高血压ESC及JNC指南课件.pptx

1、1/17/202320132013年欧洲高血压指南年欧洲高血压指南1/17/2023Definition定 义1/17/2023高血压新定义 由多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的心血管综合征1/17/2023血压是一个连续变量：不同的种族和人群是存在着危险的因素差异比较大多种原因引起的进行性的心血管的综合症：导致心血管系统功能和结构的改变。在血压持续升高之前，早期高血压其实已经开始，以后才相继出现一些心肾脑血管系统的器质性的病变。从整体的心血管风险来确定：包括年龄、性别、血脂异常、IGT、中心型肥胖、吸烟、心血管的家族史。胖的高血压患者，他往往与容量相关，容量因素为主，瘦的高血压患者跟神经

2、内分泌（RAAS）有关系。与容积相关药物CCB、Diuretic，与RAAS相关：BB、ARB、ACEI。BHS2002年指南将高血压分为“高肾素”和“低肾素”两类第三新定义包括三个部分，一个是危险因素，一个是早期的高血压的临床标志物，第三个才是血压。重点关注早期靶器官损害。1/17/2023动态血压相关定义动态血压相关定义2005年指南2010年指南高血压诊断标准24小时130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜间125/75mmHg24小时130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜间120/70mmHg夜间血压相关定义夜间血压下降百分率：(白天平均值夜间平均值)/白天平均值

3、,收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%。非杓型血压：夜间血压下降百分率20%。晨峰血压起床后2h内的收缩压平均值夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，35mmHg为晨峰血压增高。更加重视动态血压监测更加重视动态血压监测1/17/2023血压变异性血压变异性血压升高与血压变异性增大血压升高与血压变异性增大均是心脑血管疾病危险因素均是心脑血管疾病危险因素Giuseppe.et al.Journal of Hypertension 2010,28:660-664年龄、种族、男年龄、种族、男性、肥胖、性、肥胖、社会经济地位低社会经济地位低出生

4、体重轻出生体重轻血压变异性增大血压变异性增大血压升高血压升高心脑血管疾病超声心动图，以及Doppler血压仅有中度升高，未达到上述血压标准？美国的临床流行病学资料证实高血压与Hcy的协同作用，共纳入12,683例研究对象。2010 January;108(1):1529.伴发进行性靶器官损害的表现。我国学者将伴有血浆Hcy 升高的原发性高血压称为“H 型高血压”，建议同时控制高血压及HHcy基于目前的研究结果，唯一不被推荐的药物联合是ACEI+ARB两种不同阻断RAS系统的联合。LVM/h(g/m2,7)Journal of Hypertension 2013,31:12811357硫氰酸盐中

5、毒：恶心呕吐、气短、运动失调、视物模糊、谵妄、昏迷等 BP(mmHg)目前有药物联合的临床研究中，除了ARB+CCB外(从来没有在终点研究中系统使用过)，所有药物的联合都至少在一个对比安慰剂的活性药物对照组中使用，并且活性药物组都取得了显著的临床获益。1957年氯塞嗪(chlorothiazide)问世，30多年来以氢氯噻嗪（双氢克尿塞,hydrochlorothiazide）为主的噻嗪类利尿剂一直是抗高血压药物的主力军之一，不论单用或与其他抗高血压药物联用，都有明确的疗效。When meassuring BP in office,care should be takened:测血压注意事项C

6、irculation，2003.颈股PWV10m/s但是其结果值得进行重复确认，因为目前比较CCB为基础和利尿剂为基础的研究中，从来没有发现CCB有优势。对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂。但是，应该优先推荐在临床研究中被成功使用的药物联合基于证据的降压药物剂量表ASCOT研究显示：氨氯地平氨氯地平+ACEI+ACEI组与阿替洛尔组与阿替洛尔+利尿剂组相比利尿剂组相比平均血压差异平均血压差异2.7/1.9mmHg2.7/1.9mmHg冠脉事件获益冠脉事件获益13%13%卒中事件获益卒中事件获益23%23%=？6161个个前瞻性观察性研究的

7、荟萃分析前瞻性观察性研究的荟萃分析 共入选共入选100100万万成年人成年人随访随访12701270万人万人-年年降压可有效降低心脑血管事件发生风险降压可有效降低心脑血管事件发生风险SBPSBP下降下降2 mm Hg2 mm Hg脑卒中死亡率脑卒中死亡率下降下降10%10%冠心病死亡率冠心病死亡率下降下降7%7%*Epidemiologic studies,not clinical trials of hypertension agents.Lewington S et al.Lancet.2002;360:1903-1913.高血压患者的高血压患者的2424小时血压不断变化小时血压不断变化1

8、80160140120100806040SD24=15.5 mmHgday SD=9.2 mmHgnight SD=8.9 mmHg(9.2 x 14)+(8.9 x 6)SDdn=9.1 mmHg14+61214161820220246810HoursBilo G et al.J Hypertens 2007;25:2058-66.(SDd x Hrd)+(SDn x hrn)SDdn=hrd+hrn血压变异（BPV）是人类血压的基本生理特征图 正常人的生理性血压变异24小时动态血压变化在正常生理条件下亦存在血压变异，主要受自主神经调控。高血压患者24小时血压变化模式晨峰血压晨峰血压夜间血压

9、夜间血压杓型杓型日间血压日间血压自测血压自测血压Thomas G.et al.N Engl J Med 2006;354:2368-7424h24h短时血压变异短时血压变异中午中午3PM6PM9PM午夜午夜3AM6AM9AM2424小时平均血压小时平均血压0306090120150180210240诊室诊室血压血压01-JAN-199801-JAN-200001-JAN-200315-SEP-200301-JAN-200210-OCT-200326-NOV-200326-APR-200407-JAN-200511-FEB-200523-MAY-200516-DEC-200519-JUL-200

10、605-OCT-200717515012510075SBPDBPLancet 2010;375:938-48长时血压变异长时血压变异Parat et al,J Hypertension 1998.降压治疗后血压变化降压治疗后血压变化短效降压药物短效降压药物 BP=8.6SD=9.3 （24h血压变化均值）血压变化均值）（24h血压变化的离散程度）血压变化的离散程度）24小时观察时间 BP(mmHg)服药服药SI=BP/SD=0.92Parat et al,J Hypertension 1998.降压治疗后血压变化降压治疗后血压变化长效降压药物长效降压药物 BP=8.6SD=2.3 （24h血压

11、变化均值）血压变化均值）（24h血压变化的离散程度）血压变化的离散程度）给药后时间 BP(mmHg)服药服药SI=BP/SD=3.7血压变异Circulation.2000;102:1536-15410.110.0500.050.100.15血压变异范围15mmHg颈动脉IMT进展速度(mm/年)N=286P120/70mmHg超声心动图，以及DopplerMuller et al.注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。在18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。-对改善靶器官损害和危险因素有明显益处特殊检查：如 CT

12、、MRI 等（注意不要因检查而延误治疗）Diuretic,daijuretik 利尿剂,BB,ACEI,ARB,盐皮质激素受体拮抗剂但是，应该优先推荐在临床研究中被成功使用的药物联合我国学者将伴有血浆Hcy 升高的原发性高血压称为“H 型高血压”，建议同时控制高血压及HHcy白天135/85mmHg由于方法简便，作用肯定，一度被广泛用于快速降低血压。Hypertension.LVM/h(g/m2,7)2 x 14)+(8.晨峰高血压的危害晨峰高血压的危害 晨峰血压升高增加晨峰血压升高增加LVH风险风险LVM/h(g/m2,7)清晨清晨SBP变化变化J Hypertens.2004 Jun;22

13、(6):1113-8.LVH风险随清晨风险随清晨SBP升高而增加升高而增加 晨峰高血压的危害晨峰高血压的危害晨峰血压升高增加肾脏的损害晨峰血压升高增加肾脏的损害尿微量白蛋白是识别早期肾脏损害的一项敏感而可靠的指标尿微量白蛋白是识别早期肾脏损害的一项敏感而可靠的指标郑霞郑霞,等等.清晨高血压与靶器官损害的研究清晨高血压与靶器官损害的研究.山东大学学报山东大学学报,2007,45（8）：）：1-3P50%平滑指数平滑指数(SI)0.8半衰期长半衰期长霍震霍震,等等.老年高血压患者血压晨峰现象分析老年高血压患者血压晨峰现象分析.张维忠张维忠.血压变异和晨峰的概念及其临床意义血压变异和晨峰的概念及其临

14、床意义.中华心血管杂志，中华心血管杂志，20062006，3434（3):287-2883):287-288选用长效的选用长效的24h平稳降压药平稳降压药1/17/2023H型高血压 hyperhomocysteine，HHcy 伴有HHcy 的高血压患者高达75%，两者协同作用导致血管疾病的风险比达到11 3，远远高于HHcy 和其它危险因素联合作用的风险。高血压与HHcy 在我国均与脑卒中关系更加密切，我国学者将伴有血浆Hcy 升高的原发性高血压称为“H 型高血压”，建议同时控制高血压及HHcy推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压

15、患者的依从性是较低的-副作用(以及停止用药的风险)基于目前的研究结果，唯一不被推荐的药物联合是ACEI+ARB两种不同阻断RAS系统的联合。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。-在特定条件下的临床研究中使用短期临床研究显示，使用颈动脉窦刺激器和去肾交感神经术（RDN）治疗可以有效降低血压。白天135/85mmHg2005版中国高血压防治指南SBP 180或DBP 110这一类药主要的副作用是高钾血症，血液抑制，使用时低钾饮食。night SD=8.与容积相关药物CCB、Diuretic，与RAAS相关：BB、ARB、ACEI。作用比较肯定，但作用时间短暂，应

16、使用其它药物配合。心肌梗死(n=2,999)白天135/85mmHg髓襻利尿剂，也叫亨氏环利尿剂（loop diuretics）保钾利尿剂（Potassium-sparing diuretics）不推荐两种RAS阻断剂的联合使用清晨高血压显著增加心脑血管事件风险2005版中国高血压防治指南1/17/2023 Graham研究：有高血压或Hcy升高的患者出现脑卒中的风险分别为血压和Hcy水平均正常者的3.6倍和8.2倍，而血压与Hcy 同时升高的患者心脑血管事件的风险显著增加至121倍。美国的临床流行病学资料证实高血压与Hcy的协同作用，共纳入12,683例研究对象。经过对吸烟、饮酒、高脂血症等

17、相关因素的校正，Hcy升高组较未升高组更容易发生脑卒中(OR=1.52;95%CI1.012.29)，同时合并高血压与HHcy 组男性发生脑卒中的风险增加12倍(OR=12;95%CI623)，而女性风险增加17倍(OR=17;95%CI1029)1/17/2023 对于治疗降低Hcy 浓度后能否降低心脑血管疾病的危险性，目前世界上并无定论 补充叶酸以合用或不合用维生素B12或维生素B6 可能是降低Hcy 最安全有效的方法 受体阻滞剂可能有效1/17/2023白大衣高血压 诊室血压 白大衣高血压 隐蔽性高血压19841984年国际联合委员会、年国际联合委员会、19971997年年将高血压危象分

18、为两类将高血压危象分为两类:第一类（第一类（）需要立即（需要立即（6060分钟内）分钟内）将血压降低到安全范围。通常需要静脉用药。将血压降低到安全范围。通常需要静脉用药。第二类（第二类（）需要在短时期内将血压降需要在短时期内将血压降低到适当的水平。口服抗高血压药物即可。低到适当的水平。口服抗高血压药物即可。1/17/2023Table 1 Definitions of hypertension by office and out-of-office blood pressure levelsCategory Systolic BP(mmHg)Diastolic BP(mmHg)Office B

19、P 140 and/or90Ambulatory BP动态血压监测（ABPM）Daytime (or wake)135and/or85 Nighttime (or asleep)120and/or70 24-h130 and/or80Home BP家庭血压监测（HBPM）135and/or 851/17/2023 Bilo G et al.无症状性动脉硬化血压变异范围32 cm)and thin arms,respectively.袖带袖带To have the cuff at the heart level,whatever the position of the patient.血压计处于

20、心脏水平血压计处于心脏水平When adopting the auscultatory method,use phase I and V(disappearance)Korotkoff sounds to identify systolic and diastolic BP,respectively.To measure BP in both arm at first visit to detect possible differences.In this instance,take the arm with the higher value as the reference.首次测量应测双臂

21、，择其高者首次测量应测双臂，择其高者To measure at first visit,BP 1and 3 min after assumption of the standing position in elderly subjects,diabetic patients,and in other conditions in which orthostatic hypotension may be frequent or suspected.To measure,in case of conventional BP measurement,heart rate by pulse palpat

22、ion(at least 30 s)after the second measurement in the sitting position.高血压患者心血管风险分层高血压患者心血管风险分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP 140-159或DBP 90-992级高血压SBP 160-179或DBP 100-1093级高血压SBP 180或DBP 110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版将合并糖尿病患者划为很高危人群将合并糖尿

23、病患者划为很高危人群1/17/2023保留了心血管危险分层的方法保留了心血管危险分层的方法但危险因素和靶器官损害有变化但危险因素和靶器官损害有变化其他危险因素，靶器官损害或并发疾病血压(mmHg)正常高值SBP 130139 或 DBP 8589一级高血压SBP 140159或DBP 9099二级高血压SBP 160179或DBP100109三级高血压 SBP 180或DBP 110无其他危险因素低危中危高危12 危险因素低危中危中到高危高危3 危险因素低到中危中到高危高危高危靶器官损害，CKD3期或糖尿病期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有症状的CVD，CKD 4期或糖期或糖尿病合并靶器官

24、损害尿病合并靶器官损害/危险因素危险因素很高危很高危很高危很高危CKD 3期对CV总体风险的影响与OD及不伴危险因素的DM相当；CKD 45期与症状性CVD及合并RF/OD的DM相当38用于心血管危险分层的因素用于心血管危险分层的因素2013版指南与版指南与2007版指南的不同版指南的不同危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害ESH 2007ESH 2013ESH 2007ESH 2013SBP/DBP 水平男性男性脉压脉压(老年患者）老年患者）60mmHg脉压水平(老年患者)心电图LVH(SokolowLyon 3.5 mV;Cornell 244 mV*ms)心电图LVH(SokolowLy

25、on 3.5 mV;RaVL 1.1 mV;Cornell 244mV*ms)年龄(男性55 岁;女性65 岁)年龄(男性55 岁;女性65 岁)心脏超声提示LVH(LVMI男性125g/m2，女性110g/m2)心脏超声提示LVH(LVMI男性男性115g/m2，女性，女性 95g/m2)吸烟吸烟颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块血脂异常血脂异常颈股PWV12m/s颈股PWV10m/s空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)踝臂指数0.9踝臂指数30kg/

26、m2)eGFR或肌酐清除率下降(102cm，女性88cm)腹型肥胖(腰围男性102cm，女性88cm)微量白蛋白尿30-300 mg/24h or 蛋白/肌酐比:22(M),or 31(W)mg/g 微量白蛋白尿30-300 mg/24h 或蛋白蛋白/肌酐比肌酐比30-300mg/g(晨尿）晨尿）早发心血管疾病家族史(男性 55 岁,女性 65 岁)早发心血管疾病家族史(男性 55 岁,女性 11.0 mmol/L(198 mg/dL)HbA1c 7%(53 mmol/mol),及/或心脏疾病：心肌梗死史;心绞痛;心肌血运重建史；心力衰竭心脏病：心肌梗死史;心绞痛;心肌血运重建史（PCI or

27、 CABG）负荷后血糖 11.0 mmol/L(198 mg/dL)心力衰竭心力衰竭,包括包括EF保留的心衰保留的心衰肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损(血肌酐男性133女性124mmol/l)，蛋白尿(300 mg/24h)慢性肾脏病eGFR 300 mg/24 h)外周血管疾病症状性下肢周围动脉疾病进展期视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿 进展期视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 Journal of Hypertension 2013,31:1281135740心血管危险评估的推荐推荐推荐级别证据等级对无CV

28、D,CKD以及糖尿病的无症状性高血压患者，推荐使用SCORE模型对总心血管危险进行分层是最低限度的要求 IB由于有证据表明：无症状的靶器官损害能够独立于SCORE评分来预测心血管死亡，应该考虑积极寻找靶应该考虑积极寻找靶器官的损害，器官的损害，尤其是对于心血管危险分层为中危的个体IIaB推荐治疗策略的选择决定要依据于起始的总心血管危险水平IB整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症进一步强调评估总体心血管风险的意义进一步强调评估总体心血管风险的意义由于OD不仅反应高血压的严重情况，且对预后的预测价值愈发明显，指南强调危险分层的同时仍然

29、需要尽可能筛查指南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查ODJournal of Hypertension 2013,31:1281135741靶器官损害标志心血管危险的预测价值可用性重复性成本效益心电图+超声心动图，以及Doppler+eGFR+微量白蛋白尿+颈动脉中膜-内膜厚度和斑块+动脉僵硬度(PVW)+踝臂指数+眼底镜检查+其他检测 冠脉钙化评分+内皮功能受损+脑腔隙/脑白质病变+心脏核磁共振+Scores are from+to+.指南强调危险分层的同时指南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查靶器官损害仍然需要尽可能筛查靶器官损害Journal of Hypertension 2013

30、,31:1281135742何时开始药物治疗何时开始药物治疗建议推荐级推荐级别别证据等证据等级级2级和3级高血压：无论心血管危险水平如何，建议在改善生活方式几周后或同时立即开始药物治疗IA1级高血压：如果由于靶器官损害，糖尿病，CVD或CKD而导致心血管危险分层为高危以上，也建议使用药物降低血压，IB1级高血压：低危到中危的患者，如果几次重复测量后血压仍然在这一范围或者是经动态血压测量后是升高的，而且经过一段时间的生活方式改善后仍然较高，也推荐开始药物治疗IIaB老年高血压患者：当SBP 160 mmHg时即推荐进行药物治疗IA老年高血压患者：如果能够耐受，SBP 在140159 mmHg之间

31、的老年患者(至少是小于80岁时)，也应该开始药物治疗IIbC正常高值的高血压：除非有足够需要的证据，正常高值的高血压患者，不建议进行药物治疗IIIA如缺乏证据，也不推荐对肱动脉SBP单纯升高的年青患者进行药物治疗，但这类患者应密切进行生活方式改善IIIAJournal of Hypertension 2013,31:1281135743建议的血压目标值建议的血压目标值推荐级别推荐级别证据等级证据等级目标目标SBP 140 mmHg:a)低-中危患者推荐IB b)糖尿病患者推荐IA c)既往卒中或TIA病史的患者应该考虑IIaB d)合并有冠心病的患者应该考虑IIaB e)糖尿病或非糖尿病肾病的

32、患者应该考虑IIaBSBP 160 mmHg的小于80岁的老年高血压患者，有充分证据可以推荐SBP降低到150 到140 mmHg之间IA合适的小于80岁的老年高血压患者，可以考虑SBP 140 mmHg，但是对于体弱的老年人SBP的目标值应根据个体耐受性进行调整IIbC起始SBP 160 mmHg的大于80岁的患者，只要身体条件和意识状态良好，推荐SBP降低到150 到140 mmHg之间IB始终推荐目标DBP 90 mmHg，除非是糖尿病患者。推荐糖尿病患者的目标DBP 125/75mmHg重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者，可以起始及采用联合治疗。进展期视网膜病变:出血或渗出,视

33、乳头水肿0 mmol/L(126 mg/dL),或有症状的CVD，CKD 4期或糖尿病合并靶器官损害/危险因素5 mV;Cornell 244 mV*ms)颈股PWV12m/s高血压是脑卒中的独立危险因素推荐治疗策略的选择决定要依据于起始的总心血管危险水平白天135/85mmHg颈动脉IMT进展速度(mm/年)主要作用在肾脏的远曲小管，抑制钠的重吸收，这样钠被排出去了，水也就跟着排出去了。降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。诊断“高血压急症”对血压水平的要求？血压升高与血压变异性增大均是心脑血管疾病危险因素应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压

34、稳定在安全范围。急进型高血压若一般情况良好可选用口服降压药，以免血压下降过快过低，造成心、脑肾供血不足。45反对以优先顺序对降压药物进行分类反对以优先顺序对降压药物进行分类 降压治疗获益的主要机制是血压降低本身 所有类别的降压药物都有自己的优势，也都有自己的使用禁忌 所有试图对降压药物的使用进行的排序都没有证据的支持 优先建议选择某种降压药物仅仅是基于以下的情况 -在特定条件下的临床研究中使用 -对改善靶器官损害和危险因素有明显益处 -副作用(以及停止用药的风险)Journal of Hypertension 2013,31:1281135746在特定的条件下应该考虑优先选择在特定的条件下应该

35、考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的某些药物，因为这些药物在研究的特定条件下被使用，或者是能显著特定条件下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害改善某种类型的靶器官损害ESH 2013指南：治疗策略和药物选指南：治疗策略和药物选择择Journal of Hypertension 2013,31:1281135747在某些特定条件下优先选择的药物在某些特定条件下优先选择的药物 临床症状临床症状优先选择的药物优先选择的药物 无症状性靶器官损害 左心室肥厚左心室肥厚ACEI,CCB,ARB 无症状性动脉硬化CCB,ACEI 微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACEI,ARB肌肌酐大于酐大于3mg/

36、ml即即265umol/L慎用，高血钾慎用，高血钾5.5禁用禁用 肾功能不全肾功能不全ACEI,ARB 临床心血管事件 既往卒中既往卒中任何可有效降压的药物 既往心肌梗死既往心肌梗死BB,ACEI,ARB 心绞痛BB,CCB 心衰心衰Diuretic,daijuretik 利尿剂,BB,ACEI,ARB,盐皮质激素受体拮抗剂 主动脉瘤BB 预防房颤预防房颤ARB,ACEI,BB or盐皮质激素受体拮抗剂 房颤的心室率控制BB,非二氢吡啶类CCB ESRD/蛋白尿蛋白尿ACEI,ARB 外周动脉疾病ACEI,CCB 其他 ISH(老年人)Diuretic,CCB 代谢综合征代谢综合征ACEI,A

37、RB,CCB 糖尿病糖尿病ACEI,ARB 妊娠Methyldopa,meldp甲基多巴,BB,CCB 黑人Diuretic,CCBJournal of Hypertension 2013,31:12811357482013版版ESH指南指南-联合治疗联合治疗强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂 起始联合治疗的优势：在大多数高血压患者中迅速看到降压效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者，可以起始及采用联合治疗。推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因

38、为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低。Journal of Hypertension 2013,31:1281135749选择两种药物联合治疗单药治疗轻度血压升高低危/中危心血管危险显著血压升高高危/很高危心血管危险换用其他药物 以前药物使用全剂量以前联合的两种药物使用全剂量加用第三种药物全剂量单药治疗两种药物全剂量联合治疗改为不同的两种药物联合治疗三种药物全剂量联合治疗为控制血压达标而选择单药治疗和联合治疗的策为控制血压达标而选择单药治疗和联合治疗的策略略Journal of Hypertension 2013,31:1281135750ARBCCB其他降压药

39、物噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEI阻滞剂ESH 2013指南：不同药物间的联合指南：不同药物间的联合绿色实线：优先推荐的联合；绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；红色实线：不推荐的联合Journal of Hypertension 2013,31:1281135751ESH 2013指南：优先推荐的药物联指南：优先推荐的药物联合合目前有药物联合的临床研究中，除了除了ARB+CCB外外(从来没有在终点研从来没有在终点研究中系统使用过究中系统使用过)，所有药物的联合都至少在一个对比安慰剂的活性药，所有药物的联合都至少在一个对比安慰剂的活性药物对照组中使用

40、，并且活性药物组都取得了显著的临床获益。物对照组中使用，并且活性药物组都取得了显著的临床获益。在对比不同药物联合的研究中，多数比例的患者采用联合治疗，并没有发现不同联合间的差异。唯一的例外是两项研究中唯一的例外是两项研究中(LIFE研究和研究和ASCOT研究研究)，绝大多数的患者接受，绝大多数的患者接受ARB-利尿剂联合或利尿剂联合或CCB-ACEI联联合，并且在减少心血管事件方面都优于合，并且在减少心血管事件方面都优于阻滞剂阻滞剂-利尿剂的联合。利尿剂的联合。ACCOMPLISH是唯一在所有患者中比较同一种是唯一在所有患者中比较同一种ACEI和和CCB或利尿剂或利尿剂联合的研究。但是其结果值

41、得进行重复确认，因为目前比较联合的研究。但是其结果值得进行重复确认，因为目前比较CCB为基为基础和利尿剂为基础的研究中，从来没有发现础和利尿剂为基础的研究中，从来没有发现CCB有优势。有优势。基于目前的研究结果，唯一不被推荐的药物联合是ACEI+ARB两种不同阻断RAS系统的联合。Journal of Hypertension 2013,31:1281135752“但是，应该优先推荐但是，应该优先推荐在临床研究中被成功使在临床研究中被成功使用的药物联合用的药物联合”ESH 2013指南：优先推荐的药物联指南：优先推荐的药物联合合Journal of Hypertension 2013,31:1

42、281135753治疗策略和降压药物选择的建议治疗策略和降压药物选择的建议推荐级推荐级别别证据等证据等级级利尿剂(噻嗪类，氯噻酮和吲哒帕胺)，阻滞剂，CCB，ARB，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗IA在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的特定条件下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害IIaC对于血压显著升高的患者或者是心血管危险高危以上的患者，应该考虑起始应用两种药物联合治疗IIbC不推荐两种RAS阻断剂的联合使用IIIA其他药物的联合也应该考虑，因为有可能对于降低血压有益。但是，应该优先推荐在临床研究中被成功使用的

43、药物联合IIaC推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低的IIbB治疗策略和降压药物的选择治疗策略和降压药物的选择Journal of Hypertension 2013,31:128113571957年氯塞嗪(chlorothiazide)问世，30多年来以氢氯噻嗪（双氢克尿塞,hydrochlorothiazide）为主的噻嗪类利尿剂一直是抗高血压药物的主力军之一，不论单用或与其他抗高血压药物联用，都有明确的疗效。几十年来国际大规模临床试验结果，进一步确定了它在降压治疗中的地位。欧美几个高血压处理原则委员会都建议无并

44、发症的高血压病人，以利尿剂为首选药物，直到最近美国JNC-VI次报告（1997）仍主张无合并症的高血压病人，以利尿剂及受体阻断剂为一线药物。噻嗪类（Thiazide）：比如氯噻嗪（chlorothiazide），氯噻酮（chlorthalidone）。主要作用在肾脏的远曲小管，抑制钠的重吸收，这样钠被排出去了，水也就跟着排出去了。副作用：肾损害，所以有肾脏疾病的不宜使用。低钾低钠血症，低血压，血液抑制。髓襻利尿剂，也叫亨氏环利尿剂（loop diuretics）主要药物是速尿furosemide（Lasix），在髓襻抑制钠重吸收。引起低钠低钾，胃肠道不适，低血压，血液抑制，还有个很重要的副作用

45、：耳毒性。保钾利尿剂（Potassium-sparing diuretics）大部分的利尿剂都排钾，只有几种利尿剂是保钾的。在RN考试中最常见的就是螺内酯类的保钾利尿剂，spironolactone（安体舒通,antisterone）。这一类药主要的副作用是高钾血症，血液抑制，使用时低钾饮食。渗透利尿剂（Osmotic diuretics）有渗透压的晶体到达肾脏把水分带出体外。主要的有甘露醇（Mannito），Urea（尿素）吲达帕胺（寿比山,indapmide）的上市，使利尿剂在高血压病的治疗地位又有新的提高，它的特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用（该药具有钙拮抗作

46、用），降压有效率在80%左右，且不具有传统利尿剂造成代谢异常的副作用55难治性高血压器械治疗尚须审慎短期临床研究显示，使用颈动脉窦刺激器和去肾交感神经术（RDN）治疗可以有效降低血压。对RDN的评价仅是“有希望（promising）”，基于这是一项有创的干预方法，因此审慎、规范和在有效监督下进行长期的临床随访研究是目前比较切实可行的做法。30143014美国美国JNC8JNC8指南指南何时开始降压治疗何时开始降压治疗 专家组对需要开始治疗的血压水平进行明确。指南推荐，60岁以上老年人，血压达到150/90即应开始降压治疗；治疗目标值如上述。但是，专家组强调，新指南规定的这一血压界值并不是重新定

47、义高血压，此前由Joint National Committee 7定义的高血压水平（=140/90 mm Hg）仍然有效。血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预血压治疗目标值血压治疗目标值 新指南对以上三个问题的回答总体概括如下：60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为 150/90 mm Hg；30-59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg。但是这一年龄段高血压患者收缩压的推荐治疗目标值目前没有充足的证据支持，30岁以下高血压患者舒张压的治疗目标值也没有证据支持。因此专家组推荐，这类人群的高血压治疗目标应低于140/90 mm Hg。此外，对于60岁以下罹患高血压合并糖尿病

48、，或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，指南推荐的治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致。高血压治疗起始用药高血压治疗起始用药 对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂。此外，指南推荐对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者，治疗起始或继续抗高血压治疗时，应该使用ACEI类药物或者ARB类药物，以改善肾脏功能。When meassuring BP in office,care should be take

49、ned:测血压注意事项保钾利尿剂（Potassium-sparing diuretics）3、必要时进一步检查靶器官脑腔隙/脑白质病变中国高血压防治指南2010修订版颈股PWV10m/s107:1401-1406血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）非勺型高血压及反勺型高血压为靶器官尤其是心脑肾损害和卒中的重要原因2、快速降压：静脉用药强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂由于方法简便，作用肯定，一度被广泛用于快速降低血压。若要在1-2天内将血压降低到目标水平，所选药物应是发挥作用较快、效果肯定者，如美托洛尔、卡托普利、缓释硝苯吡啶、双氢克脲噻等。保钾利尿剂（Potassium-sparing di

50、uretics）血压：升高的幅度和速度比血压的绝对值更重要2010 January;108(1):1529.降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。Parat et al,J Hypertension 1998.但是，专家组强调，新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压，此前由Joint National Committee 7定义的高血压水平（=140/90 mm Hg）仍然有效。第三新定义包括三个部分，一个是危险因素，一个是早期的高血压的临床标志物，第三个才是血压。我国学者将伴有血浆Hcy 升高的原发性高血压称为“H 型高血压”，建议同时控制高血压及HHcy推荐推荐内内 容容推荐等级推荐