医学精品课件：溶血性贫血1.ppt

1、溶血性贫血溶血性贫血（hemolytic anemia,HA）温州市人民医院温州市人民医院董宏伟董宏伟讲授目的和要求讲授目的和要求（一）掌握：溶血性贫血的定义、溶血性贫血的临床分类与发病机制、诊断与鉴别诊断。AIHAPNH的定义。（二）熟悉：溶血性贫血实验室检查，及PNH、AIHA的临床表现及实验室检查。（三）了解：各类溶血性贫血的特点以及其近年治疗的进展。海洋性贫血海洋性贫血(蚕豆病蚕豆病)葡萄糖葡萄糖 -6-6-磷酸磷酸脱氢酶脱氢酶缺乏症缺乏症（G6PDG6PD缺乏症）缺乏症）概概念念 红细胞非自然衰老而提前遭受破坏寿命红细胞非自然衰老而提前遭受破坏寿命缩短的过程。缩短的过程。溶血溶血溶血

2、合并有黄疸表现溶血合并有黄疸表现溶血性黄疸溶血性黄疸概概念念由于某种原因使红细胞寿命缩短、破坏增加，超过骨髓造血代偿能力所致的一类贫血。溶血性贫血溶血性贫血若红细胞寿命缩短、破坏增加，但尚未超过骨髓造血的代偿能力时，临床上不表现贫血溶血性疾病溶血性疾病临床分类临床分类一、按红细胞破坏的原因一、按红细胞破坏的原因（一）、红细胞内在缺陷所致的溶血性贫血（一）、红细胞内在缺陷所致的溶血性贫血（二）、红细胞外在因素所致的溶血性贫血（二）、红细胞外在因素所致的溶血性贫血1.1.遗传性：遗传性：膜的缺陷：遗传性球形细胞增多症膜的缺陷：遗传性球形细胞增多症酶的缺乏：酶的缺乏：戊糖磷酸途径酶缺陷：戊糖磷酸途径

3、酶缺陷：葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶（磷酸脱氢酶（G6PDG6PD）缺乏）缺乏 无氧糖酵解途径酶缺陷：丙酮酸激酶缺乏症无氧糖酵解途径酶缺陷：丙酮酸激酶缺乏症珠蛋白生成障碍：即血红蛋白病珠蛋白生成障碍：即血红蛋白病 肽链合成量的异常：海洋性贫血肽链合成量的异常：海洋性贫血 肽链质的异常：镰状细胞贫血肽链质的异常：镰状细胞贫血血红素异常：卟啉病血红素异常：卟啉病2.2.获得性：获得性：阵发性睡眠性血红蛋白尿（阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglo-binuria,PNH）（一）红细胞内在缺陷红细胞膜为脂质双层结构，蛋白质镶嵌在脂质双层内又相互连续形成膜

4、的骨架。电镜下观察红细胞膜呈三层暗-亮-暗区带，外层含糖脂、糖蛋白和蛋白质，具亲和水性；中间层含磷脂、胆固醇、蛋白质为疏水性；内层主要包含蛋白质，呈亲水性。红细胞膜结构液态镶嵌模型带3带4.2锚蛋白膜收缩蛋白膜收缩蛋白肌动蛋白带4.1血型蛋白C膜脂质双层红细胞膜结构的两个基本的特征膜的不对称性膜的流动性膜的内外两层的组分和功能有明显的差异，称为膜的不对称性红细胞膜结构遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症红细胞膜骨架蛋白结构异常，其特点是外周血中出现大于大于10%小球形红细胞。多呈常染色体显性遗传，研究显示HS有第8号染色体短臂缺失。贫血、黄疸和脾肿大红细胞膜收缩蛋白自身聚合位点及其结构

5、的区域异常膜结构与功能的异常钠泵功能亢进，钠、水进入细胞增多红细胞呈球形红细胞内的ATP相对缺乏钙-ATP酶受抑制，钙沉积膜上，膜的柔韧性降低该红细胞通过脾脏被截留，于巨噬细胞内破坏破坏不能被机体代偿时出现溶血性贫血球形红细胞脾脏，窦状隙被球形红细胞塞满了 红细胞的糖代谢乳酸脱氢酶葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸烯醇式丙酮酸丙酮酸乳酸5-磷酸核酮糖6-磷酸葡萄糖酸ADPATPNADHNAD-丙酮酸激酶NADPH+H+NADP+NADP+G-6-PD6PGD谷胱甘肽还原酶NADPH+H+氧化型谷胱甘肽谷胱甘肽还原型谷胱甘肽谷胱甘肽过氧化酶H2OH2O2参与核苷酸代谢或转变为3-磷酸甘油醛后参与糖酵解糖酵

6、解途径糖酵解途径戊糖磷酸旁路途径戊糖磷酸旁路途径红细胞G-6-PD缺陷症X性连锁不完全显性遗传性疾病。高铁血红蛋白变性珠蛋白包涵体海因小体筛检试验：高铁血红蛋白还原试验确诊试验 G-6-PD活性定量血红蛋白的结构血红蛋白血红素铁原子原卟啉珠蛋白、。出生后主要有、四种珠蛋白肽链正常血红蛋白由两对珠蛋白肽链和4个亚铁血红素构成的4个亚基组成的四聚体，形状近似球形的结合蛋白血红蛋白病血红蛋白病珠蛋白生成障碍性贫血，常见的疾病：异常血红蛋白病，常见的疾病：（珠蛋白链数量异常，常染色体隐性遗传）（珠蛋白链结构异常，常染色体显性遗传）-地中海贫血-地中海贫血镰状细胞贫血（HbS病）血红蛋白E病由遗传性或基

7、因突变所致的珠蛋白肽链结构异常或合成肽链速率的改变，而引起血红蛋白功能异常所致的疾病镰状红细胞1.1.免疫性免疫性HAHA：自身免疫性溶血性贫血（自身免疫性溶血性贫血（AIHAAIHA）同种免疫性溶血性贫血：同种免疫性溶血性贫血：新生儿溶血症新生儿溶血症 血型不合的输血反应血型不合的输血反应2.2.血管性血管性HAHA微血管病性微血管病性HA:HA:如如DIC,TTPDIC,TTP行军性血红蛋白尿症行军性血红蛋白尿症人工心脏瓣膜人工心脏瓣膜（二）红细胞外在因素（二）红细胞外在因素3.3.生物因素：生物因素：疟疾、溶血性链球菌、支原体肺炎疟疾、溶血性链球菌、支原体肺炎蛇毒和毒蕈中毒蛇毒和毒蕈中毒

8、4.4.理化因素理化因素磺胺类、苯类、砷和铅等磺胺类、苯类、砷和铅等大面积烧伤、放射损害大面积烧伤、放射损害临床分类二、异常红细胞破坏的场所（一）、血管内溶血（二）、血管外溶血原位溶血（无效性红细胞生成）：幼红细胞在成熟前已经在骨髓内破坏，可伴有溶血性黄疸，是一种特殊的血管外溶血，常见于巨幼细胞性贫血、MDS发病机制和实验室检查一）、血管外溶血二）、血管内溶血血管外溶血的过程血管外溶血的过程循环血液红细胞与葡萄糖醛酸结合直接胆红素单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统胆素原胆素原族化合族化合物物粪胆原尿胆原门静脉珠蛋白血红素卟啉间接胆红素血红蛋白血管内溶血的过程血管内溶血的过程血红蛋白血红蛋白游离游

9、离血红蛋血红蛋白白高铁血红蛋高铁血红蛋白白高铁血红高铁血红素素血红蛋白结合体血红蛋白结合体结合珠蛋白结合珠蛋白珠蛋白珠蛋白血红蛋白尿血红蛋白尿：隐：隐血血+蛋白蛋白+红细胞红细胞-含铁血黄素尿含铁血黄素尿 (5)尿胆原尿胆原肾肾肝脏肝脏胆汁胆汁肠肠血液血液重吸收重吸收粪胆原粪胆原（一）急性溶血性贫血（一）急性溶血性贫血 （二）慢性溶血性贫血（二）慢性溶血性贫血 临床表现（一）急性溶血性贫血（一）急性溶血性贫血起病急，血管内大量溶血起病急，血管内大量溶血头痛、呕吐、高热头痛、呕吐、高热腰背四肢酸痛，腹痛腰背四肢酸痛，腹痛尿色改变尿色改变与黄疸与黄疸面色苍白面色苍白严重者有周围循环衰竭、肾衰致少尿

10、、严重者有周围循环衰竭、肾衰致少尿、无尿无尿（二）慢性溶血性贫血（二）慢性溶血性贫血三大症状三大症状贫血贫血黄疸黄疸肝脾肿大肝脾肿大再生障碍危象在急性溶血过程中可突发急性骨髓造血功在急性溶血过程中可突发急性骨髓造血功能衰竭，表现为网织红细胞极度减少，贫能衰竭，表现为网织红细胞极度减少，贫血急剧加剧。发生原理可能和感染、中毒血急剧加剧。发生原理可能和感染、中毒有关，也可能是抗体直接作用于成熟红细有关，也可能是抗体直接作用于成熟红细胞和幼红细胞所致。胞和幼红细胞所致。1.病史2.症状和体征（二）实验室检查诊断（一）临床表现1.1.确定是否为溶血性贫血：确定是否为溶血性贫血：（1 1）红细胞寿命缩短

11、：）红细胞寿命缩短：5151r r标记红细胞标记红细胞（2 2）红细胞破坏增多：）红细胞破坏增多：a 、RBCRBC、HbHb，且无出血，且无出血 b、高胆红素血症：、高胆红素血症：C、粪胆原排出增多，尿胆原排出增多、粪胆原排出增多，尿胆原排出增多诊断步骤诊断步骤d、血管内溶血：、血管内溶血：（a）、血红蛋白血症）、血红蛋白血症 （b）、血红蛋白尿）、血红蛋白尿 （c）、含铁血黄素尿）、含铁血黄素尿 （d）、高铁血红蛋白血症）、高铁血红蛋白血症 （e）、结合珠蛋白下降）、结合珠蛋白下降（3 3）红细胞代偿性增生：）红细胞代偿性增生：网织红细胞增多，绝对值升高网织红细胞增多，绝对值升高 诊断步骤

12、外周血中出现幼红细胞外周血中出现幼红细胞骨髓幼红细胞增生骨髓幼红细胞增生红细胞形态异常红细胞形态异常：多染性、：多染性、Howell-Jolly小体、小体、cabot环、红细胞碎片环、红细胞碎片诊断步骤Cabots ring Howell-Jolly body嗜碱点彩红细胞嗜碱点彩红细胞 Howell-Jolly小体cabot环红细胞碎片诊断步骤2.确立溶血部位 (1)血管内溶血 (2)血管外溶血血管内溶血血管外溶血病因病程贫血、黄疸肝、脾大获得性多见急性多见常见少见遗传性多见常为慢性，急性加重常见常见红细胞形态学改变少见常见红细胞脆性改变变化小多有改变血浆游离Hb常100mg/L轻度升高血清

13、结合珠蛋白血浆高铁血红素白蛋白复合物常出现/轻者可不出现不出现含铁血黄素尿慢性者可见（-）血红蛋白尿常见无/轻度骨髓再障危象少见急性溶血加重时可见诊断步骤3.3.进一步确定溶血的病因进一步确定溶血的病因（1 1）Coombs试验（试验（AIHAAIHA）（2 2）Ham试验阳性，试验阳性，CD55CD55，CD59CD59缺失表达（缺失表达（PNHPNH）（3 3）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血（4 4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病（5 5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（He

14、inz小体）生成试验：小体）生成试验：G6PDG6PD缺乏症缺乏症（6 6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞细胞（7 7）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞 减低：海洋性贫血减低：海洋性贫血鉴别诊断溶血性黄疸溶血性黄疸 肝细胞性黄肝细胞性黄疸疸阻塞性黄阻塞性黄疸疸间接胆红间接胆红素素明显升高明显升高中度升高中度升高轻度升高轻度升高或不升高或不升高直接胆红直接胆红素素轻度升高或轻度升高或不升高不升高中度升高中度升高明显升高明显升高尿胆红素尿胆红素-+尿胆元尿胆元明显升高明显升高轻中度增加轻中度增加有或无（随阻有

15、或无（随阻塞程度定）塞程度定）尿胆素尿胆素明显升高明显升高轻中度增加轻中度增加有或无（随阻有或无（随阻塞程度定）塞程度定）1.1.去除病因和诱因去除病因和诱因2.2.糖皮质激素：糖皮质激素：AIHAAIHA3.3.免疫抑制剂：免疫抑制剂：AIHAAIHA4.4.脾切除：遗传性球形细胞增多症脾切除：遗传性球形细胞增多症5.5.成份输血：成份输血：AIHAAIHA及及PNHPNH，输注同型血洗涤，输注同型血洗涤 红细胞红细胞治疗治疗自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血autoimmune hemolytic anemia AIHA定义定义 因体内免疫调节紊乱，产生因体内免疫调节紊乱，产生红细胞

16、自身抗体红细胞自身抗体和（或）和（或）补体，补体，结合到红细胞表面，使红细胞破结合到红细胞表面，使红细胞破坏加速所引起的溶血性贫血坏加速所引起的溶血性贫血自身抗体主要自身抗体主要IgGIgG或或C3C33737最活跃，为不完全抗体最活跃，为不完全抗体一、温抗体型一、温抗体型AIHA（一）、病（一）、病 因因 原发性：病因不明原发性：病因不明 占占45%45%继发性：淋巴瘤、慢性淋巴细胞继发性：淋巴瘤、慢性淋巴细胞 白血病、白血病、SLESLE、感染、肿瘤、药物、感染、肿瘤、药物等等1.1.多数发病较缓慢，贫血、多数发病较缓慢，贫血、黄疸、肝脾肿大黄疸、肝脾肿大2.2.继发性者，有原发病的表现，

17、易忽视本病继发性者，有原发病的表现，易忽视本病3.3.急性发病者，多见于儿童，偶见成人，呈急急性发病者，多见于儿童，偶见成人，呈急 性溶血的表现性溶血的表现4.4.特殊类型：特殊类型：AIHA伴血小板减少性紫癜，称伴血小板减少性紫癜，称为为Evans综合征综合征（二）、临床表现（二）、临床表现1.Hb1.Hb，RETRET2.2.骨髓象以红细胞系增生为主骨髓象以红细胞系增生为主3.3.血 清 胆 红 素：一 般 在血 清 胆 红 素：一 般 在 4 2.7 54 2.7 5 85.50mol/L85.50mol/L之间，以间接胆红素为主之间，以间接胆红素为主4.4.抗人球蛋白试验（抗人球蛋白试

18、验（CoombsCoombs试验）：试验）：直接，间接直接，间接（三）、实验室检查（三）、实验室检查抗人球蛋白试验原理抗人球蛋白试验原理已知红细胞抗原已知红细胞抗原IgG抗体抗体被被IgG抗体致敏红细胞抗体致敏红细胞抗人球蛋白抗体抗人球蛋白抗体抗人球蛋白原理示意图抗人球蛋白原理示意图凝集为阳性凝集为阳性直接反应直接反应间接反应间接反应（四）、治（四）、治 疗疗1.1.去除病因、治疗原发病：去除病因、治疗原发病：2.2.糖皮质激素：首选。糖皮质激素：首选。1-1.5mg/kg.d1-1.5mg/kg.d，对激素疗效最好的是原发性自身免疫性对激素疗效最好的是原发性自身免疫性溶血性贫血或溶血性贫血或

19、SLESLE病人病人3.3.脾切除：指征：脾切除：指征：a a、糖皮质激素治疗无效，、糖皮质激素治疗无效，b b、激素依赖，激素依赖，c c、不能耐受激素副作用、不能耐受激素副作用（四）、治（四）、治 疗疗4.免疫抑制剂：指征：免疫抑制剂：指征：a.对糖皮质激素治疗无效，对糖皮质激素治疗无效，b.激素依赖，激素依赖，c.切脾后无效或复发的患者，切脾后无效或复发的患者，d.脾切除有禁忌或不愿意切脾脾切除有禁忌或不愿意切脾5.大剂量免疫球蛋白静脉滴注：大剂量免疫球蛋白静脉滴注：0.4g/kg/d*5d或或1.0g/kg/d*2d6.血浆置换术：7.输注洗涤红细胞：（四）、治 疗二、冷抗体型二、冷抗

20、体型AIHAIgM抗体，是完全抗体抗体，是完全抗体20 最活跃最活跃（一）临床类型（一）临床类型冷凝集素综合征：多继发于支原体肺冷凝集素综合征：多继发于支原体肺炎和传染性单核细胞增多症，炎和传染性单核细胞增多症，阵发性冷性血红蛋白尿：阵发性冷性血红蛋白尿：有一特殊抗体，有一特殊抗体，D-L抗体（抗体（IgG)继发于梅毒或病毒感染继发于梅毒或病毒感染 冷热溶血实验阳性冷热溶血实验阳性 治疗保暖保暖免疫抑制剂免疫抑制剂激素疗效不佳激素疗效不佳切脾无效切脾无效阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）l获得性造血干细胞良性克隆性疾病获得性造血干细胞良性克隆性疾病l红细胞膜缺陷，红细胞对补体敏感红细胞膜缺陷，红

21、细胞对补体敏感l临床上主要以慢性血管内溶血性和血临床上主要以慢性血管内溶血性和血红蛋白尿为特征红蛋白尿为特征发病机制发病机制PIG-APIG-A基因，编码基因，编码GPI,GPI,位于位于X X染色体染色体糖化肌醇磷脂连接蛋白（糖化肌醇磷脂连接蛋白（GPIGPI连接蛋白连接蛋白)缺失缺失CD55,CD59CD55,CD59三种红细胞：三种红细胞：型：对补体不敏感型：对补体不敏感 型：对补体轻度敏感型：对补体轻度敏感 型：对补体高度敏感型：对补体高度敏感临床临床表现表现血红蛋白尿：浓茶样或红葡萄酒样血红蛋白尿：浓茶样或红葡萄酒样全血细胞减少全血细胞减少血栓形成血栓形成感染感染实验室检查实验室检查

22、1.1.血象：血象：HbHb减低，全血细胞减少减低，全血细胞减少2.2.骨髓象：骨髓象：3.3.酸化血清溶血试验（酸化血清溶血试验（HamHam试验）：试验）：+4.4.蔗糖溶血试验：蔗糖溶血试验：+5.5.蛇毒因子溶血试验：蛇毒因子溶血试验：+6.6.含铁血黄素尿（含铁血黄素尿（RousRous试验）：试验）：7.7.膜蛋白检测：膜蛋白检测：CDCD5555和和CDCD5959缺乏缺乏10%10%治治 疗疗1.1.预防急性溶血发作的诱因预防急性溶血发作的诱因2.2.急性溶血的处理：急性溶血的处理：去除诱因去除诱因糖皮质激素糖皮质激素6%6%右旋糖酐右旋糖酐5005001000ml1000ml静脉滴注静脉滴注碱化血液碱化血液治疗治疗3.3.贫血的治疗贫血的治疗 雄激素雄激素 补充铁剂补充铁剂 输注洗涤红细胞输注洗涤红细胞4.4.异基因骨髓移植异基因骨髓移植5.5.血栓形成的防治血栓形成的防治6.6.抗抗C5C5单克隆抗体单克隆抗体复习思考题1 1、溶血性贫血、原位溶血的概念、溶血性贫血、原位溶血的概念 2 2、溶血性贫血的临床分类？、溶血性贫血的临床分类？3 3、黄疸的鉴别？、黄疸的鉴别？谢谢谢谢