脑梗塞护理查房优质课件.pptx

1、脑梗塞护理查房脑梗塞的定义脑梗塞又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。脑梗塞的症状体征(1)主观症状头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。(2)脑神经症状双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。(3)躯体症状肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。脑梗塞临床类型(1)完全型脑梗死指脑缺血6h内病情即达到高峰，常为完全性偏瘫，一般病情较重。(2)进展型脑梗死指缺血发作6h后，病情仍在进行性加重，此类患者占40%以上。造成进展原因很多，

2、如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全、电解质紊乱，多数是由于前两种原因引起。(3)缓慢进展型脑梗死起病2周内症状仍在进展。(4)稳定型脑梗死发病后病情无明显变化者，倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作24h以上，椎基底动脉系统缺血发作72h以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中。此类型脑卒中，脑CT扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多，提示脑组织已经有了不可逆的病损。(5)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)是指缺血性局灶性神经动能障碍在2472h才恢复，最迟在4周之内完全恢复者，不留后遗症，脑CT扫描没有相应部位的梗死病灶。二、脑梗塞的分型

3、二、脑梗塞的分型 1、全前循环梗死(TACI)2、部分前循环梗死(PACI)3、后循环梗死(POCI)4、腔隙性脑梗死(LACI)(前循环是颈内动脉供血区包括大脑中和大脑前动脉；后循环则为椎基动脉供血区)其他辅助检查脑CT扫描病灶的低密度是脑梗死重要的特征性表现，此征象可能系脑组织缺血性水肿所致。局部脑组织肿胀表现为脑沟消失，脑池、脑室受压变形，中线结构向对侧移位，即脑CT扫描显示有占位效应。此征象可在发病后46h观察到。致密动脉影为主要脑动脉密度增高影，常见于大脑中动脉。发生机制是由于血栓或栓子较对侧或周围脑组织密度高而衬托出来。部分患者在缺血24h内可出现。其他辅助检查脑MRI检查能较早期

4、发现脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶。DSA、MRA、经颅多普勒超声检查此3项检查的主要目的是寻找脑血管病的血管方面的病因病例介绍患者刘井良，男，73岁，患者2年余前因情绪激动突发头晕，四肢乏力，站立不稳，当时由120急诊送入中山三院，急诊查CT提示“双侧小脑梗塞”，经脱水、降压、改善循环等保守治疗，病情恢复良好。2014年11月无明显诱因再次出现四肢乏力、意识不清，在中山三院经对症治疗患者意识转清、生命体征平稳出院。为进一步康复治疗，门诊拟“脑梗死后遗症”收住院。患者自发病以来精神欠佳，反应迟钝，时有咳嗽咳痰，痰难以咳出，置管进食，留置导尿。既往史发病时诊断为高血压病，现服用降压药物，血压控制

5、可，否认糖尿病、冠心病等慢性病史。T:36.3 脉搏84次/分 呼吸21次/分 血压137/79mmHg耐心为病人及家属讲解药物的作用，帮助病人了解脑梗塞相关知识及康复过程，为其制定个性化的康复计划能较早期发现脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶。(3)缓慢进展型脑梗死起病2周内症状仍在进展。3、保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。2、双侧基底节、脑干多发腔腔隙性梗死灶。2、多鼓励病人，增强其自信心。2、多鼓励病人，增强其自信心。后循环则为椎基动脉供血区)78109/L，红细胞分布宽度变异系数15.患者刘井良，男，73岁，患者2年余前因情绪激动突发头晕，四肢乏力，站立不稳，当时由120急诊送入中山三院，急

6、诊查CT提示“双侧小脑梗塞”，经脱水、降压、改善循环等保守治疗，病情恢复良好。1、保持病人舒适体位。1、全前循环梗死(TACI)病灶的低密度是脑梗死重要的特征性表现，此征象可能系脑组织缺血性水肿所致。能较早期发现脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶。骨突处还可涂凡士林软膏（皮肤破损则不可涂抹。2、摄食前训练，对咽部冷刺激与空吞咽困难者，用棉棒蘸冰水放在前腭部，左右交替摩擦58下，而后嘱患者作空吞咽动作，使吞咽功能得到强化;加强口腔肌群的运动训练。患者刘井良，男，73岁，患者2年余前因情绪激动突发头晕，四肢乏力，站立不稳，当时由120急诊送入中山三院，急诊查CT提示“双侧小脑梗塞”，经脱水、降压、改善

7、循环等保守治疗，病情恢复良好。1、保持适宜的温湿度，为患者提供适宜的环境病例介绍辅助检查2014720在中山三院查头颅CT示双侧小脑梗死。20141114中山三院查头颅MRI示1、右侧颞叶出血灶；2、双侧脑萎缩；3、小脑软化灶。2015115广州华侨医院查头颅MRI示1、右侧额颞叶梗死灶；2、双侧基底节、脑干多发腔腔隙性梗死灶。3、脑白质变性；4、脑萎缩。20151226科室抽血检查示钠128mmol/L，氯89.6mmol/L，渗透压273.36MoSM/L,肾小球滤过率56.84ml/min,C反应蛋白测定39mg/L，白细胞12.2109/L,血红蛋白112g/L，红细胞压积0.34，淋

8、巴细胞百分率9.5%，中性粒细胞百分率73.9%，嗜酸性粒细胞百分率10%，中性粒细胞计数8.97109/L，嗜酸细胞计数1.21109/L，单核细胞数0.78109/L，红细胞分布宽度变异系数15.1%，血小板分布宽度9.5fL，血小板比积0.29。护理问题护理问题护理问题1.1.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床等有关有皮肤完整性受损的危险与长期卧床等有关2.2.躯体运动障碍躯体运动障碍3 3、吞咽功能障碍、吞咽功能障碍4 4、语言沟通障碍、语言沟通障碍5 5、有感染的危险与长期使用尿管有关、有感染的危险与长期使用尿管有关6.6.营养失调低于机体需要营养失调低于机体需要7.7.知识缺乏缺乏脑

9、梗塞的相关知识知识缺乏缺乏脑梗塞的相关知识8.8.焦虑与术后出血等有关焦虑与术后出血等有关护理措施护理措施护理措施护理措施一、皮肤完整性受损一、皮肤完整性受损1 1、保持适宜的温湿度，为患者提供适宜的环境、保持适宜的温湿度，为患者提供适宜的环境2 2、评估病人的皮肤状况（如发红、破损等）及营养状况。、评估病人的皮肤状况（如发红、破损等）及营养状况。3 3、保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。、保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。4 4、保持皮肤清洁干燥对易出汗的部位，可用爽身粉涂擦；夏季可在局部垫凉、保持皮肤清洁干燥对易出汗的部位，可用爽身粉涂擦；夏季可在局部垫凉席、水垫或亚麻垫。席、水垫或亚麻垫。2.2

10、.骨突处还可涂凡士林软膏（皮肤破损则不可涂抹。）骨突处还可涂凡士林软膏（皮肤破损则不可涂抹。）5 5、避免局部长期受压、避免局部长期受压1212小时翻身一次。骨突部位垫以棉圈或气垫气圈，有条小时翻身一次。骨突部位垫以棉圈或气垫气圈，有条件可使用翻身床或气垫床。件可使用翻身床或气垫床。护理措施护理措施二、躯体活动障碍躯体活动障碍1、保持病人舒适体位。2、做好生活护理。3、躁动、意识障碍病人根据情况可使用床栏、约束带以防坠床。4、保持肢体功能位置并行肢体按摩每天3次。5、补 充 足 够 的 水 分 多 食 纤 维 素 丰 富 的 食 物，以 预 防 便 秘。护理措施护理措施人体活动功能水平分级人体

11、活动功能水平分级0级：完全独立1级：需要使用设备或器材进行帮助。2级：需要他人的帮助、监护和指导3级：需要他人及设备、器材的帮助4级：完全依赖，不能参加活动。能较早期发现脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶。5、避免局部长期受压12小时翻身一次。1级：需要使用设备或器材进行帮助。4、腔隙性脑梗死(LACI)1、保持病人舒适体位。4、腔隙性脑梗死(LACI)5、补充足够的水分多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。部分患者在缺血24h内可出现。骨突部位垫以棉圈或气垫气圈，有条件可使用翻身床或气垫床。(2)脑神经症状双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。1、全前循环梗死(TA

12、CI)2、导尿前首先清洗患者会阴部要彻底，特别是四肢瘫，大小便失禁者。4、保持皮肤清洁干燥对易出汗的部位，可用爽身粉涂擦；1%，血小板分布宽度9.3、保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。2、双侧基底节、脑干多发腔腔隙性梗死灶。能较早期发现脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶。5、补充足够的水分多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。耐心为病人及家属讲解药物的作用，帮助病人了解脑梗塞相关知识及康复过程，为其制定个性化的康复计划(2)进展型脑梗死指缺血发作6h后，病情仍在进行性加重，此类患者占40%以上。护理措施三、吞咽功能障碍三、吞咽功能障碍1 1、观察患者的神志及进食情况、观察患者的神志及进食情况 ，认真，认真

13、观察患者的神志变化、吞咽动作时是否观察患者的神志变化、吞咽动作时是否有呛咳，呛咳严重者应予保留胃管，鼻有呛咳，呛咳严重者应予保留胃管，鼻饲流质饮食。饲流质饮食。2 2、摄食前训练，对咽部冷刺激与空吞、摄食前训练，对咽部冷刺激与空吞咽困难者，用棉棒蘸冰水放在前腭部，咽困难者，用棉棒蘸冰水放在前腭部，左右交替摩擦左右交替摩擦5 58 8下，而后嘱患者作空下，而后嘱患者作空吞咽动作，使吞咽功能得到强化吞咽动作，使吞咽功能得到强化;加强加强口腔肌群的运动训练。口腔肌群的运动训练。护理措施四、语言沟通障碍四、语言沟通障碍1 1、建立非语言的沟通，可以用纸笔或者动作手势等来跟患者进行沟通，并、建立非语言的

14、沟通，可以用纸笔或者动作手势等来跟患者进行沟通，并且鼓励病人用姿势或者动作表达自己的想法。且鼓励病人用姿势或者动作表达自己的想法。2 2、多鼓励病人，增强其自信心。、多鼓励病人，增强其自信心。3 3、尽量使用简洁语句，并放慢语速。重复关键词，可以让患者更加容易理、尽量使用简洁语句，并放慢语速。重复关键词，可以让患者更加容易理解。解。4 4、轻松的交流方式，尽量提问一些简单的句子，让患者用点头或者摇头回、轻松的交流方式，尽量提问一些简单的句子，让患者用点头或者摇头回答答护理措施五、有感染的危险五、有感染的危险1 1、熟练掌握导尿技术，预防尿路损伤，插拔尿管时一定要严格无菌操作。、熟练掌握导尿技术

15、，预防尿路损伤，插拔尿管时一定要严格无菌操作。2 2、导尿前首先清洗患者会阴部要彻底，特别是四肢瘫，大小便失禁者。、导尿前首先清洗患者会阴部要彻底，特别是四肢瘫，大小便失禁者。3 3、在引流过程中发生脱落及渗尿，应采取无菌操作进行处置，并更换已脱、在引流过程中发生脱落及渗尿，应采取无菌操作进行处置，并更换已脱落导管，保持床单清洁，集尿袋应放置在膀胱水平之下，一般每日排放落导管，保持床单清洁，集尿袋应放置在膀胱水平之下，一般每日排放2 2次，次，不要空放尿液，并且注意在排放前后洗手防止逆行感染。不要空放尿液，并且注意在排放前后洗手防止逆行感染。4 4、遵医嘱每天予碘伏进行会阴抹洗、遵医嘱每天予碘

16、伏进行会阴抹洗护理措施一（营养失调）一（营养失调）饮食指导患者进富含优质蛋白质、维生素、铁、和钙等微量原素的食品，饮食指导患者进富含优质蛋白质、维生素、铁、和钙等微量原素的食品，减少脂肪的摄入，适量控制盐的摄入。减少脂肪的摄入，适量控制盐的摄入。二（知识缺乏）二（知识缺乏）耐心为病人及家属讲解药物的作用，帮助病人了解脑梗塞相关知识及康复耐心为病人及家属讲解药物的作用，帮助病人了解脑梗塞相关知识及康复过程，为其制定个性化的康复计划过程，为其制定个性化的康复计划三、（焦虑）三、（焦虑）缓解病人家属焦虑，评估病人情绪，帮助其了解病情进展。缓解病人家属焦虑，评估病人情绪，帮助其了解病情进展。康复训练站

17、立站立训练训练中频电击疗法针灸疗法问题讨论如何预防脑梗塞？如何预防脑梗塞？此类型脑卒中，脑CT扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多，提示脑组织已经有了不可逆的病损。骨突部位垫以棉圈或气垫气圈，有条件可使用翻身床或气垫床。2014年11月无明显诱因再次出现四肢乏力、意识不清，在中山三院经对症治疗患者意识转清、生命体征平稳出院。(2)脑神经症状双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。3 脉搏84次/分 呼吸21次/分 血压137/79mmHg知识缺乏缺乏脑梗塞的相关知识97109/L，嗜酸细胞计数1.4级：完全依赖，不能参加活动。2109/L,血红蛋白112g/L，

18、红细胞压积0.4、保持肢体功能位置并行肢体按摩每天3次。6mmol/L，渗透压273.5、有感染的危险与长期使用尿管有关4、保持皮肤清洁干燥对易出汗的部位，可用爽身粉涂擦；此类型脑卒中，脑CT扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多，提示脑组织已经有了不可逆的病损。1、保持病人舒适体位。发生机制是由于血栓或栓子较对侧或周围脑组织密度高而衬托出来。1%，血小板分布宽度9.9%，嗜酸性粒细胞百分率10%，中性粒细胞计数8.1、保持病人舒适体位。1、保持病人舒适体位。4、保持肢体功能位置并行肢体按摩每天3次。骨突处还可涂凡士林软膏（皮肤破损则不可涂抹。1、保持适宜的温湿度，为患者提供适宜的环境4、保持皮

19、肤清洁干燥对易出汗的部位，可用爽身粉涂擦；4级：完全依赖，不能参加活动。5、避免局部长期受压12小时翻身一次。1级：需要使用设备或器材进行帮助。局部脑组织肿胀表现为脑沟消失，脑池、脑室受压变形，中线结构向对侧移位，即脑CT扫描显示有占位效应。部分患者在缺血24h内可出现。1、全前循环梗死(TACI)1、保持适宜的温湿度，为患者提供适宜的环境3、在引流过程中发生脱落及渗尿，应采取无菌操作进行处置，并更换已脱落导管，保持床单清洁，集尿袋应放置在膀胱水平之下，一般每日排放2次，不要空放尿液，并且注意在排放前后洗手防止逆行感染。4、保持皮肤清洁干燥对易出汗的部位，可用爽身粉涂擦；患者刘井良，男，73岁，患者2年余前因情绪激动突发头晕，四肢乏力，站立不稳，当时由120急诊送入中山三院，急诊查CT提示“双侧小脑梗塞”，经脱水、降压、改善循环等保守治疗，病情恢复良好。(前循环是颈内动脉供血区包括大脑中和大脑前动脉；骨突部位垫以棉圈或气垫气圈，有条件可使用翻身床或气垫床。1%，血小板分布宽度9.(3)缓慢进展型脑梗死起病2周内症状仍在进展。97109/L，嗜酸细胞计数1.