医学精品课件：盆腔功能障碍性疾病1.ppt

1、女性骨盆底结构女性骨盆底结构骨盆底前方为耻骨联合和耻骨弓，后方为尾骨尖，两侧为耻骨盆底前方为耻骨联合和耻骨弓，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支和坐骨结节。两侧坐骨结节前缘的连线将骨降支、坐骨升支和坐骨结节。两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆分为前后两个三角区：前三角区为尿生殖三角，后三角骨盆分为前后两个三角区：前三角区为尿生殖三角，后三角区为肛门三角。区为肛门三角。骨盆底由外向内分为骨盆底由外向内分为3 3层。层。盆底功能障碍性疾病盆底功能障碍性疾病-由于退化、创伤等因素，导致其盆底支持薄弱，使女性生殖器官由于退化、创伤等因素，导致其盆底支持薄弱，使女性生殖器官与其相邻脏器发生移位，临床上表现

2、为子宫脱垂、阴道前后壁膨与其相邻脏器发生移位，临床上表现为子宫脱垂、阴道前后壁膨出等疾病出等疾病-损伤导致女性生殖器官与相邻的泌尿道、肠道间形成异常通道，损伤导致女性生殖器官与相邻的泌尿道、肠道间形成异常通道，临床上表现为尿瘘和粪瘘临床上表现为尿瘘和粪瘘第二十七章第二十七章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 髂尾肌髂尾肌 (Iliococcygeus)耻尾肌耻尾肌(Pubococcygeus)耻骨直肠肌耻骨直肠肌(Puborectalis)Levator=raises,Ani=anus,Pubo=pubis,Coccygeus=coccyx,Ilio=ilium

3、梨状肌(Piriformis)坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)闭孔内肌（Obturator internus）Pelvic organ prolapse 1990 1990年年PetrosPetros和和UlmstenUlmsten提出了提出了“整体整体理论理论”，它使现代解剖学对盆底结构描，它使现代解剖学对盆底结构描述日趋细致。腔室理论是代表，它的特述日趋细致。腔室理论是代表，它的特点如下：在垂直方向上将盆底分为前点如下：在垂直方向上将盆底分为前(anterior)(anterior)、中、中(middle)(middle)、后、后(posterior)(posterior)三个

4、腔室（三个腔室（compartmentcompartment），前腔室包），前腔室包括阴道前壁、膀胱、尿道；中腔室包括括阴道前壁、膀胱、尿道；中腔室包括阴道顶部、子宫；后腔室包括阴道后壁、阴道顶部、子宫；后腔室包括阴道后壁、直肠；由此将脱垂量化到各个腔室。直肠；由此将脱垂量化到各个腔室。水平一：上层支持结构水平一：上层支持结构（主韧带宫骶韧带复合体）（主韧带宫骶韧带复合体）水平二：旁侧支持结构水平二：旁侧支持结构（肛提肌群及直肠（肛提肌群及直肠/膀胱阴道筋膜）膀胱阴道筋膜）水平三：远端支持结构水平三：远端支持结构（会阴体及括约肌）（会阴体及括约肌）第二十七章第二十七章 盆底功能障碍性及生殖器官

5、损伤疾病盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病女性的盆底肌肉和筋膜，象吊床一样，承托和支持着膀胱、女性的盆底肌肉和筋膜，象吊床一样，承托和支持着膀胱、子宫、直肠等盆腔脏器，保持其正常生理位置；子宫、直肠等盆腔脏器，保持其正常生理位置；参与了控制排尿、控制排便；参与了控制排尿、控制排便；维持阴道的紧缩度等多项生理功能。维持阴道的紧缩度等多项生理功能。由于退化、创伤等因素，导致其盆底支持薄弱，使女性由于退化、创伤等因素，导致其盆底支持薄弱，使女性生殖器官与其相邻脏器发生移位，临床上表现为子宫脱生殖器官与其相邻脏器发生移位，临床上表现为子宫脱垂、阴道前后壁膨出等疾病。垂、阴道前后壁膨出等疾病。子宫脱垂子宫

6、脱垂阴道前壁膨出阴道前壁膨出阴道后壁膨出阴道后壁膨出压力性尿失禁压力性尿失禁定义：子宫从正常位置沿定义：子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，直至子宫骨棘水平以下，直至子宫全部脱出阴道外口。全部脱出阴道外口。病因病因临床表现临床表现临床分度临床分度诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗 第二十七章第二十七章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病妊娠、分娩妊娠、分娩产后过早参加体力劳动产后过早参加体力劳动腹腔内压力增加：腹腔内压力增加：慢性咳嗽、腹水、频繁举重、便秘、肥胖慢性咳嗽、腹水、频繁举重、便秘、肥胖年龄增长，绝经年龄增长，绝经医源

7、性医源性第二十七章第二十七章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病症状症状 -外阴肿物脱出外阴肿物脱出-轻症患者一般无不适轻症患者一般无不适-重症患者腰骶部酸痛或下坠感重症患者腰骶部酸痛或下坠感-排尿困难、便秘，残余尿增加排尿困难、便秘，残余尿增加-压力性尿失禁、尿路感染压力性尿失禁、尿路感染-溃疡、出血溃疡、出血第二十七章第二十七章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病体征体征 -常伴阴道前后壁膨出常伴阴道前后壁膨出-阴道黏膜增厚角化阴道黏膜增厚角化-宫颈肥大并延长宫颈肥大并延长-随脱垂子宫的下移，膀胱、随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下

8、移与尿道开口形成正三角区输尿管下移与尿道开口形成正三角区第二十七章第二十七章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病度度 -轻型：宫颈外口距处女膜缘轻型：宫颈外口距处女膜缘4cm4cm，未达处女膜缘，未达处女膜缘-重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈度度 -轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内-重型：部分宫体脱出阴道口重型：部分宫体脱出阴道口度度 宫颈与宫体全部脱出阴道口外宫颈与宫体全部脱出阴道口外 应用方便，便于掌握，但不能定量评估脱垂程度应用方便，便于掌握，但不能定量评估脱垂程度。第二

9、十七章第二十七章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病-POP-QPOP-Q是是19951995年美国妇产科学会（年美国妇产科学会（American College of American College of Obstetrics and GynecologyObstetrics and Gynecology）制定，因其客观、细致，）制定，因其客观、细致，有良好的可靠性和重复性，所以在有良好的可靠性和重复性，所以在19951995年被国际尿控协年被国际尿控协会（会（International Continence Society,ICSInternational

10、Continence Society,ICS），），19961996年被美国妇科泌尿学协会年被美国妇科泌尿学协会(American(American Urogynecology Society,AUGS)Urogynecology Society,AUGS)和妇科医师协会和妇科医师协会(Society of Gynecological Surgeons,SGS)(Society of Gynecological Surgeons,SGS)认可、接认可、接纳并推荐在临床、科研中使用，至今已成为国外应用最纳并推荐在临床、科研中使用，至今已成为国外应用最广泛的脱垂评价体系。广泛的脱垂评价体系。Pel

11、vic organ prolapse 注：1.除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为0 参照点参照点解剖描述解剖描述定位范围（定位范围（cm）Aa阴道前壁中线距处女膜缘阴道前壁中线距处女膜缘3cm处处-3+3BaAa点以后阴道前壁脱出部距处女膜缘的最远处点以后阴道前壁脱出部距处女膜缘的最远处-3+TVLC子宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端最远处子宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端最远处+/-TVLD未切除子宫者的阴道后穹窿未切除子宫者的阴道后穹窿（子宫切除术无宫颈者，（子宫切除术无宫颈者，D点无法测量，点无法测量，D点用于鉴别宫颈延长的程度）点用于鉴别宫颈

12、延长的程度）+/-TVLAp阴道后壁中线距处女膜缘阴道后壁中线距处女膜缘3cm处处-3+3BpAp点以后阴道后壁脱出部距处女膜缘的最远处点以后阴道后壁脱出部距处女膜缘的最远处-3+TVLgh尿道外口到阴唇后联合中点的距离尿道外口到阴唇后联合中点的距离无限定值无限定值pb阴唇后联合到肛门开口中点的距离阴唇后联合到肛门开口中点的距离无限定值无限定值tvl当当C、D在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度无限定值无限定值anterior wall Aa anterior wall Ba Cervix or cuff C genital hiatus gh peri

13、neal body pb Total vaginal length tvl posterior wall Ap posterior wall Bp Posterior fornix D 21Vaginal Prolapse vs.NormalBump R,et al.The standardiztion of terminology of female perlvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction.Am J Obstet Gynecol.Vol 175,(1)pp10-17)Pelvic organ prolapse 22Anterio

14、r Wall ProlapseBump R,et al.The standardiztion of terminology of female perlvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction.Am J Obstet Gynecol.Vol 175,(1)pp10-17)Pelvic organ prolapse 23Posterior Wall ProlapseBump R,et al.The standardiztion of terminology of female perlvic organ prolapse and pelvic

15、 floor dysfunction.Am J Obstet Gynecol.Vol 175,(1)pp10-17)Pelvic organ prolapse POP-Q 具 体 标 准分度分度 解剖描述 定位描述0无脱垂 Aa、Ap、Ba、Bp均在3cm处，C点或D点位置在 tvl（tvl2）cm处。范围大于0级，脱垂的最远端在处女膜缘内侧，距处女膜缘1cm脱垂的最远端定位于1cm脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧，距处女膜缘1 cm，但小于（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于+1cm（tvl2）cm全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于（阴道全长2）cm除以上

16、解剖学分期，手术前后还应分别询问除以上解剖学分期，手术前后还应分别询问病人泌尿系症状、肠道症状、性生活情况等病人泌尿系症状、肠道症状、性生活情况等症状，才能更精确地评价盆腔器官的功能及症状，才能更精确地评价盆腔器官的功能及手术效果。手术效果。第二十七章第二十七章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病病史病史体格检查体格检查-向下用力屏气时进行分度向下用力屏气时进行分度-直肠检查：区别直肠膨出和肠疝直肠检查：区别直肠膨出和肠疝注意注意-溃疡溃疡-压力性尿失禁压力性尿失禁-TCTTCT第二十七章第二十七章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病

17、阴道壁肿物或膀胱膨出阴道壁肿物或膀胱膨出宫颈延长宫颈延长 宫体在盆腔内，屏气不下移宫体在盆腔内，屏气不下移。子宫黏膜下肌瘤子宫黏膜下肌瘤慢性子宫内翻慢性子宫内翻 很少见。阴道内见翻出的宫体，很少见。阴道内见翻出的宫体，被覆暗红色绒样子宫内膜，两侧角可见输卵管开口，被覆暗红色绒样子宫内膜，两侧角可见输卵管开口，三合诊检查盆腔内无宫体。三合诊检查盆腔内无宫体。第二十七章第二十七章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病原则：安全、简单、有效原则：安全、简单、有效分类：分类：-非手术治疗非手术治疗-手术治疗手术治疗第二十七章第二十七章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病盆底功

18、能障碍性及生殖器官损伤疾病盆底肌肉锻炼和物理疗法盆底肌肉锻炼和物理疗法-适用于轻度或适用于轻度或POPPOP-Q Q分期分期度和度和度的子宫脱垂者度的子宫脱垂者-收缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉收缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3 3秒钟以上后放松，每次秒钟以上后放松，每次101015min15min，每日，每日2 23 3次次子宫托子宫托-适用于：患者全身状况不适宜做手术；妊娠期和产后。膨出面溃适用于：患者全身状况不适宜做手术；妊娠期和产后。膨出面溃疡手术前促进溃疡面的愈合。疡手术前促进溃疡面的愈合。-严重反应：瘘、嵌顿、出血、感染严重反应：瘘、嵌顿、出血、感染中药和针灸中药和针灸第二十七章第二十

19、七章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病曼氏手术（曼氏手术（Manchester手术）：手术）：适用于年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者。适用于年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者。-阴道前后壁修补阴道前后壁修补-主韧带缩短主韧带缩短-宫颈部分切除术、宫颈部分切除术、经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于年龄较大、无需考虑生经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患者，重度脱垂复发率高。育功能的患者，重度脱垂复发率高。第二十七章第二十七章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病阴道封闭术：术后失去性交功能，故仅

20、适用于年老体弱不能阴道封闭术：术后失去性交功能，故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者耐受较大手术者-阴道半封闭术（又称阴道半封闭术（又称LeFortLeFort手术）手术）-阴道全封闭术阴道全封闭术盆底重建手术：通过吊带、网片和缝线将阴道穹窿或宫骶韧盆底重建手术：通过吊带、网片和缝线将阴道穹窿或宫骶韧带悬吊固定于骶骨前或骶棘韧带等可承力的部位。带悬吊固定于骶骨前或骶棘韧带等可承力的部位。-经阴道经阴道-腹腔镜腹腔镜-开腹开腹手术治疗手术治疗目前治疗盆腔脏器脱垂的术式较多，传统的方法是切除脱垂目前治疗盆腔脏器脱垂的术式较多，传统的方法是切除脱垂的组织和器官，复发率高。的组织和器官，复发率高。新的观点是重建并支持薄弱的盆底结构。而盆底重建的目的新的观点是重建并支持薄弱的盆底结构。而盆底重建的目的即为纠正盆腔脏器脱垂所引起的解剖缺陷以维持正常的排尿、即为纠正盆腔脏器脱垂所引起的解剖缺陷以维持正常的排尿、排便以及性功能。排便以及性功能。最佳的盆腔重建手术应强调整体解剖和生理结构的恢复。最佳的盆腔重建手术应强调整体解剖和生理结构的恢复。并发症：侵蚀、性交困难、急迫性尿失禁并发症：侵蚀、性交困难、急迫性尿失禁Pelvic organ prolapse