑患者有脑疝前期表现,给予患者吸氧、暂禁食、综合心电监护、重症护理、置胃管胃肠减压、置尿管、向家属交代病情。44甘露醇甘露醇125ml Q8；甘油果糖甘油果糖250ml Q12；白蛋白白蛋白10g 1/日；日；奥扎格雷钠奥扎格雷钠80mg 1/日日二丁酰环磷腺苷钙二丁酰环磷腺苷钙40mg 1/日日奥拉西坦奥拉西坦4.0 1/日日肌氨肽苷肌氨肽苷10ml 1/日日丁苯酞氯化钠注射液 100ml 2/日日麝香、纳洛酮促醒，奥

18、美拉唑麝香、纳洛酮促醒，奥美拉唑泵点泵点保护保护胃黏膜等综合治疗。胃黏膜等综合治疗。45诊治过程入院后第3天患者未再呕吐咖啡色物质，意识好转患者未再呕吐咖啡色物质，意识好转,但但烦躁不安，出现打人、咬人症状，同时出现咳嗽、发热症状，考虑吸入性肺炎。咳嗽、发热症状，考虑吸入性肺炎。治疗上加用抗感染、镇静药物，余治疗同治疗上加用抗感染、镇静药物，余治疗同前46诊治过程入院后第4天患者意识清楚患者意识清楚,可认人、与人简单交流。可认人、与人简单交流。停用麝香、纳洛酮促醒，苯巴比妥钠镇静药物。47发病第4天（入院后第1天）48入院治疗后入院治疗后7天查头颅MRI示：右侧基底示：右侧基底节及左侧小脑半球

19、脑梗塞节及左侧小脑半球脑梗塞,左侧小脑半球有软左侧小脑半球有软化趋势，两侧额叶皮层下、两侧半卵圆中心化趋势，两侧额叶皮层下、两侧半卵圆中心-放射冠缺血变性灶。头放射冠缺血变性灶。头MRI示轻度颅内动脉硬硬化表现。化表现。49发病后第11天（入院后的第7天）T150T251FLAIR5253目录目录眩晕的概况眩晕的诊治原则尼麦角林临床应用乐喜林（尼麦角林）有效改善眩晕症状尼麦角林眩晕中国专家诊治共识推荐治疗药物眩晕诊治专家共识，中华神经科杂志2010年48(5)1、1受体阻滞剂，可以改善循环，尤其是后循环，治疗前庭、内耳供血不足引起的眩晕2、抑制腺苷酸环化酶，减少脑内ATP的分解3、抑制凝血酶产

20、生的前列环素，降低血小板聚、抑制凝血酶产生的前列环素，降低血小板聚集和血浆粘滞度增强红细胞变形能力通过增加血供、增加脑内ATP、降低血液粘稠度三个机制达到治疗眩晕的目的尼麦角林治疗眩晕的作用机制尼麦角林治疗眩晕的作用机制Alvarez-Guerra M,Bertholom N,Garay RP.Elective blockade by nicergoline of vascular responses elicited by stimulation of alphaI A-sdrenoceptor subtype in the ratJ.Fundam Clin Pharmacol,1999,1

21、3(1):1-4Benzi G,De Bernardi M,Manzol L,et al.Effect of lysergide and nicergoline on glucose metabolism investigated on the dog brain isolated in situJ.J Pharm Sci,1972,61:348-352Nagakawa Y,Akedo Y,Kaku S,et al.Effect of nicergoline on platelet aggregation,plasma viscosity and erythrocyte deformabili

22、ty in geriatric patients with cerebral infarctionJ.Arzheimittel forschung,1990,8:862-864515354565762646774820102030405060708090头晕抑郁生活自理障碍定向障碍睡眠障碍工作效率降低耳鸣疲乏头痛视觉障碍n=1366CCI患者症状全面改善服尼麦角林 1-2周后，患者耳鸣和晕眩症状迅速而显著地改善超过51%的病人在一年的治疗后，所有症状完全消失尼麦角林有效治疗眩晕症状1潘启超，溴烟酰麦角碱的药理及临床，中国新药杂志；1993；2（5）：1618显著改善平衡障碍（中枢性眩晕）0%1

23、0%20%30%40%50%60%70%80%90%100%显著改善稳定症状加重0%10%20%30%40%50%60%70%80%疗效佳一般无效医生评价患者评价2400个平衡障碍病例，症状为不稳感和站立不稳。经尼麦角林治疗3个月后医生及患者评价排除标准为：表现明显的外周性眩晕，伴有神经性或全身性疾病，已服用抗眩晕药物治疗。根据患者评价症状的经验性评分，由医生及患者评价达“改善及显著改善”的分别达88%和76%尼麦角林有效治疗眩晕症状尼麦角林有效治疗眩晕症状201020304050600123尼麦角林安慰剂DHI总分均值时间（月）*（b）眩晕障碍调查表（DHI）*p 0.001,*p=0.00

24、605101520250123尼麦角林安慰剂DARS总分均值时间（月）*（a）眩晕等级评价量表（DARS）*p 0.001,*p=0.002,010203040506070疗效显著有效无效尼麦角林安慰剂患者(%)DARS评估比较结论1、尼麦角林迅速、显著缓解眩晕症状，提高患者的生活质量2、尼麦角林有效治疗中老年患者头晕、眩晕有效率90%以上尼麦角林治疗眩晕症状3迅速缓解中老年患者头晕、眩晕症状Giovanni Felisati,et al.Clin Drug Invest 2002，22(11):731-740与尼莫地平治疗眩晕的比较尼麦角林和尼莫地平的眩晕病例的对照研究总有效率高达91%王惠

25、青，等。中国新药与临床杂志2001，20（3）：203-204尼麦角林治疗眩晕症状4治疗持续时间入组患者（n）参考文献24个月72Bes A,Orgogozo JM,Poncet M,1999 May 12个月108Nappi G,Bono G,Merlo P,et al.19976个月346Winblad B,Bonura ML,Rossini BM,et al.20016个月315Battaglia A,Bruni G,Ardia A,et al，19896个月150Crook TH.19976个月136Herrmann WM,Stephan K,Gaede K,et al 19973个月89Felisati G,Battaglia A,Papini MG,et al.20028周112Saletu B,Paulus E,Linzmayer L,et al.1995尼麦角林正常的使用剂量下（60mg/天）具有良好的安全性。收缩压和舒张压不受影响。尼麦角林安全性研究用法用量用法用量乐喜林有效预防及治疗乐喜林有效预防及治疗：1、眩晕、耳鸣、头痛等 CCI躯体症状2、认知功能障碍及痴呆、认知功能障碍及痴呆3、认知、行为、情感等卒中后遗症?每日三次，每次10mg?在医生指导下长期服用,至少6个月乐喜林适应症及用法乐喜林适应症及用法