高血压与颅内动脉狭窄课件.ppt

1、研究背景研究背景:高血压与脑卒中高血压与脑卒中 -中国高血压防治指南中国高血压防治指南20102010Zhang LF,et al.Stroke 2003;34:2091-2096缺血性(62.4%)原因不明原因不明(8.3%)蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(1.8%)出血性出血性(27.5%)(27.5%)研究背景研究背景:颅内外动脉病变颅内外动脉病变 缺血性脑卒中最常见缺血性脑卒中最常见原因为颅内外动脉动原因为颅内外动脉动脉粥样硬化病变脉粥样硬化病变 颅内外动脉病变存在颅内外动脉病变存在明显种族差异明显种族差异中国卒中中国卒中/TIA/TIA患者患者颅内动脉病变多于颅外动脉颅内动脉病变多于颅

2、外动脉 病例病例 颅内、颅外病变分布颅内、颅外病变分布 参考文献参考文献 卒中卒中 705,香港香港 颅内颅内:36.6%Stroke,2000 颅外颅外:2.3%TIA 96,北京北京 颅内颅内:51%Neurology,1997 颅外颅外:19%缺血性脑卒中患者缺血性脑卒中患者颅内动脉狭窄患病率颅内动脉狭窄患病率种族差异种族差异 Chinese 33-50%Thai 47%Korean 56%South Asians 54%US Whites 1%US Blacks 6%US Hispanics 11%-Gorelick PB,et al.Stroke 2008;39:2396-2399

3、缺血性脑卒中与颅内动脉狭窄:种族差异 颅内动脉狭窄的诊断技术颅内动脉狭窄的诊断技术 颅内动脉狭窄的患病率及危险因素 颅内动脉狭窄与缺血性脑卒中的队列研究颅内动脉狭窄诊断技术颅内动脉狭窄诊断技术:优缺点比较优缺点比较 DSA:DSA:缺点缺点:侵入性检查侵入性检查,费用高费用高;优点优点:准确准确,金标准。金标准。CTA:CTA:缺点缺点:造影剂造影剂,放射性放射性;优点优点:显象清晰。显象清晰。MRA:MRA:缺点缺点:高估高估;优点优点:不需要造影剂。不需要造影剂。TCD:TCD:缺点缺点:受骨窗影响受骨窗影响;优点优点:床边实时监测床边实时监测 以以DSADSA为对照为对照:CTA CTA

4、 敏感度敏感度:97.1:97.1 特异性特异性:99.5:99.5 r=0.98r=0.98 -Mai N,et.al.Stroke,2008,39:1184-1188Mai N,et.al.Stroke,2008,39:1184-1188.颅内动脉狭窄检测技术比较颅内动脉狭窄检测技术比较 (CTA(CTA vs.vs.DSA)DSA)经颅多普勒超声经颅多普勒超声(TCD)(TCD)对颅内动脉狭窄的诊断价值对颅内动脉狭窄的诊断价值 645645例住院高血压患者接受例住院高血压患者接受CTACTA和和TCDTCD检查检查 二者诊断颅内动脉狭窄的符合率为二者诊断颅内动脉狭窄的符合率为 7878

5、与与CTACTA比较比较,TCD,TCD诊断颅内动脉狭窄诊断颅内动脉狭窄 敏感性敏感性 35.535.5，特异性，特异性 89.589.5 颅内动脉狭窄诊断技术颅内动脉狭窄诊断技术:应用应用 人群人群/社区筛查社区筛查:TCD 住院患者住院患者:CTA/MRA、DSA 观察干预疗效观察干预疗效:TCD、CTA/MRA颅颅 内内 动动 脉脉 狭狭 窄窄 缺血性脑卒中与颅内动脉狭窄:种族差异 颅内动脉狭窄的诊断技术 颅内动脉狭窄的患病率及危险因素颅内动脉狭窄的患病率及危险因素 颅内动脉狭窄与缺血性脑卒中的队列研究河北 6.9%(41/590),40岁 -Wong KS,Huang YN et al

6、.Neurology 2007;68:2031-4广东 5.9%(63/1068),50岁 -Huang HW et al.Cerebrovasc Dis 2007;24:111-5 Wong KS,Huang YN et al.Neurology 2007;68:2031-2034No.of RF No of subjects Prevalence 1 1010(33.3%)7.2%2 1176(38.8%)10.6%3 671(22.1%)20.4%4 142(4.7%)29.6%Total 3057 12.6%社区高血压人群社区高血压人群 2008-20092008-2009年，上海普陀

7、区社区高血压患者。年龄年，上海普陀区社区高血压患者。年龄3535岁，排除继发性高血压、脑卒中史、岁，排除继发性高血压、脑卒中史、TIATIA史，史，无明显脑缺血的神经体征。无明显脑缺血的神经体征。270270例患者，其中男性例患者，其中男性123123例，女性例，女性147147例，平均年例，平均年龄为龄为61.0161.018.578.57岁。岁。头颅头颅CTACTA检查（检查（GEGE，6464排螺旋排螺旋CTCT扫描仪，对比剂：扫描仪，对比剂：碘氟醇碘氟醇320320）。）。住院高血压患者住院高血压患者 2005-20092005-2009年，瑞金医院高血压科住院的高血压患年，瑞金医院高

8、血压科住院的高血压患者。年龄者。年龄1818岁，排除继发性高血压、脑卒中史、岁，排除继发性高血压、脑卒中史、TIATIA史，无明显脑缺血的神经体征。史，无明显脑缺血的神经体征。780780例患者入选，其中男性例患者入选，其中男性511511例，女性例，女性269269例，平例，平均年龄为均年龄为55.4555.4513.1013.10岁。岁。头颅头颅CTACTA检查（检查（GEGE，6464排螺旋排螺旋CTCT扫描仪，对比剂：扫描仪，对比剂：碘氟醇碘氟醇320320）。）。无症状性颅内动脉狭窄的分布特征无症状性颅内动脉狭窄的分布特征 注：注：ICA颈内动脉颅内段，颈内动脉颅内段，ACA大脑前动

9、脉，大脑前动脉，MCA大脑中大脑中动脉，动脉，PCA大脑后动脉，大脑后动脉，VA椎动脉，椎动脉，BA基底动脉基底动脉 颅内与颅外动脉狭窄的一致性分析颅内与颅外动脉狭窄的一致性分析单纯颅内单纯颅内 单纯颅外单纯颅外 颅内外均有病变颅内外均有病变狭窄狭窄（n=48n=48）3535（72.9%72.9%）11 11 （22.9%22.9%）2 2 （4.2%)4.2%)颅内动脉狭窄组与非狭窄组心血管危险因素分析颅内动脉狭窄组与非狭窄组心血管危险因素分析 非狭窄组(n=614例)狭窄组(n=166例)P值值年龄年龄(岁岁)53.7212.6961.7612.700.000*男性(n,%)406(66

10、.1)105(63.3)0.490吸烟(n,%)179(29.7)55(34.2)0.279高血压病程高血压病程(年年)10.4610.6616.4313.580.000*收缩压收缩压(mmHgmmHg)150.6519.33154.3422.240.035*舒张压舒张压(mmHgmmHg)95.0312.9991.7915.030.006*BMI(Kg/mBMI(Kg/m2 2)25.683.5026.104.050.183腰围腰围(cmcm)91.9710.3692.4810.070.615腰围腰围(cmcm)91.9710.3692.4810.070.615臀围臀围(cmcm)100.1

11、18.73100.297.520.823注：注：*P0.05，*P0.01颅内动脉狭窄组与非狭窄组心血管危险因素分析颅内动脉狭窄组与非狭窄组心血管危险因素分析非狭窄组(n=614例)狭窄组(n=166例)P值值甘油三脂(mmol/L)2.323.832.131.150.525胆固醇(mmol/L)5.0911.144.870.990.800HDL-C(mmol/L)1.150.291.190.450.200LDL-C(mmol/L)2.750.732.940.780.004*APO-A(mmol/L)1.170.151.200.170.027*APO-B(mmol/L)0.900.210.95

12、0.210.006*Lip(a)(mmol/L)0.180.150.210.160.017*尿酸(mmol/L)356.8687.98349.282.190.314纤维蛋白原纤维蛋白原(g/L)2.900.703.211.050.000*hs-CRP(mg/L)1.645.782.417.080.160注：注：*P0.05，*P0.01（续上表）（续上表）颅内动脉狭窄组与非狭窄组靶器官损害分析颅内动脉狭窄组与非狭窄组靶器官损害分析 非狭窄组非狭窄组(n=614(n=614例例)狭窄组狭窄组(n=166(n=166例例)P P 值值左心室肥厚左心室肥厚(n,n,%)%)85(14.6)47(29

13、.6)0.01GFR60ml.min/1.73mGFR60ml.min/1.73m2 2(n,%)(n,%)190(31.6)85(51.8)0.01颈动脉斑块颈动脉斑块(n,n,%)%)193(34.8)79(52.7)0.01注：注：*P0.01 颅内动脉病变与大动脉硬化颅内动脉病变与大动脉硬化 Zhang J Zhu DL.Am J Hypertens,2011;24:304-309.OR;95%CI;PPWVAASI24-h PPPP未纠正未纠正2.42(1.69,3.44);0.00011.34(0.96,1.88);0.0892.64(1.83,3.79);0.00012.21(1

14、.55,3.17);0.0001纠正：纠正：Model 12.07(1.41,3.04);0.00021.13(0.78,1.62);0.5232.33(1.59,3.42);0.00011.95(1.33,2.86);0.0006Model 22.18(1.42,3.33);0.00031.12(0.77,1.64);0.5562.38(1.59,3.56);0.00011.92(1.29,2.86);0.0013Model 31.71(1.10,2.67);0.017 1.01(0.66,1.54);0.9601.91(1.24,2.94);0.0041.34(0.85,2.12);0.2

15、04Model 1:纠正年龄、性别纠正年龄、性别;Model 2:纠正年龄、性别、吸烟纠正年龄、性别、吸烟,心率心率,TC/HDLC,TC/HDLC,空腹血糖空腹血糖;Model 3:在在Model 2 Model 2 的基础上进一步纠正平均动脉压的基础上进一步纠正平均动脉压 （MAP)MAP)颅内动脉病变与大动脉硬化颅内动脉病变与大动脉硬化 Zhang J Zhu DL.Am J Hypertens,2011;24:304-309.颅内动脉病变与大动脉硬化颅内动脉病变与大动脉硬化 American Journal of Hypertension,2011 Mar;24(3):304-309.

16、缺血性脑卒中与颅内动脉狭窄:种族差异 颅内动脉狭窄的诊断技术 颅内动脉狭窄的患病率及危险因素 颅内动脉狭窄与缺血性脑卒中的队列研颅内动脉狭窄与缺血性脑卒中的队列研究究需要进一步解决的科学问题需要进一步解决的科学问题 颅内动脉狭窄是否为国人缺血性脑卒中颅内动脉狭窄是否为国人缺血性脑卒中的主要病因的主要病因?如何早期筛查出颅内动脉狭窄如何早期筛查出颅内动脉狭窄?颅内外血管病变与颅内外血管病变与缺血性脑卒中关系的缺血性脑卒中关系的多中心、前瞻性队列研究多中心、前瞻性队列研究 INtraCRanial and Extracranial Arterial lesions and Ischemic Str

17、okE(INCREASE study)INCREASEINCREASE研究研究 10-20 个中心 3000例 随访5年研究目的和内容研究目的和内容脑血管病变与缺血性脑卒中发病关系：查明国脑血管病变与缺血性脑卒中发病关系：查明国人缺血性脑卒中血管病变的好发部位（颅内、人缺血性脑卒中血管病变的好发部位（颅内、颅外），性质（狭窄、钙化、斑块等）。颅外），性质（狭窄、钙化、斑块等）。缺血性脑卒中发病的危险因素及独立预报因子：缺血性脑卒中发病的危险因素及独立预报因子：如血压、血生化指标及其它标记（血管结构及如血压、血生化指标及其它标记（血管结构及功能检查、遗传标记等）。功能检查、遗传标记等）。缺血性脑

18、卒中相关血管病变的筛查及诊断规范：缺血性脑卒中相关血管病变的筛查及诊断规范：建立适合国人的筛查流程及诊断规范。建立适合国人的筛查流程及诊断规范。研究对象研究对象入选标准：入选标准：年龄年龄5050岁以上岁以上 性别不限性别不限1.1.能长期随访者能长期随访者 排除标准：排除标准：有脑卒中病史有脑卒中病史 继发性高血压继发性高血压 房颤或频发早搏房颤或频发早搏1.1.其他心血管严重疾其他心血管严重疾患患基线登记内容基线登记内容(1)(1)人口学资料、病史、最近半个月内服用药物情况、生活人口学资料、病史、最近半个月内服用药物情况、生活方式等。方式等。体格检查：用统一发放的电子血压计，选择合适袖带，

19、体格检查：用统一发放的电子血压计，选择合适袖带，测量三次、坐位上臂血压。测量三次、坐位上臂血压。实验室检查：实验室检查：基线登记内容基线登记内容(2)(2)颅内及颅外动脉颅内及颅外动脉CTA/MRACTA/MRA检查：检查：采用采用1616排及以上多排螺旋排及以上多排螺旋CTCT，以，以0.5-1mm0.5-1mm层厚进行扫描，层厚进行扫描，选用碘氟醇选用碘氟醇350350作为对比剂，扫描范围为主动脉弓以上至作为对比剂，扫描范围为主动脉弓以上至侧脑室上水平。侧脑室上水平。MRAMRA的扫描范围同的扫描范围同CTACTA要求。要求。CTACTA或或MRAMRA电电子数据将在协调中心统一读片，使用

20、分析软件进行图像子数据将在协调中心统一读片，使用分析软件进行图像分析和三维重建。分析和三维重建。基线登记内容基线登记内容(3)(3)颈动脉超声：颈动脉超声：横断面和纵切面观察左右两侧颈总、颈内、颈外横断面和纵切面观察左右两侧颈总、颈内、颈外动脉是否有斑块形成，记录斑块部位、大小及性质。动脉是否有斑块形成，记录斑块部位、大小及性质。选择颈总动脉分叉以下选择颈总动脉分叉以下1.5cm1.5cm处，测量颈动脉舒张末期处，测量颈动脉舒张末期内径及探头远端颈动脉内中膜厚度内径及探头远端颈动脉内中膜厚度(IMT)(IMT)。取左右颈动。取左右颈动脉的内中膜厚度的平均值用作分析。脉的内中膜厚度的平均值用作分

21、析。基线登记内容基线登记内容(4)(4)其他检查其他检查 2424小时动态血压监测；小时动态血压监测；超声心动图；超声心动图；经颅多普勒超声经颅多普勒超声(TCD)(TCD)；认知功能检查认知功能检查 生物样本收集生物样本收集 DNADNA：每个患者提供：每个患者提供 4 ml4 ml静脉血，静脉血，EDTAEDTA抗凝，放抗凝，放-2020保存。由协调中心统一用试剂盒抽取保存。由协调中心统一用试剂盒抽取DNA,DNA,并并放放-80-80保存。保存。血清血清：每个患者提供：每个患者提供 5 ml5 ml静脉血，无需抗凝，离静脉血，无需抗凝，离心后，收集心后，收集2ml2ml血清，血清，-20

22、-20由协调中心统一保存。由协调中心统一保存。以上样本每一个月由各中心运送至协调中心，以上样本每一个月由各中心运送至协调中心，如无条件进行离心或冰冻保存样本，可以将样本如无条件进行离心或冰冻保存样本，可以将样本放置放置44冰箱，一周内快递到协调中心。冰箱，一周内快递到协调中心。研究终点研究终点 主要终点主要终点：致死和非致死性缺血性脑卒中。不包致死和非致死性缺血性脑卒中。不包括括TIATIA或无症状性腔隙性脑梗塞。或无症状性腔隙性脑梗塞。次要终点次要终点：致死性和非致死性脑卒中；短暂脑缺致死性和非致死性脑卒中；短暂脑缺血发作（血发作（TIATIA）；全因死亡和心血管死亡；致死性和）；全因死亡和

23、心血管死亡；致死性和非致死性心血管病事件（心肌梗死、心衰、肾衰非致死性心血管病事件（心肌梗死、心衰、肾衰等）。等）。需要拷贝病历资料，将由独立的终点委员会进行审核。需要拷贝病历资料，将由独立的终点委员会进行审核。INCREASEINCREASE研究中心研究中心 上海市高血压研究所上海市高血压研究所 上海瑞金医院上海瑞金医院 上海仁济医院上海仁济医院 上海市第九人民医院上海市第九人民医院 上海同济医院上海同济医院 上海市徐汇区中心医院上海市徐汇区中心医院 上海市杨浦区中心医院上海市杨浦区中心医院 徐州市中心医院徐州市中心医院 四川省人民医院四川省人民医院 华西医院华西医院 成都市第三人民医院心血管研究所成都市第三人民医院心血管研究所INCREASEINCREASE研究中心研究中心 福建医大附一院福建医大附一院 福州市二院福州市二院 龙岩市一院心内龙岩市一院心内 三明市一院三明市一院 宁德市心内宁德市心内 南平市一院南平市一院