脑外科护理常规优质课件.ppt

1、脑外科护理常规学习目标学习目标 一、观察要点 二、护理措施 三、健康教育 一、病情观察要点一、病情观察要点1意识状态 反映病情的轻重，为护理的重点观察项目之一。除意识清醒外，一般将意识障碍分为嗜睡(唤醒后意识清晰)、朦胧(能喊叫，但意识不清)、浅昏迷(意识不清但有疼痛反应)和昏迷(意识不清、反应消失)四种不同的程度。如发现病情恶化时及时通知医师。也可按下述Glasgow昏迷计分判断意识状态，凡总分7分者即为昏迷。1、睁眼反应自动睁眼(4分)，呼之睁眼(3分)，疼痛引 起睁眼(2分)，不睁眼(1分)。2、言语反应言语正常(5分)，言语不当(4分)，言语错乱(3分)，言语难辨(2分)，不语(1分)

2、。3、运动反应按吩咐动作(6分)，定位性反应(5分)，能躲避疼痛刺激(4分)，过屈反应(3分)，过伸反应(2 分)，无反应(1分)。一、病情观察要点一、病情观察要点 2生命体征 重危或手术后患者定时测血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高患者常出现“两慢一高”，即脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高。此时要警惕脑疝的发生。当脉搏60次/min，呼吸18.6kPa(140mmHg)时，应立即通知医师。丘脑下部损伤时，体温常明显升高，当38.5时应及时作降温处理。一、病情观察要点一、病情观察要点 3瞳孔 是重点观察项目之一。正常瞳孔直径为25mm，对光反应灵敏。有时两侧瞳孔可微有差异，但多在lmm以内

3、，且对光反应灵敏。严重颅内压增高患者，可突然发生致命的小脑幕切迹疝(或钩回疝)，表现为一侧瞳孔明显散大，对光反应消失，同时也出现昏迷，应立即报告医师，并协助抢救。当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸或去脑强直时，表示脑疝晚期，抢救要争分夺秒。一、病情观察要点一、病情观察要点一、病情观察要点一、病情观察要点v 4头痛、呕吐和视力障碍 为颅内压增高常见的三个主要症状，应严密观察。躁动不安也常是颅内压增高、脑疝发生前的征象，应及时通知医师。v5肢体活动情况 如出现一侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变在增大，或为小脑幕切迹疝的一个症状，应及时报告医 v6定时观察记录 颅内压监护、脑室引流、血氧饱和度、心电监护

4、、呼吸机等的功能及数据。v v1.1.休息与卧位一般病人卧床休息，病情危重者绝对卧床休息，慢性退行性疾病者应鼓励下床做轻微活动，意识障碍。呼吸道分泌物增休息与卧位一般病人卧床休息，病情危重者绝对卧床休息，慢性退行性疾病者应鼓励下床做轻微活动，意识障碍。呼吸道分泌物增多不易咳出者取头高脚低位或半卧位，头偏向一侧。多不易咳出者取头高脚低位或半卧位，头偏向一侧。颅内压增高和颅脑手术后清醒患者，取头高位颅内压增高和颅脑手术后清醒患者，取头高位(1530(1530)以利颅内静脉回流；昏迷以利颅内静脉回流；昏迷患者取侧俯卧位患者取侧俯卧位(昏迷体位昏迷体位)或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎；休克

5、患者取平卧位。或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎；休克患者取平卧位。二、护理措施二、护理措施5对慢性硬膜下血肿或脓肿部位已确定的病人，情况紧急时配合医师先做穿刺临时降低颅内压。、给高热量半流质饮食，鼓励多进食、多吃水果、多饮水，保持大便通畅。8保持良好的心理状态，积极参与力所能及的社会活动，最大限度地促进机体的康复并重返社会。大量出汗、退热时应预防虚脱。脑疝的观察与抢救护理常规观察要点1观察有无剧烈头痛头痛是进行性加重，且伴恶心、呕吐，可考虑为脑疝。、注意保暖，及时更换衣服，保持皮肤清洁、干燥。2出院后一个月到医院进行复诊，以及时准确了解疾病的治愈和机体的恢复情况。5时应及时作降温处理

6、。1、睁眼反应自动睁眼(4分)，呼之睁眼(3分)，疼痛引 起睁眼(2分)，不睁眼(1分)。协助病人饭前便后洗手，定时洗澡剪指甲、洗脚、洗头、理发等。意识障碍吞咽困难者给鼻饲或中心静脉营养支持。协助病人饭前便后洗手，定时洗澡剪指甲、洗脚、洗头、理发等。大便失禁者及时清除排泄物，保护肛周皮肤，保持大便通畅。(2)脑脊液鼻漏或耳漏不宜用棉球或纱条紧塞，应保持鼻腔清洁，外耳道用乙醇棉签清拭后用无菌敷料覆盖，浸湿后应及时更换。5度以上应每4小时测体温一次，38度以下每日测4次。2生命体征 重危或手术后患者定时测血压、脉搏、呼吸和体温。排泄护理尿潴留给予留置导尿，定期做膀胱功能训练。13防止坠床 意识朦胧

7、和躁动不安患者应加置床挡，酌用镇静剂，必要时用保护带或束缚肢体，但注意不宜过紧。二、护理措施二、护理措施v 2.饮食营养给予营养丰富的饮食，增加新鲜蔬菜及水果饮食营养给予营养丰富的饮食，增加新鲜蔬菜及水果以利大便通畅。以利大便通畅。v 轻度吞咽障碍者进半流质饮食，进食速度要慢以防止轻度吞咽障碍者进半流质饮食，进食速度要慢以防止呛咳。意识障碍吞咽困难者给鼻饲或中心静脉营养支持。呛咳。意识障碍吞咽困难者给鼻饲或中心静脉营养支持。高热及泌尿系统感染者鼓励多饮水。高热及泌尿系统感染者鼓励多饮水。v 3.呼吸道护理呼吸道护理 昏迷患者保持呼吸道通畅十分重要，护昏迷患者保持呼吸道通畅十分重要，护理中应注意

8、多采用侧俯卧位或侧卧位；每理中应注意多采用侧俯卧位或侧卧位；每2h翻身一翻身一次，翻身时要叩背，预防坠积性肺炎；及时清除呼吸次，翻身时要叩背，预防坠积性肺炎；及时清除呼吸道和口腔分泌物；舌后坠阻塞气道时改侧俯卧位或放道和口腔分泌物；舌后坠阻塞气道时改侧俯卧位或放置咽部通气管。置咽部通气管。v 4.危重病人病情危重者做好重症护理及出入液量的危重病人病情危重者做好重症护理及出入液量的记录。备好有关的急救器械和药物，并保持性能良好，记录。备好有关的急救器械和药物，并保持性能良好，呈备用状态。呈备用状态。v 5.安全护理意识障碍。偏瘫症状。癫痫发作者加床安全护理意识障碍。偏瘫症状。癫痫发作者加床挡防止

9、坠床。对于视力障碍。瘫痪。认知障碍。年老挡防止坠床。对于视力障碍。瘫痪。认知障碍。年老者等应防止碰伤。烫伤。跌伤和走失，不要远离病房者等应防止碰伤。烫伤。跌伤和走失，不要远离病房或单独外出。或单独外出。v6.排泄护理尿潴留给予留置导尿，定期做膀胱功能排泄护理尿潴留给予留置导尿，定期做膀胱功能训练。尿失禁者保持会阴部及尿道口清洁，勤换尿垫训练。尿失禁者保持会阴部及尿道口清洁，勤换尿垫和床单。大便失禁者及时清除排泄物，保护肛周皮肤，和床单。大便失禁者及时清除排泄物，保护肛周皮肤，保持大便通畅。应用缓泻剂，如口服白色合剂，每次保持大便通畅。应用缓泻剂，如口服白色合剂，每次1020ml；液状石蜡每次；

10、液状石蜡每次1020ml；或肛门内注入开；或肛门内注入开塞露，或置塞露，或置1肥皂条。必要时戴手套挖出干结粪块。肥皂条。必要时戴手套挖出干结粪块。二、护理措施二、护理措施v 7.基础护理室内定时通风换气，温度适宜。注意口腔。基础护理室内定时通风换气，温度适宜。注意口腔。皮肤。会阴部的清洁。协助病人饭前便后洗手，定时洗皮肤。会阴部的清洁。协助病人饭前便后洗手，定时洗澡剪指甲、洗脚、洗头、理发等。澡剪指甲、洗脚、洗头、理发等。v 8.瘫痪护理保持良好肢体位置，各个关节防止过伸或过瘫痪护理保持良好肢体位置，各个关节防止过伸或过展。定时进行体位变换，鼓励主动运动，预防肌肉萎缩展。定时进行体位变换，鼓励

11、主动运动，预防肌肉萎缩及肢体挛缩及肢体挛缩v 9.泌尿系护理泌尿系护理 昏迷或脊髓伤病患者经常有尿潴留或尿昏迷或脊髓伤病患者经常有尿潴留或尿失禁，安放留置导尿管时注意无菌操作，每日以失禁，安放留置导尿管时注意无菌操作，每日以15000呋喃西林溶液冲洗膀胱呋喃西林溶液冲洗膀胱1次，每周更换导尿管次，每周更换导尿管1次。男性患者可采用阴茎套接以橡皮管引流到尿瓶内次。男性患者可采用阴茎套接以橡皮管引流到尿瓶内 v 二、护理措施二、护理措施二、护理措施二、护理措施v 10、癫痫护理v 出现先兆，首先要保护好舌头，抢在发作之前，将缠有纱布的压板放在病人上、下磨牙之间，以免咬伤舌头，若发作之前未能放入，待

12、病人强直期张口进再放入，阵挛期不要强行放入，以免伤害病人。v 发作期使病人平卧，松开衣领，头转向一侧，以利于呼吸道分泌物及呕吐物排出，防止流入气管引起呛咳窒息。大发作时呼吸道分泌物较多，易造成呼吸道阻塞或吸入性 肺炎，抽搐时口中不要塞任何东西，不要灌药，防止窒息。有些人看到癫痫病人抽搐时常常采用掐人中的办法，希望以此来终止病人的发作，病人抽搐是大脑过度放电，一旦发作，不能控制，只能等放电终止，抽搐才能停止，所以遇到病人抽搐发作，不要去掐病人的人中，这样对病人毫无益处。有人在病人阵挛期强制性按压病人四肢，试图制止抽搐而减少病人的痛苦，但过分用力可造成骨折和肌肉拉伤，反而会增加病人的痛苦。二、护理

13、措施二、护理措施v 11、高热护理高热护理 、卧床休息，密切观察病情变化。体温在、卧床休息，密切观察病情变化。体温在38.5度以度以上应每上应每4小时测体温一次，小时测体温一次，38度以下每日测度以下每日测4次。次。、体温超过、体温超过38.5度，给予物理降温或给药。大量出度，给予物理降温或给药。大量出汗、退热时应预防虚脱。汗、退热时应预防虚脱。、给高热量半流质饮食，鼓励多进食、多吃水果、多、给高热量半流质饮食，鼓励多进食、多吃水果、多饮水，保持大便通畅。饮水，保持大便通畅。、加强、加强口腔口腔护理护理，每日，每日2次。饮食前后漱口。次。饮食前后漱口。、注意保暖，及时更换衣服，保持皮肤清洁、干

14、燥。、注意保暖，及时更换衣服，保持皮肤清洁、干燥。、保持室内空气新鲜，定时开窗通风，但避免使患者、保持室内空气新鲜，定时开窗通风，但避免使患者着凉。着凉。、做好心理护理，使病人心情愉快。、做好心理护理，使病人心情愉快。v 12五官护理v(1)口腔昏迷患者用3过氧化氢或0.1呋喃西林液清洗口腔，2/d，预防口腔炎或腮腺炎。v(2)脑脊液鼻漏或耳漏不宜用棉球或纱条紧塞，应保持鼻腔清洁，外耳道用乙醇棉签清拭后用无菌敷料覆盖，浸湿后应及时更换。v(3)眼的护理昏迷和面神经损伤患者眼睑闭合困难，三叉神经第一支损伤患者角膜感觉消失，均易发生角膜溃疡，可用蝶形胶布或上睑皮下注空气使眼睑闭合，亦可用眼罩、风镜

15、或凡士林纱布护眼。每日定时以抗生素液点眼或涂抗生素眼膏。必要时将眼睑暂时缝合。二、护理措施二、护理措施v 13防止坠床防止坠床 意识意识朦胧和躁动不安患者应朦胧和躁动不安患者应加置床挡，酌用镇静剂，必要时用保护带或束加置床挡，酌用镇静剂，必要时用保护带或束缚肢体，但注意不宜过紧。缚肢体，但注意不宜过紧。v 14精神精神护理护理 对患者进行安慰与鼓励，加对患者进行安慰与鼓励，加强其战胜疾病的信心。有精神症状者，应防止强其战胜疾病的信心。有精神症状者，应防止自伤或伤人。自伤或伤人。二、护理措施二、护理措施、给高热量半流质饮食，鼓励多进食、多吃水果、多饮水，保持大便通畅。每2h翻身一次，翻身时要叩背

16、，预防坠积性肺炎；5时应及时作降温处理。1、睁眼反应自动睁眼(4分)，呼之睁眼(3分)，疼痛引 起睁眼(2分)，不睁眼(1分)。、体温超过38.心理护理鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合医疗和护理。每日定时以抗生素液点眼或涂抗生素眼膏。有些人看到癫痫病人抽搐时常常采用掐人中的办法，希望以此来终止病人的发作，病人抽搐是大脑过度放电，一旦发作，不能控制，只能等放电终止，抽搐才能停止，所以遇到病人抽搐发作，不要去掐病人的人中，这样对病人毫无益处。5度以上应每4小时测体温一次，38度以下每日测4次。泌尿系护理 昏迷或脊髓伤病患者经常有尿潴留或尿失禁，安放留置导尿管时注意无菌操作，每日以15000呋喃

17、西林溶液冲洗膀胱1次，每周更换导尿管1次。(2)脑脊液鼻漏或耳漏不宜用棉球或纱条紧塞，应保持鼻腔清洁，外耳道用乙醇棉签清拭后用无菌敷料覆盖，浸湿后应及时更换。及时清除呼吸道和口腔分泌物；瘫痪护理保持良好肢体位置，各个关节防止过伸或过展。大便失禁者及时清除排泄物，保护肛周皮肤，保持大便通畅。排泄护理尿潴留给予留置导尿，定期做膀胱功能训练。危重病人病情危重者做好重症护理及出入液量的记录。1呋喃西林液清洗口腔，2/d，预防口腔炎或腮腺炎。13防止坠床 意识朦胧和躁动不安患者应加置床挡，酌用镇静剂，必要时用保护带或束缚肢体，但注意不宜过紧。4观察生命体征血压升高、脉搏变慢有时达40一50次分，呼吸深慢

18、，是颅内压增高的早期症状。4呼吸停止应迅速进行气管插管，以呼吸机进行人工吸氧。二、护理措施二、护理措施v15.心理护理鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合医疗和护理。v16.药物护理正确按时指导病人服药。v17.健康指导向病人及家属介绍家庭护理技术和巩固疗效。预防复发的注意事项三、健康教育三、健康教育 1病人应注意保持充足的休息、养精蓄锐，避免过度的病人应注意保持充足的休息、养精蓄锐，避免过度的脑力活动。脑力活动。2出院后一个月到医院进行复诊，以及时准确了解疾病出院后一个月到医院进行复诊，以及时准确了解疾病的治愈和机体的恢复情况。的治愈和机体的恢复情况。3准时、正确遵医嘱服药，以预防并发症，促

19、进脑神经准时、正确遵医嘱服药，以预防并发症，促进脑神经功能的恢复。功能的恢复。4出院后一个月内保持头部伤口的清洁，避免碰撞、抓出院后一个月内保持头部伤口的清洁，避免碰撞、抓伤口及洗头。伤口及洗头。5加强营养，制订合理的饮食计划，增强机体的抵抗力。加强营养，制订合理的饮食计划，增强机体的抵抗力。三、健康教育三、健康教育6保持大便通畅，防止因大便用力引起颅内压增高，发生保持大便通畅，防止因大便用力引起颅内压增高，发生意外，故多食蔬菜、水果、蜂蜜，必要时服用缓泻药物。意外，故多食蔬菜、水果、蜂蜜，必要时服用缓泻药物。7有肢体活动障碍，要进行肢体的功能锻炼，并定时按摩、有肢体活动障碍，要进行肢体的功能

20、锻炼，并定时按摩、活动关节，防止肌肉萎缩和关节的挛缩。活动关节，防止肌肉萎缩和关节的挛缩。8保持良好的心理状态，积极参与力所能及的社会活动，保持良好的心理状态，积极参与力所能及的社会活动，最大限度地促进机体的康复并重返社会。最大限度地促进机体的康复并重返社会。9如遇头痛、呕吐、视力下降等应及时到医院进行就诊。如遇头痛、呕吐、视力下降等应及时到医院进行就诊。四、补充介绍四、补充介绍 脑疝的观察与抢救护理常规脑疝的观察与抢救护理常规观察要点观察要点1观察有无剧烈头痛头痛是进行性加重，且伴恶心、呕吐，观察有无剧烈头痛头痛是进行性加重，且伴恶心、呕吐，可考虑为脑疝。可考虑为脑疝。2观察瞳孔变化观察两侧

21、瞳孔是否等大等圆，对光反射的观察瞳孔变化观察两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏度。灵敏度。3观察意识情况通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判观察意识情况通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。断意识障碍程度。4观察生命体征血压升高、脉搏变慢有时达观察生命体征血压升高、脉搏变慢有时达40一一50次分，次分，呼吸深慢，是颅内压增高的早期症状。呼吸深慢，是颅内压增高的早期症状。护理措施护理措施1同神经外科疾病一般护理常规。同神经外科疾病一般护理常规。2发现脑疝先兆的症状市即告知医师，同时予脱水药发现脑疝先兆的症状市即告知医师，同时予脱水药物物(20甘露醇甘露醇)快速滴入，以降低颅内压力

22、。快速滴入，以降低颅内压力。3迅速做好术前准备，以便进行手术治疗。迅速做好术前准备，以便进行手术治疗。4呼吸停止应迅速进行气管插管，以呼吸机进行人工吸呼吸停止应迅速进行气管插管，以呼吸机进行人工吸氧。氧。5对慢性硬膜下血肿或脓肿部位已确定的病人，情况紧对慢性硬膜下血肿或脓肿部位已确定的病人，情况紧急时配合医师先做穿刺临时降低颅内压。急时配合医师先做穿刺临时降低颅内压。6对颅内压增高病人一般禁忌腰穿和高压灌肠对颅内压增高病人一般禁忌腰穿和高压灌肠。四、补充介绍四、补充介绍 每日定时以抗生素液点眼或涂抗生素眼膏。心理护理鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合医疗和护理。1意识状态 反映病情的轻重，为

23、护理的重点观察项目之一。1、睁眼反应自动睁眼(4分)，呼之睁眼(3分)，疼痛引 起睁眼(2分)，不睁眼(1分)。如发现病情恶化时及时通知医师。有人在病人阵挛期强制性按压病人四肢，试图制止抽搐而减少病人的痛苦，但过分用力可造成骨折和肌肉拉伤，反而会增加病人的痛苦。三、健康教育6保持大便通畅，防止因大便用力引起颅内压增高，发生意外，故多食蔬菜、水果、蜂蜜，必要时服用缓泻药物。当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸或去脑强直时，表示脑疝晚期，抢救要争分夺秒。有精神症状者，应防止自伤或伤人。呼吸道护理 昏迷患者保持呼吸道通畅十分重要，护理中应注意多采用侧俯卧位或侧卧位；8保持良好的心理状态，积极参与力所能及的社会

24、活动，最大限度地促进机体的康复并重返社会。5加强营养，制订合理的饮食计划，增强机体的抵抗力。丘脑下部损伤时，体温常明显升高，当38.2出院后一个月到医院进行复诊，以及时准确了解疾病的治愈和机体的恢复情况。丘脑下部损伤时，体温常明显升高，当38.5度，给予物理降温或给药。1、睁眼反应自动睁眼(4分)，呼之睁眼(3分)，疼痛引 起睁眼(2分)，不睁眼(1分)。瘫痪护理保持良好肢体位置，各个关节防止过伸或过展。(2)脑脊液鼻漏或耳漏不宜用棉球或纱条紧塞，应保持鼻腔清洁，外耳道用乙醇棉签清拭后用无菌敷料覆盖，浸湿后应及时更换。护理措施1同神经外科疾病一般护理常规。5度以上应每4小时测体温一次，38度以

25、下每日测4次。必要时将眼睑暂时缝合。大发作时呼吸道分泌物较多，易造成呼吸道阻塞或吸入性 肺炎，抽搐时口中不要塞任何东西，不要灌药，防止窒息。14精神护理 对患者进行安慰与鼓励，加强其战胜疾病的信心。舌后坠阻塞气道时改侧俯卧位或放置咽部通气管。5加强营养，制订合理的饮食计划，增强机体的抵抗力。当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸或去脑强直时，表示脑疝晚期，抢救要争分夺秒。协助病人饭前便后洗手，定时洗澡剪指甲、洗脚、洗头、理发等。4出院后一个月内保持头部伤口的清洁，避免碰撞、抓伤口及洗头。呼吸道护理 昏迷患者保持呼吸道通畅十分重要，护理中应注意多采用侧俯卧位或侧卧位；每2h翻身一次，翻身时要叩背，预防坠积性

26、肺炎；正常瞳孔直径为25mm，对光反应灵敏。1呋喃西林液清洗口腔，2/d，预防口腔炎或腮腺炎。、给高热量半流质饮食，鼓励多进食、多吃水果、多饮水，保持大便通畅。排泄护理尿潴留给予留置导尿，定期做膀胱功能训练。呼吸道护理 昏迷患者保持呼吸道通畅十分重要，护理中应注意多采用侧俯卧位或侧卧位；6定时观察记录 颅内压监护、脑室引流、血氧饱和度、心电监护、呼吸机等的功能及数据。昏迷患者取侧俯卧位(昏迷体位)或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎；丘脑下部损伤时，体温常明显升高，当38.4呼吸停止应迅速进行气管插管，以呼吸机进行人工吸氧。1、睁眼反应自动睁眼(4分)，呼之睁眼(3分)，疼痛引 起睁眼(

27、2分)，不睁眼(1分)。5时应及时作降温处理。心理护理鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合医疗和护理。心理护理鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合医疗和护理。6定时观察记录 颅内压监护、脑室引流、血氧饱和度、心电监护、呼吸机等的功能及数据。丘脑下部损伤时，体温常明显升高，当38.丘脑下部损伤时，体温常明显升高，当38.1意识状态 反映病情的轻重，为护理的重点观察项目之一。排泄护理尿潴留给予留置导尿，定期做膀胱功能训练。6kPa(140mmHg)时，应立即通知医师。5肢体活动情况 如出现一侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变在增大，或为小脑幕切迹疝的一个症状，应及时报告医4观察生命体征血压升高、脉搏变慢有时达40一50次分，呼吸深慢，是颅内压增高的早期症状。呼吸道护理 昏迷患者保持呼吸道通畅十分重要，护理中应注意多采用侧俯卧位或侧卧位；护理措施1同神经外科疾病一般护理常规。5度，给予物理降温或给药。协助病人饭前便后洗手，定时洗澡剪指甲、洗脚、洗头、理发等。1病人应注意保持充足的休息、养精蓄锐，避免过度的脑力活动。