脑出血诊治与管理课件.ppt

1、之一：海绵状血管瘤之一：海绵状血管瘤 中国急性脑出血诊治指南（中国急性脑出血诊治指南（20122012）n主要包括主要包括四大方面四大方面n1.院前处理院前处理n2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理n3.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n4.其他推荐意见等其他推荐意见等1.院前处理推荐意见院前处理推荐意见对突然出现症状疑似脑卒中的患对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院。并尽快送往就近有条件的医院。(级推荐级推荐)2.急诊室诊断及处理推荐意见急诊室诊断及处理推荐意见2.1疑似卒中患者应尽快行头颅疑似卒中患者应尽快行头颅

2、CT检检查，区别出血和缺血查，区别出血和缺血(I级推荐，级推荐，A级证级证据据)。必要时。必要时MRI检查检查(级推荐，级推荐，A级级证据证据)；2.2建议对疑似卒中患者进行快速诊建议对疑似卒中患者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经监护断，尽快收入神经专科病房或神经监护病房病房(NICU)(级推荐，级推荐，A级证据级证据)。n出血量的估算出血量的估算n根据根据CT影像估算出血量，临床可采用影像估算出血量，临床可采用多田公多田公 式式，方法如下，方法如下:n出血量出血量0.5最大面积长轴（最大面积长轴（cm)最大面积最大面积 短轴（短轴（cm)层面数（层面数（cm）3.急性期诊断与治疗推荐

3、意见急性期诊断与治疗推荐意见脑出血后脑出血后数小时内数小时内常有继续出血和进行性加重常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损，死亡率和患病率较高，应及的神经功能缺损，死亡率和患病率较高，应及时明确诊断时明确诊断(级推荐，级推荐，A级证据级证据)；尽早对脑；尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查查和神经系统检查、影像及实验室相关检查(级推荐，级推荐，D级证据级证据)。其中，影像检查推荐。其中，影像检查推荐意见：意见：CT或或MRI都是初步影像检查的首选都是初步影像检查的首选(级级推荐，推荐，A级证据级证据)CTA和

4、增强和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者者(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；如临床或影像学怀疑存在血；如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常，管畸形或肿瘤等潜在的结构异常，CTA，CTV，增强，增强CT，增强，增强MRI，MRA，MRV可有助于进一步评估可有助于进一步评估(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；所有脑出血患者应行心电图检查所有脑出血患者应行心电图检查(级推荐级推荐)；建议用建议用Glasgow昏迷量表或昏迷量表或NIHSS量表评估病情严重量表评估病情严重程度程度(级推荐，级推荐，C级证据级证据)；建议参照上述诊断流程诊断建

5、议参照上述诊断流程诊断(级推荐，级推荐，C级证据级证据)。4.颅高压推荐意见颅高压推荐意见如抬高床头、镇痛和镇静如抬高床头、镇痛和镇静(级推荐，级推荐，D级证据级证据)；可使用甘露醇静脉滴注可使用甘露醇静脉滴注(级推荐，级推荐，C级证据级证据)；必要时；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白，但不建议长也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白，但不建议长期使用期使用(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(级

6、推级推荐，荐，B级证据级证据)；不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验或甘不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验或甘露醇无效的颅高压危象露醇无效的颅高压危象(级推荐，级推荐，C级证据级证据)5.血压控制推荐意见血压控制推荐意见急性期收缩压急性期收缩压180mmHg或舒张压或舒张压100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药应予以降压，可静脉使用短效药物物(级推荐，级推荐，C级证据级证据)，每隔，每隔5-15分钟进行分钟进行一次血压监测一次血压监测(III级推荐，级推荐，C级证据级证据)。目标血压宜在目标血压宜在160/90mmHg(级推荐，级推荐，C级级证据证据)；（标准降压）；（标

7、准降压）将急性脑出血患者的收缩压从将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg-200mmHg快速降至快速降至140mmHg很可能是安全很可能是安全的的(级推荐，级推荐，B级证据级证据)。急性脑出血患者急性脑出血患者的快速降压治疗的快速降压治疗Anderson CS et al.N Engl J Med.2013;368(25):2355-2365.研究资金研究资金:NHMRC*澳大利亚国家卫生和医学研究理事会(NHMRC)INTERACT2研究主要研究主要结论结论 6.血糖推荐意见：监测血糖，控制血糖在正常范血糖推荐意见：监测血糖，控制血糖在正常范 围围(级推荐，级推荐，C级证据级证据)。7.止

8、血治疗推荐意见：重组人活性凝血因子止血治疗推荐意见：重组人活性凝血因子V（rFVa)可以限制血肿体积扩大，但可能增加可以限制血肿体积扩大，但可能增加 血栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，不推荐血栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，不推荐 广泛无选择性使用广泛无选择性使用(级推荐，级推荐，A级证据级证据)。8.神经保护剂推荐意见：神经保护剂的疗效与安神经保护剂推荐意见：神经保护剂的疗效与安 全性尚需开展更多高质量临床试验证实全性尚需开展更多高质量临床试验证实(级推级推 荐，荐，C级证据级证据)。9.癫痫推荐意见癫痫推荐意见有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(级推荐，级

9、推荐，A级级证据证据)；如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行24小时脑电小时脑电监测的指征监测的指征(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗治疗(级推荐，级推荐，C级证据级证据)；不推荐预防性抗癫痫治疗不推荐预防性抗癫痫治疗(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；卒中后卒中后2-3个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗进行长期药物治疗(级推荐，级推荐，D级证据级证据)。10.抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见

10、抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见推荐使用推荐使用硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血，治疗普通肝素相关性脑出血，治疗用量与停止注射肝素的时间呈反比治疗用量与停止注射肝素的时间呈反比(级推荐，级推荐，C级证据级证据)；INR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用，接受维生素药的使用，接受维生素K依赖的凝血因子治疗，可静依赖的凝血因子治疗，可静脉使用脉使用VitK(级推荐，级推荐，C级证据级证据)；与新鲜冰冻血浆（与新鲜冰冻血浆（FFP）比较，）比较，凝血酶原复合物凝血酶原复合物(PCC)未显示更好的预后，但并发症少未显示更好的预后，但

11、并发症少，可以作为，可以作为FFP的替代治疗的替代治疗(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；11.抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见尽管尽管重组人活性凝血因子重组人活性凝血因子V(rFVa)可以降低可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢复体内值，由于不能替代所有的凝血因子恢复体内的凝血功能，因此的凝血功能，因此不推荐不推荐常规使用常规使用rFVa作为作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂(级推荐，级推荐，D级证据级证据)；治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和凝血因子和血小板血小板(级推荐，级

12、推荐，B级证据级证据)是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险，脑出血是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险，脑出血 复发风险及患者的总体状态复发风险及患者的总体状态如血栓栓塞性疾病风险大，可在脑出血的第如血栓栓塞性疾病风险大，可在脑出血的第7-10天天重新使用华法林重新使用华法林(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；12.外科治疗推荐意见外科治疗推荐意见对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切(级推荐，级推荐，C级证据级证据)。以下为一些特殊情况：以下为一些特殊情况：小脑出血直径小脑出血直径3cm者，如神经功能继续恶化、脑干受者，如神经功能继续恶化、脑干受

13、压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿(级推级推荐，荐，B级证据级证据)；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除外科血肿清除(级推荐，级推荐，C级证据级证据)；脑叶血肿距离脑表面脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于内且出血体积大于30ml者，可以者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；对于对于72小时内的中至较大量基底节脑出血小时内的中至较大量基底节脑出血（30ml）可以考虑微创血肿粉碎清除术可以考虑微创血肿粉碎清除术(级推级推 荐，

14、荐，B级证据级证据)。用用立体定向和立体定向和/或内镜抽吸或内镜抽吸进行微创血凝块清除进行微创血凝块清除(用或用或不用溶栓药物不用溶栓药物)的疗效待证实的疗效待证实(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率的证据超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率的证据不足，且不足，且极早期开颅术可能使再出血的风险加大极早期开颅术可能使再出血的风险加大(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；13.深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应重视者，应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防深静脉血栓

15、及肺栓塞的预防；可早期做可早期做D-二聚体筛选实验二聚体筛选实验，阳性者可，阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行血管进一步对发生深静脉血栓的肢体行血管多普勒超声、多普勒超声、MRI等检查等检查(级推荐，级推荐，C级证据级证据)；鼓励患者尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢静脉鼓励患者尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体输液，特别是瘫痪侧肢体(级推荐，级推荐，D级证据级证据)；可使用可使用弹力袜及间断气压法弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞预防深静脉血栓栓塞(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；对易发生深静脉血栓的高危患者，确认出血停止后对易发生深静脉血栓的高危患者，确认出血

16、停止后可考虑给予小剂量皮下注射可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝素或肝素低分子肝素或肝素预防预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险深静脉血栓形成，但应注意出血的风险(级推荐，级推荐，B级证据级证据)。急性脑出血治疗的高级别推荐意见急性脑出血治疗的高级别推荐意见有意识水平下降有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流的脑积水患者可行脑室引流(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；小脑出血直径小脑出血直径3cm者，如神经功能继续恶化、者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，尽快手术清脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，尽快手术清除血肿除血肿(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；脑叶血肿距离脑表面脑叶血

17、肿距离脑表面1cm内且出血体积大于内且出血体积大于30ml者者，可用标准开颅术清除幕上脑出血，可用标准开颅术清除幕上脑出血(级级推荐，推荐，B级证据级证据)；72小时内的小时内的中至大量基底节脑出血（中至大量基底节脑出血（30ml）可微创血肿清除可微创血肿清除(级推荐，级推荐，B级证据级证据)颅内高压：颅内高压：甘露醇静脉滴注甘露醇静脉滴注(级推荐，级推荐，C级证据级证据)；也；也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；过度通气可间断应用于颅内高压危象；过度通气可间断应用于颅内高压危象(级级推荐，推荐，B级证据级证据)；脑出血患者的收缩压快速降至脑出血患者的收缩压快速降至140mmHg(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；抗凝溶栓相关脑出血的治疗包括输注抗凝溶栓相关脑出血的治疗包括输注凝血因子和血小凝血因子和血小板，凝血酶原复合物较新鲜冰冻血浆并发症少板，凝血酶原复合物较新鲜冰冻血浆并发症少(级推级推荐，荐，B级证据级证据)；是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险、脑出血复是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险、脑出血复发风险及患者的总体状态发风险及患者的总体状态(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；有临床发作的痫样发作有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗需要抗癫痫治疗(级推荐，级推荐，A级证据级证据)；