医学精品课件:全科医学中的精神卫生问题-2017.9.25.ppt
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- 医学 精品 课件 中的 精神 卫生 问题 2017.9 25
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1、 复旦大学上海医学院全科学系复旦大学上海医学院全科学系 王健王健全科医生的培养内容包括:了解精神卫生问题的国内外动态、相关概念与精神疾病分类、发生发展的影响因素熟悉各类人群的精神保健、早期识别和及时干预重性精神疾病的防治知识掌握常见精神卫生问题(非精神病性障碍),包括自杀等特殊行为问题的处理技能一、社区常见的精神卫生问题二、全科医生对精神疾病的识别和处理三、非精神病性障碍的全科医学处理第一节 社区常见的精神卫生问题精神健康精神卫生问题精神疾病又称心理健康,是指个体能够恰当地评价自己、应对日常生活中的压力、有效率地工作和学习、对家庭和社会有所贡献的一种良好状态主要包括以下特征:智力正常情绪稳定心
2、情愉快、自我意识良好思维与行为协调统一人际关系融洽适应能力良好精神卫生问题的存在是一种非常普遍的现象,许多人都会存在精神卫生问题,但却不自知对个体而言,指那些近期发生的、内容比较局限、心理活动反应不甚强烈,且未影响逻辑思维的短暂性的精神活动紊乱对有精神卫生问题的人建议通过心理咨询来解决。如果未能及时消除或化解精神烦恼,部分人会发展至精神疾病精神活动出现异常,产生精神症状,达到一定的严重程度,并且达到足够的频度或持续时间,使个体的社会生活、个人生活能力受到损害,并造成主观痛苦的一种状态精神疾病可表现为表现为:人格缺陷或神经症人格缺陷或神经症,如惊恐、焦虑、抑郁、强迫、躯体形式障碍等,这类患者常感
3、到痛苦和烦恼,多病感强烈、迫切要求帮助精神病精神病,患者在认知、情感、意志和行为等精神活动上出现明显障碍,典型者可出现幻觉、妄想、思维无序、情感行为严重反常,且常不承认自己的病态、拒绝就医ICD-10(11)(国际疾病诊断分类-10)DSM-(V)(美国精神病协会精神障碍诊断和统计手册第4版)CCMD-3(中国精神障碍分类与诊断标准第3版)ICD-10-PHC(Primary Health Care)DSM-IV-PC(Primary Care Version)ICF(International Classification of Functioning,Disability and Heal
4、th,国际健康功能与身心障碍分类系统)现行的国际疾病诊断分类-10(International Classification of Diseases-10,ICD-10)将精神疾病分为10大类72小类近400种。10大类为:1.器质性精神障碍,如老年期痴呆、癫痫性精神障碍2.使用精神活性物质所致的精神和行为障碍,如酒精依赖综合征3.精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍,如偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍4.心境(情感)障碍,如抑郁症、双相障碍5.神经症性、应激相关的及躯体形式障碍,如焦虑症6.伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征,如失眠症7.成人人格与行为障碍,如偏执型人格障碍8.精神发育迟滞,
5、即通常所说的智力低下9.心理发育障碍,如儿童孤独症10.通常起病于童年与少年期的行为和情绪障碍,如注意缺陷多动精神分裂症抑郁症注意缺陷多动障碍老年期痴呆特别熟悉的重点精神疾病精神分裂症双相障碍偏执性精神障碍分裂情感性精神障碍癫痫性精神障碍伴明显行为障碍的精神发育迟滞社区加强管理和治疗的重性精神病精神健康和精神疾病与躯体健康和躯体疾病一样,是由多因素决定的:1)生物学因素 包括年龄、性别、遗传、产前产后的发育情况、躯体疾病等。精神疾病和躯体疾病相互影响2)心理因素 包括人的个性特征、对事物的看法、应对方式和情绪特点等3)社会因素 包括生活中的各种大事、意外事件和不良事件、家庭和社会的支持、文化、
6、环境等4)生物、心理、社会各因素之间的良性作用是精神健康的保护因素,反之则是精神疾病发生的危险因素每个人在一生中都会遇到各种精神卫生问题,重视和维护自身的精神健康是非常必要的各年龄段的精神卫生问题不尽相同,因此精神保健应各有侧重侧重婴幼儿常见的精神卫生问题,如养育方式不当所致的交往能力和情绪行为控制差精神保健要点:语言交流 共同游戏,陶冶性情 组织活动,促进独立性发展 激发求知欲,发展观察力、注意力和思维能力 学龄前儿童常见的精神卫生问题,有难以离开家长、与小伙伴相处困难精神保健要点:父母言谈举止的表率作用 鼓励与小伙伴一起游戏,培养孩子的独立与合作能力 学龄期儿童的生理心理特点:1.大脑发育
7、接近成熟2.认识能力发展迅速3.性格在逐渐形成精神保健要点:1.小学生入学的适应2.培养正确的学习动机和学习习惯3.激起他们的学习兴趣4.培养创造性思维青少年常见的精神卫生问题 学习问题、人际交往问题、情绪问题、性心理发展问题、行为问题、网络成瘾、吸烟、饮酒、接触毒品、过度追星、节食、厌食精神保健要点:调节学习压力、学会情感交流、增强社会适应能力、培养兴趣爱好,是避免青少年精神卫生问题发生的可行方法中青年期(1955岁)包括青年期(1935岁)和中年期(3655岁):青年期:知识经验欠缺,有些设想往往由于没有足够的根据而碰壁,或因动机过强、欲望过高、理想脱离实际遭到挫折而苦恼。因此,常常出现工
8、作环境适应不良、人际关系紧张、就业和工作压力等方面的问题中年期:生理和心理处于成熟阶段,承担着家庭和社会的较大责任,心理冲突和困扰的发生较重、较频中青年常见的精神卫生问题 与工作相关的问题 与家庭相关的问题精神保健要点:构建良好的人际支持网络,学会主动寻求帮助和张弛有度的生活中老年人常见的精神卫生问题 退休、与子女关系、空巢、婚姻变故、躯体疾病等问题精神保健要点:接受由于年龄增大带来的生理变化,建立新的人际交往圈,多参加社区和社会活动,学习新知识,拓展兴趣爱好防止老年期心因性疾病的发生防止老年性谵妄注意改善脑功能状态,防止一些缺血性脑部疾患导致的精神异常开展老年心理卫生的宣传与咨询,普及医疗卫
9、生常识,增强老年人的适应能力各类自然灾害、人为事故、交通意外、暴力事件等,除直接影响人们的正常生活外,还会引起明显的心理痛苦,严重的可引起精神障碍精神保健要点:认识突发事件带来的心理变化,积极寻求心理支持和救助,是避免突发事件导致精神卫生问题的可行方法第二节 全科医生对精神疾病的识别和处理在精神疾病的治疗方面,目前已有有效的治疗药物、心理治疗和心理社会康复方法确诊患有精神疾病者,应及时接受正规治疗,遵照医嘱全程不间断、按时按量服药,以达到最好效果通过规范化治疗,多数患者可以治愈不愿意接受治疗、不正确治疗或不规律服药,会导致患者病情延误、难以治愈或复发(一)早期识别的重要性精神病患者在出现明显精
10、神症状到接受恰当治疗之间,常有一段相当长的时间Helgason的研究表明,精神分裂症患者的第一次发作在精神症状出现1年之后才得到治疗大量研究结果表明,对于精神病有效治疗的延误,会导致中期和长期的显著不良后果有效治疗的延误会减少他们完全康复的机会或使他们的康复变得缓慢患病个体治疗的及时与否,将导致他们未来人生不同的发展历程早期识别的关键是在患者出现持续的行为和功能变化时,就要警惕可能会是精神病的早期表现全科医生在治疗、协调和转诊等方面均能起到相当重要的作用全科医生应当对治疗药物和其他治疗方法的优缺点有详细的了解,以便使患者尽可能得到最好的治疗当患者出现持续的行为和功能改变后,全科医生应当考虑其患
11、有精神病的可能性,尤其是那些具有危险因素(在各种危险因素中,最重要的是精神病阳性家族史)者1.应当高度怀疑的症状:猜疑、抑郁、焦虑、易激惹、情绪不稳、睡眠障碍、食欲改变、无精打采、记忆障碍或者注意力难以集中、思维奔逸或迟滞、工作和学习能力下降、社交退缩或不感兴趣以及出现异乎寻常的信念等这些症状并不一定发展成为精神病,也可以产生于其他疾病或是对刺激性生活事件的暂时反应2.阳性精神病症状 思维障碍、妄想和幻觉,这些症状若不给予恰当的治疗,通常会持续存在3.危险因素 一旦注意到患者具有行为或者功能方面的变化,就应当进一步评定他的危险因素年龄青少年成年早期特征性阳性家族史易感人格适应能力差智力偏低头部
12、外伤史围产期损害出生季节现况因素生活事件物质滥用主观认知和功能改变及其持续时间和严重程度前驱期是一个非精神病时期,进一步发展会出现精神病性症状如果能够及时识别前驱期,就有可能使患者中断向精神病病程的发展,或者在精神病症状出现之后能够给予及时的治疗(一)早期干预的重要性对精神病的早期识别、缩短治疗延误期的目的,是为了获得良好的早期干预效果患者在初次精神病发作的头25年间,其疾病会显著恶化各项研究显示,尽管复发率各不相同,但一般认为1年的复发率为15%35%,2年复发率为30%60%早期干预可明显减少复发,遏止疾病的恶化早期干预的好处有:1.能减少治疗延迟而导致的不良后果2.减轻中期残疾,降低复发
13、危险3.降低自杀的危险性4.减少司法精神病学上的相关问题,如发生危害他人及社会的肇事事件,尤其在未治疗和治疗前阶段5.减少职业发展机会的中断或丧失6.精神科评定时心理应激会更少7.减少抗精神病药物所需剂量8.缩短住院时间9.降低治疗费用10.减轻家庭成员的痛苦通常经历首次精神病发作的患者会对未来产生悲观、怀疑和恐惧,此阶段医务人员的反应能影响其将来的病程,此外还可使用一些措施以缩短病程、减轻疾病的严重程度对首次精神病发作采用的治疗,应尽可能地减少创伤并达到症状缓解,最终目标是消除症状早期干预的方式包括心理和药物干预2个方面1.心理干预1)可用于短期的情感问题,也可用于身患绝症的患者2)对那些不
14、愿找精神科医生就诊的患者,全科医生可承担心理治疗任务3)心理治疗方法适合于治疗中度人格障碍或以焦虑和抑郁为主要特征的神经症患者4)恐惧症、强迫症更适合于行为治疗个体、群体、夫妇型、家庭型心理治疗之间的选择个体心理治疗:1)可短期治疗的特殊问题 2)在人多时感到脸红、尴尬的患者 3)因某种病态表现而羞怯难以启齿者夫妇型心理治疗:主要适用于夫妻关系上的情感问题家庭型心理治疗:适合于大龄儿童和青春期少年与父母之间相处困难的问题2.药物干预 患者首次药物治疗的经验可能会影响将来患者对所有类似治疗的态度,因此治疗者不应将注意力只集中于短期目标上 传统抗精神病药物尽管能够有效地治疗精神病的阳性症状,但对阴
15、性症状的疗效较差,且常会发生锥体外系副作用 开发新型抗精神药物的目的就是在治疗量时较少发生不良反应,同时能有效改善首次发病者的阴性症状对首发者的精神病药物治疗原则:应从小剂量开始给药通过恰当时程(通常为几周),由较小剂量逐步增加或调整至个别化的最适剂量尽量避免联合用药尽可能增加疗效的同时减少不良反应倾听患者对药物的感受,耐心地解释以消除患者的疑虑、恐惧及担忧,并在提出进一步治疗方案时充分考虑患者的接受程度首发者中一些不良的心理社会因素会使患者病情恢复缓慢、治疗阻力增大恰当的早期干预和综合治疗,有助于患者对疾病有较好的理解,可避免并发症的出现,并促进自制力的恢复如果对患者的社会问题给予及时帮助、
16、对心理压力给予适时缓解,来自患者的药物治疗阻力可能会大大减少,对今后长期治疗的依从性将会大大提高精神疾病是可以预防和治疗的精神疾病的防治分为三级:1)一级防治的目的:减少精神疾病的发生2)二级防治的目的:降低精神疾病的危害3)三级防治的目的:减少精神疾病所致的残疾和社会功能损害一级防治主要是增强精神疾病的保护因素,减少危险因素可采取的措施包括改善营养状况、改善住房条件、增加受教育的机会、减少经济上的不安全感、培养稳定良好的家庭氛围、加强社区支持网络、减少成瘾物质的危害、防止暴力、开展灾难后心理干预、发展个人技能等二级防治是通过“三早”来控制疾病,降低危害需要建立以精神卫生专业机构为骨干、综合医
17、院为辅助、基层医疗卫生机构和精神病社区康复机构为依托的精神卫生防治服务网络三级防治是对精神病患者进行生活自理能力、社会适应能力和职业技能等方面的训练,以减少残疾和社会功能损害,促进康复,防止疾病复发需要开展“社会化、综合性、开放式”的精神疾病康复工作目前,我国重点防治的精神疾病是:1)精神分裂症2)抑郁症3)儿童青少年行为障碍4)老年期痴呆全科医生对这类精神疾病负有宣教解释、及时转诊和联络的职责精神分裂症多起病于青壮年急性期主要表现有幻觉、妄想和思维混乱部分患者转为慢性病程,表现为思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏和回避社会交往,最终可成为精神残疾早期发现、早期治疗,减少因病所致的残疾,防止复发,是
18、精神分裂症主要的预防和康复目标缓解期和恢复期,维持应用抗精神病药物是主要的干预措施,同时辅以针对性的心理治疗和综合性的康复措施心理治疗以鼓励、支持、指导、督促为主可采用认知行为治疗技术:1)注意力的专注性、口头表达能力、人际交往能力、生活自理能力及对环境的觉察能力2)针对驱动力下降、行为孤僻的慢性精神分裂症患者,在采用“问题解决”为目标的现实定向相关训练外,可结合正性强化方法(犒赏法或代币法),鼓励患者主动与人接触,对扩大活动范围的每一具体指标,给予不同等级的奖励3)综合性康复措施中,尤应强调“家庭康复”及“职业康复”的重要性,目标是建立良好的家庭氛围,对照料者进行相关知识的培训教育,同时为患
19、者提供多种重返社会的机会抑郁症可发生于各个年龄段,以显著而持久的心境低落、思维迟缓和身体的疲劳衰弱为主要特征,常伴有焦虑和无用、无助、无望感,部分患者可能出现自伤和自杀倾向抑郁状态下还常出现多种躯体不适,常被误认为躯体疾病上述主要特征持续2周以上时,患者应及早就诊抑郁症的防治策略是提高知晓率、就诊率、识别率和治疗率抑郁障碍的复发率是很高的。据估计,有抑郁复发史者,2年后有50%以上再次发作。一些患者的抑郁发作会有部分缓解,然后进一步恶化鼓励患者长期遵医嘱接受治疗,不管是药物治疗还是心理治疗有3次以上抑郁发作的患者一般应长期服用抗抑郁药下列情况也应长期用药:1)有两次重症抑郁发作,并有双相情感障
20、碍或抑郁障碍的家族史2)起病年龄早(小于20岁)3)曾有突然、严重的或危及生命的抑郁发作4)停用有效的抗抑郁药后1年内复发者基于生活事件、应激性环境、身体疾病都可使患者更易复发,所以在终止治疗前,应学会一些应对技巧:1)解决目前生活问题的技巧2)如果人际问题明显的话,训练交流的技巧,培养自信3)对身体疾病给予充分的治疗,定期随访和就诊4)计划应对将来可能发生的生活事件预测和应对可能导致复发的先兆症状 情绪低落、睡眠习惯的改变(常常是早醒和睡眠过多)、注意力不集中、不愿参加日常的社交活动、精力下降、记忆力减退、对平时感兴趣的事或活动失去兴趣对复发危险性较高的患者在治疗结束后的2年内,需要认真而规
21、律地随访(1个月1次)让患者的伴侣或照顾者也参与到预防复发中来1)家属可帮助评价患者的心境2)家属会影响抑郁患者人际关系质量及社会支持,从而影响抑郁恢复的速度,有助于预防复发儿童、青少年行为障碍包括注意缺陷多动障碍、对立违抗性障碍、品行障碍、抽动障碍和其他行为障碍 注意缺陷多动障碍较为常见,发生于6岁以前,表现为明显的注意力集中困难、注意持续时间短暂、活动过度或冲动防治策略是改善孩子的成长环境,及早发现孩子的异常行为,及时至医院诊治儿童、青少年行为障碍的治疗效果与多种因素有关,尤其与预防有关,预防得愈早,效果愈好本症的发生与遗传、生物、心理及社会等多因素有关,因此预防也应包括多个环节:父母要做
22、好优生咨询,避免围生期高危因素,优生优育避免家庭冲突和暴力建立良好的亲子关系,父母树立良好的榜样家长对孩子的养育态度要一致,做事要有原则,避免娇生惯养、过度溺爱、粗暴专制、放任自流等不良的养育方式对儿童过失行为的处理要及时恰当,最好以沟通方式了解和解决问题,正确引导,不宜体罚和打骂对于高危家庭如家庭功能紊乱、父母离异、父母有违法犯罪行为、精神疾病或人格异常等,要及早进行家庭干预,采用心理咨询和心理治疗的方法帮助处理家庭危机,最大限度地减少对儿童的影响老年期痴呆是指老年人出现持续加重的记忆、智能和人格的普遍损害最常见的是阿尔茨海默病(Alzheimers disease,AD)和血管性痴呆,表现
23、为逐渐发生记忆、理解、判断、计算等智能全面减退,工作能力和社会适应能力日益降低,随着病情进展,逐渐生活不能自理阿尔茨海默病是最常见的痴呆类型和65岁以上美国人第五大死亡原因阿尔茨海默病可归类为晚发性晚发性AD(更常见)和早发性早发性AD(较少但更强的遗传基础)年龄是最强的危险因素AD的过程是一个缓慢而持续不断的进展诊断起的平均寿命是4-6年,虽然有些患者活得更长。短寿命的临床指标包括饮食问题和无法纠正的体重减轻、反复发作的肺炎和频繁的发热当老人在短期内出现明显的记忆力减退、生活和工作能力下降等问题时,应及早就诊老年期痴呆的防治策略是早期控制危险因素(如高血压、高血糖、高血脂、脑外伤等)、早发现
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