脑出血护理查房(同名157)课件.ppt

1、2内容汇报病历1脑出血相关知识2治疗3护理措施46 65健康教育讨论病情简介32341入院查体病史辅助检查病情进展与诊疗病史 王，28岁，于2014.7.14 16:00因头痛5天余，以“脑出血”收住我科。患者于5天前突发头晕后摔倒并出现一过性意识丧失，对当时的事情不能回忆，感全头疼痛不适，伴恶心，未呕吐，去我院肿瘤医院院区就诊，给予“乐加、奥美拉唑、纳洛酮”输液治疗，拒绝行颅脑CT检查后自行回家，次日在自家附近社区门诊给予输液治疗（具体用药不详）3天后，头痛加重，以前额部、后枕部为著，并觉左眼视物不清，无头晕、耳鸣、耳聋，无吞咽困难及饮水呛咳、声音嘶哑，无牙关紧闭，无大、小便失禁，无肢体无力

2、及抽搐 初步诊断：1、脑出血（左侧基底节区前方脑出血破入脑室）4入院查体 T 36.3，P 72次/分，R 17次/分，BP 130/100mmHg 神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力正常，四肢肌张力正常。既往史：平素身体健康，否认高血压、糖尿病及冠心病史。5辅助检查 CT检查：7.14头颅CT示：左侧基底节区前方脑出血破入侧脑室；双侧额叶脑挫裂伤样改变；大脑镰旁少量脑出血可能性大。7.17头颅CT 示：1、左侧基底节区前方脑出血吸收期 2、双侧额叶脑挫伤 3、颅骨骨折（左侧额骨及右侧顶骨）腰穿：脑脊液分析示淡黄色，初压为340mmH2O6病情进展与诊疗7.14

3、16:42 一级护理、普通饮食，嘱卧床休息，避免用力；应用“甘露醇”降压利尿.“奥美拉唑”保胃，“奥拉西坦”“脑蛋白水解物”营养脑神经。7.15“尼莫地平”调控血压。7.16“甘油果糖”降压利尿.7.17“舒泰清”预防便秘。7.22 甘露醇250ml q12h静滴7.29停止一级护理改为二级护理。8.4 停用甘露醇8.11患者入院第天，神志清楚，病情相对稳定。7概述811223344 定定 义义 病因及发病机制病因及发病机制病理病理临临 床床 表表 现现52辅助检查辅助检查定义 脑出血是指非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中2030，虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率

4、为3040。9病因1)高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多数是动脉硬化并存情况下发生。(2)颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤。动脉瘤经血液漩涡和血压的冲击，常使其顶端增大，破裂。(3)脑静脉畸形：因血管壁发育异常，常较容易出血(4)其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。(5)此外，有人认为脑内静脉循环障碍和静脉破裂也与脑出血的发病有关。病因11脑出血的最主要病因脑出血的最主要病因 糖尿病糖尿病高血脂高血脂冠心病冠心病吸烟吸烟肥胖肥胖活动少活动少脑 动脑 动脉 硬脉 硬化、化、高

5、 血高 血压压血血压压骤骤升升薄 弱薄 弱的 脑的 脑动 脉动 脉破裂破裂脑脑血血肿肿颅高压颅高压 脑组织脑组织缺血、缺血、缺氧、缺氧、坏死坏死危险因素危险因素用力、情绪激动时用力、情绪激动时发病机制高血压脑血管病变 用力情绪激动 血压升高血管破裂病理 血肿压迫周围组织水肿颅内压升高脑组织移位脑疝死亡 急性期后血块溶解吸收胶质增生瘢痕临床表现 临床特点临床特点 高血压性脑出血常发生于高血压性脑出血常发生于50-7050-70岁，男性略多，冬春季易岁，男性略多，冬春季易发发 发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧

6、张、兴奋、排便、用力时发病等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病 起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。、大小便失禁等。14临床分类 根据出血部位进行以下分类（1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占 50%60%。丘脑出血：占脑出血20%。尾状核头出血 脑桥出血脑桥出血脑干出血最常见部位。脑干出血最常见部位。常表现

7、为突然发病，剧烈头痛，眩常表现为突然发病，剧烈头痛，眩晕、复视、呕吐，一侧面部麻木等。出血常从一侧开始，晕、复视、呕吐，一侧面部麻木等。出血常从一侧开始，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧呈表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧呈“凝视瘫肢凝视瘫肢”状状 重型重型 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于多于4848小时内死亡小时内死亡 小脑出血小脑出血 约占脑出血的约占脑出血的10%轻者轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈

8、疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者重者发病时或发病后发病时或发病后12122424小时内出现颅小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。死亡（血肿压迫脑干之故）。脑叶出血脑叶出血顶叶出血最常见。顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。脑室出血

9、脑室出血轻者轻者头痛、呕吐、脑膜刺激头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。征，多无意识障碍及局灶症状。重者重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。瘫痪而迅速死亡。鉴别诊断 1.蛛网膜下腔出血：患者起病年龄较前，活动中或情绪激动后急性起病，头痛剧烈，伴有恶心、呕吐，严重者可有意识障碍，查体可见脑膜刺激征，眼底检查可见玻璃体后出血，四肢肌力一般不受影响，头颅CT检查可见蛛网膜下腔出血，本例患者头颅CT检查示脑实质内出现高密度出血灶，与之不符可排除SAH。2.脑血栓形

10、成：安静状态下急性起病，症状在2-3天内逐渐达到高峰，临床可见局灶性脑功能缺失症状，头痛、意识障碍等全脑症状常不明显，头颅CT可见脑实质内低密度影，本例患者头颅CT检查示脑实质内出现高密度出血灶，与此患者不符可排除脑血栓形成诊断。辅助检查CT检查 颅脑CT是诊断ICH首选的重要方法。MRI和MRA检查 MRA可发现脑血管畸形、血管瘤等病脑脊液（非常规检查）：外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高脑脊液（非常规检查）：外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高，应严格掌握适应症（可诱发脑疝），应严格掌握适应症（可诱发脑疝）脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像其他检查 包括血常

11、规、生化、凝血功能、心电图检查和胸片检查。治疗要点24治疗治疗要点要点应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用防止再出血常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血压随颅内压下降亦降低血压高于220/120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。控制血压控制脑水肿降低颅内压治疗原则治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体 功能，防止并发症。控制脑水肿控制脑水肿 脑水肿（脑细胞水肿）：一般第三天（48小时以后）进入高峰期，710天为顶峰，14天左右逐渐消退，可持续到3周

12、药物：甘露醇，速尿，地塞米松，甘油，胶体（白蛋白）脱水药的使用脱水药的使用1、方法正确。（9号以上针头快速滴入）2、时间正确。（严格遵医嘱规定时间滴入，有颅内压监护仪时根据颅压调整使用时间）3、记录出入量，保持病人水电解质平衡。4、注意有无过度脱水症状。5、观察滴注甘露醇引起的并发症。控制高血压控制高血压 保持适当的血压高可保证足够的脑灌注 180/105mmHg以下可酌情不予降压，如无颅高压症状而血压高，需适当降压。血压骤降：大量脱水所致血容量不足，尿崩所致血容量不足，生命中枢调节机制障碍。多为生命垂危。护理措施28护理措施（一）一般护理（一）一般护理1 1、卧床休息，床头抬高、卧床休息，床

13、头抬高15153030。,以促进脑部静脉回流，减以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探视。轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探视。2 2、减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，动作宜轻柔减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，动作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便。缓慢；避免咳嗽和用力排便。3 3、给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧头侧、给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。位，防止呕吐物反流引起误吸。294 4、加床档防止坠床；避免使用热水袋保暖，以防止烫伤。、加床档防止坠床；避免使用热水袋保暖，以防止烫伤。5 5、做好生活护理，保持

14、皮肤清洁，预防压疮，眼睑闭合不、做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼睑闭合不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保护角膜。昏迷全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保护角膜。昏迷和鼻饲病人做好口腔护理，二便失禁者做好会阴及肛周护和鼻饲病人做好口腔护理，二便失禁者做好会阴及肛周护理。理。30（二）并发症的护理和预防（二）并发症的护理和预防1、密切观察病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔的变化，及早发现脑疝密切观察病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔的变化，及早发现脑疝的先兆症状，一旦出现，立即报告医生并抢救。的先兆症状，一旦出现，立即报告医生并抢救。2 2、留置尿管的病人，做好会阴护理，每日膀胱冲洗，

15、定期更换引流袋、留置尿管的病人，做好会阴护理，每日膀胱冲洗，定期更换引流袋（使用抗反流引流袋），导尿管每（使用抗反流引流袋），导尿管每 2 2周更换一次，据医嘱留取尿标本做周更换一次，据医嘱留取尿标本做细菌培养，定细菌培养，定 时开放引流管，锻炼膀胱功能，防止泌尿系统染。时开放引流管，锻炼膀胱功能，防止泌尿系统染。3 3、翻身时注意扣背，自下而上，从边缘到中央做扣击，以震动痰液利、翻身时注意扣背，自下而上，从边缘到中央做扣击，以震动痰液利于咳出，避免坠积性肺炎。于咳出，避免坠积性肺炎。4 4、保持床铺平整干燥无碎屑，病人皮肤清洁，按时翻身，受压处加以、保持床铺平整干燥无碎屑，病人皮肤清洁，按时

16、翻身，受压处加以保护，必要时使用气垫床，防止压疮。保护，必要时使用气垫床，防止压疮。311 1、急性期给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制钠、急性期给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制钠盐摄入（盐摄入（33克克/d/d），因为钠储留会加重脑水肿。），因为钠储留会加重脑水肿。2 2、有意识障碍、消化道出血的病人宜禁食、有意识障碍、消化道出血的病人宜禁食2448h2448h，然后酌，然后酌情给予鼻饲流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆浆、藕粉或混情给予鼻饲流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆浆、藕粉或混合匀浆膳等，合匀浆膳等，5656次次/d,200300ml/d,200300ml/次；鼻饲前床头抬高次；

17、鼻饲前床头抬高3030。，回抽胃液是否正常，鼻饲速度不可过快，温度以滴，回抽胃液是否正常，鼻饲速度不可过快，温度以滴在手上不烫为宜，因流食所含水分太多，热量偏低，不利在手上不烫为宜，因流食所含水分太多，热量偏低，不利于病人营养，故不宜长期使用，现多用能全力等多元素肠于病人营养，故不宜长期使用，现多用能全力等多元素肠内营养剂持续从胃管内滴注，每日内营养剂持续从胃管内滴注，每日10002000ml10002000ml可提供一可提供一日所需热量。日所需热量。3 3、病人不能自行排便，需用缓泻剂或灌肠等方法协助排便、病人不能自行排便，需用缓泻剂或灌肠等方法协助排便。321 1、吞咽障碍的病人，喂饭喂水

18、不宜过急，宜从健侧缓慢喂、吞咽障碍的病人，喂饭喂水不宜过急，宜从健侧缓慢喂入，饮水呛咳者给以糊状饮食，必要时下鼻饲。入，饮水呛咳者给以糊状饮食，必要时下鼻饲。2 2、中枢性高热的病人，给予物理降温，如冷敷，酒精擦浴、中枢性高热的病人，给予物理降温，如冷敷，酒精擦浴等，必要时给予退热剂，并注意监测和记录体温情况。等，必要时给予退热剂，并注意监测和记录体温情况。3 3、保持瘫痪肢体的功能位，防止足下垂，被动活动关节和、保持瘫痪肢体的功能位，防止足下垂，被动活动关节和按摩患肢，防止手足挛缩、变形，病情稳定后应尽早开始按摩患肢，防止手足挛缩、变形，病情稳定后应尽早开始肢体功能锻炼和语言康复训练，以促进

19、神经功能的早日恢肢体功能锻炼和语言康复训练，以促进神经功能的早日恢复。复。331 1、告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效与不良反、告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常及时报告医生。应，发现异常及时报告医生。2 2、高颅压使用、高颅压使用20%20%甘露醇静脉滴注脱水时，要保证绝对快速甘露醇静脉滴注脱水时，要保证绝对快速滴入，注意防止药液外露，并注意尿量及有无低血钾发生。滴入，注意防止药液外露，并注意尿量及有无低血钾发生。3 3、严格遵医嘱使用降压药，不可骤停和自行更换，不宜降、严格遵医嘱使用降压药，不可骤停和自行更换，不宜降的过低，以防供血不足，严密监测血压，观察

20、用药效果。的过低，以防供血不足，严密监测血压，观察用药效果。34控制脑水肿，降低颅内压是患者急性期处理的一个重要环节控制脑水肿，降低颅内压是患者急性期处理的一个重要环节，该患者使用的脱水剂是甘露醇，我们在使用甘露醇时应注，该患者使用的脱水剂是甘露醇，我们在使用甘露醇时应注意什么？意什么？35使用前应先检查使用前应先检查有无结晶体，如有无结晶体，如果有要解冻后才果有要解冻后才能使用，使用时能使用，使用时应在应在15-3015-30分钟内分钟内滴完，避免药物滴完，避免药物外渗，以防造成外渗，以防造成组织坏死。组织坏死。注意观察尿量，注意观察尿量，定期检查肾功能。定期检查肾功能。肾功能不好的患肾功能

21、不好的患者慎用。者慎用。主动关心病人与家属，耐心介绍病情及预后，消除主动关心病人与家属，耐心介绍病情及预后，消除其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理，保持病人及家其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理，保持病人及家属情绪稳定，积极配合抢救与治疗。属情绪稳定，积极配合抢救与治疗。36健康教育1.脑出血可多次发作，应经常随诊，每天测血压，定期做脑出血可多次发作，应经常随诊，每天测血压，定期做血糖、血脂、心电图等检查。在医生的指导下服药。如血糖、血脂、心电图等检查。在医生的指导下服药。如出现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加出现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加重，必须及时到医院就诊。重，必须

22、及时到医院就诊。2.2.选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。持大便通畅。3.3.体胖者适当减轻体重，减少热量摄入，忌食纯糖。体胖者适当减轻体重，减少热量摄入，忌食纯糖。4.4.康复训练过程艰苦而漫长，或终生伴随，需要有信心、耐康复训练过程艰苦而漫长，或终生伴随，需要有信心、耐心、恒心，应在医生指导下循序渐进，持之以恒。心、恒心，应在医生指导下循序渐进，持之以恒。5.5.生活规律，注意劳逸结合。生活规律，注意劳逸结合。37规范

23、化护理查房 护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义 通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量 解决临床护理工作中的实际问题 评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全 提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房的基本要求 要有目的性 做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等 体现以病人为中心 遵守保护性医疗制度 注重护理查房的实效性 实习查房注重指导老师的 自身素质我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难

24、病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3

25、.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护

26、理措施护理查房的实施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主

27、持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在

28、院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、

29、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位谢谢！