医学精品课件：yanjiusheng 临床生化检验1.pptx

1、临床生化检验及常见问题概述郑大一附院检验科 贺付成提 纲 1.分析前过程对检验结果的影响 2.标本采集处理及要求 3.质量控制及处理流程 4.试剂管理 5.检验过程：条码扫描、记账、采样、检验、结果审核、危急值上报等。6.危急值及上报流程 7.常见的问题：血糖、血钾、脂血等 8.生化检验单及部分项目意义 目的：使大家了解生化检验，以便更好的服务临床目前临床检验的进展：1.大型自动化分析仪被广泛应用，出结果更快、结果更加准确可靠；2.信息化技术被广泛应用；新的检验项目被广泛应用；3.实验室管理更加规范化：等级评审，实验室认证等。世界上最先进的检测仪器让我们的检测速度更快、结果更准！70-85%的

2、临床决策均以实验室检验结果为依据 欠佳的实验室流程会影响检测结果的准确性 不准确的检验结果会影响卫生机构为患者提供最佳临床疗效的能力实验室误差会对患者、临床医生、实验室和您的卫生保健体系造成影响实验室检验结果对于卫生机构的诊疗至关重要分析前质量控制临床检验科全面质量管理系统临床检验科全面质量管理系统临床检验科全面质量管理系统用于临床诊断与治疗分析测定参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果分析中分析后 通过实践与文献复习进行方法学研究、临床意义探讨、经济学评估，不断开展循征医学工作探讨标本采集各环节影响实验因素并制定相应制度与措施检验科与临床密切的信息交流临床医生选

3、择最直接最有效的,最合理,最经济的项目用于患者,正确化验单的书写检验科对临床医生选择项目时,提出自己的建议对检验科工作人员不断进行专业知识继续教育,不断提高整体素质和学术水平 医护人员能正确进行标本采集与运送标本采集检查、监督标本是否符合要求标本运送病人准备建立检验报告解释咨询及建议的机构临 床 检 验 科医学实验的质量控制影响检验结果质量的因素：1.分析前（pre-analytical phase）2.分析中（analytical phase）3.分析后（post-analytical phase）何谓分析前程序何谓分析前程序 按时间顺序，从临床医生提出检验申请，到分析检验程序启动时终止的步

4、骤，包括检验申请、患者准备、原始样品的采集、标本运送到实验室并在实验室内进行传输。摘自ISO15189医学实验室质量和能力认可准则，3.11节现实情况 受理检测要求 填写检验表单 安排人员采集 注明紧急程度 准备器具 采集标本 患者定位 患者准备 采集标本标识处理使用后 的器具 标本运输 至实验室 安排标本运输 标本发送到 实验室人工传送 实验室 接收标本 评估 使用/确认 标本标识 检测条码 确定开始检测 标本摆放 按检测要求 进行标本处理 离心 分装 预处理 重新摆放 标本转运至 实验室内 相应部门 标本传送到实验室内部 相应实验区内-标本储存 采集标本处于实验室外部的分析前阶段处于实验室

5、内部的分析前阶段l标本分析前阶段是一个复杂的过程，占全部检验过程的57.3%l标本分析前误差导致出现随机失误常规质量控制措施无法发现分析前误差的特点标本质量缺陷的隐蔽性检验科对标本质量的非可控性错误检验报告责任的难确定性分析前阶段是最容易出现问题、潜在因素最多、最难控制、却最重要的阶段。标本的采集是全程检验质量控制的“短板”用不符合质量要求的标本进行检验，不如不进行这项检验。错误的结果更可怕！电脑录入护士打印粘贴采样标本采集-从开化验申请单开始检验核对收集试管检验条码标签病人腕带Copyright 2011 By Neusoft Group.All rights reserved标本的采集及送

6、检流程 门诊病人：医生开申请单，告知 患者注意事项 病人交费领取条码 标本采集 住院病人：医生微机申请并生成条码 护士站安排采集标本护工转运检验科各检测部门1.一般需在安静状态下采集标本。剧烈运动后使CK、LDH、ALT、AST和GLU等的测定值升高。患者准备：1状 态2.症状明显期检查：如肝炎病毒携带者查肝功能。3.情绪:患者对采集标本时的恐惧、紧张，有时造成标本采集的失败。有研究指出，患者处于激动、兴奋、恐惧状态时，可使血红蛋白、白细胞增高。4.劳累或受冷、热空气剌激，往往可见白细胞的增高。2 饮 食多数试验要求在采血前禁食12h 饮食因素的影响可分为三个方面：摄入食物本身或其代谢产物为检

7、验对象，从而显著提高检测值；摄入食物增加检验本底，从而干扰检验过程；过少摄入食物，导致体内代谢过程发生改变，最终影响检验结果。烟酒的影响不容忽视酒精可使酒精可使GLUGLU降低，使降低，使TG TG、GGT GGT、高密度、高密度脂蛋白胆固醇脂蛋白胆固醇(HDL-Ch)(HDL-Ch)升高。升高。抽烟可使儿茶酚胺、胃泌素、皮质醇、生抽烟可使儿茶酚胺、胃泌素、皮质醇、生长激素、碳氧血红蛋白、血小板压积、癌长激素、碳氧血红蛋白、血小板压积、癌胚抗原升高，使免疫球蛋白降低。胚抗原升高，使免疫球蛋白降低。部分血液成分昼夜生理变化3昼夜 生理变化3女 性 不 同 的 生 理 周 期 性 激 素 的 变化

8、很大 病人准备还应考虑病人的生物钟病人准备还应考虑病人的生物钟规律，特别是激素水平分析，同一天不同规律，特别是激素水平分析，同一天不同时间变化很大。时间变化很大。固定时间采集标本：固定时间采集标本：门诊：上午门诊：上午8-108-10点空腹采血（点空腹采血（门诊患者特殊性：往往禁食时间太长，影响体内代谢。住院：上午住院：上午6-86-8点空腹采血（不宜过早采点空腹采血（不宜过早采血）血）4药 物：药物对检验的影响非常复杂，在采样检查之前，应暂停各种药物为宜.如果药物不能停用，必须向临床医生讲明，并在申请单上注明，供临床医生和实验室参考。1.一些药物造成检验结果的变动，作为治疗监测之用；如：甲亢

9、治疗中的甲状腺激素检测。2.药物具有毒副作用，如：抗肿瘤药物治疗时 WBC、肝肾功能检测观察药物的毒副作用。3.有些药物可能干扰试验。如：利福平、痢特灵导致尿的颜色改变维生素C 对部分检验结果的影晌 研究表明，当患者服用1种药物时，实验干扰占7%；服用2种药物时占16.7%；服用3种/4种药物时占66.7%；服用5种药物时受干扰实验高达100%。理想状态 预防“药物干扰检测”现象，正确理解药物干扰后检测结果。5 体 位一般门诊统一为坐位，住院统一为卧位。醛固酮、高血压采血要求写上立位还是站位卧位！溶血 脂血 黄疸的影响溶血标本对检测结果的影晌1.被分析物分布非均 一性。2.血清或血浆中水分被取

10、代，有时可达10%左右。3.对吸光度的干扰。4.物理化学机制的干扰。如标本中的脂蛋白可整合亲脂成分，降低与抗体的结合，并影响电泳和层析。脂血的影响55556 黄疸标本由于胆红素颜色的影响及胆红质参与一些项目的生化反应，导致测定结果偏低：如血糖、CH、TG、HDL-CH、LDL-CH等。生化检验标本最佳采集时机1、最有代表性的时间。血液标本原则上采集晨起空腹血。可显著减少患者昼夜节律影响。而且血液检验项目参考区间基本上均为正常健康人空腹血测定值确定。减少患者由于运动带来的影响。减少饮食的影响。2、诊断价值最高的时间。急性心肌梗死患者检测肌钙蛋白T或肌钙蛋白I宜在发病后46小时采集；淀粉酶测定在腹

11、痛6h后采集标本等。何谓空腹？空腹的具体要求是：抽血的前一天晚上，保持平时的生活习惯，维持正常的饮食结构，并做到饭菜要清淡，不饮酒、咖啡、浓茶，休息好。待第二天早晨起来后，不吃早餐，少喝或不喝水，不做早锻炼运动，心绪平稳地到医院静候采血。这样的血标本才是准确反映病情的好标本。错误理解：有些患者经常在做了家务或早锻炼后再到医院排队挂号，可能会到上午10时以后，甚至近中午。此时虽然是处于空腹状态，但已不能客观反映基础状态下空腹的血糖水平，虽然这时没有吃早饭，但由于上午体内调节血糖激素的改变，体内血糖已经开始上升，化验的数值偏高，而不能代表清晨空腹血糖空腹时间过长，或低血糖，代谢紊乱。应注意的问题

12、输液的患者应在输液完毕后至少1h采集血液标本，切忌边输液边采集血液，尤其是采集输液同侧肢体血液，或从输液管直接放血用于测定。标本运送 1、采集时间：护士应当记录标本的采集时间，最好精确到“分”。临床实验室应当记录标本收到时间。2、专人运送。除门诊患者自行采集的某些标本外，其他标本应当由专人进行运送。标本采集者、运送者以及接收者，应当有采集、运送及接收记录。3、保证运送安全。运送过程中应防止标本过度震荡、防止标本容器的破损、防止标本被污染、防止标本及唯一性标志的丢失和混淆、防止标本对环境的污染、水分蒸发等。4、及时性。标本采集后应及时送检，有些检测项目（如血气分析、血氨等）应立即送检。1血液标本

13、静脉血（暗红）：绝大多数检测动脉血（鲜红）：血气分析、乳酸、丙酮酸末梢血：血细胞形态、快速血糖监测等1.血液标本类型2.常用采血管黑帽：测血沉(0.4ML枸橼酸钠+1.6ML静脉血;魏氏法)蓝帽：凝血功能检测（0.20ML枸橼酸钠+1.8ML静脉血）紫帽(EDTA-K2)：测血细胞分析,血型等绿帽(肝素锂)：急诊生化,全血黏度等黄帽(促凝管,带分离胶)：所有须用血清测定的实验红帽(无任何抗凝剂的普通管)：常规生化血液标本采集种类：1.全血标本 血沉、血常规、药物浓度、微量元素2.血清/血浆标本 肝功能、肾功能、脂类、电解质、分子生物、免疫学检验、凝血功能、肿瘤标记物、内分泌检验等3.血培养标本

14、常用血液标本采血量与要求检验项目检验项目采血量（采血量（ml）标本容器标本容器要求要求血沉ESR13.8%黑头专用枸橼酸钠抗凝管l充分混匀及时送验血常规Rt2紫头EDTA-K2抗凝管充分混匀及时送验血药浓度：环保霉素、他克莫司、西罗莫司2紫头EDTA-K2抗凝管根据患者服药时间确定乙肝病毒DNA2紫头EDTA-K2抗凝管充分混匀，不得用肝素管抗凝糖化血红蛋白AlcHb2紫头EDTA-K2抗凝管不需空腹血气分析5.0肝素锂抗凝隔绝空气，立即送验血培养510专用采集瓶抗生素应用之前肝功能3黄帽（带分离胶促凝管）空腹抽血，严防溶血 血脂分析电解质肾功能乙肝五项等免疫学检测3绿头肝素钠抗凝管空腹抽血，

15、严防溶血血凝五项，易栓症筛查，凝血因子检测1.6蓝头枸橼酸钠抗凝管空腹抽血，血量准确至2ml刻度线，充分混匀及时送验肿瘤标记物、同型半胱氨酸、自身免疫检验等3绿头肝素钠抗凝管空腹抽血，严防溶血叶酸、VitB12、丙戊酸钠、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平3红头普通试管空腹抽血，严防溶血l离心使血清与血细胞完全分离，清澈透明，可直接上机或48小时冷藏存储，实现一管操作。l应用:血清生化、血清免疫学。l采血量视检查项目多少不同而异，通常为4.0 5.0ml；注意:此管内因加有促凝剂,抽血完毕后请及时充分混匀5-8次。（EDTA-K2）可以有效地螯合血液中的钙离子，其对血球的凝集及血细胞的形态影响较小。

16、用于一般血常规、PCR-HBV-DNA，全血血药浓度（环胞霉素、他克莫司、西罗莫司）、糖化血红蛋白等。不能用于血凝、微量元素、电解质。此管应注意采血后应及时充分混匀5-8次.应按抗凝管刻度采血至2ml，可不用空腹；采血后应尽快送检(需显微镜观察形态的标本采血后应及时推片固定，因为超过2小时WBC形态会发生改变)；血型与血常规、网织红细胞可用同一管真空血。)l国家临床实验室标准化委员会（NCCLS）推荐作为凝血检验项目血标本采集时的抗凝剂，能有效阻止和降解,抗凝剂与血比例为1:9。l主要用于凝血试验（凝血酶原时间，凝血酶时间，活化部分凝血酶时间，D-二聚体，纤维蛋白原）。l采血时请注意采足血量，

17、以保证检验结果的准确性。采血后请立即颠倒混匀58次。注意及时混匀！l最好“一针见血”，以防止组织损伤，外源性凝血因子进入试管；l不用三通管取血；l第一管血可以用于血生化等其它检验，第二管用于血栓和止血实验。l其抗凝剂与血液的体积比为1：4，l一般用于血沉检测。l采血后请立即颠倒混匀58次。应用:血清生化,肿瘤标志物，叶酸，检查等。一般认为，血清优于血浆，结果稳定，并可防止纤维蛋白堵塞仪器。肝素是一种含有硫酸基团的粘多糖，带有强大的负电荷，具有加强抗凝血酶灭活丝氨酸蛋白酶的作用，从而阻止凝血酶的形成，并有阻止血小板聚集等多种抗凝作用。用于急诊生化、免疫、血液流变学、微量元素等测定的血液标本采集。

18、对血液成份干扰少，不影响红细胞体积，不引起溶血。具有血浆分离速度快，与血清标本指标兼容性强等优点。注意：不能用于血常规检测。禁止用于PCR检测（干扰DNA扩增）。使用肝素和氟化钠配和,是目前全球的趋势,已经的到广泛使用和认可.这个配方可以良好并且稳定的保持血糖在72小时以上不会出现假性降低.同时,肝素和氟化钠的配合,抗凝彻底,温和,不会产生凝血现象.得到的血浆是清澈透亮的优质血浆.这无疑为临床得到准确的血糖指标提供了有力的保证.采血后请即刻颠倒混匀5-8次采集要求不要在输液的状况下抽血，若必须抽血，不能在输液的同侧抽取血液。正确选用试管类型止血带或压脉器：不超过止血带或压脉器：不超过6060秒

19、；不用太紧；秒；不用太紧；避免溶血、杂质污染；避免溶血、杂质污染；标本采集后须立即送检；标本采集后须立即送检；采血不顺，换位重采；采血不顺，换位重采；血培养标本应先注射厌氧瓶，尽量减少接触空气时间；血培养标本应先注射厌氧瓶，尽量减少接触空气时间；微量元素测定采集标本专用采血管。微量元素测定采集标本专用采血管。PCRPCR标本不能用绿头肝素管标本不能用绿头肝素管 抗凝血抽完摇一摇抗凝血抽完摇一摇生化检验的过程 编号离心（或前处理系统）、条码扫描、记账、质量控制、采样及检验过程、结果审核、复检及危急值上报等。编号、离心、脱盖、上架条码信息及扫描国际认证的试剂生化分析仪55 质量控制质量控制（qua

20、lity control，QC）是利用是利用现代科学管理的方法和技术监测分析过程中现代科学管理的方法和技术监测分析过程中的误差，控制与分析有关的各个环节，确保的误差，控制与分析有关的各个环节，确保实验结果的准确可靠。也称为实验结果的准确可靠。也称为实验室质量保实验室质量保证。证。质量控制措施质量控制措施56分析后质量评估分析后质量评估分析中质量控制分析中质量控制 病人病人准备准备检查病人检查病人申请检验申请检验标本标本采集采集标本标本运送运送标本标本处理处理人员素质人员素质工作环境工作环境实验用水实验用水实验室管理实验室管理仪器质量保证仪器质量保证方法选择与评价方法选择与评价试剂选择与评价试剂

21、选择与评价建立操作规程建立操作规程室内质控及分析室内质控及分析标本分析测定标本分析测定临床医师临床医师反馈信息反馈信息室内室内复查复查保留标本保留标本随时复查随时复查运送报告运送报告病人投诉病人投诉室间质评室间质评 登记登记填发报告填发报告分析前质量保证分析前质量保证分析中质量控制分析中质量控制57室内及室间质量控制室内及室间质量控制 临床生化实验室常规开展的临床生化实验室常规开展的室内质控室内质控（Internal quality control，IQC），旨在检测和控制常规工作），旨在检测和控制常规工作的精密度和准确度，提高常规工作中天内和天间标本的精密度和准确度，提高常规工作中天内和天间

22、标本检测的一致性。能及时地、准确地报告检验结果检测的一致性。能及时地、准确地报告检验结果。每年度定期参加河南省卫生厅和卫生部临床检验每年度定期参加河南省卫生厅和卫生部临床检验中心组织的中心组织的室间质评活动室间质评活动。室间质评结果室内质控结果室内质控图结果审核及复检危急值及上报流程危急值知识测试危急值知识测试1 1。何谓危急值？。何谓危急值？2 2。确定危急值试验项目总的原则是什么？。确定危急值试验项目总的原则是什么？3 3。危急值报告时应记录哪些内容？。危急值报告时应记录哪些内容？1危急值是指提示患者的生命状态出在危险边缘的试验结果。2危急值试验项目应由检验与临床协商确定。3危急值报告时，

23、应记录患者信息、住院房间号与床号、住院号或门诊病历号、危急值项目与危急值、报告时间、报告人、被报告人，等。危急值的概念危急值的概念A critical valueA critical value is defined as an abnormal value is defined as an abnormal value indicating a life-threatening situation.(Shimazu indicating a life-threatening situation.(Shimazu C,2009C,2009）危急值危急值（critical value)criti

24、cal value)：提示患者的生命体征或状态处于：提示患者的生命体征或状态处于危险边缘的实验结果，又称为危险边缘的实验结果，又称为Panic ValuePanic Value.如果此时能给与及时、有效的治疗，患者的生命可以得到及时挽救，否则可能会出现不良后果，所以这是一个表示危及生命的实验结果。例如：当血清钙1.75mmol/L时，患者出现全身性痉挛的危险性极高；而当血清钙3.4mmol/L时，出现高血钙危象的风险很大。危急值应用的历史与现状危急值应用的历史与现状危急值概念于危急值概念于19701970年提出，年提出，7070年代初美国临床实验室开始了这年代初美国临床实验室开始了这项工作，并

25、逐步将项工作，并逐步将“是否有完整的危急试验项目制订及报告制是否有完整的危急试验项目制订及报告制度度”列入列入CAPCAP认可的重要技术条款之一。认可的重要技术条款之一。直到直到19951995年，我国检验界才确立了年，我国检验界才确立了“危急值危急值”概念，从整体上概念，从整体上认识到危急值及其报告的重要性。认识到危急值及其报告的重要性。检验科危急值及其执行情况调查（检验科危急值及其执行情况调查（20062006年）：随机抽取年）：随机抽取6565所三所三级医院和级医院和5252所二级甲等医院，结果如下：所二级甲等医院，结果如下：危急值报告制度：三级医院95.5%(62/65);二级甲等医院

26、89.5%(50/57)危急值项目：最少12项；最多50项（含血脂，便常规及寄生虫）危急值报告与记录：81.5%电话或网络报告，近20%无报告制度，无记录。危急值报告前是否先复查、检查质控体系再报告，还是先报告后复查？中国医院协会：中国医院协会：建立临床实验室建立临床实验室“危急危急值值”报告制度报告制度 20072007年患者安全目标年患者安全目标（目标（目标4 4）20082008年度患者安全目标年度患者安全目标（目标（目标4 4）20092009年度患者安全目标年度患者安全目标（目标（目标6 6）20112011三级综合医院评审细则：三级综合医院评审细则：3.6.13.6.1医院根据实际

27、情况确定危急值项目，医院根据实际情况确定危急值项目，简历上报制度。简历上报制度。3.6.23.6.2严格执行危急值报严格执行危急值报告制度及流程（核心条款）告制度及流程（核心条款）中国医院协会发布中国医院协会发布2009年度患者安全目标年度患者安全目标中国医院协会 医协会发20096号 关于发布和实施关于发布和实施2009年度患者安全目标年度患者安全目标的通知的通知中国医院协会各会员医院：中国医院协会各会员医院：中国医院协会在卫生部医政司指导下，结合国内外实践经中国医院协会在卫生部医政司指导下，结合国内外实践经验发布了验发布了2007年患者安全目标年患者安全目标与与2008年患者年患者安全目标

28、安全目标，着力构建最基本的患者安全保障体系，着力构建最基本的患者安全保障体系，目标明确、重点突出、可操作性强，特别是作为目标明确、重点突出、可操作性强，特别是作为“全国百姓放心示范医院全国百姓放心示范医院”动态管理第二周期的考动态管理第二周期的考核目标，在全国核目标，在全国500余所示范医院中落实患者安全目余所示范医院中落实患者安全目标，有力地配合了卫生部医院管理年活动和推动了标，有力地配合了卫生部医院管理年活动和推动了医疗安全管理的工作。我会在卫生部医政司指导下，医疗安全管理的工作。我会在卫生部医政司指导下，在总结实施二年来患者安全目标实际经验的基础上，在总结实施二年来患者安全目标实际经验的

29、基础上，结合当前我国医院质量管理的实践，经修订与完善，结合当前我国医院质量管理的实践，经修订与完善，形成形成2009年患者安全目标年患者安全目标，为了便于落实，还，为了便于落实，还将发行将发行2009年年患者安全目标手册患者安全目标手册，以便于各级，以便于各级各类医疗机构采取切实有效措施，通过持续改进，各类医疗机构采取切实有效措施，通过持续改进，保障患者安全。保障患者安全。目标六、建立临床实验室目标六、建立临床实验室“危急值危急值”报告制度报告制度6.1 制定出适合本单位的“危急值”报告制度6.2“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、

30、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。6.3“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等6.4对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。【适用范围适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以提供各类临床实验室检查为服务手段的单位或机构。危急值报告制度的建立危急值报告制度的建立 危急值文件体系危急值文件体系危急值项目及危急值确定程序危急值项目及危急值确定程序危急值报告程序危急值报告程序危急值记录规范危急值记录规范危

31、急值回顾分析与修正程序危急值回顾分析与修正程序危急值试验项目的确定危急值试验项目的确定 现状：现状：钾、钠认可医院占96.6%（113/117），葡萄糖70.9%（83/117），WBC、Hb、PLT 64%（75/117），血气56.4%（66/117），肾功能53%（62/117），PT、APTT等41%（48/117），钙29.2%（34/117），TNI 23%（27/117），AMY 20.5%（24/117），HIV 19.6%（23/117），BILL 16.2%（19/117），CHE 15.4%（18/117），ALT 15.4%（18/117），CSF细胞（细菌）11.1%

32、（13/117）。血药浓度检测开展单位较少，有三家。被510%检验科认可的项目有UA、AST、Mg、TP、ALB等，而认可的项目中胰岛素、渗透压、微生物耐药、NH3、血培养、ALP、LD、CRP、血型、血脂、肥达、胸腹水常规、肝功能、尿、粪常规及寄生虫等仅占5%。危急值试验项目确定原则？危急值试验项目确定原则？有：检验科与临床共同确定；有：检验科与临床共同确定；如何确定（确定程序）？如何确定（确定程序）？无；但有参考原则：危急值试验项目确定的参考原则：危急值试验项目确定的参考原则：当超过此限且得不到及时处理将可能引起生命危险或不可逆转后果的项目，如K、Na、Glu、PLT、PT、pH、pCO2

33、、pO2等指标，血培养发现细菌、无菌体液（脑脊液等）培养或革兰氏染色发现细菌等，多是疾病的直接原因。尿酸、胆固醇、甘油三酯、胆红素、转肽酶、转氨酶等基本是疾病的结果，一般没有必要设危急值 临床签字确认（医务处）。卫生部：卫生部：至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。危急值的确定危急值的确定 危急值确定的原则：危急值确定的原则：基于医学决定水平：基于医学决定水平：参考值是指95.5%健康人群的正态分布范围；医学决定水平（Medicine decide level,MDL）是指不同于参考值的限值，如高于或低于这些限值，可在疾病诊断中起排除

34、或确认作用，或对某些疾病进行分级或分类，或对预后作出估计；血小板（血小板（PLTPLT）参考值：参考值：（100300）109/L决定水平临床意义决定水平临床意义1。10109/L，可致自发性出血。应立即给予增加血小板的治疗。2。50109/L，在病人有小的出血损伤或将行小手术时，应给予血小板浓缩物。3。100109/L，在病人有大的出血性损伤或将行较大手术时，则应给予血小板浓缩物。4。600109/L，属病理状态，若无失血史及脾切除史，应仔细检查是否有恶性疾病的存在。5。1000109/L，常出现血栓，若此种血小板增多属于非一过性，则应给予抗血小板药治疗。钾（钾（K K+)参考值：参考值：3

35、.55.3mmol/L；医学决定水平与临床意义如下：医学决定水平与临床意义如下：1。3.0 mmol/L，可能会出现虚弱、地高辛中毒和（或）心律失常，应予以合适的治疗2。5.8 mmol/L，应首先排除试管内溶血造成的高钾。若排除，应借助其他试验查找高钾原因，并考虑是否有肾小球疾病。3。7.5 mmol/L，多有心律失常，须给予合适治疗。基于临床：基于临床：基于临床的抢救设施、业务能力和技术水平；基于临床安全防护水平。血小板：血小板：临床多以5万作为危急值，而血液科医生多以1万作为危急值。ALTALT：升高可分为中度升高和极度升高两类，ALT极度升高一般由病毒性肝炎、药物性肝炎或肝性休克所引起

36、的大的肝损伤所造成，测定范围一般在1004000IU/L之间，医学决定水平为 300IU/L，表示极度的肝细胞损伤，中小医院多以此作为危急值，尤其对合并症患者，而大医院尤其是消化科医生多以1000IU/L作为危急值。HIV:HIV:为增加手术过程中医护人员的安全防护，少部分医院将手术患者的HIV列为危急值项目，将HIV抗体初筛阳性列为危急值。基于各实验室自己的分析系统基于各实验室自己的分析系统中文名称中文名称缩写缩写正常参考值正常参考值危急值危急值钾K3.5-5.3 mmol/L6.0mmol/L 钠Na135-145 mmol/L170mmol/L 血清葡萄糖Sg3.36-6.16 mmol

37、/L28mmol/L钙Ca2.12-2.88 mmol/L600U/L血红蛋白测定HGB110-160 g/L50 180g/L白细胞计数WBC4-10109/L3.0 28.0109/L血小板计数PLT100-300109/L50109/L凝血酶原时间国际标准化比率PT-INR0.8-1.2 INR5.0 INR活化部分凝血活酶时间APTT25-43.5 秒180秒纤维蛋白原FIB2-4 g/L8.0g/L凝血酶时间TT14-21 秒240秒首都医科大学宣武医院检验危急值项目表首都医科大学宣武医院检验危急值项目表部分医院将成人与儿童危急值分列；部分医院还制订了可能危急值表部分医院将成人与儿童

38、危急值分列；部分医院还制订了可能危急值表危急值报告程序危急值报告程序 如何去发现危急值？如何去发现危急值？（应建立危急值识别程序）（应建立危急值识别程序）各专业在建立危急值试验项目列表及危急值基础上，应对人员进行必要培训，使之熟记这些项目及危急值。在没有LIS的情况下，应加强责任心，及时发现危急值。如已有LIS，可以设置相应程序，使系统自动识别危急值并实时报警，使工作人员及时发现危急值。如何报告危急值？如何报告危急值？（应建立危急值报告程序）（应建立危急值报告程序）报告程序一：报告程序一：当识别危急值后，立即检查仪器设备状态是否正常，如正常，立即复查，当复查与前次结果一致后，立即电话（网络）通

39、知临床，并了解危急值与临床症状是否吻合。报告程序二：报告程序二：当识别危急值后，立即检查仪器设备状态是否正常，当日分析批质控是否在控，核对标本状态和采样时间等是否正常等，如正常，立即复查，当复查与前次结果一致后，立即电话（网络）通知临床，并了解危急值与临床症状是否吻合。报告程序三：报告程序三：当识别危急值后，以电话（网络）第一时间报告，并询问与临床症状是否吻合，如不吻合，再行原因分析和复查。应选择哪一种危急值报告程序？应选择哪一种危急值报告程序？（危急值报告程序评价）危急值记录危急值记录 危急值记录危急值记录（危急值记录表格）（危急值记录表格）患者信息：姓名，性别，年龄，科室，房间号及床位，住

40、院患者信息：姓名，性别，年龄，科室，房间号及床位，住院号；门诊病历号，等。号；门诊病历号，等。危急值项目，危急值。危急值项目，危急值。报告人科室及姓名。报告人科室及姓名。记录人科室及姓名。记录人科室及姓名。危急值报告时间，等。危急值报告时间，等。危急值记录的意义危急值记录的意义为危重患者抢救及时提供试验依据。医患纠纷处理的依据。便以责任溯源。检验、临床双方记录检验、临床双方记录危急值回顾分析危急值回顾分析一年危急值报告次数。检验与临床指征符合率。不符合原因汇总分析及改进措施。危急值报告时间与路径能否满足临床需要。危急值项目设定是否合理。危急值设定是否合理，等。在此基础上，形成危急值回顾分析报告

41、危急值案例分析与讨论危急值案例分析与讨论 案例案例1 1：患者卢某，男，37岁，以鼻中隔弯曲于1998年3月9日入住我院耳鼻咽喉科，拟行鼻中隔矫正术，术前查血常规：WBC3500，RBC360万，PLT3万，我科立即电话报告血小板危急值，建议术前做骨穿检查，排除再障或其它血液病。临床回应：临床回应：我院耳鼻咽喉科接到危急值报告后，立即延迟了手术日期，当天下午作骨髓穿刺检查，并请血液内科会诊，初步诊断该患者为再生障碍性贫血（AA)，后转入我院血液内科。我科对该患者血小板危急值的及时报告，不仅避免了一次非急诊手术引起的大出血风险，更重要的是为临床及时确诊、争取最佳治疗时机提供了帮助。检查项目检查项

42、目结果结果参考值参考值Na117 135155 mmol/LK9.6 3.55.3 mmol/LCl92 98-108 mmol/LCO214 22-29 mmol/LBUN7.7 2.8-7.1 mmol/LCreatinine9235-141 mol/L案例案例2 2：患者胆囊切除术后第二天，一般情况好，常规进行实验室检查，结果如患者胆囊切除术后第二天，一般情况好，常规进行实验室检查，结果如下：立即报告下：立即报告k k危急值，危急值，高血高血K K的临床意义：的临床意义：心率减慢、心肌收缩功能降低，可使心脏停博于舒张期，疲乏无力，心率减慢、心肌收缩功能降低，可使心脏停博于舒张期，疲乏无力

43、，四肢松弛瘫痪，腱反射消失动作迟缓、嗜睡。危急值结果与临床不符，经与临床沟通，四肢松弛瘫痪，腱反射消失动作迟缓、嗜睡。危急值结果与临床不符，经与临床沟通，发现患者抽血前静脉点滴发现患者抽血前静脉点滴0.3%KCl0.3%KCl，分析，分析K K升高，升高，NaNa与与ClCl降低由血液稀释引起。经重抽血降低由血液稀释引起。经重抽血复查，结果正常。复查，结果正常。提示：临床亦应做好分析前质量控制。提示：临床亦应做好分析前质量控制。生化检验中常见的问题血糖过高与低：输糖水时采标本及标本放置时间过长血钾问题：溶血标本、从血常规管倒入生化试管，造成高血钾，低血钙。溶血：溶血造成多项测定结果误差，脂血：

44、输脂肪乳、高脂饮食后、高脂血症患者、婴幼儿哺乳后等。血脂测定结果误差较大，对其他项目检验结果的影响较大。生化检验项目肝功能（肝功能1、2、3）肾功能（肾功能1、2、3）血糖及糖化血红蛋白测定血脂分析（血脂四项等）电解质测定（1、2、3）蛋白电泳及免疫固定电泳心肌酶（肌酶谱）测定（1、2）如何开单组套选择项目选择新农合问题不同部门项目不能混在一起开单891 1肾小球滤过率测定肾小球滤过率测定 菊粉最适合，为目前测定菊粉最适合，为目前测定GFRGFR的的“金标准金标准”。（1 1）内生肌酐清除率）内生肌酐清除率(C(CCrCr)测定：测定：内源性物质内源性物质 肌酐为肌酐为磷酸肌酸磷酸肌酸的代谢产

45、物，人体肌的代谢产物，人体肌肉以肉以lmg/minlmg/min速度将肌酐排入血中，速度将肌酐排入血中，肌酐肌酐主要从肾小球滤过，仅少量由近端小管排主要从肾小球滤过，仅少量由近端小管排泌，不被肾小管重吸收。泌，不被肾小管重吸收。参考值：参考值：8080120 ml/min/l.73m120 ml/min/l.73m2 2C CCrCr=（U UCrCrV V）/P/PCrCr90评估肾小球滤过功能。评估肾小球滤过功能。C CCrCr80 ml/min80 ml/min ：提示肾功能有损伤。：提示肾功能有损伤。C CCrCr 50 5080 ml/min80 ml/min：肾功能不全代偿期，肾功

46、能不全代偿期，C CCrCr 25 2550 ml/min50 ml/min：肾功能不全失代偿期，肾功能不全失代偿期，C CCrCr 25 ml/min25 ml/min：肾功能衰竭期（尿毒症期）肾功能衰竭期（尿毒症期）C CCrCr 10 ml/min 10 ml/min：尿毒症终末期尿毒症终末期C CCrCr测定临床意义（测定临床意义（GFRGFR）91 测定测定GFRGFR比测定血浆尿素和肌酐含量比测定血浆尿素和肌酐含量更为灵敏可靠。更为灵敏可靠。原因：原因：肾脏有强大的贮备能力，只有当肾脏有强大的贮备能力，只有当GFRGFR下降下降到正常的到正常的50%50%以下时，血浆中尿素及肌酐浓

47、度才以下时，血浆中尿素及肌酐浓度才出现增高。出现增高。92肾小球滤过率与血肌酐、尿素氮浓度的关系肾小球滤过率与血肌酐、尿素氮浓度的关系932 2血肌酐和尿素浓度血肌酐和尿素浓度测定（取决于肾排泄能力）测定（取决于肾排泄能力）S SCrCr(serum creatinine)(serum creatinine)：来源于肌肉，较稳定。来源于肌肉，较稳定。机体蛋白质分解代谢：胃肠出血、口服类固醇激素机体蛋白质分解代谢：胃肠出血、口服类固醇激素 食物中蛋白量食物中蛋白量 肾脏的排泄能力肾脏的排泄能力 血容量不足：血容量不足：肾血流速度下降，肾血流速度下降，促进促进ADHADH分泌，分泌，增加原尿中尿素

48、重吸收，显著升高血尿素。增加原尿中尿素重吸收，显著升高血尿素。S SUreaUrea(serum urea)(serum urea)：蛋白质的降解产物。蛋白质的降解产物。影响影响S SUreaUrea的因素的因素94尿素氮：尿素氮：1 1摩尔尿素相当于摩尔尿素相当于2 2摩尔尿素氮。摩尔尿素氮。血浆肌酐：血浆肌酐：44.044.0133.0mol/L133.0mol/L血清尿素：血清尿素：1.81.86.8mmol/L6.8mmol/L血清尿素氮：血清尿素氮：3.63.613.6mmol/L13.6mmol/L 故故S SCrCr较较S SUreaUrea更能准确地反映肾小球功能，更能准确地反

49、映肾小球功能，但反应较迟钝；但反应较迟钝；而血尿素升高幅度较血肌酐而血尿素升高幅度较血肌酐显著，提示为肾前性肾衰。显著，提示为肾前性肾衰。C C=O=ONH2NH2NH2NH2参考值：参考值：95临床意义临床意义 1.1.肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期：尿素轻度增高：尿素轻度增高(7.0mmol/L)7.0mmol/L)，肌酐可正常或轻度增高；肌酐可正常或轻度增高；2.2.肾功能衰竭失代偿期：肾功能衰竭失代偿期：尿素中度增高尿素中度增高 (17.9(17.9 21.4mmol/L)21.4mmol/L)，肌酐中度增高，肌酐中度增高 (442.0mol/L)(442.0mol/L)；3.3.尿

50、毒症：尿毒症：尿素尿素21.4mmol/L21.4mmol/L，肌酐达，肌酐达1.8 mmol/L1.8 mmol/L，为尿毒症诊断指标之一。为尿毒症诊断指标之一。指甲肌酐测定：指甲肌酐测定：可了解可了解3 3个月前血肌酐水平和肾个月前血肌酐水平和肾功能状态，对鉴别急、慢性肾衰有帮助。功能状态，对鉴别急、慢性肾衰有帮助。963 3血清尿酸测定血清尿酸测定 S SUAUA(serum uric acid)(serum uric acid)：是嘌呤类的终末代谢产物：是嘌呤类的终末代谢产物 尿酸可由肾小球滤过和肾小管排泌，但大部尿酸可由肾小球滤过和肾小管排泌，但大部分被肾小管重吸收，最后仅排出滤过量