胰十二指肠切除的技术问题分析课件.ppt
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- 十二指肠 切除 技术 问题 分析 课件
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1、胰十二指肠切除的技术问题分析(优选)胰十二指肠切除的技术问题分析4、几种吻合的方法:图如以上无转移或局部可切除,开始手术。(四)胰头十二指肠切除:1935年Whipple,parson和Mullin等在总结前人经验的基础上,第一次报道了成功地施行分期胰十二指肠根治性切除,以后通过实验又提出若干改进,因此也称Whipple手术。如上述三点无粘连及侵犯,可进行手术。肠系膜上静脉前几乎没有静脉分支,而两侧壁和后壁有细小静脉分支入肠系膜上静脉,看起来很细小,但撕断出血也很凶,必须用无创针和5-0细线缝合止血。另外梗阻黄疸开腹后,如探查胰腺能切除,可先将胆管切开减压,该处放一纱布压迫,让胆汁不断流出,在
2、手术过程中使肝内胆管减压。其优点:效果优于Whipple手术;十二指肠切除:全部十二指肠切除,根据肿瘤部位及范围和哪种方法吻合,再考虑切断平面。能否耐受手术,根本不能耐受手术,还是准备后可手术。因此,凡患者有进行性梗阻性黄疸而同时扪及肿大的胆囊者,应即疑为壶腹周围或胰腺头部癌。2、纠正贫血及低蛋白血症;近端留作吻合,远端胃连同胰头等一块切除。能否耐受手术,根本不能耐受手术,还是准备后可手术。1、胰头癌及壶腹周围癌;(优选)胰十二指肠切除的技术问题分析(一)局部解剖:胰头十二指肠切除涉及到胰腺,十二指肠,胆总管,胃和空肠等。也就是需切除胰头,全部十二指肠,胆总管,胃远端以及空肠起始部,并在恶性病
3、变时需清除所属淋巴结。对肝十二指韧带,脾静脉,肠系膜上动静脉,下腔静脉,肝动脉以及胃十二指肠动脉,肝固有动脉,胃右动脉,胃网膜右动脉等的解剖和胰十二指肠的关系需非常熟悉,并在手术中需要很好的保护有关脏器,避免损伤。因此,术者对该区域的解剖关系在术前必须很好复习,作到心中有数。(二)胰头癌及壶腹部及其周围组织癌:胰头十二指肠切除术,主要是针对恶性肿瘤,所以胰十二指肠切除术重点是壶腹周围癌及胰头癌。乏特(Vater)壶腹癌包括:乏特氏壶腹癌;胆总管下端癌;胰管开口处癌;十二指肠乳头及附近的十二指肠粘膜癌等,还有胰头部癌。以往把胰头癌也放在壶腹周围癌内一起叙述,后来发现壶腹癌和胰头癌的发病病程不同,
4、手术切除率以及预后 也不一样,因此把胰头癌分出,壶腹癌包括上述4个部分。(三)梗阻性黄疸:无论壶腹周围癌或胰头癌,在其病变发展过程中,迟早必然压迫或侵润胆总管下端,引起进行性梗阻性黄疸,胆囊扩大,肝脏肿大。因此,凡患者有进行性梗阻性黄疸而同时扪及肿大的胆囊者,应即疑为壶腹周围或胰腺头部癌。不过胰头癌引起黄疸时,病变发展已较晚期,切除率低,预后也较差。另外关于Courvoisier法则,该法则认为,胰头癌或壶腹癌引起的黄疸是一种无痛性进行性梗阻性黄疸,而区别于胆道结石等引起的黄疸。但后来也发现胰头癌及壶腹癌引起的黄疸也有疼痛,也有的黄疸可减轻。而胆道结石也有不疼痛者,因此该法则近年也不提及。(四
5、)胰头十二指肠切除:1935年Whipple,parson和Mullin等在总结前人经验的基础上,第一次报道了成功地施行分期胰十二指肠根治性切除,以后通过实验又提出若干改进,因此也称Whipple手术。二、适应证二、适应证1、胰头癌及壶腹周围癌;2、胰头良性肿瘤,如胰岛素瘤局部不能剜出,也 行Whipple手术;3、慢性胰腺炎伴顽固性疼痛;4、胰管结石,其他方法不能取出者;5、胰头部或十二指肠外伤,其他方法难以处理时。三、禁忌证三、禁忌证1、诊断不明确;2、病变范围超过切除部位,肠系膜上静脉、门静脉已被侵犯;3、远处已有转移;4、年大体弱不能耐爱手术;5、重要脏器功能不全不能耐受手术者。四、术
6、前准备四、术前准备1、根据各项检查应明确诊断或基本明确诊断;2、纠正贫血及低蛋白血症;3、保肝治疗;4、维生素K肌肉或静脉给药,纠正出血倾向,预防术中 或术后渗血、出血;5、纠正心、肺、肾功能不全;6、黄疸较重者,可先行PTCD或鼻胆管引流,减轻黄疸;7、配足够量的全血和血浆;8、必要时麻醉科会诊,选择好麻醉方法。五、手术技巧五、手术技巧 (一)一期手术还是二期手术原先Whipple等施行二期手术,先行胃胆囊吻合,在结肠后胃空肠吻合,黄疸消退,一般情况改善,再行二期手术。1941年Whipple等行一期手术。现在减轻黄疸的方法很多,如PTCD、鼻胆管引流后一期完成胰十二指肠切除。如施行二期手术
7、给病人造成两次手术痛苦,并使第一次手术致腹内粘连等,经二次手术带来不便。(四)胰头十二指肠切除:1935年Whipple,parson和Mullin等在总结前人经验的基础上,第一次报道了成功地施行分期胰十二指肠根治性切除,以后通过实验又提出若干改进,因此也称Whipple手术。在十二指肠外侧切开(Kocher切口),翻起十二指肠探查肿瘤与下腔静脉有无侵犯和粘连。或术后渗血、出血;8、壶腹癌局部切除:适应于早期壶腹癌(T1N0M0);切断胰腺:最好用辛氏钳或用心耳钳夹住切断,上下缘用7号丝线各缝一针结扎可止血,但不能把胰管缝住。4、年大体弱不能耐爱手术;因此,凡患者有进行性梗阻性黄疸而同时扪及肿
8、大的胆囊者,应即疑为壶腹周围或胰腺头部癌。2、胰头良性肿瘤,如胰岛素瘤局部不能剜出,也胆管、胰管与肠道吻合的吻合口应在胃之上,胰与胆吻合口距离510cm,而两吻合口与胃肠吻合口至少20cm以上。胆管、胰管与肠道吻合的吻合口应在胃之上,胰与胆吻合口距离510cm,而两吻合口与胃肠吻合口至少20cm以上。不过胰头癌引起黄疸时,病变发展已较晚期,切除率低,预后也较差。十二指肠乳头及附近的十二指肠粘膜癌等,还有胰头部癌。如以上无转移或局部可切除,开始手术。胰管处理:最好埋入肠腔内,多认为先将胰管插入硅胶管引流体外,愈合后拔管胰液流入肠腔可助消化。探查门静脉:将肝胃韧带切开探查,如无粘连,肿瘤也无侵犯静
9、脉,可继续进行手术;(二)各脏器切除范围 1、各脏器切除量胃切除60%;十二指肠全部;空肠上端切除1015cm;胰头部切除;胆总管切除,无一定标准,一般胆囊管水平下1cm,如胆囊管汇合低者可在胆囊管水平上切除。然后沿肝十二指肠韧带、主动脉、腹腔动脉、肝动脉、肠系膜上动脉等淋巴结清扫。2、胰腺残端处理应尽量将胰管植入肠道,否则发生脂肪泻,营养不良等。3、吻合顺序:多种、吻合顺序:多种胆管、胰管与肠道吻合的吻合口应在胃之上,胰与胆吻合口距离510cm,而两吻合口与胃肠吻合口至少20cm以上。根据临床实践,先胆管空肠吻合,后胰管空肠吻合,或先胰管空肠吻合,然后胆管空肠吻合都可以,但一定在胃空肠吻合口
10、上,以防食物反流,造成胆道或胰管逆行感染。4、几种吻合的方法:图(优选)胰十二指肠切除的技术问题分析(四)近年来胰十二指肠切除的一些改进。因此,凡患者有进行性梗阻性黄疸而同时扪及肿大的胆囊者,应即疑为壶腹周围或胰腺头部癌。2、纠正贫血及低蛋白血症;2、纠正贫血及低蛋白血症;远处有无转移,肺、锁骨上淋巴结等;1、胰头癌及壶腹周围癌;门静脉已被侵犯;如施行二期手术给病人造成两次手术痛苦,并使第一次手术致腹内粘连等,经二次手术带来不便。肠系膜上静脉前几乎没有静脉分支,而两侧壁和后壁有细小静脉分支入肠系膜上静脉,看起来很细小,但撕断出血也很凶,必须用无创针和5-0细线缝合止血。4、维生素K肌肉或静脉给
11、药,纠正出血倾向,预防术中肠系膜上静脉与胰腺背侧有一间隙,静脉前 几乎无血管分支,用手指慢慢分离,手指分离有感觉。(三)具体手术操作1、能否切除腹腔有无转移,肝、盆腔等;远处有无转移,肺、锁骨上淋巴结等;能否耐受手术,根本不能耐受手术,还是准备后可手术。1、胰头癌及壶腹周围癌;4、全胰切除:肿瘤侵犯胰体部,其它处无浸润和转移可行全胰切除;能否耐受手术,根本不能耐受手术,还是准备后可手术。4、胰管结石,其他方法不能取出者;切断胰腺:最好用辛氏钳或用心耳钳夹住切断,上下缘用7号丝线各缝一针结扎可止血,但不能把胰管缝住。十二指肠切除:全部十二指肠切除,根据肿瘤部位及范围和哪种方法吻合,再考虑切断平面
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