脑积水的护理查房(同名163)课件.ppt

1、脑积水护理查房 ICU 刘燕刘燕 2017-2-22一、脑的概述 脑是人体最重要的器官，脑重量脑是人体最重要的器官，脑重量虽只占全身重量的虽只占全身重量的2%，但其血液占全，但其血液占全身血循环的身血循环的15%，脑氧耗量成人为全脑氧耗量成人为全身耗氧量的身耗氧量的20%，儿童达，儿童达40%，脑组，脑组织又是一个丰富液体器官，水分占织又是一个丰富液体器官，水分占80%，一旦水、电解质在脑组织中病，一旦水、电解质在脑组织中病理蓄积及造成脑积水，直接危害生命中理蓄积及造成脑积水，直接危害生命中枢，甚至造成严重后果。（颅内脑积液枢，甚至造成严重后果。（颅内脑积液量的异常增多）量的异常增多）二、脑积

2、水概述 脑积水脑积水:不是一种病，它是由多种病因不是一种病，它是由多种病因引起的一种病理结果。脑积水是由于颅脑引起的一种病理结果。脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或（和）循环、疾患使得脑脊液分泌过多或（和）循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增加，脑室系吸收障碍而致颅内脑脊液量增加，脑室系统扩大或（和）蛛网膜下腔扩大的一种病统扩大或（和）蛛网膜下腔扩大的一种病症，通常以脑脊液循环通路梗阻和吸收不症，通常以脑脊液循环通路梗阻和吸收不良较为多见，而分泌过多者较为少见。广良较为多见，而分泌过多者较为少见。广义的脑积水亦应包括蛛网膜下腔积液、硬义的脑积水亦应包括蛛网膜下腔积液、硬膜下积液等膜下积液等。

3、三、脑脊液的产生与作用三、脑脊液的产生与作用 脑脊液由各脑室脉络丛产生，脑脊液由各脑室脉络丛产生，为无色透明液体，充满于脑室和为无色透明液体，充满于脑室和蛛网膜下隙，成人总量达成蛛网膜下隙，成人总量达成150ml。脑脊液不断产生又不断。脑脊液不断产生又不断被吸收回流至静脉，在中枢神经被吸收回流至静脉，在中枢神经系统起着淋巴液的作用，它供应系统起着淋巴液的作用，它供应脑细胞一定的营养，运走脑组织脑细胞一定的营养，运走脑组织的代谢产物，调节着中枢神经系的代谢产物，调节着中枢神经系统的酸碱平衡。并缓冲脑和脊髓统的酸碱平衡。并缓冲脑和脊髓的压力，对脑和脊髓具有保护和的压力，对脑和脊髓具有保护和支持作用

4、。支持作用。左右侧脑室左右侧脑室 室间孔室间孔第三脑室第三脑室 中脑水管中脑水管第四脑室第四脑室 左、右外侧孔左、右外侧孔 后正中孔后正中孔蛛网膜下隙蛛网膜下隙 蛛网膜粒蛛网膜粒上矢状窦上矢状窦循环途径循环途径四、脑脊液循环四、脑脊液循环五、脑积水的临床表现 典型典型症状为头痛、呕吐、视力模糊，症状为头痛、呕吐、视力模糊，视神经乳头水肿，偶伴复视，眩晕及癫痫视神经乳头水肿，偶伴复视，眩晕及癫痫发作。发作。有的患者脉搏变慢，血压升高，呼吸紊乱，有的患者脉搏变慢，血压升高，呼吸紊乱，瞳孔改变；部分患者可有眼球运动障碍、瞳孔改变；部分患者可有眼球运动障碍、锥体束征，肌张力改变及脑膜刺激征；有锥体束征

5、，肌张力改变及脑膜刺激征；有表现内胀综合征，如呕吐、便秘、胃肠道表现内胀综合征，如呕吐、便秘、胃肠道出血、神经源性肺水肿、尿崩症、脑型钠出血、神经源性肺水肿、尿崩症、脑型钠潴留及脑性耗盐综合症潴留及脑性耗盐综合症。六、脑积水的病因 一、脑脊液循环通道受阻一、脑脊液循环通道受阻 二、脑脊液分泌过多二、脑脊液分泌过多 三、脑脊液吸收障碍三、脑脊液吸收障碍（一）、脑脊液循环通道受阻 1.先天畸形：可能与父母接触了某些化学放射物质，孕先天畸形：可能与父母接触了某些化学放射物质，孕早期发热、服用某些药物、胎位异常、羊水过多等有关。早期发热、服用某些药物、胎位异常、羊水过多等有关。较多见的畸形有脊柱裂、中

6、脑导水管狭窄等。较多见的畸形有脊柱裂、中脑导水管狭窄等。2.感染：如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑室炎等，感染：如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑室炎等，由于增生的纤维组织阻塞了脑脊液的循环孔道，特别多见由于增生的纤维组织阻塞了脑脊液的循环孔道，特别多见于第四脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔粘连而发生脑积水。于第四脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔粘连而发生脑积水。3.出血：颅内出血后纤维增生可引起脑积水，产伤后颅出血：颅内出血后纤维增生可引起脑积水，产伤后颅内出血吸收不良，也是新生儿脑积水的常见原因，且往往内出血吸收不良，也是新生儿脑积水的常见原因，且往往易被忽视。脑外伤后蛛网膜下腔出血致蛛网膜粘连而发生易

7、被忽视。脑外伤后蛛网膜下腔出血致蛛网膜粘连而发生脑积水。脑积水。4.肿瘤：颅内肿瘤可阻塞脑脊液循环通路的任何一部分，肿瘤：颅内肿瘤可阻塞脑脊液循环通路的任何一部分，较多见于第四脑室附近，新生儿期难得遇见肿瘤，以后可较多见于第四脑室附近，新生儿期难得遇见肿瘤，以后可发生神经胶质瘤，脑室脉络丛乳头状瘤及室管膜瘤、神经发生神经胶质瘤，脑室脉络丛乳头状瘤及室管膜瘤、神经母细胞瘤。母细胞瘤。（二）、脑脊液分泌过多 先天性脑积水的病因学说较多，公先天性脑积水的病因学说较多，公 认的学说则为侧脑室脉络丛增生，分泌认的学说则为侧脑室脉络丛增生，分泌 旺盛，引起脑室脉络丛分泌脑脊液功能旺盛，引起脑室脉络丛分泌脑

8、脊液功能 紊乱，从而发生脑积水。紊乱，从而发生脑积水。（三）、脑脊液吸收障碍 如胎儿期脑膜炎等所致脑脊液吸收障碍而发如胎儿期脑膜炎等所致脑脊液吸收障碍而发生脑积水。生脑积水。七、脑积水的分类 依据病理分类依据病理分类 梗阻性脑积水梗阻性脑积水 交通性脑积水交通性脑积水 外部性脑积水外部性脑积水 七、脑积水分类依据病因分类依据病因分类 创伤性脑积水创伤性脑积水 耳源性脑积水耳源性脑积水 感染性脑积水感染性脑积水 占位性脑积水占位性脑积水 出血性脑积水出血性脑积水依据发病速度依据发病速度 急性脑积水急性脑积水 慢性脑积水慢性脑积水 正常颅内压脑积水正常颅内压脑积水 静止性脑积水静止性脑积水依据年龄

9、分类依据年龄分类 婴幼儿脑积水婴幼儿脑积水 年长儿童及成人脑积水年长儿童及成人脑积水八、手术适应症各种类型脑积水，交通性脑积水、梗阻性各种类型脑积水，交通性脑积水、梗阻性脑积水，以及正常压力性脑积水。某些不脑积水，以及正常压力性脑积水。某些不适于脑室适于脑室心房分流术的脑积水也可作脑心房分流术的脑积水也可作脑室室腹腔分流术。有颅内感染病史者，要腹腔分流术。有颅内感染病史者，要求脑脊液化验结果正常达求脑脊液化验结果正常达2周以上。周以上。九、手术禁忌症 1、颅内感染未控制者。、颅内感染未控制者。2、腹腔有炎症或腹水者。、腹腔有炎症或腹水者。3、妊娠期妇女。、妊娠期妇女。4、局部皮肤感染者。、局部

10、皮肤感染者。5、常规全麻手术禁忌者。、常规全麻手术禁忌者。十、并发症的观察及护理十、并发症的观察及护理1 1）感染）感染 2 2）低颅压综合征）低颅压综合征3 3）分流管堵塞）分流管堵塞4 4）消化道症状）消化道症状十、十、并发症的观察及护理 1）感染感染 常见的感染有颅内感染和局部感染，围手术期合常见的感染有颅内感染和局部感染，围手术期合理应用抗生素。理应用抗生素。保持病室清洁，保持切口敷料及床单元的整洁干保持病室清洁，保持切口敷料及床单元的整洁干燥。燥。注意体温变化，若体温超过注意体温变化，若体温超过40，呈持续性，疑，呈持续性，疑是颅内感染，常规做脑脊液及血液培养。根据培是颅内感染，常规

11、做脑脊液及血液培养。根据培养结果选用抗生素。养结果选用抗生素。除静脉用药外，还可腰椎穿刺时注入有效的抗生除静脉用药外，还可腰椎穿刺时注入有效的抗生素，观察有无脑室炎、脑膜炎颅内感染情况，观素，观察有无脑室炎、脑膜炎颅内感染情况，观察腹部有无腹膜炎、膈下脓肿、腹腔脓肿的发生。察腹部有无腹膜炎、膈下脓肿、腹腔脓肿的发生。十、十、并发症的观察及护理2 2）低颅压综合征）低颅压综合征 其症状表现为头痛、头晕、恶心等。其症状表现为头痛、头晕、恶心等。出现上述症状时，应让患者平卧，逐渐适应，严出现上述症状时，应让患者平卧，逐渐适应，严重者可给予生理盐水静脉点滴。分流装置设计不重者可给予生理盐水静脉点滴。分

12、流装置设计不合理者，应术前测颅压，根据颅内压力选择合适合理者，应术前测颅压，根据颅内压力选择合适的分流管。的分流管。十、十、并发症的观察及护理3）分流管堵塞）分流管堵塞 分流管阻塞包括脑室端阻塞和腹腔端阻分流管阻塞包括脑室端阻塞和腹腔端阻塞。分流管腹腔端阻塞由网膜包绕，分流管扭曲、压扁、塞。分流管腹腔端阻塞由网膜包绕，分流管扭曲、压扁、打折引起。打折引起。在婴儿主要表现有头围增大与面部不成比例，前囟饱满、在婴儿主要表现有头围增大与面部不成比例，前囟饱满、张力增高、易激惹、四肢肌张力增高。成人主要为颅内张力增高、易激惹、四肢肌张力增高。成人主要为颅内压增高的症状，常有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状

13、。压增高的症状，常有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。术后应密切观察颅内压增高的症状有无减轻和消除，若术后应密切观察颅内压增高的症状有无减轻和消除，若术前的症状和体征未改善反而加重，则可能发生了分流术前的症状和体征未改善反而加重，则可能发生了分流管阻塞。术后间断按压减压阀可减少堵管的发生，旦堵管阻塞。术后间断按压减压阀可减少堵管的发生，旦堵管后，轻度阻塞者反复按压减压阀可使分流管再通，严管后，轻度阻塞者反复按压减压阀可使分流管再通，严重者常需更换分流装置。嘱患者术后经常变换体位，使重者常需更换分流装置。嘱患者术后经常变换体位，使分流管随肠蠕动自由伸直而防止折管阻塞。分流管随肠蠕动自由伸直而防止折管

14、阻塞。十、十、并发症的观察及护理4）消化道症状）消化道症状 腹胀、腹痛、恶心、呕吐、食欲下降等症状，主要腹胀、腹痛、恶心、呕吐、食欲下降等症状，主要是脑脊液对腹膜的刺激所致。是脑脊液对腹膜的刺激所致。术后应密切观察患者腹部情况，出现上述症状时，术后应密切观察患者腹部情况，出现上述症状时，轻者可一周左右恢复，重者应及时对症处理。轻者可一周左右恢复，重者应及时对症处理。脑室腹腔分流术后，待排气以后方可进食，一般脑室腹腔分流术后，待排气以后方可进食，一般先进易消化的流质饮食，无不适症状以后再进普先进易消化的流质饮食，无不适症状以后再进普通饮食。通饮食。病史简介病史简介 患者朱文龙，男，患者朱文龙，男

15、，2828岁，住院号：岁，住院号：20170092172017009217，患者，患者于约于约5 5月前在我院行脑部手术后转安医附院继续治疗，期月前在我院行脑部手术后转安医附院继续治疗，期间再次手术，术后恢复差，放弃治疗，于家中康复治疗，间再次手术，术后恢复差，放弃治疗，于家中康复治疗，为求术后康复于为求术后康复于20172017年年2 2月月7 7日收入神经外科，日收入神经外科，CTCT提示脑室提示脑室系统扩大，并于系统扩大，并于20172017年年2 2月月2121日在全麻下行脑室日在全麻下行脑室-腹腔分流腹腔分流术，术后送入我科。查体：术，术后送入我科。查体：T:36 T:36，P:11

16、0P:110次次/分，分，Bp:120/70mmHgBp:120/70mmHg，呼吸机辅助呼吸。目前患者昏迷状，双，呼吸机辅助呼吸。目前患者昏迷状，双瞳等大形圆约瞳等大形圆约3mm3mm，对光反射迟钝；，对光反射迟钝；护理措施护理措施护理上给予加强翻身、拍背、按需吸痰，护理上给予加强翻身、拍背、按需吸痰，加强口腔、会阴、皮肤等基础护理，严密加强口腔、会阴、皮肤等基础护理，严密观察病情变化包括瞳孔、意识、心率、血观察病情变化包括瞳孔、意识、心率、血压等基础生命体征，保留各管道固定通畅，压等基础生命体征，保留各管道固定通畅，定时挤压，各引流液颜色、性质、量等。定时挤压，各引流液颜色、性质、量等。主

17、要护理问题主要护理问题低效呼吸型态：与清理呼吸道无效有关低效呼吸型态：与清理呼吸道无效有关营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量皮肤完整性受损：活动无耐力皮肤完整性受损：活动无耐力纠纷隐患：与家属担心预后及费用纠纷隐患：与家属担心预后及费用有关有关潜在并发症发热：与感染有关潜在并发症发热：与感染有关并发症：双下肢血栓形成、呼吸道粘膜受损并发症：双下肢血栓形成、呼吸道粘膜受损低效呼吸型态：与清理呼吸道无效有关预期目标预期目标：患者氧饱和度95%护理措施护理措施：密切观察患者呼吸频率、节律、深浅程度及四肢、口唇颜色密切观察气管插管是否通畅，并妥善固定，防止意外脱管及时吸痰及清除口腔分泌物

18、，保持呼吸道通畅密切监测血氧饱和度和血气分析，听诊双肺呼吸音，综合判断有无缺氧及其程度，及时处理肺部并发症遵医嘱按时使用抗感染药物，并观察药物疗效护理评价护理评价：清理呼吸道有效皮肤完整性受损：活动无耐力护理目标护理目标：患者皮肤完整，无破损，无压疮护理措施护理措施：加强营养保持床褥柔软整洁、干燥；保持皮肤清洁，衣服质地柔软卧气垫床按时翻身，经常按摩骨隆突处，促进血液循环定时观察受压皮肤情况，发现异常及时采取相应措施护理评价护理评价：患者臀部有一2cm长撕裂伤，已结痂纠纷隐患：与家属担心预后及费用有关护理目标护理目标：家属信任医务人员，关系融洽护理措施护理措施：重视护患沟通，学会护患沟通技巧加

19、强三基训练规范护理文书的书写要学法、知法、懂法护理评价护理评价：家属要求及时封存病例，以做法庭依据潜在并发症发热：与感染有关潜在并发症发热：与感染有关护理措施：护理措施：1、合理应用抗生素，控制感染 2、及时吸痰，防止肺部感染加重 3、严密监测体温，必要时遵医嘱予药物或物理降温 4、严格无菌操作，加强管道护理，减少感染机会并发症并发症呼吸道黏膜受损呼吸道黏膜受损预防措施：预防措施：规范吸痰操作，减少黏膜受损高效吸痰能有效减少吸痰次数气道湿化加温，保持呼吸道湿润同时减少刺激并发症并发症双下肢血栓形成双下肢血栓形成预防措施：预防措施：予被动肢体功能锻炼 使用间歇充气加压装置 注射抗凝药物 谢谢谢谢

20、规范化护理查房规范化护理查房护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房的基本要求要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的 自身素质我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理

21、疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技

22、能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取

23、的护理措施护理查房的实施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3

24、、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患

25、者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病

26、例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房存在的问题护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位谢谢！谢谢！