脑外科手术体会课件.ppt

1、脑外科手术体会11术前术前2开颅开颅3术中术中4格局格局2术前术前 病人一般情病人一般情况况：心肺功能，抗凝心肺功能，抗凝，口服降，口服降压药压药，低蛋白，血糖低蛋白，血糖家庭家庭状况状况：职业职业，家庭成，家庭成员关员关系，系，经济经济情情况况。手手术预计术预计目目标标与与家家属预属预期。期。家家属属充分充分沟沟通通并签并签字字复习复习手手术学术学和和局部解剖，特局部解剖，特别别是是颅颅底解剖底解剖。3手术准备手术准备 充分的影像充分的影像读读片：片：CT,MR三三维维多序列多序列重重要信息要信息（周（周围围重要重要结结构构，血管，血管，肿肿瘤瘤质质地，地，血供）血供）判判断断手手术术的困的

2、困难难点点及可能出及可能出现现的意外情的意外情况况应应急急预预案（案（动动脉瘤脉瘤夹夹，钛夹钛夹）手手术术器械：器械：现现有的，有的，可能需要的，替代的。可能需要的，替代的。4手手术术切口：切口：经经典切口，充分暴露，典切口，充分暴露，美美观观，量力采用小切口，量力采用小切口手术准备手术准备 麻醉麻醉师师的的沟沟通：手通：手术预计时间术预计时间，理想，理想的血的血压压控制范控制范围围，潮潮气气量。量。手手术术体位体位手手术区术区域放在最高点；域放在最高点；注意有可能的注意有可能的脑组织脑组织塌陷影塌陷影响响暴露；暴露；静静脉回流脉回流5手术切口手术切口6手术切口手术切口7入路原则入路原则1、理

3、想的入路是保护正常的脑结构，有效和彻底的处理病变。理想的入路是保护正常的脑结构，有效和彻底的处理病变。2 2、选择手术入路最重要的原则是：、选择手术入路最重要的原则是：a.a.能严格保护正常解剖能严格保护正常解剖;b.b.病变能得到最大且足够的暴露，保证没有手术盲点。病变能得到最大且足够的暴露，保证没有手术盲点。3 3、简单、直接：简单、直接：术者必须尽量减少手术入路的复杂性，进而选择一个最术者必须尽量减少手术入路的复杂性，进而选择一个最有效和通畅的入路到达病变。一旦开始处理病变，术者应该把绝大部分时有效和通畅的入路到达病变。一旦开始处理病变，术者应该把绝大部分时间和精力花在保护正常的神经组织

4、上。间和精力花在保护正常的神经组织上。5 5、经验、熟练：经验、熟练：必须根据正常的神经组织、病变以及术者本人的经验，必须根据正常的神经组织、病变以及术者本人的经验，综合起来选择手术入路。综合起来选择手术入路。6 6、扩大颅底开颅术，磨除颅底的骨性结构非常重要，可以减少术中对脑、扩大颅底开颅术，磨除颅底的骨性结构非常重要，可以减少术中对脑组织的牵拉，但要仔细的选择病人和合理地使用这些入路，组织的牵拉，但要仔细的选择病人和合理地使用这些入路，（熟练使用动（熟练使用动力系统很关键）力系统很关键）。8体位9手术体位：手术体位：1，最大限度地利用脑重力下垂增加入路的显露从而减少对脑组织的牵拉。2，充分

5、考虑到体位对颅内压，脑血流和呼吸的影响。3，避免过渡扭转颈部，防止发生静脉回流和通气障碍，同时可防止颈部关节及神经的继发损伤。4，要照顾到术者操作以及病人的舒适性。5，头部应高于心脏平面，这样可降低双侧颈静脉压和颅内压。6，手术床的上半部抬高或头高脚低位约1530度，不要超过45度，否则有发生气栓的风险。10常用的常用的5 5种头位摆放可利用重力作用增加显露种头位摆放可利用重力作用增加显露1仰卧位头后仰仰卧位头后仰10101515度，有利于前颅底和鞍区显露。度，有利于前颅底和鞍区显露。2侧卧位头折向地面1520度，有利于中颅底显露。3矢状方向平行于地面，可增加纵裂入路的显露。4侧卧或侧俯卧位时

6、，矢状方向与地面呈45度夹角，有利于枕叶与大脑镰及直窦附近显露。5坐位及半坐位有利于小脑上入路的结构显露。11开颅开颅1.需去骨瓣需去骨瓣时时骨窗骨窗要足要足够够大（大（7*9，8*8,8*10)2.钻钻孔的位置孔的位置3.动动力系力系统统的使用的使用1.凸面凸面脑脑膜瘤膜瘤：骨窗：骨窗缘缘超超过过肿肿瘤瘤边缘边缘3cm(脑脑膜尾膜尾征）征）2.深部病深部病变变骨骨窗可以稍小窗可以稍小术术中切口不中切口不满满意意时时的延的延长长：血供血供美美观观开颅时开颅时最易出最易出现现的的状况状况：静静脉脉窦窦破裂，破裂，额窦开额窦开放，乳突放，乳突气气房房开开放，放，脑损伤脑损伤及硬膜破及硬膜破损损12

7、器械使用电凝：电凝：1.输出功率控制，不同部位耐受量不同2.与吸引器，脑棉片结合止血3.双极电凝的其他用途4.冲水降温5.电刀的应用吸引器：1.神经外科手术刀2.吸头与吸力的选择：挫伤脑组织，血肿，肿瘤（胶质瘤，脑膜瘤，垂体瘤）13双极电凝双极电凝 在使用前，按手术的不同需要，调节电量输出的大小，应十分在使用前，按手术的不同需要，调节电量输出的大小，应十分重视和熟悉。过量的电凝引起组织碳化而破裂脱落致继发性出血；重视和熟悉。过量的电凝引起组织碳化而破裂脱落致继发性出血；不足的电凝则仅使表浅的外壳凝固，不能使血管与其内的血凝块融不足的电凝则仅使表浅的外壳凝固，不能使血管与其内的血凝块融为一体，达

8、不到有效止血。在使用电凝时尚须注意，应先使镊子接为一体，达不到有效止血。在使用电凝时尚须注意，应先使镊子接触组织，然后再踩脚踏开关接通电流，尤其是对薄壁血管更应注意触组织，然后再踩脚踏开关接通电流，尤其是对薄壁血管更应注意，以免发生火花引起出血。，以免发生火花引起出血。14.一整套双极电凝镊共有31件，在手术中几乎每个可想到的姿势都有相应的镊子形状（如下图)。所有的镊子都是枪状，共有7个不同的工作长度，20mm、35mm、55mm、75mm、95mm、115mm 和135mm。每种长度的镊子有4种不同大小的镊尖：0.3mm、0.7mm、1.0mm 和1.3mm。镊子把柄上印有颜色的密码标记以供

9、护士辨认。一般而言，镊尖1.3mm宽的镊子用于凝固止血、分离肿瘤和电凝动脉瘤；1.0mm的镊子用于分离肿瘤；0.7mm的镊子用于分离蛛网膜和其他膜；0.3mm的镊子用于凝固小血管或修补血管上的小裂口。15双极电凝操作要领：双极电凝操作要领：1较宽的镊尖（最常用0.9mm）和较低的电凝输出（最常用2.5）；2间断电凝法：每次电凝约0.5秒，重复多次，直至达到电凝完善标准；3移行递增电凝法：从血管近端向远端移行，逐渐增加间断电凝次数，直至电凝血管表面发黑为止，发黑处剪断血管；4阻断血流电凝法：用于直径大于1.5mm的动脉或血流异常快速的血管（如AVM），先用血管夹暂时阻断血流再进行电凝；5血管灼闭

10、区的长度争取大于其直径的23倍。6电凝前必须用生理盐水湿润血管壁。16电凝血管是否完善的术中观察标准电凝血管是否完善的术中观察标准电凝完善电凝完善:经电凝后，血管颜色先从紫红变白，然后变成褐黄色；管壁仍保持一定经电凝后，血管颜色先从紫红变白，然后变成褐黄色；管壁仍保持一定的柔韧性。的柔韧性。血管皱缩，血管直径明显变小，约为原血管直径的一半；血管电凝的长血管皱缩，血管直径明显变小，约为原血管直径的一半；血管电凝的长度为其直径的度为其直径的2 24 4倍。倍。电凝完毕时，镊尖与血管壁不发生粘连。电凝完毕时，镊尖与血管壁不发生粘连。一般的外力如牵拉、吸引或血压、颅压升高等作用，不致引起出血。一般的外

11、力如牵拉、吸引或血压、颅压升高等作用，不致引起出血。电凝过度电凝过度:血管颜色由褐黄变为焦黑，管壁硬而脆。血管颜色由褐黄变为焦黑，管壁硬而脆。血管剧烈皱缩，直径不及原来的血管剧烈皱缩，直径不及原来的1/31/3。镊尖与管壁可能发生粘连。镊尖与管壁可能发生粘连。经不起外力的轻微影响，易断裂出血经不起外力的轻微影响，易断裂出血.电凝不足电凝不足:血管颜色由紫红仅变为白色。血管颜色由紫红仅变为白色。血管皱缩很少，血管直径未明显变小或变小后旋即又扩大；或血管电凝血管皱缩很少，血管直径未明显变小或变小后旋即又扩大；或血管电凝的长度不够。的长度不够。经不起外力的轻微影响而再次出血。经不起外力的轻微影响而再

12、次出血。17双极的使用及止血双极的使用及止血1.根据手术要求选用不同规格的镊子；2.电凝时尖端不要夹闭在一起，出血点放在中间；3.看清出血点，不盲目电凝；4.动脉主干的分支血管破裂，除非有足够的距离，否则慎用电凝;5.术中长时间过度牵拉脑组织易造成挫伤和远隔部位出血;6.手术中须特别注意在电凝桥静脉时，应远离静脉窦，靠近脑表面处电凝，以防静脉窦的破裂。7.静脉窦出血控制：压迫，缝合，悬吊;8.止血材料的应用.18吸引管 功能包括吸除手术野的血液，保持清洁的手术野，寻找出血点，切开脑功能包括吸除手术野的血液，保持清洁的手术野，寻找出血点，切开脑组织，切除肿瘤，清除血肿，清除失活的碎化脑组织，协助

13、探查颅底脑表面组织，切除肿瘤，清除血肿，清除失活的碎化脑组织，协助探查颅底脑表面，吸干压在明胶海绵上的棉片、协助止血。，吸干压在明胶海绵上的棉片、协助止血。吸引管的操作过程中，吸引管的操作过程中，吸引力的调节吸引力的调节是至关重要的环节。一般在切开头是至关重要的环节。一般在切开头皮时可用较粗的吸引管，吸引力也可强一些，有利于头皮的止血。而在脑部皮时可用较粗的吸引管，吸引力也可强一些，有利于头皮的止血。而在脑部操作时应更换较细的吸引管，并根据吸引对象的不同调节吸引力。清除硬脑操作时应更换较细的吸引管，并根据吸引对象的不同调节吸引力。清除硬脑膜外血肿时吸引力可大一些，但不宜用强吸引力去吸除紧密粘连

14、在硬脑膜上膜外血肿时吸引力可大一些，但不宜用强吸引力去吸除紧密粘连在硬脑膜上的小血块；吸除脑棉片中的水分时，吸引力也可大一些。在脑组织上直接操的小血块；吸除脑棉片中的水分时，吸引力也可大一些。在脑组织上直接操作时，吸引力应调节到吸引管只能吸去水分和血液而不能吸动脑组织、血管作时，吸引力应调节到吸引管只能吸去水分和血液而不能吸动脑组织、血管和神经的程度。在所有的操作中最好吸引管下始终有棉片保护。在清除失活和神经的程度。在所有的操作中最好吸引管下始终有棉片保护。在清除失活的碎化脑组织时吸引力也不能太大，以免损伤正常的脑组织和脑血管。的碎化脑组织时吸引力也不能太大，以免损伤正常的脑组织和脑血管。吸引

15、力的调节可通过墙壁吸引器的调节或通过吸引力的调节可通过墙壁吸引器的调节或通过吸引管侧壁开孔吸引管侧壁开孔的多少来的多少来调节。调节。19保持术野干净！保持术野干净！保持术野干净是一个良好的手术习惯，尤其是做深部的手术，对于能否顺利完成手术非常重要。所谓“干净”，其实就是术野无活动性出血点，从切开头皮开始，每完成一步都要在止血彻底的情况下进行下一步，术野出血点不能超过一个，直至手术结束。不要小看头皮出血，因为这种出血贯穿手术始终，即使是很小的出血，有时也可能会影响手术效果。不要求快，最重要的是手术效果，患者的生命、术后的生活质量才是第一位的，保持清晰的术野，不是技术问题，而是观念问题。在急重症外

16、伤手术时，时间是极为重要的！不能拘泥于头皮止血而慢慢来，一定要大刀阔斧地快速入颅，先钻孔后立即切开硬脑膜，放出脑脊液和出血，给予一定的减压；回过头来再慢慢止血、锯骨板、暴露术野，按常规程序充分暴露术野、彻底减压；这样可以争取时间，避免颅压增高致脑组织受压时间过长，对病人术后恢复程度有较好地影响。有时就是这宝贵的几分钟决定了患者的生命和预后。当然，颅脑损伤手术并非都需要这样做才行，对于颅压不高的病人，还是应该每步都止好血，保持术野干净！20术中一般切除肿瘤：瘤内切除，逐渐暴露（凸面脑一般切除肿瘤：瘤内切除，逐渐暴露（凸面脑膜瘤可整体去除）膜瘤可整体去除）质地硬的注意周边脑组织及血管的保护质地硬的

17、注意周边脑组织及血管的保护切勿过度牵拉脑组织切勿过度牵拉脑组织血供丰富的肿瘤：快速切除血供丰富的肿瘤：快速切除以保护功能为前提，尽可能多切除肿瘤以保护功能为前提，尽可能多切除肿瘤先易后难，先非功能再功能区先易后难，先非功能再功能区21术中 无边界肿瘤：瘤内切除；注意包绕血管；临近重要功能无边界肿瘤：瘤内切除；注意包绕血管；临近重要功能区的位置及保护；深部止血要确切；电凝功率调整。区的位置及保护；深部止血要确切；电凝功率调整。包膜完整肿瘤：质地越软越可能包绕血管；质地硬多推包膜完整肿瘤：质地越软越可能包绕血管；质地硬多推移血管移血管-认清位置，电凝和分离包膜时小心；保护好蛛认清位置，电凝和分离包

18、膜时小心；保护好蛛网膜界面。网膜界面。凸面肿瘤过大在瘤基底部分切开瘤内切除减压后再打开；凸面肿瘤过大在瘤基底部分切开瘤内切除减压后再打开；血肿：不要求彻底清除；深部确切止血但不过度；急性血肿：不要求彻底清除；深部确切止血但不过度；急性期和亚急性期有区别。期和亚急性期有区别。22牵引暴露牵引暴露固定牵开器：有助于解放术者的双手，使手术者可以进行深部解剖操作，然而这种牵拉方式是以潜在的脑损伤为代价的，因此必须要有选择地、谨慎地使用。吸引器动态牵拉：可以使术者持续地感受脑组织在被牵拉时的阻力。动态是指通过运用手术器械而不是静止的脑压板，通过感受脑组织的张力变化，以及在显微手术的动态需求上进行不断变化

19、的温柔的牵拉。23固定牵开器固定牵开器牵引弓应该被固定在术野的水平面以下。如果牵引弓放在术野之上会使手术操作空间变得拥挤，并且容易疏忽，造成移动。使用固定牵开器时需在脑压板与脑表面之间垫一层脑棉片，防止脑压板锐利的边缘造成软脑膜损伤。如果必须长时间的牵开脑组织，短暂的松开牵开器是有必要的。间歇地松开有助于脑组织再灌注并且可降低缺血的风险。使用脑压板要精准暴露，不建议使用多个脑压板。24动态牵拉动态牵拉 在术野显微器械尤其是吸引器可被用作在术野显微器械尤其是吸引器可被用作“动态牵开器动态牵开器”，以便简洁地小范围的牵拉脑组织。以便简洁地小范围的牵拉脑组织。当有需要时，双极和显微手术剪也可充当牵开

20、器使用。当有需要时，双极和显微手术剪也可充当牵开器使用。动态牵开往往不是单一器械的使用，而是手头两种器械动态牵开往往不是单一器械的使用，而是手头两种器械的协作。动态牵开的常规使用需要经历学习曲线。另外，的协作。动态牵开的常规使用需要经历学习曲线。另外，病灶的暴露有些受限时，术者需要根据对病灶区病理解病灶的暴露有些受限时，术者需要根据对病灶区病理解剖的充分认识，解除这些限制。剖的充分认识，解除这些限制。25术中导航有帮助，但不能被导航左右，始终记住导航的有帮助，但不能被导航左右，始终记住导航的误差，特别是功能区；误差，特别是功能区；立体定向开颅误差要小的多；立体定向开颅误差要小的多；精准度仰卧好

21、于其他体位精准度仰卧好于其他体位多种图像融合有帮助；多种图像融合有帮助；术中术中MRMR导航导航26术中暴露不充分是额颞枕极部分切除有利于避免过暴露不充分是额颞枕极部分切除有利于避免过度牵拉导致的脑组织挫伤；度牵拉导致的脑组织挫伤；尽可能使用显微外科技术；尽可能使用显微外科技术；锐性分离是最安全的；锐性分离是最安全的；术中及术后血管痉挛的处理很关键术中及术后血管痉挛的处理很关键;静脉保护很重要静脉保护很重要,不要轻易阻断。不要轻易阻断。注意保护蛛网膜界面！注意保护蛛网膜界面！27术中急性脑膨出 开颅前颅压过高开颅前颅压过高 术中远隔部位出血术中远隔部位出血-压力骤减压力骤减 血管痉挛血管痉挛

22、脑脊液循环梗阻脑脊液循环梗阻 体位体位 潮气量不足或呼吸道不畅潮气量不足或呼吸道不畅28术中及术后29关颅关颅1.1.去除骨瓣的指征去除骨瓣的指征2.2.硬膜减张缝合注意事项硬膜减张缝合注意事项3.3.去除骨瓣后的颞肌筋膜去除骨瓣后的颞肌筋膜的减张处理的减张处理颅骨固定及脑膜替代材料颅骨固定及脑膜替代材料的使用的使用引流管的选择引流管的选择头皮缝合头皮缝合头皮血管切勿过多电头皮血管切勿过多电凝凝30格局格局手术是一门艺术，手术者是指挥家手术是一门艺术，手术者是指挥家手术过程就是一首交响乐，参与者都是不可或缺手术过程就是一首交响乐，参与者都是不可或缺不轻易发怒，乱扔东西；不轻易发怒，乱扔东西；手

23、术节奏手术节奏:术式，步骤，层面，协调，配合，信心，心境；术式，步骤，层面，协调，配合，信心，心境；不要把手术野显露不好的责任归罪于助手；不要把手术野显露不好的责任归罪于助手；困难时倾听助手意见，或请别人看一看；困难时倾听助手意见，或请别人看一看；协调好手术室各方关系，不轻易责备别人的工作，在不违反原协调好手术室各方关系，不轻易责备别人的工作，在不违反原则下，尽量与人方便；则下，尽量与人方便；31格局格局 不要过高估计自己的实力；不要过高估计自己的实力；不标新立异；不标新立异；步步为营，不图毛糙快；步步为营，不图毛糙快；切记手术太顺利极易忽视细节；切记手术太顺利极易忽视细节；出现特殊状况是不要慌张出现特殊状况是不要慌张；32手术者的修养手术者的修养需要再手需要再手术时术时要要当当机立机立断断术术中适中适时时选择选择撤退撤退对对手手术术的的回回忆忆和反和反思思33外科医生的三重境界外科医生的三重境界手中有刀手中有刀心中无刀心中无刀手中有刀手中有刀心中有刀心中有刀手中无刀手中无刀心中有刀心中有刀3435