重症心肌炎资料课件.ppt

1、q19661966年年 SmithSmith 5 5条诊断标准条诊断标准q19711971年年 KoontzKoontzq19741974年年 LowesLowesq19761976年年 Scholmerich Scholmerich 相继提出了诊断标准，但这些标准均缺乏确诊条件。相继提出了诊断标准，但这些标准均缺乏确诊条件。1981年日本厚生省提出年日本厚生省提出7条诊断标准条诊断标准前驱症状出现前驱症状出现10日内有心脏症状日内有心脏症状心音遥远和奔马律心音遥远和奔马律X线示心脏增大线示心脏增大出现下列心电图改变：出现下列心电图改变：ST-T改变、改变、Q-T间期延长、低电压、间期延长、低

2、电压、QRS电轴改变、异常电轴改变、异常Q波、束支传导阻滞、房室传导阻滞、早搏等波、束支传导阻滞、房室传导阻滞、早搏等超声心动图示心功不全超声心动图示心功不全心肌酶升高心肌酶升高双份血清病毒抗体升高双份血清病毒抗体升高2倍以上。倍以上。该标准缺点为无确诊条件该标准缺点为无确诊条件 国外目前主要依据病原学结合病理学诊断病毒性国外目前主要依据病原学结合病理学诊断病毒性心肌炎。目前国内外均沿用达拉斯标准作为病理学的心肌炎。目前国内外均沿用达拉斯标准作为病理学的诊断标准。达拉斯标准为：诊断标准。达拉斯标准为：治疗前分为：活动性心肌炎；边界性心肌炎；无心肌治疗前分为：活动性心肌炎；边界性心肌炎；无心肌炎

3、发现；炎发现；A.A.治疗后分为：进展或持续性心肌炎；恢复期心肌炎；治疗后分为：进展或持续性心肌炎；恢复期心肌炎；心肌炎治愈。心肌炎治愈。q 19831983年首次制定年首次制定q 19941994年加以修订年加以修订:修订后的诊断标准在应用过程中出修订后的诊断标准在应用过程中出现了现了VM诊断扩大化趋势，给家庭造成了一定的负担，诊断扩大化趋势，给家庭造成了一定的负担，对患儿带来了一定的行为和心理问题。对患儿带来了一定的行为和心理问题。q 20192019年又加以修订，去掉了过去标准中的次要标准，年又加以修订，去掉了过去标准中的次要标准，只保留主要诊断标准，且对主要诊断标准也加以了修只保留主要

4、诊断标准，且对主要诊断标准也加以了修订，病原学诊断标准未做改变。订，病原学诊断标准未做改变。q急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征q心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有表现之一）心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有表现之一）q心电图改变：心电图改变：以以R R波为主的波为主的2 2个或个或2 2个以上主要导联（个以上主要导联（I I、IIII、aVFaVF、V5V5）的的ST-TST-T改变持续改变持续4 4天以上伴动态变化；出现窦房传导阻天以上伴动态变化；出现窦房传导阻滞、滞、AVBAVB、完全性右或左束支阻滞、呈联律、多形、多源、成对或完全性右或左束支阻

5、滞、呈联律、多形、多源、成对或并行性早搏、非房室结及房室折返引起的异位心动过速、低电压并行性早搏、非房室结及房室折返引起的异位心动过速、低电压（新生儿除外）及异常（新生儿除外）及异常Q Q波。波。qCK-MBCK-MB升高或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白T T或肌钙蛋白或肌钙蛋白I I阳性。阳性。q确诊指标：确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起：分离到病毒、用病毒核酸探针查到病毒核酸、引起：分离到病毒、用病毒核酸探针查到病毒核酸、特异性病毒抗体阳性。

6、特异性病毒抗体阳性。q 参考依据参考依据:有以下之一者结合临床表现可考虑心肌有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起：炎系病毒引起：q 自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低降低4 4倍以上；倍以上；q 病程早期患儿血中特异性病程早期患儿血中特异性IgMIgM抗体阳性；抗体阳性；q 用病毒核酸探针自患儿血液中查到病毒核酸。用病毒核酸探针自患儿血液中查到病毒核酸。具备临床诊断依据具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或

7、发病前病前13周有病毒感染的依据支持诊断者。周有病毒感染的依据支持诊断者。同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎；具同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎；具备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎。备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎。凡不具备确诊依据者应给予必要的治疗和随诊，根据病情变化凡不具备确诊依据者应给予必要的治疗和随诊，根据病情变化确诊或除外心肌炎。确诊或除外心肌炎。应除外风湿性心肌炎、结缔组织以及代谢性疾病的心肌损害、应除外风湿性心肌炎、结缔组织以及代谢性疾病的心肌损害、甲亢、原发性心肌病、原发性心弹、先天性甲亢、原发性心肌病、原发性心

8、弹、先天性AVB、心脏自主神心脏自主神经功能异常、经功能异常、受体功能亢进及药物引起的心电图改变。受体功能亢进及药物引起的心电图改变。病毒性心肌炎确诊依据病毒性心肌炎确诊依据 1.1.诊断标准的排它性诊断标准的排它性 qDCMDCM：鉴别较为困难，主要通过超声心动图和心肌活检鉴别较为困难，主要通过超声心动图和心肌活检明确诊断，但在临床上病史和患者的治疗反应极其重要。明确诊断，但在临床上病史和患者的治疗反应极其重要。q 受体功能亢进：可出现室性心动过速、窦性心动过速受体功能亢进：可出现室性心动过速、窦性心动过速伴伴ST-TST-T改变。改变。q迷走神经张力过高：一度或二度房室传导阻滞迷走神经张力

9、过高：一度或二度房室传导阻滞q风湿性心肌炎、二尖瓣脱垂综合症、川崎病等风湿性心肌炎、二尖瓣脱垂综合症、川崎病等A.A.其他：如糖尿病、甲亢的心血管表现与心肌炎有时很难其他：如糖尿病、甲亢的心血管表现与心肌炎有时很难鉴别。鉴别。2.关于心肌酶的认识关于心肌酶的认识心肌酶谱提法不正确，心肌酶谱提法不正确，GOTGOT、LDHLDH、CPKCPK存在于存在于许多组织中。许多组织中。警惕对晚近发现的肌钙蛋白的过分依赖警惕对晚近发现的肌钙蛋白的过分依赖强调心肌酶同工酶对心肌损伤的诊断价值强调心肌酶同工酶对心肌损伤的诊断价值LDH1 LDH2：判断心肌炎的敏感性为：判断心肌炎的敏感性为33%CK-MB：正

10、常人血清中含量小于正常人血清中含量小于5%，9495%为为CK-MM；当当CK-MB在血清中的含量大于在血清中的含量大于6%时有意义；但时有意义；但2550%心心肌炎患儿，尤其累及传导系统者肌炎患儿，尤其累及传导系统者CK-MB可正常，有部分健可正常，有部分健康儿康儿CK-MB持续升高而无任何临床症状。持续升高而无任何临床症状。GOT：对心肌炎的诊断意义不大，正常情况下血清内有胞对心肌炎的诊断意义不大，正常情况下血清内有胞浆内的浆内的GOT（s-GOT）而无线粒体内的而无线粒体内的GOT（m-GOT），），当血清中当血清中m-GOT/s-GOT大于大于0.25时，若能排除其他情况可时，若能排除

11、其他情况可以考虑有心肌损伤。以考虑有心肌损伤。（1 1）心电图改变有）心电图改变有5 5大特点大特点多样性多样性顽固性顽固性间歇性间歇性同一性同一性A.A.耐受性耐受性 3.3.关于心电图关于心电图 除单源性早搏以外的异位节律除单源性早搏以外的异位节律早搏：多源、多形、成对、成联律或并行性早搏：多源、多形、成对、成联律或并行性 心动过速：房速、室速、心动过速：房速、室速、SVTSVT、房扑、房颤等房扑、房颤等 要排除要排除WPWWPW、心脏肿瘤、先心病、结缔组织病、心脏肿瘤、先心病、结缔组织病、房室或房室结折返等引起者。房室或房室结折返等引起者。（2 2）可作为）可作为VMVM诊断标准的常见心

12、电图改变诊断标准的常见心电图改变房室传导阻滞房室传导阻滞 I I度度AVBAVB：先天性、房室结双经路、暂时性（包括药先天性、房室结双经路、暂时性（包括药物、发热等），心肌炎引起者多有其他临床表现。物、发热等），心肌炎引起者多有其他临床表现。IIII度度AVBAVB：I I型可见于正常人，多在睡眠中出现，同型可见于正常人，多在睡眠中出现，同时要排除迷走神经张力过高者；时要排除迷走神经张力过高者；IIII型型95%95%以上存在病以上存在病理因素，生理性因素较少。理因素，生理性因素较少。高度和高度和IIIIII度度AVBAVB：要排除先天性和手术造成要排除先天性和手术造成 束支传导阻滞束支传导阻

13、滞RBBBRBBB：ICRBBBICRBBB意义不大，可见于右室肥厚或右室室意义不大，可见于右室肥厚或右室室上嵴肥厚；上嵴肥厚；CRBBBCRBBB可见于正常人或心脏手术后。可见于正常人或心脏手术后。LBBBLBBB：意义较大，多为病理因素，如炎症或缺血等。意义较大，多为病理因素，如炎症或缺血等。双束支传导阻滞：双束支传导阻滞：RBBB+RBBB+左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞三束支传导阻滞：三束支传导阻滞：I I度度AVB+RBBB+AVB+RBBB+左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞窦房传导阻滞窦房传导阻滞ST-TST-T改变改变 以以R R波为主的波为主的2 2个或个或2 2个以上主要导

14、联（个以上主要导联（I I、IIII、aVFaVF、V5V5）的的ST-TST-T改变持续改变持续4 4天以上伴动态天以上伴动态变化。变化。异常异常Q Q波：出现心肌梗塞样图形时要注意排除川波：出现心肌梗塞样图形时要注意排除川崎病、冠状动脉畸形或起源异常等。崎病、冠状动脉畸形或起源异常等。n 急性期：急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显且多新发病，症状及检查阳性发现明显且多变，一般病程在半年之内；变，一般病程在半年之内；n 迁延期：迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上；不愈，病程多在半年以上；n 慢性期：慢性期：进行性心脏增大，反

15、复心力衰竭或心律进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在失常，病情时轻时重，病程在1 1年以上年以上 轻型轻型 中型中型 重型重型g 病理病理 镜下要找几个视野方能发现病灶，心肌间质的炎细镜下要找几个视野方能发现病灶，心肌间质的炎细胞浸润，且内膜下心肌病变较心肌中带和外带重，心肌纤维变性胞浸润，且内膜下心肌病变较心肌中带和外带重，心肌纤维变性坏死少见。坏死少见。g 症状症状 以乏力为主，其次有多汗、苍白、心悸、气短、胸以乏力为主，其次有多汗、苍白、心悸、气短、胸闷、头晕、精神食欲不振等。闷、头晕、精神食欲不振等。g 体征体征 面苍、口周青、心尖部面苍、口周青、心尖部S1S1

16、低钝或减弱（为心肌收缩低钝或减弱（为心肌收缩力减低的重要征象）、心脏无明显增大，可闻及轻度柔和吹风样力减低的重要征象）、心脏无明显增大，可闻及轻度柔和吹风样SMSM，有时有期前收缩；或有心动过速，顽固的心动过速经药物治有时有期前收缩；或有心动过速，顽固的心动过速经药物治疗难以奏效者为诊断心肌炎有价值的指征。疗难以奏效者为诊断心肌炎有价值的指征。病理病理 多数呈灶性心肌炎，心肌间质炎细胞浸润，内膜多数呈灶性心肌炎，心肌间质炎细胞浸润，内膜下心肌病变较心肌中带和外带重，可见心肌纤维变性坏死。下心肌病变较心肌中带和外带重，可见心肌纤维变性坏死。症状症状 起病急，乏力突出，年长儿常诉心前区痛，可伴起病

17、急，乏力突出，年长儿常诉心前区痛，可伴恶心、呕吐，多数有充血性心衰。恶心、呕吐，多数有充血性心衰。体征体征 心率快或慢，或心律不齐；烦躁、口周青、手足心率快或慢，或心律不齐；烦躁、口周青、手足凉、出冷汗；心脏可稍大，心音钝、心尖部吹风样收缩期杂音，凉、出冷汗；心脏可稍大，心音钝、心尖部吹风样收缩期杂音，可有奔马律和可有奔马律和/或各种心律失常；血压低、脉压差低、肝增大，或各种心律失常；血压低、脉压差低、肝增大，肺部可有罗音肺部可有罗音 。病理病理 病变广泛而严重，多呈弥漫性心肌炎，心肌纤维变性坏死。病变广泛而严重，多呈弥漫性心肌炎，心肌纤维变性坏死。症状症状 呈爆发型，起病呈爆发型，起病12日

18、内出现心功能不全或突发心源性休日内出现心功能不全或突发心源性休克。极度乏力、头晕、烦躁、呕吐、心前区痛或压迫感，有的呼吸困克。极度乏力、头晕、烦躁、呕吐、心前区痛或压迫感，有的呼吸困难、大汗淋漓、皮肤湿冷；小婴儿则拒食、阵阵烦躁、软弱无力、手难、大汗淋漓、皮肤湿冷；小婴儿则拒食、阵阵烦躁、软弱无力、手足凉、呼吸困难。足凉、呼吸困难。体征体征 面苍、唇绀、四肢凉、指趾发绀、脉弱或摸不到、血压低面苍、唇绀、四肢凉、指趾发绀、脉弱或摸不到、血压低或测不出；心音钝、心尖部或测不出；心音钝、心尖部S1几乎听不到，可出现几乎听不到，可出现SM、奔马律、心奔马律、心动过速或过缓、或严重心律失常；肺部有罗音，

19、肝常迅速增大，可出动过速或过缓、或严重心律失常；肺部有罗音，肝常迅速增大，可出现急性左心衰、肺水肿现急性左心衰、肺水肿。猝死型（爆发型）猝死型（爆发型）心源性休克型心源性休克型 急性心力衰竭型急性心力衰竭型 反复阿斯发作型反复阿斯发作型猝死型（爆发型）猝死型（爆发型）多发生于起病前健康的小儿，多在起病的多发生于起病前健康的小儿，多在起病的2424h h内突然出现内突然出现意识丧失而死亡，多在未得到明确诊断前死亡。意识丧失而死亡，多在未得到明确诊断前死亡。小于小于1 1岁者临床多诊断为婴儿猝死综合症，大于岁者临床多诊断为婴儿猝死综合症，大于1 1岁者诊断岁者诊断为心脏性猝死，而诊为为心脏性猝死，

20、而诊为VMVM者均为死后的病理诊断。者均为死后的病理诊断。病理病理 为弥漫性心肌炎改变，或广泛的心肌坏死，或心为弥漫性心肌炎改变，或广泛的心肌坏死，或心肌传导系统的充血水肿而心肌纤维和间质无明显改变，有些肌传导系统的充血水肿而心肌纤维和间质无明显改变，有些甚至传导系统仅有轻度的充血水肿。甚至传导系统仅有轻度的充血水肿。休克：休克：躁动不安，心动过速或过缓，脉搏弱而无力，面躁动不安，心动过速或过缓，脉搏弱而无力，面色苍白，肢体湿冷，发花，四肢及指端轻度发绀。色苍白，肢体湿冷，发花，四肢及指端轻度发绀。严重者病情可迅速发展，神志由清醒而淡漠甚至处于昏严重者病情可迅速发展，神志由清醒而淡漠甚至处于昏

21、迷状态，面色仓灰，呼吸急促，血压下降明显，烦渴，少迷状态，面色仓灰，呼吸急促，血压下降明显，烦渴，少尿甚至无尿，晚期常伴发尿甚至无尿，晚期常伴发DICDIC。该型的突出表现为血压的明显下降。该型的突出表现为血压的明显下降。该类型在重症心肌炎中较常见。该类型在重症心肌炎中较常见。突出的表现为心脏扩大。突出的表现为心脏扩大。心脏功能减退心脏功能减退 心率增快、心脏增大、奔马律等心率增快、心脏增大、奔马律等肺循环淤血肺循环淤血 呼吸急促、呛咳、阵发性呼困、肺水肿等呼吸急促、呛咳、阵发性呼困、肺水肿等体循环淤血体循环淤血 肝进行性肿大伴压痛等肝进行性肿大伴压痛等 突出表现为阿斯发作，表现为急起而短暂的

22、意突出表现为阿斯发作，表现为急起而短暂的意识丧失，晕厥，并伴抽搐、面苍、紫绀等。多为严重识丧失，晕厥，并伴抽搐、面苍、紫绀等。多为严重心律失常引起，其常见类型有：心律失常引起，其常见类型有：缓慢型心律失常缓慢型心律失常 包括窦房传导阻滞（包括窦房传导阻滞（IIIIII度窦房传度窦房传导阻滞、窦性静止等）导阻滞、窦性静止等）AVBAVB（IIII度度IIII型型AVBAVB、高度高度AVBAVB、IIIIII度度AVBAVB）、）、束支传导阻滞（三束支传导阻滞）。束支传导阻滞（三束支传导阻滞）。A.A.快速性心律失常快速性心律失常 SVTSVT、PVSTPVST、室颤、室扑、房颤、室颤、室扑、房

23、颤、房扑等。房扑等。n猝死型猝死型 生前很难作出诊断，但部分病生前很难作出诊断，但部分病例病常前有过度劳累的病史，有些尚有上例病常前有过度劳累的病史，有些尚有上感或消化道感染的病史，有些患儿可出现感或消化道感染的病史，有些患儿可出现某些神经精神方面的改变，部分患儿心脏某些神经精神方面的改变，部分患儿心脏骤停前有烦躁不安、恐惧、心悸、凝视等骤停前有烦躁不安、恐惧、心悸、凝视等先兆症状，要注意识别。先兆症状，要注意识别。n心源性休克型心源性休克型 n神志的明显变化神志的明显变化n肛指（趾）温差大于肛指（趾）温差大于6 6度度 休克早期的指征休克早期的指征n皮肤湿冷皮肤湿冷n脉搏细弱，心率增快是休克

24、的最早表现之一脉搏细弱，心率增快是休克的最早表现之一n收缩压正常或下降伴脉压差缩小，一般小于收缩压正常或下降伴脉压差缩小，一般小于2.662.66kPakPa（20mmHg20mmHg）n肺水肿出现肺水肿出现n尿量下降尿量下降nPaOPaO2 2小于小于8.08.0kPakPa（60mmHg60mmHg），），或或SatOSatO2 2小于小于90%90%A.A.反复血气分析发现难以纠正的严重酸中毒反复血气分析发现难以纠正的严重酸中毒 n严重心衰型严重心衰型 识别较为容易识别较为容易n阿斯发作型阿斯发作型 识别最关键的是要想到可识别最关键的是要想到可能为心律失常的发生，不要和癫痫混淆而能为心律

25、失常的发生，不要和癫痫混淆而贻误病情；若能想到心源性因素仔细听诊、贻误病情；若能想到心源性因素仔细听诊、及时做心电图检查或行心电监护则诊断即及时做心电图检查或行心电监护则诊断即可明了可明了 。一、一般处理一、一般处理 大剂量维生素大剂量维生素C 激素激素 利尿利尿 强心强心 输液输液改善心肌代谢静脉改善心肌代谢静脉应用大剂量丙球应用大剂量丙球抗病毒治疗抗病毒治疗 维持水电解质平衡维持水电解质平衡严密监护严密监护 n大剂量维生素大剂量维生素C 10%溶液溶液100200mg/Kg，在在510分钟内分钟内静脉推注，半小时或静脉推注，半小时或1小时后可重复一次至血小时后可重复一次至血压稳定，以后压稳

26、定，以后612小时一次，第一个小时一次，第一个24小时可小时可用用46次，以后可每天一次或两次，连用一个次，以后可每天一次或两次，连用一个月。注意，最好用中心静脉，外周静脉刺激大。月。注意，最好用中心静脉，外周静脉刺激大。n激素激素氢化可的松氢化可的松 1020mg/kg 地塞米松地塞米松 0.51.0mg/kg 甲基强的松龙甲基强的松龙 510mg/kg 疗程最好小于疗程最好小于1周周 n 利尿利尿 要重视利尿剂的应用，可用快速利尿要重视利尿剂的应用，可用快速利尿剂，如速尿（剂，如速尿（12mg/kg/次）、丁尿胺次）、丁尿胺（0.010.02 mg/kg/次，次，q12hq8h）n 强心强

27、心n对于合并心衰、室上速、房颤、房扑时应用有肯定效果，对于合并心衰、室上速、房颤、房扑时应用有肯定效果，但必须在病情稳定后应用，剂量减少但必须在病情稳定后应用，剂量减少1/31/21/31/2。n对于无上述情况应用洋地黄一定要谨慎，如若应用多巴对于无上述情况应用洋地黄一定要谨慎，如若应用多巴胺、异丙肾上腺素治疗无效时可加用洋地黄，但剂量应胺、异丙肾上腺素治疗无效时可加用洋地黄，但剂量应小，否则可能产生严重心律失常。小，否则可能产生严重心律失常。n输液输液n补液要谨慎，要根据具体病情而定，盲目扩容可造补液要谨慎，要根据具体病情而定，盲目扩容可造成肺水肿和左心衰，使病情恶化。成肺水肿和左心衰，使病

28、情恶化。n补液的总量小于补液的总量小于10001200ml/m2/24小时（小时（50ml/kg）n休克者可用低右、血浆或碳酸氢钠休克者可用低右、血浆或碳酸氢钠n最好根据中心静脉压或肺微血管楔嵌压来进行补液最好根据中心静脉压或肺微血管楔嵌压来进行补液n维持液的张力一般为维持液的张力一般为1/41/5 n改善心肌代谢改善心肌代谢 FDP、护心通、极化液等护心通、极化液等n静脉应用丙球静脉应用丙球 500mg/kg/次次，4天一个疗程，或天一个疗程，或1.0g/kg/次，连用次，连用2天；或天；或2.0g/kg/次，用次，用1次。次。n抗病毒治疗抗病毒治疗 干扰素、病毒唑、阿昔洛韦、更昔洛韦等干扰

29、素、病毒唑、阿昔洛韦、更昔洛韦等 n维持水电解质平衡维持水电解质平衡n严密监护严密监护 心电、呼吸、血压、心电、呼吸、血压、24小时出入量等的监护小时出入量等的监护处理原则处理原则 争分夺秒争分夺秒 休克的初步紧急措施休克的初步紧急措施体位：平卧，不用枕头，保暖和安静，尽量不搬动体位：平卧，不用枕头，保暖和安静，尽量不搬动吸氧：维持吸氧：维持PaOPaO2 2 7070mmHgmmHg（青紫性先心除外），如仍小青紫性先心除外），如仍小于于70 70 mmHgmmHg需加压给氧或采用机械通气需加压给氧或采用机械通气镇静：吗啡等镇静：吗啡等建立静脉通路建立静脉通路维持血压：血压急剧下降时可先静脉或

30、肌肉注维持血压：血压急剧下降时可先静脉或肌肉注射苯肾上腺素或间羟胺等以提升血压，但此为射苯肾上腺素或间羟胺等以提升血压，但此为权宜之计，多数情况下采用给予多巴胺或多巴权宜之计，多数情况下采用给予多巴胺或多巴酚丁胺治疗可以避免应用缩血管药物酚丁胺治疗可以避免应用缩血管药物n 抗休克治疗抗休克治疗 输液输液纠正酸中毒纠正酸中毒 5%小苏打小苏打35ml/kg/次次调整血管张力调整血管张力 应用血管正性肌力药应用血管正性肌力药常用血管正性肌力药常用血管正性肌力药 多巴胺多巴胺 小剂量：小剂量：25 g/kg/min 兴奋多巴胺受体，肾血流增加；兴奋多巴胺受体，肾血流增加；中剂量：中剂量：515 g/

31、kg/min 兴奋兴奋 受体，使心肌收缩力增受体，使心肌收缩力增加，肾血流增加；加，肾血流增加；大剂量：大剂量：15 g/kg/min 兴奋兴奋 受体，使肾血流减少，周受体，使肾血流减少，周围血管和肺毛细血围血管和肺毛细血 管阻力增加，心率增快，心肌耗氧量增管阻力增加，心率增快，心肌耗氧量增加。加。常用血管正性肌力药常用血管正性肌力药多巴酚丁胺多巴酚丁胺 常和多巴胺连用，效果最佳，剂量同多巴胺常和多巴胺连用，效果最佳，剂量同多巴胺氨力农氨力农 负荷量负荷量0.51.0mg/kg，510分钟静推完分钟静推完 维持量：维持量：510 g/kg/min x 710天天 常用血管正性肌力药常用血管正性

32、肌力药米力农米力农 负荷量负荷量 静注静注2575 g/kg，间隔间隔10min注射注射1次，最多次，最多3次，次，维持量维持量 0.251.0 g/kg/min 维持。维持。副作用：水钠滞留，加重室性心律紊乱，肾功副作用：水钠滞留，加重室性心律紊乱，肾功受损者减量受损者减量 常用血管正性肌力药常用血管正性肌力药异丙肾上腺素异丙肾上腺素 心率正常或稍低但存在低血压或多巴胺心率正常或稍低但存在低血压或多巴胺和多巴酚丁胺效果不好时可给予异丙肾上腺和多巴酚丁胺效果不好时可给予异丙肾上腺素，剂量为素，剂量为0.05 1.0 g/kg/min 常用血管扩张剂常用血管扩张剂 应用指征应用指征 低心排血量（

33、小于低心排血量（小于2.5L/min/m2）肺微血管楔嵌压大于肺微血管楔嵌压大于15mmHg心脏扩大同时有肺水肿而低血压不严重者。心脏扩大同时有肺水肿而低血压不严重者。用药期间收缩压不宜小于用药期间收缩压不宜小于8 0mmHg，且应和多巴胺、且应和多巴胺、肾上腺素等药物联合应用，用药时监测心率、血压和中心肾上腺素等药物联合应用，用药时监测心率、血压和中心静脉压静脉压 常用血管扩张剂常用血管扩张剂 酚妥拉明酚妥拉明 剂量：剂量：35 g/kg/min 副作用：副作用：鼻塞、心动过速等鼻塞、心动过速等 硝普钠硝普钠 自发释放自发释放NO，扩张血管，宜与多巴胺联合应用，避免扩张血管，宜与多巴胺联合应

34、用，避免低血压的发生；剂量：低血压的发生；剂量：0.58.0 g/kg/min，从小剂量开始，常用从小剂量开始，常用24 g/kg/min 硝酸甘油硝酸甘油 0.0520 g/kg/min，儿科应用经验少儿科应用经验少654-2 0.53.0mg/kg/次，次，1015分钟一次分钟一次四、严重心衰的处理四、严重心衰的处理 严重心衰的处理重点为强心、利尿、应用严重心衰的处理重点为强心、利尿、应用血管活性药物等，强心药物要用快速性洋地黄血管活性药物等，强心药物要用快速性洋地黄制剂，如西地兰，剂量要减少制剂，如西地兰，剂量要减少1/31/2，以免发，以免发生严重心律失常。对于严重者起搏治疗为一有生严

35、重心律失常。对于严重者起搏治疗为一有效选择。效选择。五、阿斯发作的处理五、阿斯发作的处理 严重窦房或房室传导阻滞严重窦房或房室传导阻滞 用异丙肾（用异丙肾（0.011.0 g/kg/min），），作好作好安装临时起搏器的准备。异丙肾剂量要从小安装临时起搏器的准备。异丙肾剂量要从小剂量（剂量（0.01 g/kg/min）开始，否则可诱发严开始，否则可诱发严重的室速，同时要积极应用大剂量激素重的室速，同时要积极应用大剂量激素 持续性室速、心室颤动或扑动持续性室速、心室颤动或扑动电除颤电除颤12瓦秒瓦秒/kg利多卡因利多卡因12mg/kg 静推，之后静推，之后0.51.0mg/kg/h持续静脉应用持续静脉应用准备起搏治疗准备起搏治疗 室上性心动过速（包括房颤和房扑）室上性心动过速（包括房颤和房扑）药物药物 如西地兰、心律平（如西地兰、心律平（12mg/kg/次，次，维持量为维持量为0.51.0mg/kg/h）、）、异搏定（异搏定（0.0750.15mg/kg/次，次，6个个月以下婴儿慎用）月以下婴儿慎用）电除颤电除颤起搏治疗起搏治疗