骨性关节炎查房课件.ppt

1、查房目标查房目标督促我科护士加深专业知识的学习：解剖、查体、督促我科护士加深专业知识的学习：解剖、查体、功能锻炼等功能锻炼等多提意见建议，促进我科护理查房水平提高多提意见建议，促进我科护理查房水平提高在座的各位护士姐妹能给周围的在座的各位护士姐妹能给周围的OAOA患者做正确的健患者做正确的健康指导和治疗建议康指导和治疗建议 0定义:骨性关节炎（OA.Osteoarthritis）是一组具有不同病因学但却是一组具有不同病因学但却有相似的生物学、形态学及有相似的生物学、形态学及临床特征的疾病。临床特征的疾病。疾病的整个过程不仅影响到疾病的整个过程不仅影响到关节软骨，还涉及整个关节，关节软骨，还涉及

2、整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜及关节周围肌肉。囊、滑膜及关节周围肌肉。？1定义:膝关节骨性关节炎（膝关节骨性关节炎（OAOA）关节软骨变性，并在软骨下和关节周围有新骨形关节软骨变性，并在软骨下和关节周围有新骨形成，以成，以疼痛在承重时加重，关节软骨磨损和消失，疼痛在承重时加重，关节软骨磨损和消失，骨质增生而致关节畸形，活动时关节有摩擦音，局骨质增生而致关节畸形，活动时关节有摩擦音，局部压痛及关节轻度肿胀部压痛及关节轻度肿胀为主要表现的疾病。为主要表现的疾病。多发于中老年人多发于中老年人2膝关节的组成3认识膝关节因其外观多伴有关节肥大或畸形，故有人称之为因其外

3、观多伴有关节肥大或畸形，故有人称之为变形性关节炎变形性关节炎，也有人称之为，也有人称之为肥大性关节炎肥大性关节炎。因其从关节软骨退化开始，故有人称之为因其从关节软骨退化开始，故有人称之为退行性退行性关节炎关节炎，也称之为，也称之为骨关节病骨关节病。现在多数称之为现在多数称之为骨性关节炎骨性关节炎，4膝关节是一个复合关节，由股骨内、外侧髁和胫骨膝关节是一个复合关节，由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨、韧带、肌肉等构成，为人体内、外侧髁以及髌骨、韧带、肌肉等构成，为人体最大且构造最复杂，损伤机会亦较多的关节。其中最大且构造最复杂，损伤机会亦较多的关节。其中最常见的就是最常见的就是骨性关节炎骨

4、性关节炎。活动范围活动范围 过伸过伸10 10 至屈曲至屈曲135 135 功能范围功能范围 0 0 9090，下蹲要求，下蹲要求117 117 旋转运动范围旋转运动范围 伸直位时膝关节只有极小角度的旋转伸直位时膝关节只有极小角度的旋转 屈膝屈膝9090时外旋可达时外旋可达4545 内旋达内旋达101030305流行病学流行病学骨性关节炎骨性关节炎主要见于老年人主要见于老年人。骨性关。骨性关节炎导致的痛苦和残疾严重地损害患节炎导致的痛苦和残疾严重地损害患者的生活质量，并成为我们社会的一者的生活质量，并成为我们社会的一个最严重的社会经济负担之一。个最严重的社会经济负担之一。BadleyBadle

5、y报道报道6060岁以上的人，岁以上的人，80%80%以上以上在膝关节、髋关节、脊柱和手可见骨在膝关节、髋关节、脊柱和手可见骨性关节炎性关节炎X X线征象，其中线征象，其中20%20%有疼痛和有疼痛和活动受限活动受限。目前，骨性关节炎是最常。目前，骨性关节炎是最常见和最重要的关节疾病，也是引起老见和最重要的关节疾病，也是引起老年人病残的最主要原因。年人病残的最主要原因。6 病病 因因从发病原因本病分为从发病原因本病分为原发性原发性和和继发性继发性两种。两种。原发性骨性关节炎又称原发性骨性关节炎又称特发性骨性关节炎特发性骨性关节炎。多见于。多见于体力劳动者，血压高者，妇女，体力劳动者，血压高者，

6、妇女，5050岁以上，体型肥岁以上，体型肥胖的患者。膝关节最常见。原发性骨性关节炎通常胖的患者。膝关节最常见。原发性骨性关节炎通常进展缓慢，而且不太严重。进展缓慢，而且不太严重。继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称创伤性关节创伤性关节炎炎 。7发病因素（一）危险因素危险因素：年龄年龄：年龄增加，软骨下滋养血管数量下降，软骨：年龄增加，软骨下滋养血管数量下降，软骨生理、生化改变生理、生化改变种族种族：西方人髋：西方人髋OAOA多，东方人膝多，东方人膝OAOA多多肥胖肥胖：关节负

7、重过度：关节负重过度性别性别：女性的发病率为男性的：女性的发病率为男性的8 8倍倍关节先天关节先天/后天畸形后天畸形：关节受力不当：关节受力不当 ，引起软骨变，引起软骨变形形骨密度骨密度：当软骨下骨小梁变薄、变僵硬时，其承受：当软骨下骨小梁变薄、变僵硬时，其承受压力的耐受性就减少，因此，在骨质疏松者出现骨压力的耐受性就减少，因此，在骨质疏松者出现骨性关节炎的几率就增多性关节炎的几率就增多8发病因素（二）诱发因素诱发因素关节损伤，肌肉无力关节损伤，肌肉无力气候因素气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。：常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。与温度低，引起血运障碍有关。与温度低，引起血运障碍有关。关

8、节反复受压：关节反复受压：日本人日本人,僧人僧人关节过度活动关节过度活动 加重因素加重因素 关节生物力学环境改变关节生物力学环境改变代谢代谢/内分泌障碍内分泌障碍关节营养障碍关节营养障碍 9 临床表现临床表现膝关节骨性关节炎主要症状是膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛、肿胀、疼痛、肿胀、畸形和功能障碍畸形和功能障碍等。等。10 1.1.疼痛疼痛几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼痛程度从轻几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度微到严重可分为五度活动痛活动痛 持续痛持续痛 夜间痛夜间痛111.1.疼痛疼痛1 1度：不痛度：不痛:有疲劳感，或沉重感，或不适感。有疲劳感，或沉重感，或不

9、适感。2 2度：轻度疼痛度：轻度疼痛:劳累后或远行后疼痛，能够忍受，不妨劳累后或远行后疼痛，能够忍受，不妨碍生活与工作。碍生活与工作。3 3度：中度疼痛度：中度疼痛:步行时疼痛，短时间休息后可以减轻步行时疼痛，短时间休息后可以减轻或消失。不需服用或需偶尔服用止痛药。妨碍运动，甚或消失。不需服用或需偶尔服用止痛药。妨碍运动，甚至影响工作。至影响工作。4 4度：重度疼痛度：重度疼痛:负重和作各种动作时强烈疼痛，影响负重和作各种动作时强烈疼痛，影响生活，常需服止痛药。生活，常需服止痛药。5 5度：剧烈疼痛度：剧烈疼痛:无论休息还是作何种动作都强烈疼痛，无论休息还是作何种动作都强烈疼痛，生活不能自理，

10、甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠。生活不能自理，甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠。12疼痛特点疼痛特点 疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变换时加重。重，天气变换时加重。活动痛活动痛负重痛负重痛主动活动痛主动活动痛静止痛静止痛132.2.肿胀肿胀由于由于软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂肪垫增大肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是两种或三种原因并存。多见的是两种或三种原因并存。以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较

11、多见，也可以是全膝肿胀。膝肿胀。肿胀分为三度肿胀分为三度:略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。以轻度和中髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。以轻度和中度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者。度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者。143.畸形畸形 膝内翻畸形（见图）膝内翻畸形（见图）154.4.功能障碍功能障碍1 1、关节活动协调性异常即运动节律改变关节活动协调性异常即运动节律改变，如关节，如关节打软、滑落感、跪倒感，以及交锁、弹响或摩擦打软、滑落感、跪倒感，以及交锁、弹响或摩擦音等。尤其上下台阶或走不平的路时，患者常常音等。尤其上下台阶或走不平的路

12、时，患者常常突然自觉患膝有一种要跪倒的滑落感。突然自觉患膝有一种要跪倒的滑落感。2 2、运动能力减弱：运动能力减弱：包括关节僵硬、不稳，活动范包括关节僵硬、不稳，活动范围减少，及生活和工作能力下降等。围减少，及生活和工作能力下降等。很少见到关节功能永久性完全丧失者。很少见到关节功能永久性完全丧失者。164.4.功能障碍功能障碍3 3、关节僵硬关节僵硬，系指经过休息，尤其是当膝关节长，系指经过休息，尤其是当膝关节长时间处于某一体位时，自觉活动不利，特别是起时间处于某一体位时，自觉活动不利，特别是起动困难，或称之为胶滞现象。动困难，或称之为胶滞现象。17 实验室检查全身全身状况多属正常。状况多属正

13、常。关节滑液关节滑液分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高，分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高，白细胞计数常在白细胞计数常在10001000以内，偶尔可以达到几千，以内，偶尔可以达到几千，主要为单核细胞。有时可见到红细胞，软骨和纤主要为单核细胞。有时可见到红细胞，软骨和纤维碎屑维碎屑 。18 X线检查关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性是骨性关节炎的关节炎的基本基本X X线特征线特征。在标准在标准X X线片上，成人线片上，成人膝关节间隙膝关节间隙为为4mm4mm，小于，小于3mm3mm即即为关节间隙狭窄。为关节间隙狭窄。6060岁以上的人正常关节间隙为岁以

14、上的人正常关节间隙为3mm3mm，小于小于2mm2mm为关节间隙狭窄。个别人关节间隙甚至可以为关节间隙狭窄。个别人关节间隙甚至可以消失。消失。19 膝关节 X正位片（膝OA）20 X线分度 根据根据X X线检查可将骨性关节炎的严重程度分为五度线检查可将骨性关节炎的严重程度分为五度:1 1度度:关节间隙狭窄关节间隙狭窄(50%(50%关节软骨磨损关节软骨磨损););2 2度度:关节间隙消失关节间隙消失;3 3度度:轻度骨磨损轻度骨磨损;4 4度度:中度骨磨损中度骨磨损(磨损造成骨丧失磨损造成骨丧失0.5-lcm);0.5-lcm);5 5度度;严重骨磨损常有关节半脱位。严重骨磨损常有关节半脱位。

15、21膝关节骨性关节炎的诊断22膝关节骨性关节炎的治疗一、非手术疗法一、非手术疗法二、手术疗法二、手术疗法 目前临床常用治疗三步曲：目前临床常用治疗三步曲：药物治疗药物治疗 关节清理关节清理关节置换关节置换 23 骨性关节炎的非手术治疗病人教育和咨询病人教育和咨询适当休息、功能锻炼适当休息、功能锻炼 消除关节劳损因素消除关节劳损因素 理疗理疗、激光照射、激光照射针刺疗法针刺疗法辅助工具辅助工具注射疗法注射疗法药物药物24病人教育和咨询 应鼓励患者改变不良的生活方式和运动形式，应鼓励患者改变不良的生活方式和运动形式，进行适当形式的活动，避免一些不适当的、可能进行适当形式的活动，避免一些不适当的、可

16、能加重关节退变的活动。加重关节退变的活动。25 适当休息 在病情允许的范围内工作和生活，不可使受累关在病情允许的范围内工作和生活，不可使受累关节过度负重、受潮、受凉、过于劳累，并应避免节过度负重、受潮、受凉、过于劳累，并应避免久坐、久站。不应使膝关节处于某一体位长久不久坐、久站。不应使膝关节处于某一体位长久不动，应适当活动关节。动，应适当活动关节。26有益的锻炼游泳、散步、脚踏车游泳、散步、脚踏车仰卧直腿抬高或抗阻力训炼仰卧直腿抬高或抗阻力训炼不负重位关节屈伸活动不负重位关节屈伸活动27消除关节劳损因素肥胖病人应节制饮食，减少体重肥胖病人应节制饮食，减少体重;坚持多乘车坚持多乘车 (包括骑自行

17、车包括骑自行车)少走路，尤其少上下少走路，尤其少上下台阶及走不平的路。台阶及走不平的路。28 理 疗可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，减轻肿胀。可用减轻肿胀。可用热敷热敷，最好是湿热敷。，最好是湿热敷。超短波、微波、离子透入超短波、微波、离子透入均有均有消炎止痛消炎止痛的良效。的良效。激光照射激光照射29 辅助工具手杖和助步器手杖和助步器的应用可减轻下肢关节的受力及行的应用可减轻下肢关节的受力及行走时疼痛，有可能延缓关节的退变进程。走时疼痛，有可能延缓关节的退变进程。护膝、矫形支具等可护膝、矫形支具等可起到保暖、支撑膝关节的作起到保暖、支撑膝关

18、节的作用。用。30 药物治疗使用药物治疗骨关节炎使用药物治疗骨关节炎强调用药个体化强调用药个体化.按病情按病情：对关节炎病人，应依疼痛严重程度和：对关节炎病人，应依疼痛严重程度和病人耐受性而决定是否用药病人耐受性而决定是否用药.按部位按部位：如膝关节内注射药物较常用：如膝关节内注射药物较常用.根据骨关节炎的根据骨关节炎的异质性异质性：如膝关节骨关节炎，：如膝关节骨关节炎，关节内注射透明质酸钠，往往可以缓解症状关节内注射透明质酸钠，往往可以缓解症状.当然还要根据当然还要根据病人的反应性病人的反应性，避免副作用。，避免副作用。31轻到中度的关节疼痛使用镇痛药物是有效的。轻到中度的关节疼痛使用镇痛药

19、物是有效的。临床用药应掌握分寸，避免因临床用药应掌握分寸，避免因过分镇痛过分镇痛而导致关而导致关节的过度使用，加重退变。节的过度使用，加重退变。32（一）非甾体类药为常规用药，可为常规用药，可消除关节疼痛和僵硬消除关节疼痛和僵硬，能抑制炎，能抑制炎症反应，有潜在的优点。非甾体类抗炎药物虽能症反应，有潜在的优点。非甾体类抗炎药物虽能缓解症状，但缓解症状，但不能改善病情发展不能改善病情发展。长期使用还可以引起许多不良反应，以消化道、长期使用还可以引起许多不良反应，以消化道、肾脏、凝血功能和中枢神经系统的副作用最为常肾脏、凝血功能和中枢神经系统的副作用最为常见。见。非甾体类药有非甾体类药有：布洛芬、

20、扶他林、芬必得、乐松、优妥、布洛芬、扶他林、芬必得、乐松、优妥、塞来昔布、万络、莫比可等塞来昔布、万络、莫比可等 33非甾体类药高危因素非甾体类药高危因素:有年龄有年龄6565岁以上岁以上.既往有消化性溃疡和胃炎史既往有消化性溃疡和胃炎史.使用糖皮质激素使用糖皮质激素.吸烟、嗜酒。吸烟、嗜酒。服用抗凝药物。服用抗凝药物。持续使用三个月以上。持续使用三个月以上。女性。女性。34（二）皮质激素关节内注入皮质激素（曲安奈德）关节内注入皮质激素（曲安奈德）对某些关节急对某些关节急性炎症表现明显，疼痛剧烈，其他药物无效者，性炎症表现明显，疼痛剧烈，其他药物无效者，可应用，关节内注入皮质激素可缓解疼痛和改

21、善可应用，关节内注入皮质激素可缓解疼痛和改善功能，疗效持续不超过数周。功能，疗效持续不超过数周。35（二）皮质激素关节内注入皮质激素关节内注入皮质激素并发症：并发症：1 1、反复的关节内注射可以造成、反复的关节内注射可以造成关节感染的危险关节感染的危险；2 2、尽管向关节内注入激素类药物可以有效缓解急、尽管向关节内注入激素类药物可以有效缓解急性炎症症状，也可因疼痛消失而性炎症症状，也可因疼痛消失而导致关节过度使导致关节过度使用用，加重损伤。，加重损伤。3 3、可造成软骨、可造成软骨营养失衡和激素微小晶体营养失衡和激素微小晶体对软骨有对软骨有磨损作用。磨损作用。36（三）关节软骨营养药物这些药物

22、本类药物起效缓慢，常这些药物本类药物起效缓慢，常无明显的止痛作无明显的止痛作用用。服药初期与止痛药物合用，才能较好的缓解症状服药初期与止痛药物合用，才能较好的缓解症状。37（三）关节软骨营养药物1 1、关节内注射透明质酸钠（玻璃酸钠）、关节内注射透明质酸钠（玻璃酸钠）为软骨基为软骨基质或关节液成分，通过使用希望能够改善软骨营质或关节液成分，通过使用希望能够改善软骨营养，养，减缓和修复软骨退变减缓和修复软骨退变，作为治疗骨关节炎一作为治疗骨关节炎一种新的补充疗法已有种新的补充疗法已有2020多年历史多年历史，至今全球用量，至今全球用量已超过已超过100100万人次，效果良好。万人次，效果良好。一

23、般需要每周关节内注射一般需要每周关节内注射1 1次，连续次，连续5 5周。周。注意：严格无菌操作，预防关节腔感染。注意：严格无菌操作，预防关节腔感染。注射后当日不要洗澡。注射后当日不要洗澡。38（三）关节软骨营养药物2 2、氨基葡萄糖、氨基葡萄糖 是一种氨基单糖是一种氨基单糖氨基葡萄糖有保护软骨，延缓骨关节炎的病理进氨基葡萄糖有保护软骨，延缓骨关节炎的病理进程的作用。程的作用。39骨性关节炎的手术治疗经关节镜行关节清理术是治疗膝关节骨性关节炎经关节镜行关节清理术是治疗膝关节骨性关节炎的有效手段。的有效手段。人工膝关节置换术人工膝关节置换术4041 人工膝关节置换42人工全膝关节置换术人工全膝关

24、节置换术 人工全膝关节置换术（人工全膝关节置换术（TKRTKR）的主要目的是）的主要目的是解除病变关节造成的疼痛解除病变关节造成的疼痛，纠正关节畸形纠正关节畸形，改善改善患膝关节功能患膝关节功能，从而提高患者的生活质量。在发，从而提高患者的生活质量。在发达国家人工全膝关节置换术已成为对严重膝关节达国家人工全膝关节置换术已成为对严重膝关节病变实施外科重建的常规手术方法。我国对年龄病变实施外科重建的常规手术方法。我国对年龄5050岁以上病变严重患者反复其他方法治疗无效的岁以上病变严重患者反复其他方法治疗无效的考虑人工全膝关节置换术。考虑人工全膝关节置换术。43手术过程手术过程膝前正中直切口，髌骨外

25、翻显露。膝前正中直切口，髌骨外翻显露。股骨、胫骨截骨股骨、胫骨截骨松解软组织松解软组织植入股骨、胫骨假体植入股骨、胫骨假体缝合缝合44手术适应症手术适应症膝骨关节炎引起的疼痛，经保守治疗无效者（非膝骨关节炎引起的疼痛，经保守治疗无效者（非甾体类消炎药治疗甾体类消炎药治疗6个月以上）个月以上）*关节炎引起的膝关节功能障碍关节炎引起的膝关节功能障碍*因关节疼痛因关节疼痛不能工作不能工作*因关节疼痛因关节疼痛不能入睡不能入睡*因关节疼痛因关节疼痛步行不能达到步行不能达到3个街区以上个街区以上*不稳固膝关节修复不稳固膝关节修复*部分髌骨骨折部分髌骨骨折45人工全膝关节置换术禁忌症人工全膝关节置换术禁忌

26、症感染性关节炎感染性关节炎髌骨切除术后或胫骨高位截骨术后髌骨切除术后或胫骨高位截骨术后骨储量不足骨储量不足骨骼未成熟者骨骼未成熟者神经源性关节病神经源性关节病46治疗小结治疗小结改变不良生活习惯；改变不良生活习惯；非甾体类消炎药（非甾体类消炎药（NSAIDsNSAIDs）加上非药物治疗；）加上非药物治疗；膝关节有积液时，关节抽液和关节腔内注射皮质膝关节有积液时，关节抽液和关节腔内注射皮质激素较为合适；激素较为合适；关节内透明质酸钠注射在短期内可以缓解疼痛症关节内透明质酸钠注射在短期内可以缓解疼痛症状；状；关节冲洗和关节镜下清扫有一定的效果；关节冲洗和关节镜下清扫有一定的效果；严重的骨性关节炎患

27、者则需要手术治疗。严重的骨性关节炎患者则需要手术治疗。47汇报病例汇报病例诊断诊断：原发性原发性双膝骨性关节炎双膝骨性关节炎一般资料一般资料：9 9床床 王衍亮王衍亮 男男 78 78岁岁 住院号：住院号：54049 54049 于于4 4月月8 8日日步行步行入院入院主诉主诉：13 13年前出现双膝关节疼痛，活动受限，左年前出现双膝关节疼痛，活动受限，左侧为重，侧为重，劳累后加重休息后缓解，劳累后加重休息后缓解，关节腔内注射关节腔内注射玻璃酸钠，现仍有双膝疼痛，玻璃酸钠，现仍有双膝疼痛，活动不适，跛行。活动不适，跛行。既往史既往史：既往有高血压病既往有高血压病3 3年，自服硝苯地平缓释年，自

28、服硝苯地平缓释片片治疗，血压控制在治疗，血压控制在130/80mmHg130/80mmHg左右左右。20022002年年因腘窝囊肿在我院行囊肿切除术，术后恢复可。因腘窝囊肿在我院行囊肿切除术，术后恢复可。48入院评估入院评估：精神可，心理轻度紧张、焦虑，肺功能正常，测精神可，心理轻度紧张、焦虑，肺功能正常，测T36.8T36.8，P88P88次次/分，分，BP164/82mmHgBP164/82mmHg，R20R20次次/分分。专科查体专科查体双膝畸形明显，左膝内翻畸形，右膝外翻畸形，双膝畸形明显，左膝内翻畸形，右膝外翻畸形，双膝关节髌骨周缘及内外侧关节间隙压痛明显，双膝关节髌骨周缘及内外侧关

29、节间隙压痛明显，双膝骨性肥大。髌骨研磨实验双膝骨性肥大。髌骨研磨实验（+），过伸过屈实，过伸过屈实验验（+）。左膝左膝ROM:110-20-0ROM:110-20-0度，右膝度，右膝ROM:120-0-0ROM:120-0-0度，双度，双下肢肌力正常，末梢血运、皮肤感觉正常。下肢肌力正常，末梢血运、皮肤感觉正常。入院后辅助检查：入院后辅助检查：49入院后辅检入院后辅检：X X线：两侧膝关节退行性变线：两侧膝关节退行性变心电图：心电图：B B超：超：血化验：血化验：于4月8日入院于4月8日入院于4月8日入院50X线片术前术前术后术后51入院后治疗经过入院后治疗经过：经完善常规准备及必要辅助检查，

30、择期经完善常规准备及必要辅助检查，择期于于4 4月月1212日日8 8点在全麻下行人工点在全麻下行人工全全膝关节置换术，术后膝关节置换术，术后吸氧、心电监吸氧、心电监护护，左下肢辅料清洁，左下肢辅料清洁弹力绷带弹力绷带固定，持续刀口引流通畅固定，持续刀口引流通畅，持续导尿通畅，持续导尿通畅，术中失血量约术中失血量约900ml,900ml,术中输去白细胞术中输去白细胞红细胞悬液红细胞悬液4 4u u。4 4月月1313日日血常规示血常规示RBC:3.70RBC:3.70*10101212/L,HCT:0.345/L,HCT:0.345。拔尿管，自解小便顺利拔尿管，自解小便顺利，4 4月月1414

31、日拔除引流管。日拔除引流管。4 4月月1818日复查日复查RBC:3.57RBC:3.57*10101212/L,HCT:0.344/L,HCT:0.344。给予给予罗氏芬、罗氏芬、防血栓、防血栓、改善循环药物等治疗，改善循环药物等治疗，A-VA-V泵治疗，泵治疗，CPMCPM机活动膝关节，机活动膝关节，加强饮食及功能锻炼指导。加强饮食及功能锻炼指导。52现阶段评估现阶段评估 现术后第现术后第1212天，体温正常，血压平稳；扶助天，体温正常，血压平稳；扶助行器下床活动，步态平稳；左膝肿胀，主动、被动行器下床活动，步态平稳；左膝肿胀，主动、被动伸屈伸屈070，活动时轻度左膝疼痛。，活动时轻度左膝

32、疼痛。53根据不同阶段，提出护理问题根据不同阶段，提出护理问题术前：术前：疼痛疼痛：与：与疾病疾病有关有关有跌倒的危险有跌倒的危险：与：与年龄年龄，肢体肢体活动活动障碍障碍有关有关紧张、紧张、焦虑焦虑：与手术及担心预后有关：与手术及担心预后有关知识缺乏知识缺乏：缺乏疾病、手术、功能锻炼等相关知：缺乏疾病、手术、功能锻炼等相关知识识54护理问题术后：术后：有窒息的危险：有窒息的危险：（全麻术后呕吐物误吸全麻术后呕吐物误吸）疼痛疼痛：与与手术手术切口切口有关有关有体液不足的危险：有体液不足的危险：（出血、引流）（出血、引流）关节腔出血过多的危险关节腔出血过多的危险：（手术创伤较大手术创伤较大）关节

33、腔积血的危险关节腔积血的危险：引流不畅引流不畅躯体移动障碍躯体移动障碍：（疼痛）疼痛）自理缺陷自理缺陷：（肢体活动受限）（肢体活动受限）有坠床、跌倒的危险有坠床、跌倒的危险：（年龄、肢体活动受限）（年龄、肢体活动受限）55护理问题有有便秘的危险便秘的危险：（胃肠蠕动减慢胃肠蠕动减慢、排便习惯改变排便习惯改变）有感染的危险（刀口、泌尿系）有感染的危险（刀口、泌尿系）：（手术、换药、手术、换药、机体抵抗力下降机体抵抗力下降）56膝关节置换术后常见并发症膝关节置换术后常见并发症出血出血感染感染深静脉血栓深静脉血栓伤口愈合不良伤口愈合不良假体松动假体松动假体周围骨折假体周围骨折血管、神经损伤血管、神经

34、损伤57围手术期护理要点围手术期护理要点术前护理术前护理入临床路径入临床路径：宣教、贴表识、建立电子表格：宣教、贴表识、建立电子表格心理准备心理准备：心理疏导：心理疏导 手术的必要性手术的必要性 手术方式和注意事项手术方式和注意事项 介绍同种疾病以成功病例介绍同种疾病以成功病例 鼓励倾诉自己的想法鼓励倾诉自己的想法术前检查术前检查：三大常规、凝血功能、血型、输血前：三大常规、凝血功能、血型、输血前全套、血沉、全套、血沉、C C反应蛋白、肝肾功能；胸片、腹部反应蛋白、肝肾功能；胸片、腹部B B超、心电图超、心电图58术前护理术前护理全身情况的评估：全身情况的评估：了解患者了解患者C C反应蛋白、

35、红细胞沉降率的指标；反应蛋白、红细胞沉降率的指标；了解患者有无全身隐匿性感染，如龋齿、中耳炎等。了解患者有无全身隐匿性感染，如龋齿、中耳炎等。了解患者有无肺部感染、泌尿系感染了解患者有无肺部感染、泌尿系感染积极控制并存疾病积极控制并存疾病：控制高血压按时服药，低盐低脂饮：控制高血压按时服药，低盐低脂饮食，监测血压，保持情绪稳定。食，监测血压，保持情绪稳定。59术前护理术前护理术前健康教育术前健康教育 鼓励多饮水：预防尿路感染。鼓励多饮水：预防尿路感染。戒烟：吸烟会引起毛细血管痉挛，影响术后康复。戒烟：吸烟会引起毛细血管痉挛，影响术后康复。患者停止服用非甾体药物（布洛芬），以防止出血或患者停止服

36、用非甾体药物（布洛芬），以防止出血或影响肾功能。影响肾功能。指导患者床上练习使用大小便器；避免术后尿潴留、指导患者床上练习使用大小便器；避免术后尿潴留、便秘的发生。便秘的发生。康复锻炼康复锻炼 指导练习咳嗽、深呼吸动作，掌握有效咳痰的方法。指导练习咳嗽、深呼吸动作，掌握有效咳痰的方法。指导患者练习股四头肌收缩锻炼方法。指导患者练习股四头肌收缩锻炼方法。60术后护理术后护理病情观察：病情观察：严密观察生命体征严密观察生命体征,常规吸氧常规吸氧,心电监护心电监护,了解术中出血情况及出血量了解术中出血情况及出血量观察伤口渗血情况、监测血红蛋白观察伤口渗血情况、监测血红蛋白注意患者神志、面色、皮肤黏膜

37、、尿量情况。注意患者神志、面色、皮肤黏膜、尿量情况。保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：根据病情患者尽早半坐卧位，根据病情患者尽早半坐卧位，给予拍背、鼓励患者深呼吸、咳嗽、痰液给予拍背、鼓励患者深呼吸、咳嗽、痰液。61术后护理术后护理饮食饮食 鼓励患者多进高蛋白、高热量、高维生素易消化鼓励患者多进高蛋白、高热量、高维生素易消化并富含钙、铁的食物并富含钙、铁的食物,每日保证鸡蛋、瘦肉、鱼肉每日保证鸡蛋、瘦肉、鱼肉等的摄入进食。多吃蔬菜水果等的摄入进食。多吃蔬菜水果,多饮水多饮水,以保持大以保持大便通畅便通畅,增强机体抵抗力增强机体抵抗力,促进切口愈合。改善贫促进切口愈合。改善贫血。血。62术后护理术

38、后护理患肢：患肢：观察肢体的颜色、温度，检查足背动脉搏动情况。观察肢体的颜色、温度，检查足背动脉搏动情况。评估患肢的感觉、运动功能，观察患肢肿胀情况。评估患肢的感觉、运动功能，观察患肢肿胀情况。使用低分子肝素期间，观察患者有无出血征象，如伤口使用低分子肝素期间，观察患者有无出血征象，如伤口渗血增加、皮下出血、鼻出血等。渗血增加、皮下出血、鼻出血等。卧位：卧位：平卧位，保持膝关节伸直悬空位，在患者小腿足平卧位，保持膝关节伸直悬空位，在患者小腿足跟处置一软枕垫高约跟处置一软枕垫高约20 cm20 cm，一般使用，一般使用3 34 4天，促进患天，促进患肢血液回流，伸直锻炼。肢血液回流，伸直锻炼。6

39、3术后护理术后护理切口护理切口护理观察有无红肿、渗血渗液情况。观察有无红肿、渗血渗液情况。渗出或污染，及时更换渗出或污染，及时更换 ，严格无菌操作。，严格无菌操作。切口冰袋冷敷减少出血，注意观察冷疗效果及患肢的切口冰袋冷敷减少出血，注意观察冷疗效果及患肢的末梢血运状况及知觉状况。末梢血运状况及知觉状况。加强手卫生，勿与感染病人同一病房，避免关节腔感加强手卫生，勿与感染病人同一病房，避免关节腔感染。染。64术后护理术后护理引流管护理引流管护理妥善固定，低于切口平面妥善固定，低于切口平面,防止脱管及逆行感染。防止脱管及逆行感染。保持通畅保持通畅观察颜色观察颜色,量及性质量及性质,做好记录做好记录密

40、切观察引流量，术后密切观察引流量，术后1-2h1-2h内应在内应在200-400ml200-400ml以内，到以内，到400ml400ml可夹闭引流管可夹闭引流管3-43-4小时再开放。如术后小时再开放。如术后10-12h10-12h内持内持续出血量超过续出血量超过1000ml1000ml，则需引起重视。，则需引起重视。术后术后242448 h48 h引流量引流量 50 ml6060岁岁 2 2分分外科大手术（外科大手术（4545分钟）分钟）2 2分分预计卧床预计卧床7272小时小时 2 2分分择期下肢大手术择期下肢大手术 5 5分分共计共计1111分，是超高危患者分，是超高危患者69基本预防

41、手术操作精细手术操作精细术中规范使用止血带术中规范使用止血带对患者宣教：早期功能锻炼，下床活动对患者宣教：早期功能锻炼，下床活动观察肢体皮肤颜色、肿胀、疼痛等观察肢体皮肤颜色、肿胀、疼痛等术中、术后适当补液，避免脱水。达不到输血要术中、术后适当补液，避免脱水。达不到输血要求尽量不输血。求尽量不输血。70物理预防足底静脉泵，间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜足底静脉泵，间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜推荐与药物预防联合应用推荐与药物预防联合应用只有在药物预防禁忌时单独使用（出血性疾病）只有在药物预防禁忌时单独使用（出血性疾病）应用前应排除禁忌应用前应排除禁忌(已有血栓、已有血栓、71间歇充气加压装

42、置间歇充气加压装置72梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜73药物预防药物预防低分子肝素钙（速碧林）低分子肝素钙（速碧林）低分子肝素钠（齐征）低分子肝素钠（齐征）口服直接口服直接X X因子拮抗剂因子拮抗剂-利伐沙班利伐沙班 5mg po qd 5mg po qd 连服连服3535天，安全性好天，安全性好 注：术后注：术后610610小时开始使用小时开始使用74出院后仍需关注的护理问题出院后仍需关注的护理问题潜在并发症：膝关节僵硬潜在并发症：膝关节僵硬 假体松动假体松动 假体周围骨折假体周围骨折 知识缺乏：功能锻炼知识缺乏：功能锻炼 出院指导出院指导75第一阶段（术前训练）第一阶段（术前训练）方法方法（

43、1 1）加强患肢四头肌的静力收缩）加强患肢四头肌的静力收缩（2 2）对屈膝挛缩但未骨性）对屈膝挛缩但未骨性 融合者进行皮牵引融合者进行皮牵引（3 3）教患者正确使用拐杖行走（上、下扶梯锻炼：）教患者正确使用拐杖行走（上、下扶梯锻炼：好上坏下）好上坏下）76第二阶段（术后第二阶段（术后0 02121天，住院期间）天，住院期间）术后术后0-70-7天天 手术当天维持关节功能位，抬高患肢。术手术当天维持关节功能位，抬高患肢。术后后1-71-7天，患肢做股四头肌收缩练习。天，患肢做股四头肌收缩练习。CPMCPM训练每次训练每次1h1h，每天每天2 2次，每天酌情增加次，每天酌情增加5-105-10，在

44、一周内使膝关节屈，在一周内使膝关节屈曲度达到或接近曲度达到或接近90 90 。术后。术后2 2天拔除切口引流管后扶天拔除切口引流管后扶拐下地，让患者在床尾站立，锻炼平衡能力，并指导逐拐下地，让患者在床尾站立，锻炼平衡能力，并指导逐步扶拐行走。步扶拐行走。术后术后8-148-14天天 加强患肢进行主动运动，同时进一步增加强患肢进行主动运动，同时进一步增加膝关节的主动活动范围。继续使用加膝关节的主动活动范围。继续使用CPMCPM训练，角度增训练，角度增大至大至90-120 90-120 。鼓励患者下床，重心在健侧下肢，患。鼓励患者下床，重心在健侧下肢，患侧尽量不负重。侧尽量不负重。术后术后15-2

45、115-21天天 重点是逐渐恢复患肢负重能力。进行上重点是逐渐恢复患肢负重能力。进行上下楼梯的训练，同时指导完成各项日常生活所必需的动下楼梯的训练，同时指导完成各项日常生活所必需的动作如穿裤，穿袜，穿鞋等。作如穿裤，穿袜，穿鞋等。77第三阶段（术后第三阶段（术后2222天至天至3 3个月，出院后）个月，出院后）进一步加强前进一步加强前3 3周康复治疗的效果，增加患肢的活周康复治疗的效果，增加患肢的活动及负重能力，加强膝关节屈伸功能的主动或抗动及负重能力，加强膝关节屈伸功能的主动或抗阻训练。阻训练。78功能锻炼方法功能锻炼方法功能锻炼分主动活动和被动活动。功能锻炼分主动活动和被动活动。主动活动锻

46、炼包括：主动活动锻炼包括：直腿抬高锻炼（即肌肉力量练习）：先用力使脚背向直腿抬高锻炼（即肌肉力量练习）：先用力使脚背向上勾，再用力将腿绷直，然后整条腿抬起，维持几秒上勾，再用力将腿绷直，然后整条腿抬起，维持几秒钟后将腿放下，并完全放松。练习应分组进行，每组钟后将腿放下，并完全放松。练习应分组进行，每组510次。次。俯卧位屈膝锻炼：患者俯卧于床上，胸前抱一软枕，俯卧位屈膝锻炼：患者俯卧于床上，胸前抱一软枕，屈曲膝关节，坚持数秒钟后将小腿放置床上。屈曲膝关节，坚持数秒钟后将小腿放置床上。79功能锻炼方法功能锻炼方法座椅位抬腿锻炼：患者坐于床边或椅上，屈膝座椅位抬腿锻炼：患者坐于床边或椅上，屈膝90

47、度直抬小腿锻炼。度直抬小腿锻炼。下地负重及行走练习，恢复正常步态。下地负重及行走练习，恢复正常步态。主动屈膝锻炼即弯腿练习：病人坐于床边双腿自主动屈膝锻炼即弯腿练习：病人坐于床边双腿自然放松，腿凭借重力自然下垂，屈膝就能达到然放松，腿凭借重力自然下垂，屈膝就能达到90度。度。以上锻炼有助于提高股四头肌和腘绳肌肌力，改以上锻炼有助于提高股四头肌和腘绳肌肌力，改善肌肉协调性，增强关节稳定性和关节活动度。善肌肉协调性，增强关节稳定性和关节活动度。80功能锻炼方法功能锻炼方法被动活动锻炼包括：被动活动锻炼包括：压腿练习：将腿伸直放于床上，用软垫垫于足跟压腿练习：将腿伸直放于床上，用软垫垫于足跟处，并将

48、双手放在膝关节上方，轻轻下压，使腿处，并将双手放在膝关节上方，轻轻下压，使腿尽量伸直，每次都要维持尽量伸直，每次都要维持5 5分钟左右，到可以忍受分钟左右，到可以忍受疼痛的程度为止，这是锻炼腿伸直的最好方法疼痛的程度为止，这是锻炼腿伸直的最好方法弯腿练习：病人坐于床边自然放松双腿，然后再弯腿练习：病人坐于床边自然放松双腿，然后再用好腿放到患肢前方，帮助向后压患肢，用力大用好腿放到患肢前方，帮助向后压患肢，用力大小以能够忍受为度。如果能够维持用力几分钟，小以能够忍受为度。如果能够维持用力几分钟，效果会更好。效果会更好。81功能锻炼注意事项功能锻炼注意事项功能锻炼要功能锻炼要因人而异因人而异。功能

49、锻炼要功能锻炼要本着全面训练原则本着全面训练原则。循序渐进的原则循序渐进的原则。康复锻炼时，康复锻炼时，每日的屈伸活动不在数量而在质量每日的屈伸活动不在数量而在质量，要尽，要尽量伸直和屈曲膝关节，使每天都有进步。量伸直和屈曲膝关节，使每天都有进步。如果活动次数过多，出现膝关节肿胀时，必须减少活动如果活动次数过多，出现膝关节肿胀时，必须减少活动次数及活动量，肿胀疼痛时，应停止活动，必要时与医次数及活动量，肿胀疼痛时，应停止活动，必要时与医生联系。生联系。82出院指导出院指导1.适当的休息与运动适当的休息与运动 渐进性增加活动量，避免太劳累。渐进性增加活动量，避免太劳累。2.指导进高蛋白、高维生素，含铁、钙丰富的食物。指导进高蛋白、高维生素，含铁、钙丰富的食物。3.日常活动应避免膝关节的过度负担，以减少关节磨损的日常活动应避免膝关节的过度负担，以减少关节磨损的 机会机会 如过重的东西以推车来代替手提，上下楼梯多用如过重的东西以推车来代替手提，上下楼梯多用 扶手等。扶手等。3.尽量避免下列动作：蹲马步、爬山、跑、提重物、走远尽量避免下列动作：蹲马步、爬山、跑、提重物、走远 路。路。4.遵守医师给您的活动限制，直到下次复诊。遵守医师给您的活动限制，直到下次复诊。5.手术后六个月可以游泳，骑脚踏车，恢复到正常生活。手术后六个月可以游泳，骑脚踏车，恢复到正常生活。83