医学精品课件：简版 治疗学- .pptx

1、精神疾病的治疗学华山医院精神医学科 蔡亦蕴药物治疗的一般原则l药物选择：诊断和靶症状确认l监测药物疗效和不良反应l足量足疗程l治疗无效：1）原来的诊断是否正确 2）药物不良反应有关 3）剂量和疗程 4）药物相互作用降低疗效 5）依从性药物治疗的基本知识何时用药用什么药剂量选择l 注意事项 不要忽视该用药而不用药 药物副作用情况 尽可能低的治疗剂量 所有药物是否非用不可 l 应急方案：过度镇静、锂中毒、EPS、NMS联合用药一般不主张联合用药注意点难治性原则：适应症和不良反应的观察；合理搭配；合理使用患者或家属要了解l所处方的每种药品和商品名l为什么需要用药l何时及如何用药l禁忌症l估计起效时间

2、及需治疗的时间l可能有的药物不良反应l坚持用药的重要性和遗漏用药的后果l所用药物是否会成瘾l是否需要验血或其它检查l特殊情况发生（手术？怀孕？合并其它药？特殊人群l儿童l老年人l孕妇和哺乳期l躯体疾病患者抗精神病药物antipsychotics 适应症和禁忌症适应症 S的急性期和维持治疗 分裂情感性精神病 躁狂发作 伴精神病性症状抑郁发作 其他如急性精神病禁忌症 药物过敏、昏迷、高热 严重肝肾疾病 特殊情况患者9治疗原则治疗原则抗精神病药物治疗原则用药前检查单药使用小剂量开始，逐渐加量剂量个体化足量足疗程1.快速控制症状2.预防功能损伤3.预防自杀及有危害行为4.降低药物不良反应1.进一步控制

3、症状2.促进功能恢复3.预防长期不良反应4.预防自杀及后期症状1.复燃/复发预防2.治疗依从性3.社会功能恢复舒良主编,精神分裂症防治指南.北京大学医学出版社,2007(6):17-19精神分裂症的治疗目标1.酌情减药2.疗效稳定，尽量不换药3.疗程不少于2-5年4.加强对患者及家属的 心理治疗1.早发现、早治疗2.进行完善的检查、采取强化性的药物治疗3.疗程至少4-6周4.如若需要则住院治疗5.心理治疗1.以药物治疗为主，继续巩固治疗2.疗程至少3-6个月3.住院治疗、以假出院或门诊随访4.与家属一起进行鼓励舒良主编,精神分裂症防治指南.北京大学医学出版社,2007(6):17-19精神分裂

4、症的治疗策略精神分裂症的多巴胺假说中脑额叶和中脑边缘多巴胺通路阴性症状阳性症状额叶皮质活性下降边缘系统活性增强脑内的4条多巴胺能通路基底神经节 被盖黑质下丘脑中脑皮质多巴胺通路黑质纹状体多巴胺通路中脑边缘多巴胺通路结节漏斗多巴胺通路不同通路内的D2受体拮抗作用中脑边缘系统通路D2受体拮抗作用DA假说认为精神分裂症患者中枢DA功能亢进，抗精神病药物的效价与D2受体的亲和力有关，传统抗精神病药是D2受体拮抗剂控制阳性症状产生EPS和TD产生高泌乳素血症加重阴性症状和认知功能障碍朱紫青朱紫青,等等.中国医院用药评价与分析中国医院用药评价与分析.2005;5(2):121-123 黑质纹状体通路结节漏

5、斗通路中脑皮质通路 抗精神病药物分类l根据作用机制分类（受体及发现年代、不良反应）l根据化学结构分类典型抗精神病药物非典型抗精神病药物区别要点！吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类、苯甲酰胺类、苯二氮卓类等Past Areas of ConcernCurrent Medical RealitiesSedationWeight GainInsulin ResistanceCHDHyper-lipidemiaWeight GainDiabetesProlactinInsulin ResistanceSedationHyperlipidemiaCoronary HeartDiseaseTardive Dys

6、kinesiaTDProlactin过度镇静和嗜睡植物神经系统不良反应心血管不良反应其他常见不良反应恶性综合征锥体外系不良反应神经内分泌不良反应抗精神病药物常见不良反应舒良主编,精神分裂症防治指南.北京大学医学出版社,2007(6):30-31EPS出现时间高发人群症状表现处理其它东莨菪碱0.3mg肌注；苯海拉明或地西泮肌注；安坦普奈落尔；余同上同上女性，老年口面部咀嚼肌；躯干四肢不自主运动预防为主；停用或减少原药物；换药；停用抗胆碱能药物最严重恶性综合征（NMS）l临床表现：严重肌强直 植物神经功能紊乱 高热 心动过速 血压升高 出汗 意识障碍 死亡率约20%-30%实验室检查：血清磷酸激酶

7、升高；原因：高效价；大剂量或加量过快；男性及年轻病人易发生；立即停用；金刚烷胺或溴隐停对抗锥体外系反应；纠正水电解质平衡、降体温、心血管症状。不良反应机制症状常见药物及处理心血管不良反应受体体位性低血压及相关症状；与剂量相关，可逆肝脏不良反应中毒性肝炎一过性多见胃肠道和自主神经不良反应抗肾上腺素能，抗胆碱能口干，恶心，便秘，尿储留代谢与内分泌不良反应糖代谢异常，催乳素分泌体重，血糖，血脂，泌乳，闭经等血液系统不良反应粒细胞减少 氯氮平；早期发现，规范操作皮肤不良反应过敏反应皮肤色素沉着癫痫致痫阈下降药物过量误服或自杀低血压等相关症状其他不良反应抗精神病药物介绍沈渔邨主编.精神病学第五版.人民卫

8、生出版社.2009:825-862分类药物药理特点总体特点第一代抗精神病药(又称神经阻滞剂、传统抗精神病药、典型抗精神病药，或称多巴胺受体阻滞剂)低效价药物氯丙嗪、镇静作用强、抗兴奋和抗幻觉妄想作用明显、锥体外系副作用较轻、但对心血管和肝功能影响较明显、治疗剂量较大其主要药理作用为阻断中枢多巴胺D2受体，治疗可产生锥体外系副反应和催乳素水平升高。代表药为氯丙嗪、氟哌啶醇等高效价药物氟哌啶醇奋乃静抗幻觉妄想作用较突出、镇静作用轻，锥体外系副作用较严重、对心血管和肝功能的副作用较轻、治疗剂量较小第二代抗精神病药(又称非传统抗精神病药、非典型抗精神病药)氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、阿立

9、哌唑、阿米舒必利、帕利哌酮既作用于DA受体，又作用于5-HT受体。通常较少或不产生锥体外系症状和催乳素水平升高抗精神病药物按受体作用特点分类 低效价药物：氯丙嗪、硫利达嗪、氯普噻吨1 高效价药物：氟哌啶醇、奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静1.舒良主编,精神分裂症防治指南.北京大学医学出版社,2007(6):20-212.江开达主编.精神病学.人民卫生出版社.2005.药物2起始剂量有效剂量范围主要不良反应氯丙嗪50-100mg/d300-600mg/d过度镇静，中枢和外周的抗胆碱能样作用，明显的心血管反应和导致痉挛，EPS，药物性皮炎，转氨酶升高奋乃静4-6mg/d20-60mg/dEPS，抗胆碱能

10、作用，心动过速，尿频，食欲改变，体重增加，直立性低血压，月经失调氟哌啶醇4mg/d6-20mg/dEPS（震颤、运动不能、肌肉强直、静坐不能、动眼危象、痉挛性斜颈等），迟发性运动障碍，乏力、口干、视力模糊、嗜睡舒必利200mg/d200-600mg/d失眠、烦躁、高泌乳素血症、心电图改变，转氨酶升高常见典型抗精神病药物第二代（非经典）抗精神病药物药物英文常用日剂量治疗特点常见副作用其它氯氮平Clozapine200mg bid非一线难治性白细胞减少；体重；流涎；镇静；体位性低血压血象监测；几乎无EPS利培酮Risperidone2mg bid阳性症状阴性症状EPS；泌乳素升高片剂；口服液；长效

11、针剂奎硫平Quetiapine150-750mgd阳性症状阴性症状体位性低血压奥氮平Olanzapine10mg bid阳性症状阴性症状体重增加；镇静片剂；口蹦片阿立哌唑Alipirazole10mg bid同上少齐拉西酮ziprasidone60-80mg bid同上QT间期监测心电图WFSBP2012指南：主要抗精神病药物的不良反应风险药物体重增加血糖异常脂质代谢异常静坐不能/震颤/类帕金森症状迟发性运动障碍低血压泌乳素升高镇静QT间期延长粒细胞缺乏氟哌啶醇+（+）（+）+0/(+)氯氮平+00+0+(+)+奥氮平+0/(+)(+)(+)(+)+/+(+)0/(+)氨磺必利+(+)(+)0

12、/(+)(+)0+0/(+)(+)0/(+)利培酮+0/+(+)+(+)0/(+)帕利哌酮+0/+(+)+(+)0/(+)喹硫平+0/(+)?+(+)+(+)0/(+)阿立哌唑(+)00+(+)+00(+)0/(+)齐拉西酮(+)000/+?000/(+)+0/(+)备注：不良反应发生风险由高到底依次为+，+，+，（+），0;?不明确Hasan A,et al.The World Journal of Biological Psychiatry,2013;14:244 抗抑郁药物概论 抑郁症的多维度表现躯体症状情感症状相关症状American Psychiatric Association.D

13、iagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition,2000:352.Ohayon MM,et al.Arch Gen Psychiatry.2003;60(1):39-47.焦虑或恐惧哭泣忧伤强迫性穷思竭虑易激惹注意力不集中食欲改变精神运动技能改变自杀对躯体健康的过度担心抑郁症内疚感悲伤兴趣缺乏睡眠改变缺乏动力疼痛抗抑郁药物的发展史去甲肾上腺素及特异性去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑郁剂羟色胺能抗抑郁剂选择性选择性5-羟色胺羟色胺再摄取抑制剂再摄取抑制剂去甲肾上腺及去甲肾上腺及5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺

14、再摄取抑制剂常见抗抑郁药分类及代表药物分类代表药物三环类抗抑郁药（TCA）丙咪嗪、氯米帕明、阿米替林、多赛平、美利曲辛单胺氧化酶抑制剂（MAOI）异丙肼、苯乙肼、吗氯贝胺选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰选择性5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRI）文拉法辛、度洛西汀、米那普仑、曲唑酮选择性NE再摄取抑制剂（NARI）瑞波西汀NE能和5-HT能抗抑郁药（NaSSA）米氮平NE和DA再摄取抑制剂（NDRI）安非他酮30人脑中5-羟色胺和去甲肾上腺素通路绝大多数5羟色胺通路起源于中脑的缝际核.绝大多数去甲肾上腺素通路起源于中脑的蓝斑核.胼

15、胝体扣带回前额叶皮质(眶额叶皮质)杏仁核海马缝际核蓝斑核丘脑下丘脑5HT 和 NE上行通路5HT 和 NE下行通路31抑郁症的神经递质假说抗抑郁药物机制SSRI类抗抑郁药的作用机制SSRI 抗抑郁剂与5HT再摄取转运蛋白结合(serotonin reuptake transporter protein,SERT),因此抑制了5HT的再摄取1这些药物与转运蛋白的结合在一个明确的位点基本位点有高亲合力的结合2这种结合减少了5HT再摄取，增加了突触间隙的5HT浓度11.Stahl SM.Essential Psychopharmacology of Depression and Bipolar Di

16、sorder.Cambridge University press 20002.Sanchez&Brstrup.Escitalopram:a unique mechanism of action.Int J Psych Clin Pract 2004;8(suppl):11-3SNRI类（文拉法辛、度洛西汀）作用机制SNRI类的作用机制是通过共同阻断5-HT和NE的再摄取(SRI和NRI作用)，提高二者在突触间隙的浓度而发挥抗抑郁作用SRINRI文拉法辛CYP2D6SRINRI度洛西汀CYP2D6NaSSA类（米氮平）作用机制NaSSA类通过阻断中枢2-肾上腺素自受体和2-肾上腺素异受体而增强

17、NE能和5-HT能系统的神经传导。NaSSA类还对其他受体有强阻断作用，包括H1，5-HT2A、5-HT2C、5-HT3 5-HT3 5-HT2A 5-HT2C2H1NaSSA米氮平AffinityReceptors:SE SerotonergicNE NoradrenergicMMuscarinicHHistaminic-Nalpha noradrenergic禁忌或慎用新一代抗抑郁药：无绝对禁忌症三环类/四环类药物：癫痫严重的心血管病青光眼肠麻痹尿潴留前列腺肥大临床应用及不良反应对多数病人起始剂量就是治疗剂量每日一次给药，一般早上服用临床应用胃肠道反应易激惹，焦虑，头痛，睡眠障碍，震颤，影

18、响性功能5-羟色胺综合征：一种 5-HT受体活动过度的状态，发生在MAOIs类或其他5-HT强化剂协同作用时；禁忌与MAOIs类药物合用不良反应常用抗抑郁药物 老一代抗抑郁药物米帕明，丙咪嗪，三环类抗抑郁药氯米帕明，氯丙咪嗪，三环类；常用治疗强迫症麦普替林，四环类代表；MAOIs，单胺氧化酶抑制剂，吗氯呗胺等药物SRI之外的其他作用西酞普兰艾司西酞普兰 西酞普兰的R对映体有弱抗组胺作用和弱的抑制CYP450 2D6作 用，易引起镇静、困倦等副反应 R对映体可于SERT结合，但是没有抑制作用，可能减弱对抑郁的治疗效果帕罗西汀 高剂量时NRI作用，有利于对抑郁的治疗 CYP450 2D6的底物和强

19、抑制剂，突然停药易引起戒断症状（静坐不能、不安、胃肠道症状、头晕、麻木）抑制NOS，容易引起性功能障碍 抗胆碱作用，可能造成视物模糊、口干、便秘、尿储留等氟西汀 高剂量时NRI作用，有利于对抑郁的治疗 5-HT2C受体拮抗作用，可能引起激活效应，使患者惊恐发作舍曲林 DRI作用可能引起精神运动亢进、精神性滥用 对sigma1受体的作用可能与抗焦虑效果相关不同SSRI类SRI之外的其他作用SNRI类的作用受体及临床效应作用受体、酶临床效应文拉法辛 抑制5-HT转运体（SERT）抑制NE转运体（NET）增加前额叶皮质DA CYP2D6的底物 抗抑郁、焦虑 口干、便秘、尿储留 血压、心率变化 激越、

20、震颤 恶心 胃肠道不良反应度洛西汀 抑制5-HT转运体（SERT）抑制NE转运体（NET）增加前额叶皮质DA CYP2D6的抑制剂 提高认知 抗抑郁、焦虑 治疗疼痛性躯体症状 口干、便秘、尿储留 血压、心率变化 激越、震颤 恶心 胃肠道不良反应NaSSA类（米氮平）的作用受体及临床效应米氮平的作用受体米氮平的作用受体临床效应临床效应阻断2受体，增加NE和5-HT释放 抗抑郁 恶心 胃肠道不良反应激动5-HT1A受体，增加DA的释放 提高认知，抗抑郁阻断5-HT2A/5-HT2C受体 抗焦虑、恢复睡眠、抗抑郁；此外会引起体重增加阻断5-HT3受体 减轻5-HT释放引起的恶心和胃肠道不良反应阻断H

21、1受体 困倦 体重增加抗抑郁药物不良反应抗抑郁药不良反应主要涉及心脏、中枢神经系统、自主神经系统、胃肠道及泌尿生殖道系统，在使用时应注意各抗抑郁药的常见不良反应有所不同最常见的不良反应主要有恶心、头痛、头晕、胃肠道症状、神经系统症状小 结SSRI类通过抑制5-HT再摄取发挥抗抑郁作用SNRI类通过同时抑制5-HT、NE再摄取发挥抗抑郁作用NaSSA类通过阻断 2 受体，增加NE和5-HT的释放发挥抗抑郁作用不同抗抑郁药的作用受体不同，除了发挥抗抑郁作用，可能引起其他副反应抗躁狂药物 碳酸锂（lithium carbonate）1949年，锂盐疗效（John cade）7-14天起效锂盐可以抗躁

22、狂，预防双相情感障碍，预防反复发作抑郁，预防分裂情感性障碍发作对于抑郁障碍（非双相），当单用抗抑郁剂无效时，可合用锂提高疗效用法 治疗剂量：500-2000mg/d 治疗血药浓度：0.6-1.2mmol/L 中毒血药浓度：1.5mmol/L不良反应 痤疮、震颤、甲减、影响胰岛素作用、排尿及喝水增加注意事项 查血锂：治疗初每5-7天，达稳态每1月查一次；分次服药，末次服药后12h；漏服药不要追加碳酸锂锂中毒l原因：脱水，药物过量，天气炎热，尿感，胃肠炎伴呕吐腹泻，肾病，服用降低锂排泄的药物（噻嗪类利尿剂、NSAIDs）l症状：早期症状、晚期症状l注意事项：治疗前检查：甲状腺功能、肾功能、EKG；

23、每2-6月复查 合用药物注意 孕期服用可进入胎儿血循环；经乳汁分泌卡马西平（carbamazepine）用法 治疗剂量：200mg/d 有效血药浓度：20-50nmol/L不良反应 皮疹，恶心呕吐腹泻，头晕共济失调，再障，粒细胞减少，肝炎注意事项 常规查血象、电解质、肝肾功能、EKG 致畸作用sodium用法 治疗剂量：5002000mg 有效血药浓度：300-700umol/L 定期查血药浓度及肝功能不良反应 恶心呕吐镇静；震颤；共济失调；肝功能异常等注意事项 不应与大剂量阿司匹林合用 增加中枢神经系统抑制剂（酒精）作用 肝功能异常者不宜用 致畸作用抗焦虑药物 抗焦虑药物分类苯二氮卓类 长效

24、：地西泮、氟西泮、氯硝西泮、硝西泮 中效：劳拉西泮、艾司唑仑、阿普唑仑 短效：三唑仑、咪达唑仑阻滞剂：普奈洛尔l 其他：丁螺环酮适应症 治疗焦虑症和其他神经症的焦虑状态 各种精神障碍伴发的焦虑状态 抗惊厥及抗癫痫发作 肌肉松弛作用 治疗各种失眠症及睡眠障碍 治疗惊恐发作及恐惧性神经症 抗抑郁作用 用于酒依赖的戒断以及震颤谵妄等戒断症状过度镇静孕产妇和过量中毒戒断症状其他常见不良反应严重精神症状记忆损害药物依赖抗焦虑药物常见不良反应舒良主编,精神分裂症防治指南.北京大学医学出版社,2007(6):30-31化学名商品名作用用法不良反应其他地西泮安定抗焦虑、抗抽搐、肌肉松弛和镇静催眠；可治疗癫痫大

25、发作5-40mg/d大剂量时可致低血压、呼吸抑制耐药和依赖氯硝西泮氯硝安定镇静催眠4-8mg/d;最高20mg/d同上对强迫症伴发焦虑，迟发性运动障碍有效阿普唑仑佳静安定抗焦虑，镇静催眠2-8mg/d同上艾司唑仑舒乐安定去甲基阿普唑仑1-10mg/d同上咪达唑仑速眠安抗焦虑、镇静催眠15-30mg/d易依赖静注射可作麻醉诱导佐匹克隆佐匹克隆作为短期应用治疗失眠 7.5-15mg/d 胃肠道不良反应 非苯二氮卓类催眠药常用抗焦虑药物 益智药阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）和血管性痴呆（vascular dementia，VD）临床症状：认知功能减退（痴呆），非认知功能损害

26、（精神症状）益智药物：脑代谢药或神经营养药,如多奈哌齐（胆碱酯酶抑制剂：诗乐普/安理申/艾斯能）电休克治疗电休克治疗1.适应症：较严重的抑郁，有自伤、自杀企图及行为者。明显的自责、自罪兴奋躁动、冲动伤人毁物者拒食、违拗和紧张木僵者精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者电休克治疗2.禁忌症：较严重的躯体疾病、骨骼疾病、老人、儿童、孕妇3.改良电痉挛治疗（MECT）4.术前及后禁食禁水；基本检查（EKG，血 压，电解质，血糖）5.并发症及处理：记忆减退，头痛（常可逆心理治疗心理治疗的形式个别治疗夫妻治疗家庭治疗集体治疗心理治疗的主要流派l精神分析治疗及心理动力性治疗l行为-认知治疗l人本主义治疗l系统治疗行为疗法的各类治疗技术（一）系统脱敏疗法（二）冲击疗法（三）厌恶疗法（四）标记奖励法（五）生物反馈疗法工 娱 治 疗1.音乐治疗2.舞蹈治疗3.阅读治疗4.绘画艺术治疗5.作业治疗6.其他治疗五年制的应对方式问卷 五年制期末精神科态度问卷答疑：助教：袁心崧：188-0173-4100