蛛网膜下腔出血的护理查房实用版课件.ppt

1、蛛网膜下腔出血的护理查房蛛网膜下腔出血的护理查房 蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血（SAH）（三）（三）外伤性外伤性SAH（一）（一）原发性原发性SAH（四）（四）自发性自发性SAH继发性继发性SAH（二）（二）相关因素与严格卧床，胃肠蠕动减慢有关。辅助检查2月3日头颅CT示第四脑室见出血征象，蛛网膜下腔见出血征象。患者系中年女性，起病急，病程短。甘油三酯 2.处理:遵医嘱静脉推注地西泮10mg。03急诊以“蛛网膜下腔出血”收入院。患者braden评分 19 分绝对卧床休息4-6w.2月5日 CTA:1.但病情不稳患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。减轻脑水肿、降低颅内压甘露醇Q8h

2、脑脊液:脑脊液呈均匀血性，压力增高护理目标患者了解疾病相关知识，能按要求配合治疗护理及预防再出血。告知患者存在的危险；了解患者掌握疾病知识情况及配合运用程度，必要时反复宣教。护理目标避免再出血发生。尿酸 491umol/L保持双静脉留置针通道，按治疗要求控制好速度，注意观察有无静脉炎发生。年龄年龄起病急骤起病急骤头痛与呕吐头痛与呕吐脑膜刺激征脑膜刺激征意识与精神症状意识与精神症状 CT检查检查绝对卧床休息4-6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。多主张选用钙拮抗

3、剂，如尼莫地平。一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。抗纤溶药：6-氨基己酸、止血芳酸当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。发病后24-72h内进行。但病情不稳患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。病情稳定后行DSA检查，如存在动静脉畸形、血管瘤可行手术治疗。膜区未闻及杂音。专科查体神志清楚，精神可，言语清晰，定向力，计算能膜区未闻及杂音。专科查体神志清楚，精神可，言语清晰，定向力，计算能力、记忆、理解判断等高级中枢功能正常，双眼球活动正常，瞳孔等大、形力、记忆、理解判断等高级中枢功能正常，双眼球活动正常，瞳孔

4、等大、形圆，直径圆，直径0.3cm，对光反射灵敏。双鼻唇沟基本对称，伸舌居中，咽反射存，对光反射灵敏。双鼻唇沟基本对称，伸舌居中，咽反射存在，软腭动度可。转颈、耸肩正常。四肢肌力、肌张力正常，深、浅复合感在，软腭动度可。转颈、耸肩正常。四肢肌力、肌张力正常，深、浅复合感觉正常，深浅反射正常，脑膜刺激征（觉正常，深浅反射正常，脑膜刺激征（+）。）。心率 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。左侧颈内动脉虹吸部及基底动脉末端小结节突起，考虑动脉瘤可能2.卧床休息，保持情绪稳定，环境适宜，大便通畅；了解患者掌握疾病知识情况及配合运用程度，必要时反复宣教。保持双静脉留置针通道，按治疗要求控制好速度，注意观

5、察有无静脉炎发生。需要多班配合的做好交接班，组长加强检查指导，防止出现遗漏。绝对卧床休息4-6w.向病人讲解缓解头痛的方法，如深呼吸等。护理目标患者不发生焦虑、抑郁等心理问题顺时针腹部按摩每日45次。先天性动脉瘤破裂者多在2040岁22:23患者烦躁不安。效果评价：疼痛评分由10分降至7分，患者头痛有所减轻患者braden评分 19 分高血压动脉硬化性动脉瘤。蛛网膜下腔出血的护理查房10分钟后患者安静休息。100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg肌注。摩擦力/剪切力2有潜在危险协助患者完成床上解便，及时清洁会阴及肛周皮肤。辅助检查 5.辅助检查2月3日头颅CT示第四脑室见出血征象，蛛网膜下腔

6、见出血征象。2月5日 CTA:1.左侧颈内动脉虹吸部及基底动脉末端小结节突起，考虑动脉瘤可能2.右侧椎动脉局部膨隆3.蛛网膜下腔出血患者braden评分 19 分1.感知 4分没有改变 2.潮湿4很少潮湿3.移动能力 4不受限 4.活动能力1卧床不起 5.营养摄取4摄入良好 6.摩擦力/剪切力2有潜在危险患者morse评分 25分 静脉治疗5分特殊药物20分患者自理能力评分20分患者疼痛评分10分 医嘱一级护理，下病危，吸氧3升/分，心电监护，保留导尿，低盐低脂饮食，纠正电解质紊乱，防治并发症及对症支持治疗。病程演变 2月月3日日 22:23患者烦躁不安。患者烦躁不安。处理处理:遵医嘱静脉推注

7、地西泮遵医嘱静脉推注地西泮10mg。无明显缓解后医嘱暂。无明显缓解后医嘱暂时观察时观察 2309患者仍烦躁不安，并伴有胡言乱语。处理遵医嘱静患者仍烦躁不安，并伴有胡言乱语。处理遵医嘱静脉滴注脉滴注5%GS250+地西泮地西泮40mg以以75ml/h输入。输入。23:56患者诉头痛，仍有烦躁不安及胡言乱语。患者诉头痛，仍有烦躁不安及胡言乱语。处理遵医嘱肌注曲马多处理遵医嘱肌注曲马多100mg.2月月4日日 03:12患者烦躁不安仍及胡言乱语无缓解。患者烦躁不安仍及胡言乱语无缓解。处理给予调节患者地西泮组液体为处理给予调节患者地西泮组液体为125ml/h静脉输入。遵静脉输入。遵医嘱给予哌替啶医嘱给

8、予哌替啶 100mg+氯丙嗪氯丙嗪50mg+异丙嗪异丙嗪50mg肌注。肌注。10分钟后分钟后患者安静休息。患者安静休息。观察病人头痛的情况及有无脑疝先兆症状。有皮肤完整性受损的危险效果评价患者治疗完成及时，效果好。03急诊以“蛛网膜下腔出血”收入院。脑脊液:脑脊液呈均匀血性，压力增高卧床休息，抬高头部l53O度，采取舒适体位；由于脑底部或脑表面血管破裂，血液进入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。其他：如脑动脉炎、烟雾病等。22:23患者烦躁不安。无明显缓解后医嘱暂时观察处理:遵医嘱静脉推注地西泮10mg。双鼻唇沟基本对称，伸舌居中，咽反射存在，软腭动度可。护理目标保障各项治疗按时完成，达到疗效。

9、护理目标:病人至少23天排出成形的软便一次。效果评价：疼痛评分由10分降至7分，患者头痛有所减轻双鼻唇沟基本对称，伸舌居中，咽反射存在，软腭动度可。绝对卧床休息4-6w.蛛网膜下腔出血的护理查房1g im Q8h协助患者完成床上解便，及时清洁会阴及肛周皮肤。先天性动脉瘤破裂者多在2040岁危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。4.护理目标患者了解疾病相关知识，能按要求配合治疗护理及预防再出血。四肢肌力、肌张力正常，深、浅复合感觉正常，深浅反射正常，脑膜刺激征（+）。效果评价：患者未发送坠床问题。但病情不稳患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。给予质软、营养丰富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、鱼、粥类等。护理目标患者皮肤保持完好处理:遵医嘱静脉推注地西泮10mg。颈静脉怒张。护理目标避免再出血发生。营养脑细胞胞磷胆碱有皮肤完整性受损的危险责任护士及时给患者提供疾病相关知识，避免患者出现焦虑、抑郁情绪；7、治疗护理目标：患者不发生坠床、跌倒等意外事件。心率 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。22:23患者烦躁不安。P13.潜在并发症脑疝 相关因素与剧烈的头痛有关 护理目标患者未发生脑疝。护理措施 1，观察有无剧烈的头痛 2，观察瞳孔变化 3，密切监测生命体征 4，观察意识状态。效果评价：患者未发生脑疝