医学精品课件：前置胎盘讲课2013-09-23（陈琦）.ppt

1、前置胎盘前置胎盘Placenta PreviaPage 22本章节教学要求本章节教学要求 了解前置胎盘的病因及其对母儿的危害性。了解前置胎盘的病因及其对母儿的危害性。熟悉前置胎盘分类。熟悉前置胎盘分类。掌握前置胎盘的临床表现、诊断要点及处理原则。掌握前置胎盘的临床表现、诊断要点及处理原则。Page 3 妊娠大于妊娠大于2828周孕妇周孕妇,半夜醒来发现自己半夜醒来发现自己已睡在血泊之已睡在血泊之中中如果你发现病人出现以下情况如果你发现病人出现以下情况你应该怀疑？你应该怀疑？Page 4n 定义定义n 分类分类n 病因病因n 临床表现临床表现n 对母儿影响对母儿影响n 诊断诊断n 鉴别诊断鉴别诊

2、断n 治疗治疗n 术中注意术中注意n 预防预防教学内容教学内容Page 5胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。Page 6【定义定义】Definitionn 妊娠妊娠2828周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。部，称前置胎盘。n Placenta previa is generally defined as Placenta previa is generally defined as the impla

3、ntation of the placenta over or the implantation of the placenta over or near the internal os of the cervix after near the internal os of the cervix after 28 Gestational weeks.28 Gestational weeks.Page 7【分类分类】Classification1.1.完全性（完全性（complete placenta previa）胎盘组织完）胎盘组织完全覆盖宫颈内。全覆盖宫颈内。2.部分性部分性（partia

4、l placenta previa）胎盘组织部分）胎盘组织部分覆盖宫颈内口。覆盖宫颈内口。3.边缘性边缘性（margina Placenta previa）胎盘）胎盘边缘到边缘到达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。Page 8【病因病因】Etiology目前尚不清楚目前尚不清楚,可能与下列因素有关可能与下列因素有关:1.1.子宫内膜炎或子宫内膜损伤子宫内膜炎或子宫内膜损伤2.2.胎盘面积过大胎盘面积过大3.3.胎盘异常胎盘异常4.4.受精卵发育迟缓受精卵发育迟缓Page 9【临床表现临床表现】Clinical manifestation一、症状：一、症状：1 1、在妊娠

5、晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反、在妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。复阴道流血。2 2、初次流血量通常不多，剥离处血液凝固后，出、初次流血量通常不多，剥离处血液凝固后，出血可停止，偶尔有第一次出血量多的病例血可停止，偶尔有第一次出血量多的病例,一般出一般出血量逐次增多。血量逐次增多。3 3、贫血程度与出血量有关、贫血程度与出血量有关.4 4、胎儿缺氧窒息发生较晚、胎儿缺氧窒息发生较晚.5 5、产后出血、感染、产后出血、感染Page 10【临床表现临床表现】Clinical manifestation二、出血特征二、出血特征1 1、出血发生的早晚、量、频率与前置胎盘的类、出血

6、发生的早晚、量、频率与前置胎盘的类型有关型有关2 2、完全性的，出血早、量多、间隔时间短、完全性的，出血早、量多、间隔时间短3 3、边缘性的，出血较晚、量少。间隔时间长、边缘性的，出血较晚、量少。间隔时间长Page 11三、体三、体 征征 1 1、大量出血出现贫血、休克征象。、大量出血出现贫血、休克征象。2 2、腹部检查见子宫大小、腹部检查见子宫大小=孕月孕月3 3、胎先露部高浮、胎先露部高浮4 4、胎位异常：、胎位异常：1515并发臀先露。并发臀先露。5 5、耻骨联合上方可听到胎盘杂音。、耻骨联合上方可听到胎盘杂音。6 6、临产时检查宫缩具有节律性、临产时检查宫缩具有节律性【临床表现临床表现

7、】Clinical manifestationPage 12【对母儿影响对母儿影响】Influence of mother and fetus 1 1、前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，、前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症。是妊娠期的严重并发症。2 2、产前、产后大出血处理不当能危及母儿生命。、产前、产后大出血处理不当能危及母儿生命。3 3、母亲、母亲：贫血、出血、感染、胎盘植入等。贫血、出血、感染、胎盘植入等。4 4、胎儿：胎位异常、胎儿宫内窘迫、胎死宫内、胎儿：胎位异常、胎儿宫内窘迫、胎死宫内、早产等。早产等。Page 13【诊诊 断断】Diagnosis 一、

8、病史（重点询问孕产史）一、病史（重点询问孕产史）二、临床表现（包括症状与体症）二、临床表现（包括症状与体症）三、辅助检查三、辅助检查 Page 14三、辅助检查三、辅助检查1 1、产科检查、产科检查2 2、B B超超 诊断前置胎盘是必须注意妊娠周数诊断前置胎盘是必须注意妊娠周数3 3、阴道检查（一般不主张）、阴道检查（一般不主张）4 4、产后检查胎盘及胎膜、产后检查胎盘及胎膜Page 15152 2、超声检查、超声检查 胎盘定位准确率高达胎盘定位准确率高达95%95%以上，无创，并可重复检查，必以上，无创，并可重复检查，必要时行核磁共振检查。要时行核磁共振检查。妊娠中期，胎盘占宫壁一半面积，因

9、此胎盘贴近宫颈内妊娠中期，胎盘占宫壁一半面积，因此胎盘贴近宫颈内口的机会较多；妊娠晚期，胎盘占据宫壁面积减少到口的机会较多；妊娠晚期，胎盘占据宫壁面积减少到1/31/3或或1/41/4，子宫下段的形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘的，子宫下段的形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘的距离，原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移成正常位置的距离，原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移成正常位置的胎盘。胎盘。若妊娠中期发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应若妊娠中期发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。孕称为胎盘前置状态。孕2828周后，可诊断前置胎盘。周后，可诊断前置胎盘。Page 161

10、63 3、阴道检查、阴道检查 仅适用于终止妊娠前为明确诊断和决定仅适用于终止妊娠前为明确诊断和决定分娩方式。必须在有输血、输液及手术的条分娩方式。必须在有输血、输液及手术的条件下方可进行。件下方可进行。Page 17173 3、阴道检查方法、阴道检查方法消毒外阴后放置阴道窥器，观察有无阴消毒外阴后放置阴道窥器，观察有无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。用手食、中指在阴道穹隆处轻轻触诊，用手食、中指在阴道穹隆处轻轻触诊，若手指与胎先露之间有较厚的软组织，考虑若手指与胎先露之间有较厚的软组织，考虑前置胎盘，扪及胎先露部排除前置胎盘。前置胎盘，扪及胎先露部排除前置

11、胎盘。若宫口已部分扩张，无活动性出血，可若宫口已部分扩张，无活动性出血，可将食指轻轻伸入宫颈，检查有无海绵样组织将食指轻轻伸入宫颈，检查有无海绵样组织，并注意胎盘边缘与宫口的关系。，并注意胎盘边缘与宫口的关系。注意：操作应轻柔，避免胎盘组织进一注意：操作应轻柔，避免胎盘组织进一步剥离引起大出血，出血多立即停止操作，步剥离引起大出血，出血多立即停止操作，改行剖宫产术。改行剖宫产术。Page 18184 4、产后检查胎盘和胎膜、产后检查胎盘和胎膜前置部分的胎盘有陈旧性血块附着。前置部分的胎盘有陈旧性血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm7cm，则为，则为前置胎盘。前置胎盘

12、。若行剖宫产，术中可直接了解胎盘位置。若行剖宫产，术中可直接了解胎盘位置。Page 19Page 2020【鉴别诊断鉴别诊断】Differential Diagnosis 1 1、胎盘早剥、胎盘早剥、脐带帆状附着的前置血管破裂、脐带帆状附着的前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈糜烂、宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈息肉、宫颈癌、宫颈癌Page 21【治疗治疗】Therapy1 1、原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、促胎儿成、原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、促胎儿成熟、预防感染。熟、预防感染。注意：根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、注意：根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、

13、胎儿是否存活，是否临产、前置胎产次、胎位、胎儿是否存活，是否临产、前置胎盘类型等做出决定。盘类型等做出决定。2 2、期待疗法（非手术治疗）、期待疗法（非手术治疗）3 3、终止妊娠、终止妊娠 Page 22222 2、期待治疗、期待治疗 目的：在保证孕妇安全前提下尽可能延长孕周，目的：在保证孕妇安全前提下尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率以提高围生儿存活率 适用：胎龄适用：胎龄36w36w，胎儿体重，胎儿体重2300g2300g 阴道流血量不多阴道流血量不多 孕妇生命体征平稳孕妇生命体征平稳 胎儿存活胎儿存活【治疗治疗】TherapyPage 232 2、期待治疗、期待治疗1 1）阻止病情的发展

14、）阻止病情的发展 松驰子宫平滑肌，减少胎盘松驰子宫平滑肌，减少胎盘与宫壁的进一步分离。与宫壁的进一步分离。宫缩抑制剂：宫缩抑制剂：25%25%硫酸镁硫酸镁 硫酸舒喘灵硫酸舒喘灵 利托君利托君 Page 24 2 2）促胎肺成熟）促胎肺成熟 药物：地塞米松药物：地塞米松 用法：用法：5mg im bid 5mg im bid 2 2天（不需即刻终止妊娠时天（不需即刻终止妊娠时)20mg iv st(20mg iv st(需立即终止妊娠时）需立即终止妊娠时）2 2、期待治疗、期待治疗Page 253 3）其他：）其他：注意休息（左侧卧位）注意休息（左侧卧位）吸氧吸氧 镇静镇静 供给能量及营养药物供

15、给能量及营养药物 定期复查血常规、反复出血感染高危，定期复查血常规、反复出血感染高危，必要时术前予以抗生素预防感染治疗必要时术前予以抗生素预防感染治疗2 2、期待治疗、期待治疗Page 262 2、期待治疗、期待治疗3 3）纠正贫血）纠正贫血 完全性前置胎盘反复阴道流血者，应完全性前置胎盘反复阴道流血者，应反复输血以维持正常血容量、红细胞比积，提反复输血以维持正常血容量、红细胞比积，提高患者对出血的耐受性、减轻胎儿宫内缺氧。高患者对出血的耐受性、减轻胎儿宫内缺氧。Page 273 3、终止妊娠、终止妊娠 1 1）时机：）时机：妊娠妊娠3636周以上（中央型）周以上（中央型）实验室诊断胎儿已成熟

16、实验室诊断胎儿已成熟 阴道流血威胁母亲生命者阴道流血威胁母亲生命者 妊娠未达妊娠未达3636周，出现胎儿窘迫症象周，出现胎儿窘迫症象Page 283 3、终止妊娠、终止妊娠 2 2）方式：）方式：（1 1）剖宫产术：）剖宫产术：是处理前置胎盘最安全而有效的方法，也是处理前是处理前置胎盘最安全而有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段置胎盘严重出血的急救手段（2 2）阴道分娩：）阴道分娩：边缘性前置胎盘、阴道流血不多；边缘性前置胎盘、阴道流血不多；没有产科剖宫产指征；没有产科剖宫产指征；宫口已经开大，宫口已经开大，估计在短时间内可结束分娩者估计在短时间内可结束分娩者 注意：术前应备足够的血

17、，并向家属充分说明术中、注意：术前应备足够的血，并向家属充分说明术中、产后大出血的危险性。产后大出血的危险性。Page 29【术中注意术中注意】Intraoperative attention1.1.尽可能避开胎盘附着部位取子宫切口；尽可能避开胎盘附着部位取子宫切口；2.2.胎儿挽出后立即用宫缩剂，麦角新碱胎儿挽出后立即用宫缩剂，麦角新碱 0.4mg0.4mg，子宫局子宫局 部注射；催产素部注射；催产素 20 U20 U静脉注射，继静脉注射，继 20U20U加入水中静脉滴注；前列腺素制剂如卡孕栓直肠加入水中静脉滴注；前列腺素制剂如卡孕栓直肠用药或舌下含；用药或舌下含；3.3.前置胎盘宫缩乏力大

18、出血时，行宫腔纱条填塞多前置胎盘宫缩乏力大出血时，行宫腔纱条填塞多可取得良好的止血效果，填塞时注意均匀、紧密。可取得良好的止血效果，填塞时注意均匀、紧密。Page 304.4.产后出血多者还可结扎两侧子宫动脉上行支或骼产后出血多者还可结扎两侧子宫动脉上行支或骼内动脉；内动脉；5.5.出血量多、短期积极处理无效时，为挽救病人生出血量多、短期积极处理无效时，为挽救病人生命，应行子宫切除术命，应行子宫切除术 （次全切），特别是合并（次全切），特别是合并植入性胎盘时。植入性胎盘时。【术中注意术中注意】Intraoperative attentionPage 31【预预 防防】Prevention搞好计

19、划生育，推广避孕，防止多产，避免搞好计划生育，推广避孕，防止多产，避免多次刮宫、引产或宫内感染，减少子宫内膜损多次刮宫、引产或宫内感染，减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎。加强孕妇管理及宣教。对妊伤或子宫内膜炎。加强孕妇管理及宣教。对妊娠期出血，无论量多少均须就医，做到及时诊娠期出血，无论量多少均须就医，做到及时诊断，正确处理。断，正确处理。Page 32好！好！休息一下！休息一下！Page 33 李李XX，女，女，37岁，初产妇，现妊娠岁，初产妇，现妊娠32周，妊娠周，妊娠28周时出现双下肢浮肿，测血压周时出现双下肢浮肿，测血压，今日上今日上午整理房间时不小心被桌角午整理房间时不小心被桌角到，并渐

20、感到，并渐感，伴有腰酸，阴道伴有腰酸，阴道，家人见其，家人见其，即送医院。，即送医院。入院测血压入院测血压，脉搏脉搏112次次/分，内裤分，内裤有有，听不到胎心。，听不到胎心。化验化验RBC2.80G/L，。B超检查见宫内超检查见宫内单胎妊娠，已单胎妊娠，已，胎盘位于，胎盘位于，胎盘与，胎盘与子宫间有一子宫间有一区。区。病例病例Page 34Page 35胎盘早剥胎盘早剥(placental abruption)n 定义定义n 病因病因n 类型类型及病理变化及病理变化n 临床表现临床表现n 辅助检查辅助检查n 诊断与诊断与鉴别诊断鉴别诊断n 并发症并发症n 预防预防n 处理处理Page 36定

21、义定义n 妊娠妊娠20周后或者分娩期，周后或者分娩期，n 正常位置的胎盘正常位置的胎盘n 在胎儿娩出前，在胎儿娩出前，n 部分或全部从子宫壁剥离部分或全部从子宫壁剥离Page 37病因病因n不明不明相关因素：相关因素：1.血管病变2.机械性因素3.子宫体积突然缩小4.子宫静脉压增高Page 38病理病理n 底蜕膜出血n 胎盘后血肿n 胎盘剥离n 子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy):又称库弗莱尔子宫(Couvelaire uterus),即胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂甚至变性，当血液

22、渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈紫蓝色瘀斑，称为子宫胎盘卒中子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血。Page 39病理类型病理类型n 显性剥离显性剥离n 隐性剥离隐性剥离n 混合性剥离混合性剥离Page 40（1）显性出血（）显性出血（2）隐性出血）隐性出血（3）混合性出血）混合性出血 胎盘早期剥离的类型胎盘早期剥离的类型 Page 41Page 42病理生理改变病理生理改变n凝血功能障碍凝血功能障碍Page 43临床表现临床表现n分度：根据病情严重程度（分度：根据病情严重程度（Sher）n度：多见于分娩期，轻，产后检查发现度：多见于分娩期，轻，产后检查发现n度：剥离面约占度：剥离面约占

23、1/3 胎儿可存活胎儿可存活n度：剥离面度：剥离面1/2 胎儿死亡，休克胎儿死亡，休克1.a：无凝血机制障碍：无凝血机制障碍2.b：有凝血机制障碍：有凝血机制障碍Page 44分型分型度度度度度度出血方式出血方式外出血为主外出血为主外出血为主外出血为主内出血和混合性出血为主内出血和混合性出血为主剥离面积剥离面积边缘、小边缘、小约约1/3左右左右胎盘面积胎盘面积1/2阴道流血阴道流血量比月经稍多或无量比月经稍多或无 量多量多量少或无量少或无腹痛腹痛不明显或轻微不明显或轻微有有重、持续性重、持续性贫血贫血不明显不明显与阴道出血量不成与阴道出血量不成正比正比重，与外出血量不成正比，重，与外出血量不成

24、正比，可有休克可有休克子宫质地子宫质地软软宫缩有间歇宫缩有间歇板样硬板样硬子宫大小子宫大小如孕周如孕周大于孕周大于孕周比孕周大、宫底逐渐上升比孕周大、宫底逐渐上升胎心胎心正常正常正常或有窘迫表现正常或有窘迫表现多无多无腹部压痛腹部压痛不明显不明显胎盘局部胎盘局部前壁全腹压痛，后壁不明前壁全腹压痛，后壁不明显显DIC无无无无b有有临床表现分型临床表现分型Page 45辅助检查辅助检查n B超超n 化验了解贫血程度与凝血功能化验了解贫血程度与凝血功能n 了解主要脏器功能情况了解主要脏器功能情况Page 46诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n 确定胎盘早剥确定胎盘早剥n 胎盘早剥类型胎盘早剥类型n 有无

25、凝血功能障碍有无凝血功能障碍n 肾功能障碍肾功能障碍n 胎儿情况胎儿情况Page 47前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂与发病有关因素经产妇多见常伴发于妊娠期高血压疾病或外伤史有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史腹痛无腹痛发病急，剧烈腹痛强烈子宫收缩，烦燥不安阴道出血外出血，阴道出血量与全身失血症状成正比以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成正比，重时可有血尿少量阴道出血、可出现血尿子宫子宫软，与妊娠月份一致子宫板样硬，有压痛，可比妊娠月份大可见病理缩复环，子宫下段有压痛胎位胎心胎位清楚，胎心音一般正常胎位不清，胎心音弱或消失胎位尚清楚，胎儿有宫内窘迫阴道检查于宫口内可触及胎盘组织无胎盘组织触及无胎盘

26、组织触及胎盘检查无凝血块压迹;胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内早剥部分有凝血块压迹无特殊变化鉴鉴 别别 诊诊 断断Page 48并发症并发症n DICn 产后出血产后出血n 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭n 早产、围生儿死亡早产、围生儿死亡n 羊水栓塞羊水栓塞Page 49预防预防发病相关因素：发病相关因素：1.血管病变2.机械性因素3.子宫体积突然缩小4.子宫静脉压增高加强产前检查，积极治疗妊娠合并症加强产前检查，积极治疗妊娠合并症孕期保护，避免外伤，转胎时动作轻柔孕期保护，避免外伤，转胎时动作轻柔避免长时间仰卧位避免长时间仰卧位双胎妊娠的第一胎儿娩出过快或羊双胎妊娠的第一胎儿娩出过快或羊水过多

27、于破膜时羊水流出过快水过多于破膜时羊水流出过快Page 50治疗治疗n 抗休克抗休克n 及时终止妊娠及时终止妊娠n 并发症处理并发症处理Page 51终止妊娠终止妊娠n 阴道分娩条件：阴道分娩条件：轻型、显性出血为主、经产妇、宫口已开大、轻型、显性出血为主、经产妇、宫口已开大、一般情况好、估计短时间能结束分娩一般情况好、估计短时间能结束分娩n 剖宫产：剖宫产：n 手术时注意有无子宫胎盘卒中手术时注意有无子宫胎盘卒中Page 52并发症处理并发症处理n产后出血产后出血1.促进子宫收缩促进子宫收缩2.切除子宫切除子宫3.纠正凝血功能障碍纠正凝血功能障碍n凝血功能障碍凝血功能障碍1.抗凝抗凝2.补充

28、凝血因子补充凝血因子3.纤溶抑制剂纤溶抑制剂n肾功能衰竭肾功能衰竭n补充血容量、保持肾灌注补充血容量、保持肾灌注n利尿药应用利尿药应用n透析透析Page 53Page 54要点要点n 是产科的危急重症，围生儿死亡率高是产科的危急重症，围生儿死亡率高n 产科临床中要注意预防产科临床中要注意预防n 剥离方式不同，临床表现不同剥离方式不同，临床表现不同n 与前置胎盘、先兆子宫破裂鉴别与前置胎盘、先兆子宫破裂鉴别n 并发症重并发症重n 一经诊断，终止妊娠。一经诊断，终止妊娠。Page 55思考题思考题n 前置胎盘、胎盘早剥的定义及分类前置胎盘、胎盘早剥的定义及分类n 前置胎盘的临床特征、诊断以及治疗原

29、则前置胎盘的临床特征、诊断以及治疗原则n 胎盘早剥的病理类型、临床表现以及治疗原则胎盘早剥的病理类型、临床表现以及治疗原则n 前置胎盘与胎盘早剥的鉴别前置胎盘与胎盘早剥的鉴别 Page 56 李李XX，女，女，37岁，初产妇，现妊娠岁，初产妇，现妊娠32周，妊娠周，妊娠28周时出现双下肢浮肿，测血压周时出现双下肢浮肿，测血压，今日上今日上午整理房间时不小心被桌角午整理房间时不小心被桌角到，并渐感到，并渐感，伴有腰酸，阴道伴有腰酸，阴道，家人见其，家人见其，即送医院。，即送医院。入院测血压入院测血压，脉搏脉搏112次次/分，内裤分，内裤有有，听不到胎心。，听不到胎心。化验化验RBC2.80G/L，。B超检查见宫内超检查见宫内单胎妊娠，已单胎妊娠，已，胎盘位于，胎盘位于，胎盘与，胎盘与子宫间有一子宫间有一区。区。病例病例Page 57