骨科病例回顾课件.ppt

1、病病 例例 回回 顾顾 石家庄市第三医院创伤骨科石家庄市第三医院创伤骨科李李 炎炎 基本信息 李李XX,XX,女性，女性，7373岁，农民，已婚岁，农民，已婚 主诉：主诉：摔伤致左髋部疼痛、肿胀、活动受限摔伤致左髋部疼痛、肿胀、活动受限2020天天。现病史：现病史：患者患者2020天前骑三轮车时不慎摔伤，当即天前骑三轮车时不慎摔伤，当即出现左髋部剧烈疼痛、活动受限，逐渐肿胀，即出现左髋部剧烈疼痛、活动受限，逐渐肿胀，即刻送至当地县医院诊治，拍刻送至当地县医院诊治，拍X X线片示左股骨粗隆间线片示左股骨粗隆间骨折，给予制动休息、静脉输液等治疗，患者回骨折，给予制动休息、静脉输液等治疗，患者回家休

2、养，卧床期间症状不见好转，家休养，卧床期间症状不见好转，7 7天前发现左下天前发现左下肢肿胀、疼痛加剧，遂为求进一步治疗入我院就肢肿胀、疼痛加剧，遂为求进一步治疗入我院就诊。诊。基本信息基本信息 基本信息 既往史：脑梗塞病史多年，常年口服既往史：脑梗塞病史多年，常年口服“阿司匹林阿司匹林”等药物治疗，现病情稳定，无脑梗塞后遗症表现。等药物治疗，现病情稳定，无脑梗塞后遗症表现。无无“高血压、糖尿病高血压、糖尿病”史，无史，无“肝炎、结核、伤寒肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无手术、外伤及输血史，无药物等传染病病史，无手术、外伤及输血史，无药物及食物过敏史。及食物过敏史。个人史：生于原籍，久居河北

3、，无烟酒等特殊不个人史：生于原籍，久居河北，无烟酒等特殊不良嗜好。良嗜好。基本信息基本信息 入院情况 神志清、精神紧张，被动体位。神志清、精神紧张，被动体位。血压：血压：165/95mmHg 心率：心率：78次次/分分 体温：体温：36.8，心肺腹未见异常。，心肺腹未见异常。专科查体：左髋部稍肿胀，专科查体：左髋部稍肿胀，左下肢呈短缩、外旋左下肢呈短缩、外旋畸形畸形，左髋外侧可及压痛，左下肢纵向叩击痛明左髋外侧可及压痛，左下肢纵向叩击痛明显，显，左下肢自股骨中段以远肢体肿胀显著，局部左下肢自股骨中段以远肢体肿胀显著，局部皮肤颜色发红，皮温较健侧高，可及广泛性压痛，皮肤颜色发红，皮温较健侧高，可

4、及广泛性压痛，左踝关节及足趾活动良好，左下肢皮肤感觉正常左踝关节及足趾活动良好，左下肢皮肤感觉正常存在，左侧胫后动脉及足背动脉搏动较健侧减弱。存在，左侧胫后动脉及足背动脉搏动较健侧减弱。入院情况入院情况 左髋关节正位片 左股骨粗隆间骨折，左股骨粗隆间骨折，断成角明显。（图）断成角明显。（图）辅助检查辅助检查1 心电图心电图 1.窦性心律；窦性心律；2.频发房早二联律；频发房早二联律；3.左室高电压；左室高电压；4.轻度轻度st段改变。段改变。辅助检查辅助检查3辅助检查辅助检查3血常规血常规 生化系列生化系列辅助检查辅助检查4血凝分析辅助检查辅助检查5 血气、凝血辅助检查辅助检查6下肢血管彩超显

5、示：下肢血管彩超显示：左侧下肢静脉血栓左侧下肢静脉血栓 形成（左侧股总静形成（左侧股总静 脉、股浅静脉、股脉、股浅静脉、股 深静脉、腘静脉及深静脉、腘静脉及 大隐静脉可见实性大隐静脉可见实性 回声）回声）左膝以下肿胀显著 入院初步诊断 1.左股骨粗隆间骨折左股骨粗隆间骨折 2.骨质疏松症骨质疏松症 3.左下肢静脉血栓形成左下肢静脉血栓形成 4.脑梗塞脑梗塞入院初步诊断入院初步诊断 入院处理及完善术前检查 入院治疗：入院治疗：骨科骨科I 级护理级护理 多参数心电监护、低流量吸氧、监测血压多参数心电监护、低流量吸氧、监测血压 左胫骨结节骨牵引左胫骨结节骨牵引 给予给予低分子肝素（根据公斤体重）低分

6、子肝素（根据公斤体重）：41004100单位单位 皮下皮下注注 射射 2/2/日日 丹红注射丹红注射20ml20ml*2,2,静点静点2/2/日日。嘱患者床上活动时避免动作过大，嘱患者床上活动时避免动作过大，禁止禁止按摩患肢，以按摩患肢，以防血栓脱落防血栓脱落 处理及完善处理及完善 入院处理及完善术前检查 完善相关检查：完善相关检查：血气分析：血气分析：PH 7.43 PO2 97mmHg PCO2 40mmHg 心脏彩超：心脏彩超：1.左室舒张功能减低；左室舒张功能减低；2.二尖瓣、主二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。动脉瓣轻度返流。处理及完善处理及完善患者患者VTE的风险评估的风险评估 骨折部位及

7、手术类型骨折部位及手术类型 左股骨粗隆间骨折、拟行内固定手术左股骨粗隆间骨折、拟行内固定手术治疗。治疗。高龄（高龄（7373岁），既往脑梗塞病史，卧床岁），既往脑梗塞病史，卧床时间较长（时间较长（1 1周以上），左下肢制动。周以上），左下肢制动。危险程度分级：危险程度分级：极高危极高危 治疗方案 首选手术治疗：主要有切开复位首选手术治疗：主要有切开复位DSH内固定和闭合复位内固定和闭合复位PFN-a髓内钉内固定术。髓内钉内固定术。DSH固定有固定牢靠、动力加压固定有固定牢靠、动力加压的优点，能有效的对抗内翻应力和股骨干的轴向压力，有的优点，能有效的对抗内翻应力和股骨干的轴向压力，有良好的抗弯力

8、及强大的承重能力，其不足之处是抗旋转能良好的抗弯力及强大的承重能力，其不足之处是抗旋转能力差、手术创伤偏大；而力差、手术创伤偏大；而PFN-a为髓内固定，创伤小，更为髓内固定，创伤小，更适合于高龄体弱患者。适合于高龄体弱患者。治疗方案治疗方案 治疗方案 抗血栓治疗抗血栓治疗：药物抗凝治疗为主药物抗凝治疗为主。考虑患者高龄，考虑患者高龄，拟行闭合复位拟行闭合复位PFN-a内固定术内固定术，在术中及术后，在术中及术后，特别是术中扩髓过程中发生血栓脱落引发肺栓塞特别是术中扩髓过程中发生血栓脱落引发肺栓塞的风险极高。应的风险极高。应预防性使用下腔静脉滤器，必要预防性使用下腔静脉滤器，必要时可同时给予溶

9、栓治疗时可同时给予溶栓治疗，但溶栓药物的出血风险，但溶栓药物的出血风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血。很大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血。治疗方案治疗方案 病情交代与沟通病情交代与沟通 向患者家属详述各种治疗方案的优缺点及向患者家属详述各种治疗方案的优缺点及手术风险手术风险，患者家属要求放置临时滤器，拒，患者家属要求放置临时滤器，拒绝溶栓治疗。绝溶栓治疗。行行左股骨粗隆间骨折左股骨粗隆间骨折PFN-a内内固定手术治疗。固定手术治疗。滤器植入 经左侧股静脉放置临时经左侧股静脉放置临时滤器于下腔静脉，远端滤器于下腔静脉，远端约平腰约平腰3 3椎体水平椎体水平 临时滤器在体内留置的临

10、时滤器在体内留置的时间为时间为2640 d 入院后第入院后第3天天抗凝策略 低分子肝素低分子肝素4100单位单位 皮下注射皮下注射2/日日。行行下腔静脉滤器植入术前下腔静脉滤器植入术前1212小时停药小时停药，并于术后并于术后12小时给予皮下注射小时给予皮下注射1/日日。术前准备 麻醉方式：全身麻醉麻醉方式：全身麻醉 手术方式：左股骨粗隆间骨折闭合复位手术方式：左股骨粗隆间骨折闭合复位PFN-a内内固定术。固定术。术前血压：术前血压：140/70mmHg 心率：心率：70次次/分分 备悬浮红细胞备悬浮红细胞800ml+冰冻血浆冰冻血浆400ml。术前术前30min静点抗生素。静点抗生素。术前准

11、备术前准备 手 术 在全身麻醉下行左股骨粗隆间骨折闭合复位在全身麻醉下行左股骨粗隆间骨折闭合复位PFN-a内固定术。内固定术。手术时间：手术时间：1小时小时35分钟分钟 术中出血：术中出血：450ml 补液：补液：3200ml，术中输血，术中输血800ml，血浆，血浆200ml，输血后无不良反应，输血后无不良反应 术后血压：术后血压：110/75mmHg 手术过程手术过程 术后第1天 术后治疗：术后治疗：1.1.抗感染：头孢孟多抗感染：头孢孟多2.02.0，静点，静点2/2/日（术后第日（术后第2 2天停天停药）药）2.2.抗凝：抗凝：低分子肝素低分子肝素4100u4100u，皮下注射，皮下注

12、射1/1/日日，（术，（术 后后1212小时应用）小时应用）3.3.消肿：七叶皂苷消肿：七叶皂苷20mg20mg，静点，静点1/1/日日 4.4.活血：活血：丹红注射丹红注射20ml20ml*2,2,静点静点2/2/日日 5.5.预防消化道出血：兰索拉唑预防消化道出血：兰索拉唑30mg,30mg,静点静点1/1/日日 第第1天天 术后第1天 术后护理术后护理:1.抬高患肢抬高患肢,卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，并减轻下肢静脉内压力。促进血液回流，并减轻下肢静脉内压力。2.注意患肢温度、皮肤颜色及肿胀程度注意患肢温度、皮肤颜色及肿胀程度。每日记

13、录每日记录患肢周径，并与健侧相比较。患肢周径，并与健侧相比较。3.饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排便富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流而致腹压增高，影响下肢静脉回流第一天第一天 术后第3天 鼓励患者进行踝及足趾鼓励患者进行踝及足趾的主动屈伸活动，适当的主动屈伸活动，适当按摩小腿肌肉，嘱患者按摩小腿肌肉，嘱患者并多作深呼吸及咳嗽动并多作深呼吸及咳嗽动作。作。治疗：抗凝、活血、消治疗：抗凝、活血、消肿治疗（肿治疗（丹红丹红+LMWH+七叶皂苷七叶皂苷）。）。第第3天

14、天 术后第7天 复查下肢血管彩超，左侧下肢静脉血栓同前，周边复查下肢血管彩超，左侧下肢静脉血栓同前，周边可见血流信号和侧枝开放。可见血流信号和侧枝开放。复查复查D-二聚体变化水平，由二聚体变化水平，由2.11mg/L 降降0.63mg/L。查体见：左下肢肿胀明显减轻，皮温正常，皮肤颜查体见：左下肢肿胀明显减轻，皮温正常，皮肤颜色变淡，患肢周径长度较健侧色变淡，患肢周径长度较健侧1cm。治疗：活血、抗凝治疗（治疗：活血、抗凝治疗（丹红丹红+LMWH）。）。第第7天天 逐逐 渐渐 恢恢 复复 患者病情逐渐恢复，各项生命体征平稳。患者病情逐渐恢复，各项生命体征平稳。术后第十四天：顺利出院！术后第十四

15、天：顺利出院！出院嘱托：出院嘱托：1.左足穿防旋鞋，禁止盘腿、患侧侧卧及下肢负左足穿防旋鞋，禁止盘腿、患侧侧卧及下肢负重；重；2.继续抗凝治疗至术后继续抗凝治疗至术后35天（天（LMWH皮下注射皮下注射1/日）；日）；3.一个月后取出临时滤器。一个月后取出临时滤器。逐渐恢复逐渐恢复总结 本例患者入院后经相关检查后发现本例患者入院后经相关检查后发现DVT，在治疗过程中在治疗过程中严格按照严格按照“指南指南”进行血栓进行血栓风险评估并进行抗血栓治疗，治疗原则无风险评估并进行抗血栓治疗，治疗原则无误，方法选用得当，疗效显著。误，方法选用得当，疗效显著。骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋骨科大手术患者

16、（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为部骨折手术）均为VTE极高危极高危人群人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的者具有很高的DVT 发生率发生率骨科大手术患者骨科大手术患者必需必需常规预防常规预防DVT药物预防药物预防 抗凝：低分子肝素（抗凝：低分子肝素（LMWH）活血：丹红注射液活血：丹红注射液低分子肝素（LMWH）根据体重调整剂量根据体重调整剂量 皮下注射使用方便皮下注射使用方便 严重出血并发症少严重出血并发症少 较安全较安全 一般无需常规监测一般无需常规监测 对已经形成的血栓治疗作用不显著，但能对已经形成的血栓治疗作用不显著，但能防止血栓继续蔓防

17、止血栓继续蔓延或形成新的血栓，给侧支循环的开放争取条件。延或形成新的血栓，给侧支循环的开放争取条件。丹红注射液丹红注射液 显著改善微循环，加强局部供血显著改善微循环，加强局部供血 多途径抗凝溶栓，预防血栓形成，促进血栓溶多途径抗凝溶栓，预防血栓形成，促进血栓溶解解 加速软组织损伤修复，消肿止痛加速软组织损伤修复，消肿止痛 显著升高血清骨源性碱性磷酸酶（显著升高血清骨源性碱性磷酸酶（ALPALP）,促进促进骨折愈合骨折愈合活血化瘀，通脉舒络活血化瘀，通脉舒络 结论：丹红能显著延长血小板最大聚集时间、明显降低最结论：丹红能显著延长血小板最大聚集时间、明显降低最大聚集率、大聚集率、显著抑制血栓的形成、降低显著抑制血栓的形成、降低纤维蛋白原含量、纤维蛋白原含量、血小板黏附率。血小板黏附率。丹红在抗凝溶栓的治疗作用中效果显著，且比单纯使用丹丹红在抗凝溶栓的治疗作用中效果显著，且比单纯使用丹参注射液、红花注射液以及将两者简单加和的药效明显。参注射液、红花注射液以及将两者简单加和的药效明显。谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！