重症肺炎讲课课件.ppt
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1、重症肺炎重症肺炎的诊治的诊治重症肺炎界定标准重症肺炎界定标准肺炎严重性的评估肺炎严重性的评估重症肺炎抗感染治疗若干问题重症肺炎抗感染治疗若干问题重症肺炎重症肺炎重症肺炎重症肺炎类型类型 社区获得性社区获得性(CAP)(CAP)医院获得性医院获得性(HAP)(HAP)呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP)医疗护理相关性肺炎(医疗护理相关性肺炎(HCAPHCAP)免疫抑制宿主肺炎免疫抑制宿主肺炎 其它:重危患者肺炎其它:重危患者肺炎 重症肺炎定界标准重症肺炎定界标准 肺炎病变范围肺炎病变范围 对器官功能的影响对器官功能的影响 影响预后的危险因素影响预后的危险因素?重症社区肺炎诊断标重症社
2、区肺炎诊断标准准 (IDSA/ATS)次要标准:次要标准:3 3条条 呼吸呼吸30次次/分分 PaO2/FiO2 250 多肺叶浸润多肺叶浸润 意识障碍意识障碍 尿毒症尿毒症UN20mg/dL 血血WBC 4000/mm3 血小板血小板100,000/mm3 体温(深部)体温(深部)36C 低血容量性休需要大量静脉补低血容量性休需要大量静脉补液液主要标准:主要标准:1 1条条 感染性休克需用升压药物感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭,需要气管插管急性呼吸衰竭,需要气管插管/机械通气机械通气 肾衰?肾衰?肺炎快速发展?肺炎快速发展?IDSA/ATS:Consensus Guidelines o
3、n the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults(Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772)肺部感染临床诊断困难:肺部感染临床诊断困难:“类肺炎类肺炎”充血性心衰,肺栓塞充血性心衰,肺栓塞 急性肺损伤与急性肺损伤与ARDS 过敏性肺炎,嗜酸细胞浸润性肺炎过敏性肺炎,嗜酸细胞浸润性肺炎 放射性肺炎放射性肺炎 血管炎,血管炎,Wegeners肉芽肿肉芽肿 特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎 肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 结缔组织病肺累及结缔组织病肺累及 肿瘤引起阻塞性肺炎肿瘤引起阻塞性肺炎
4、 增生性淋巴性疾病,假性淋巴瘤,淋巴瘤增生性淋巴性疾病,假性淋巴瘤,淋巴瘤 白血病肺内浸润白血病肺内浸润 结节病结节病HAP、VAP及及HCAP临床诊断有时很临床诊断有时很困难困难现行诊断标准存在现行诊断标准存在特异性低特异性低的缺陷的缺陷 肺部实变体征和(或)湿啰音肺部实变体征和(或)湿啰音对于对于VAPVAP很少有诊断很少有诊断意义意义 脓性气道分泌物脓性气道分泌物敏感性高,但特异性差。尸检发现敏感性高,但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而气道脓性分泌物而X X线阴性,可以是一种肺炎前期线阴性,可以是一种肺炎前期征象征象 有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌有研究显示机械通气病人出
5、现发热、脓性气道分泌物、物、白细胞增高和白细胞增高和X X线异常线异常,诊断特异性不足,诊断特异性不足5050 经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养细菌培养,特异性也不理想。特异性也不理想。某男某男3030岁,车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤岁,车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后后5 5天,人工气道机械通气,发热天,人工气道机械通气,发热39.0C,39.0C,下下呼吸道吸引物较多,白色呼吸道吸引物较多,白色粘稠粘稠临床肺部感染指数临床肺部感染指数(CPIS)CPIS 6 6,则高度怀疑存在,则高度怀疑存在HAPHAP或或VAPVAPClinical Pulmo
6、nary Infection Score(CPIS)重症重症HAP诊断标准诊断标准(ATS)与与CAPCAP标准相同,但呼吸频率改为需要入标准相同,但呼吸频率改为需要入住住ICU ICU (19951995年)年)ATS/IDSA 2005ATS/IDSA 2005年年HAPHAP指南未强调重症指南未强调重症HAPHAP,而强调而强调MDRMDR!MDR危险因素危险因素 先前先前90d内接受过抗菌药物内接受过抗菌药物 本次住院本次住院5d 居住在护理院或扩大护理机构居住在护理院或扩大护理机构 社区或特殊医院病房中存在高频率耐社区或特殊医院病房中存在高频率耐药药 最近最近90d内住院内住院2次次
7、 家庭静脉治疗(包括抗菌素药物)家庭静脉治疗(包括抗菌素药物)家庭成员携带家庭成员携带MDR病原体病原体 家庭伤口护理家庭伤口护理 30d内慢性透析治疗内慢性透析治疗 免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或治疗或治疗 重症重症HAP诊断标准诊断标准(中中国国)医院获得性肺炎医院获得性肺炎危险因危险因素素1.1.宿主因素:宿主因素:老年人老年人 慢性肺部疾病或其它慢性肺部疾病或其它基础疾病基础疾病 恶性肿瘤、免疫受损恶性肿瘤、免疫受损 昏迷、吸入昏迷、吸入 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP)(Ventilator-associated PneumoniaVentilator-asso
8、ciated Pneumonia)气管插管或开始机械通气气管插管或开始机械通气4848小时以后发生小时以后发生 是是ICUICU中最常见的感染,感染率为中最常见的感染,感染率为6-52%6-52%呼吸道插管病人发生率比无插管病人高呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6-216-21倍倍 气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1-3%1-3%死亡率比非死亡率比非VAPVAP病人高病人高1010倍倍重症重症VAP诊断标诊断标准准诊断:符合诊断:符合1条主要标准,或条主要标准,或2条次要标准条次要标准(2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标
9、准)中华外科杂志中华外科杂志2004;42:15191521肺炎严重性的评肺炎严重性的评估估CURB-65CURB-65评分系统评分系统 评分为01分:死亡率 2分:高死亡率(19%)考虑重症CAP患者,给予住院治疗0 或或 1分分2分分3+分分下述任何项目:Confusion 意识障碍*Urea 血尿素氮 7 mmol/lRespiratory Rate 呼吸频率 30/minBlood pressure 血压(收缩压130 分)II 级级(70 分)对下述项目评分:对下述项目评分:人口统计变异值合并疾病情况医生观察结果实验室及X线检查结果患者年龄 50 岁吗?患者是否合并有下述疾病:肿瘤;
10、充血性心力衰竭;脑血管疾病;肾脏疾病;肝脏疾病患者是否伴有下述异常情况:精神状态改变;脉搏 125/分;呼吸频率 30次/分;收缩压 90 mmHg;体温 35C 或 40CFine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-250.l组:组:50岁,无合并症,体检无下列异常发现岁,无合并症,体检无下列异常发现 神志改变神志改变 脉搏脉搏125/min 呼吸呼吸30/min 收缩压收缩压90mmHg 体温体温35或或40l-组:记分(组:记分(1)l-组:记分(组:记分(2)l-组:记分(组:记分(3)风险等级分类依据2项循证研究结果确定(38,039例住院患者及2
11、287例住院和门诊患者)Fine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-50.评分原则:风险等级分类评分原则:风险等级分类SMARTCOP评分评分系统系统S S S Systolic BP 收缩压90 mmHg2 分M M M Multilobar X线检查示多肺叶受累 1 分A A A Albumin 白蛋白 3.5 g/dl1 分R R R Respiratory rate 呼吸频率:年龄校正后1 分T T T Tachycardia 心动过速125次/分1 分C C C Confusion 意识障碍(新发)1 分O O O Oxygen low 低氧血症:
12、年龄校正后2 分P P动脉血 p pH36迅速检测迅速检测有条件时.革兰氏染色!开始给予足够广谱的抗生素开始给予足够广谱的抗生素(1小时内?)采集标本采集标本包括必要时的侵入性步骤(BAL)34抗感染起始治疗(经验性治抗感染起始治疗(经验性治疗)时疗)时 如何如何正确选择抗菌药物?正确选择抗菌药物?3 3个国家的个国家的920920例患者(以色列,德国,意大利)例患者(以色列,德国,意大利)319319例存在不合理用药例存在不合理用药 3030天所有原因病死率天所有原因病死率20%20%(不合理)(不合理)vs.11%vs.11%(合理)(合理)Odds ratio 1.58 95%CI 0.
13、99-2.54 Odds ratio 1.58 95%CI 0.99-2.54 p=.058p=.058Fraser et al.Am J Med 2006;119:970-6重症重症CAPCAP经验性治疗经验性治疗(2007 CAP(2007 CAP指南指南)Mandell LA,et al.Clin Infect Dis 2007CAP 住院治疗住院治疗ICU无假单胞菌感染风险者对-内酰胺类不过敏者对-内酰胺类过敏者-内酰胺类内酰胺类+新大环内酯类或新大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类*治疗方案选择依赖于近期抗生素治疗的性质(Moxi,Levo 750)呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类+
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