第十九课急性胰腺炎优质课件.ppt

1、第十九课急性胰腺炎优选第十九课急性胰腺炎Anatomy Anatomy 胰腺外分泌部占胰腺体积胰腺外分泌部占胰腺体积80%80%包含至少两个功能单位包含至少两个功能单位 腺泡细胞主要分泌消化酶腺泡细胞主要分泌消化酶 导管细胞主要分泌胰液和电解质导管细胞主要分泌胰液和电解质 胰腺外分泌的调节胰腺外分泌的调节 促胰液素和胆囊收缩素刺激胰腺分泌促胰液素和胆囊收缩素刺激胰腺分泌 生长抑素和胰多肽抑制胰腺分泌生长抑素和胰多肽抑制胰腺分泌Pancreatic physiologyPancreatic physiologyPancreatic enzymesPancreatic enzymes 蛋白水解酶蛋

2、白水解酶 胰蛋白酶原胰蛋白酶原 糜蛋白酶原糜蛋白酶原 脂肪水解酶脂肪水解酶:脂肪酶脂肪酶 碳水化合物水解酶淀粉酶碳水化合物水解酶淀粉酶 核酸水解酶核酸水解酶 胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化的急性化学性炎症化的急性化学性炎症 急性上腹痛急性上腹痛、恶心恶心/呕吐、发热、血清胰酶呕吐、发热、血清胰酶升高升高 轻症以胰腺水肿为主，预后良好；重症患轻症以胰腺水肿为主，预后良好；重症患者病情严重，易继发感染、休克和腹膜炎者病情严重，易继发感染、休克和腹膜炎等，病死率高等，病死率高Acute pancreatitisEtiology 胆道疾病和酒精中毒占胆道疾病

3、和酒精中毒占80%80%以上以上 其它其它 药物药物 感染感染 代谢代谢 胰管、胆管及其壶腹部位的结构异常胰管、胆管及其壶腹部位的结构异常 手术和外伤手术和外伤 遗传性胰腺炎遗传性胰腺炎 胰腺缺血性坏死胰卒中胰腺缺血性坏死胰卒中 自身免疫性自身免疫性 特发性特发性如果可能的话，提前测定血清甘油三脂浓度Abdominal paracentesisBUN5mg/dl轻症有轻重不等的脱水，呕吐频繁者代谢性碱中毒胰腺产生大量的促炎介质和因子奥曲肽没有确切的疗效可能与其对Oddi括约肌和胰腺血流的影响估算的液体丢失总值6L.优选第十九课急性胰腺炎RespiratoryHypoxemia,atelecta

4、sis,effusion,pneumonitisAcute respiratory distress syndrome(ARDS)胰管、胆管及其壶腹部位的结构异常胰腺外分泌部占胰腺体积80%监测全血细胞计数、凝血时间、总蛋白及白蛋白、尿素氮、肌酐、钙、镁、淀粉酶和脂肪酶Ranson criteria缺乏更为肯定的疗效是由于胰酶激活主要在胰腺炎的早期即在病人得到治疗以前起作用NeurologicPsychosis or encephalopathy(confusion,delusion and coma)Cerebral emboliBlindness(angiopathic retinopat

5、hy with hemorrhage)Phospholipase A2水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱Pancreatic enzymes胆源性急性胰腺炎胆源性急性胰腺炎(biliary acute pancreatitis)(biliary acute pancreatitis)胆道结石、急性和慢性胆囊炎或胆管炎、胆道蛔胆道结石、急性和慢性胆囊炎或胆管炎、胆道蛔虫虫 共同通道假说共同通道假说(common channel hypothesis)(common channel hypothesis)酒精中毒和暴饮暴食酒精中毒和暴饮暴食 酒精刺激胃酸分泌，胃酸促使胰泌素和酒精刺激胃酸分泌，胃酸促使

6、胰泌素和CCKCCK分泌，分泌，胰液和胰酶分泌增加胰液和胰酶分泌增加 大量饮酒引起十二指肠乳头水肿和大量饮酒引起十二指肠乳头水肿和OddiOddi括约肌痉括约肌痉挛，致胰液引流受阻挛，致胰液引流受阻 剧烈呕吐致十二指肠内压增加，十二指肠内容物剧烈呕吐致十二指肠内压增加，十二指肠内容物逆流入胰管逆流入胰管 长期饮酒致胰液内蛋白质含量增高，沉淀而形成长期饮酒致胰液内蛋白质含量增高，沉淀而形成蛋白栓，引起胰液排泻障碍蛋白栓，引起胰液排泻障碍 暴饮暴食可引起胰液和胆汁分泌增加，引流不畅暴饮暴食可引起胰液和胆汁分泌增加，引流不畅特发性特发性APAP的可能病因的可能病因原因原因诊断方法诊断方法隐匿性胆石症

7、隐匿性胆石症 (腹部超声腹部超声检查阴性检查阴性)胆汁引流进行结晶分析胆汁引流进行结晶分析复查腹部超声复查腹部超声ERCPERCP未诊断的高甘油三脂血症未诊断的高甘油三脂血症如果可能的话，提前测定血清甘油三脂浓度如果可能的话，提前测定血清甘油三脂浓度患者恢复正常饮食后检测血清甘油三脂患者恢复正常饮食后检测血清甘油三脂胆管和胰管异常胆管和胰管异常ERCPERCPOddiOddi括约肌功能失调括约肌功能失调ERCPERCPOddiOddi括约肌测压括约肌测压胰腺癌、壶腹癌和其它肿胰腺癌、壶腹癌和其它肿瘤瘤CTCT扫描或超声内镜加细针抽吸活检扫描或超声内镜加细针抽吸活检ERCPERCP连续测定血连续

8、测定血CA 19-9CA 19-9水平水平囊性纤维化囊性纤维化基因检测基因检测主要病理生理过程主要病理生理过程 无活性的消化酶原激活为有活性的消化酶无活性的消化酶原激活为有活性的消化酶 胰腺外分泌功能受抑制胰腺外分泌功能受抑制 胰腺产生大量的促炎介质和因子胰腺产生大量的促炎介质和因子呕吐物常为胃内容物，可呕吐胆汁或咖啡渣样物大多数研究表明加贝酯对急性胰腺炎的治疗有效严重程度分型轻型、重型胰腺坏死,胰尾和部分胰体没有灌注。生长抑素和胰多肽抑制胰腺分泌奥曲肽没有确切的疗效可能与其对Oddi括约肌和胰腺血流的影响NeurologicPsychosis or encephalopathy(confus

9、ion,delusion and coma)Cerebral emboliBlindness(angiopathic retinopathy with hemorrhage)急性上腹痛、恶心/呕吐、发热、血清胰酶升高可为钝痛、绞痛、钻痛或刀割样痛，呈持续性伴阵发加剧心力衰竭适当调整补液量和速度。酶学水平越高，胰腺炎可能性越大AST250IU/L；胰腺产生大量的促炎介质和因子原因反射性呕吐或麻痹性肠梗阻、腹膜炎所致大多数研究表明加贝酯对急性胰腺炎的治疗有效入院后24小时HCT未能下降增强CT诊断胰腺坏死，但肾功能不全者禁忌多见于重症，发生低血压或休克时患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱、血压

10、下降CT严重度指数=胰腺炎分级+坏死分级淀粉酶和脂肪酶水平不能反映严重程度病生理病生理 酶原的提前激活酶原的提前激活 最早激活部位腺泡细胞最早激活部位腺泡细胞 酶原细胞内激活和级联反应胰蛋白酶原的酶原细胞内激活和级联反应胰蛋白酶原的自身激活和溶酶体酶自身激活和溶酶体酶 cathepsin B cathepsin B 激活胰激活胰蛋白酶原蛋白酶原 血清蛋白酶抑制剂血清蛋白酶抑制剂22巨球蛋白、巨球蛋白、11抗胰抗胰蛋白酶、抗糜蛋白酶、血清胰蛋白酶抑制蛋白酶、抗糜蛋白酶、血清胰蛋白酶抑制物、和物、和C1 C1 弹性蛋白酶抑制物弹性蛋白酶抑制物 病理病理 急性水肿型胰腺炎占急性水肿型胰腺炎占90%9

11、0%急性坏死型胰腺炎少见，病变严重急性坏死型胰腺炎少见，病变严重临床表现临床表现 临床表现随病理类型而不同临床表现随病理类型而不同水肿型水肿型出血坏死型出血坏死型 临床上根据临床表现、有无合并症及转归，临床上根据临床表现、有无合并症及转归，分为轻型和重症分为轻型和重症Mild acute pancratitisMild acute pancratitisSevere acute pancreatitis(SAP)Severe acute pancreatitis(SAP)Classification and definitions of four categories forthe sever

12、ity of acute pancreatitisAm J Gastroenterol 2010;105:7476临床表现临床表现 腹痛腹痛 恶心、呕吐恶心、呕吐 发热发热 低血压及休克低血压及休克 水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱腹痛腹痛 为主要表现，见于为主要表现，见于95%95%的患者的患者 突然发作，可有胆石症发作、大量饮酒或突然发作，可有胆石症发作、大量饮酒或饱餐等诱因饱餐等诱因 可为钝痛、绞痛、钻痛或刀割样痛，呈持可为钝痛、绞痛、钻痛或刀割样痛，呈持续性伴阵发加剧续性伴阵发加剧 位于中上腹部，向腰背部放射，弯腰抱膝位于中上腹部，向腰背部放射，弯腰抱膝或前

13、倾体位可减轻或前倾体位可减轻 可伴呕吐，呕吐后腹痛无缓解可伴呕吐，呕吐后腹痛无缓解恶心、呕吐恶心、呕吐 见于见于85%85%的患者的患者 呕吐物常为胃内容物，可呕吐胆汁或呕吐物常为胃内容物，可呕吐胆汁或咖啡渣样物咖啡渣样物 原因反射性呕吐或麻痹性肠梗阻、腹原因反射性呕吐或麻痹性肠梗阻、腹膜炎所致膜炎所致 同时伴腹胀同时伴腹胀低血压低血压 多见于重症，发生低血压或休克时患者烦多见于重症，发生低血压或休克时患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱、血躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱、血压下降压下降 有效循环血量不足所致有效循环血量不足所致大量渗出大量渗出频繁呕吐频繁呕吐血管扩张和通透性增加血管扩张和

14、通透性增加(胰舒血管素原被激活，胰舒血管素原被激活，缓激肽合成增加缓激肽合成增加)消化道出血消化道出血水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱 轻症有轻重不等的脱水，呕吐频繁者代谢轻症有轻重不等的脱水，呕吐频繁者代谢性碱中毒性碱中毒 重症患者常有明显脱水及代谢性酸中毒重症患者常有明显脱水及代谢性酸中毒 低钙血症低钙血症 高血糖，少数成为糖尿病，偶可发生糖尿高血糖，少数成为糖尿病，偶可发生糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷病酮症酸中毒或高渗性昏迷体征体征 轻型腹部体征较轻。上腹压痛，无反跳痛轻型腹部体征较轻。上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。可腹胀、肠鸣音减弱及肌紧张。可腹胀、肠鸣音减弱

15、 重症重症 表情痛苦、烦躁不安表情痛苦、烦躁不安 皮肤湿冷、脉细速、血压降低、呼吸急速皮肤湿冷、脉细速、血压降低、呼吸急速 GreyTurnerGreyTurner征或征或CullenCullen征阳性征阳性 肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失 上腹压痛、反跳痛及肌紧张，痛性包块上腹压痛、反跳痛及肌紧张，痛性包块 移动性浊音阳性移动性浊音阳性 黄疸黄疸辅助检查辅助检查 血常规血常规WBCWBC、HCTHCT、CRPCRP 酶学检查酶学检查 淀粉酶淀粉酶 脂肪酶脂肪酶 生化检查生化检查 血糖血糖 血钙血钙 血胆红素血胆红素 肌酐和尿素氮肌酐和尿素氮 ASTAST、LDHLDH酶学检查酶学检查 血清

16、酶学反映的是组织生成、释放入血以血清酶学反映的是组织生成、释放入血以及清除的总和及清除的总和 测定的酶活性受血清中一些因素的影响如测定的酶活性受血清中一些因素的影响如高脂血症高脂血症 有些酶可为非胰腺组织产生有些酶可为非胰腺组织产生 酶学水平越高，胰腺炎可能性越大酶学水平越高，胰腺炎可能性越大 淀粉酶和脂肪酶水平不能反映严重程度淀粉酶和脂肪酶水平不能反映严重程度胰腺损伤的血清学标记胰腺损伤的血清学标记有用的早期标记，晚于血清淀粉酶Glasgow(Imrie)criteriaHepatobiliaryJaundicePortal vein thrombosisMetabolicHypocalce

17、mia,hyperglycemia,hypertriglyceridemia,acidosisClassification and definitions of four categories forthe severity of acute pancreatitisNumber of criteria Mortality rateRanson标准与急性胰腺炎预后Phospholipase A2监测全血细胞计数、凝血时间、总蛋白及白蛋白、尿素氮、肌酐、钙、镁、淀粉酶和脂肪酶正常值为14%，AP时因肾脏对淀粉酶清除率增加而对肌酐清除率不变，因此AP时Cam/Ccr高于正常酶学水平越高，胰腺炎可能

18、性越大血常规WBC、HCT、CRP血清淀粉酶对急性胰腺炎的诊断价值心力衰竭适当调整补液量和速度。隐匿性胆石症(腹部超声检查阴性)隐匿性胆石症(腹部超声检查阴性)心力衰竭适当调整补液量和速度。严重程度分型轻型、重型约1/4的血清淀粉酶以原形从肾脏排出AST250IU/L；WBC16000/l;淀粉酶淀粉酶(Amylase)(Amylase)最常用的实验室指标，生化检测的标准最常用的实验室指标，生化检测的标准 绝大部分血清淀粉酶来源于胰腺绝大部分血清淀粉酶来源于胰腺(约约40%)40%)和唾液腺和唾液腺(约约60%)60%)胰淀粉酶胰淀粉酶(Pancreatic amylase(Pancreati

19、c amylase，PAmy)PAmy)半半衰期约衰期约2 2小时小时 约约1/41/4的血清淀粉酶以原形从肾脏排出的血清淀粉酶以原形从肾脏排出高淀粉酶血症高淀粉酶血症 胰淀粉酶胰淀粉酶胰腺炎胰腺炎/胰腺癌胰腺癌/胰腺损伤，包括手术和胰腺损伤，包括手术和ERCPERCP腹腔脏器疾病腹腔脏器疾病药物药物糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒唾液淀粉酶唾液淀粉酶恶性肿瘤恶性肿瘤肺部疾病肺部疾病/肺炎肺炎/结核结核/癌癌糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒/异位妊娠破裂异位妊娠破裂/卵巢囊肿卵巢囊肿混合性或未明原因混合性或未明原因肾功能不全肾功能不全烧伤烧伤巨淀粉酶血症巨淀粉酶血症Cutoff 值敏感性特异性

20、仅超过正常范围90%70%正常上限的3倍60%接近100%血清淀粉酶对急性胰腺炎的诊断价值血清淀粉酶对急性胰腺炎的诊断价值淀粉酶与肌酐清除率比值淀粉酶与肌酐清除率比值 Cam/Ccr=Uam/Sam Cam/Ccr=Uam/Sam Scr/Ucr Scr/Ucr 100%100%正常值为正常值为14%14%，APAP时因肾脏对淀粉酶清除率时因肾脏对淀粉酶清除率增加而对肌酐清除率不变，因此增加而对肌酐清除率不变，因此APAP时时Cam/CcrCam/Ccr高于正常高于正常 对确定胰腺炎的诊断并不具备足够的敏感对确定胰腺炎的诊断并不具备足够的敏感性和特异性性和特异性 主要用来确定巨淀粉酶血症主要用

21、来确定巨淀粉酶血症脂肪酶脂肪酶(Lipase)(Lipase)有用的早期标记，晚于血清淀粉酶有用的早期标记，晚于血清淀粉酶 发病发病24722472小时开始升高，持续小时开始升高，持续710710天天 敏感性与总淀粉酶相同，比总淀粉酶更加敏感性与总淀粉酶相同，比总淀粉酶更加特异，特别是特异，特别是L2L2胰脂肪酶胰脂肪酶 糖尿病酮症酸中毒和巨淀粉酶血症时正常糖尿病酮症酸中毒和巨淀粉酶血症时正常影像学检查影像学检查 确定胰腺炎的诊断确定胰腺炎的诊断 有助于病因学诊断和鉴别诊断有助于病因学诊断和鉴别诊断 检出并发症检出并发症 提供预后信息提供预后信息腹部平片腹部平片 胸腔积液胸腔积液 哨兵袢征哨兵

22、袢征 结肠切割征结肠切割征 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 腰大肌边缘模糊腰大肌边缘模糊 胃与结肠之间间隙增宽胃与结肠之间间隙增宽 胰腺钙化胰腺钙化 钙化胆结石钙化胆结石胸片胸片 胸腔积液胸腔积液 膈抬高膈抬高 肺不张肺不张 间质性肺炎间质性肺炎 肺水肿肺水肿超声检查超声检查 呈低回声呈低回声 可见胰腺增大、胰内和胰周回声异常可见胰腺增大、胰内和胰周回声异常 相对敏感的试验相对敏感的试验 3040%3040%的患者肠内气体和脂肪组织限制了对的患者肠内气体和脂肪组织限制了对胰腺的观察胰腺的观察 评估胆石症、胆管淤滞或胆管扩张、腹水评估胆石症、胆管淤滞或胆管扩张、腹水 后期可用于确定假性囊肿和胰腺脓肿后

23、期可用于确定假性囊肿和胰腺脓肿CTCT扫描扫描 对于对于APAP的诊断、鉴别诊断、严重程度具有的诊断、鉴别诊断、严重程度具有重要价值重要价值 可见胰腺增大、边缘不规则、间质回声不可见胰腺增大、边缘不规则、间质回声不匀、胰内低密度区、胰周脂肪炎症改变、匀、胰内低密度区、胰周脂肪炎症改变、胰周积液和异常气体胰周积液和异常气体 重症胰腺炎的早期识别重症胰腺炎的早期识别 增强增强CTCT诊断胰腺坏死，但肾功能不全者禁诊断胰腺坏死，但肾功能不全者禁忌忌 后期识别假性囊肿和胰腺脓肿后期识别假性囊肿和胰腺脓肿轻度胰腺炎。胃窦和胰头之间液体聚集(箭头所示)中度胰腺炎。胰周液体聚集在后腹膜。胰腺呈均匀性增强多见

24、于重症，发生低血压或休克时患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱、血压下降Number of criteria Mortality rate注意低血压、少尿、血氧过低或血浓缩(HCT50%)HepatobiliaryJaundicePortal vein thrombosisNeurologicPsychosis or encephalopathy(confusion,delusion and coma)Cerebral emboliBlindness(angiopathic retinopathy with hemorrhage)Pancreatic enzymes血常规WBC、HCT、CR

25、P34 16%轻症有轻重不等的脱水，呕吐频繁者代谢性碱中毒Oddi括约肌功能失调酶学水平越高，胰腺炎可能性越大RespiratoryHypoxemia,atelectasis,effusion,pneumonitisAcute respiratory distress syndrome(ARDS)为主要表现，见于95%的患者上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。BUN5mg/dl胰腺炎/胰腺癌/胰腺损伤，包括手术和ERCPRanson criteria正常值为14%，AP时因肾脏对淀粉酶清除率增加而对肌酐清除率不变，因此AP时Cam/Ccr高于正常胰腺坏死,胰尾和部分胰体没有灌注。胆囊内可见结石(箭头所

26、示).胰腺坏死部位积气(箭头所示)，提示感染其它影像学检查其它影像学检查 磁共振显像磁共振显像(Magnetic Resonance)(Magnetic Resonance)MRMR血管造影血管造影(MRA)(MRA)和和MRCP MRCP ERCPERCP EUSEUS 放射性同位素扫描放射性同位素扫描诊断诊断 疾病诊断疾病诊断 严重程度分型轻型、重型严重程度分型轻型、重型 病因学诊断病因学诊断 并发症诊断并发症诊断诊断要点诊断要点 突然发作的上腹部疼痛，往往向后背放射突然发作的上腹部疼痛，往往向后背放射 恶心、呕吐、发热恶心、呕吐、发热 腹部压痛、腹胀腹部压痛、腹胀 血白细胞升高、血清淀粉

27、酶和脂肪酶升高血白细胞升高、血清淀粉酶和脂肪酶升高 往往存在饮酒、暴饮暴食、胆石症等前驱往往存在饮酒、暴饮暴食、胆石症等前驱因素因素APAP严重度的预测方法严重度的预测方法 Multiple clinical criteria Ranson criteria Glasgow(Imrie)criteria APACHE II Multipleorgan failure score CT scanning criteria MRI Abdominal paracentesis Individual laboratory tests Methemalbumin Phospholipase A2 Cr

28、eactive protein Granulocyte elastase Interleukin6 Trypsinogen activation peptideRansonRanson标准标准 入院时入院时AgeAge5555岁；岁；WBCWBC16000/l;16000/l;GluGlu200 mg/ml200 mg/ml；LDHLDH350 IU/L350 IU/L；ASTAST250IU/L250IU/L；入院入院4848小时内小时内HCTHCT10%10%BUNBUN5mg/dl5mg/dl血清钙血清钙8mg/dl8mg/dlPaO2PaO260mmHg60mmHgBEBE4mEq/L

29、4mEq/L估算的液体丢失总估算的液体丢失总值值6L.6L.RansonRanson标准与急性胰腺炎预后标准与急性胰腺炎预后 病死率与阳性指标的数目有关病死率与阳性指标的数目有关 Number of criteria Mortality Number of criteria Mortality raterate 02 1%02 1%34 16%34 16%56 40%56 40%78 100%78 100%CT严重度指数=胰腺炎分级+坏死分级浅色柱代表病死率，致病率（浅色柱代表病死率，致病率（Morbidity，黑色柱黑色柱)定义为需要在定义为需要在ICU超过超过7天天并发症并发症 局部并发症

30、局部并发症 急性液体积聚急性液体积聚 坏死和感染性坏死坏死和感染性坏死入院时入院时HCT47%HCT47%入院后入院后2424小时小时HCTHCT未能下降未能下降 假性囊肿假性囊肿 胰腺脓肿胰腺脓肿 血管和脾脏并发症血管和脾脏并发症 胃肠道梗阻胃肠道梗阻HepatobiliaryJaundicePortal vein thrombosisNeurologicPsychosis or encephalopathy(confusion,delusion and coma)Cerebral emboliBlindness(angiopathic retinopathy with hemorrhage

31、)HematologicAnemiaDIC(disseminated intravascular coagulopathy)LeucocytosisDermatologicPainful subcutaneous fat necrosisMetabolicHypocalcemia,hyperglycemia,hypertriglyceridemia,acidosisRespiratoryHypoxemia,atelectasis,effusion,pneumonitisAcute respiratory distress syndrome(ARDS)RenalRenal artery or v

32、ein thrombosisRenal failureCirculatoryArrhythmiasHypovolemia and shock;myocardial infarctPericardial effusion,vascular thrombosisGastrointestinalIleusGastrointestinal hemorrhage from stress ulceration;gastric varices(secondary to splenic vein thrombosis)Gastrointestinal obstruction全身并发症全身并发症全身并发症全身并

33、发症 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 心律失常、心功能衰竭、猝死心律失常、心功能衰竭、猝死 消化道出血消化道出血 败血症败血症 DICDIC 胰性脑病胰性脑病 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭鉴别诊断鉴别诊断 消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 胆石症和急性胆囊炎胆石症和急性胆囊炎 急性肠梗阻急性肠梗阻 肠系膜血管栓塞肠系膜血管栓塞 心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死 其它急腹症高位阑尾穿孔、肾绞痛、脾破裂、异其它急腹症高位阑尾穿孔、肾绞痛、脾破裂、异位妊娠破裂、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症位妊娠破裂、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症 高淀粉酶血症高淀粉酶血症治疗目的治疗目的 稳定血流动力学稳

34、定血流动力学 缓解疼痛缓解疼痛 阻断疾病进展阻断疾病进展 治疗局部和全身并发症治疗局部和全身并发症 支持治疗支持治疗 积极补液积极补液 对症疼痛、恶心对症疼痛、恶心/呕吐呕吐 尽快确定和治疗并发症尽快确定和治疗并发症 营养支持营养支持 预防和治疗感染预防和治疗感染治疗治疗 轻症水肿型胰腺炎轻症水肿型胰腺炎禁食禁食输液输液胃肠减压胃肠减压抑酸抑酸 怀疑重症急性胰腺炎，应重症监护怀疑重症急性胰腺炎，应重症监护 注意低血压、少尿、血氧过低或血浓缩注意低血压、少尿、血氧过低或血浓缩(HCT(HCT50%)50%)监测生命体征和尿量监测生命体征和尿量动脉血气分析动脉血气分析中心静脉压测量中心静脉压测量检

35、测检测HCTHCT、血糖和电解质、血糖和电解质监测全血细胞计数、凝血时间、总蛋白及白蛋监测全血细胞计数、凝血时间、总蛋白及白蛋白、尿素氮、肌酐、钙、镁、淀粉酶和脂肪酶白、尿素氮、肌酐、钙、镁、淀粉酶和脂肪酶药物治疗药物治疗 抑制胰酶活性抑制胰酶活性加贝酯加贝酯乌司他丁乌司他丁 抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌生长抑素生长抑素:8:8肽和肽和1414肽肽 炎症抑制剂炎症抑制剂?加贝酯加贝酯 丝氨酸蛋白酶抑制剂丝氨酸蛋白酶抑制剂 大多数研究表明加贝酯对急性胰腺炎的治疗有效大多数研究表明加贝酯对急性胰腺炎的治疗有效 荟萃分析表明加贝酯并不降低急性胰腺炎的死亡荟萃分析表明加贝酯并不降低急性胰腺炎的死亡率，但可

36、以降低并发症的发生率约率，但可以降低并发症的发生率约30%30%。缺乏更为肯定的疗效是由于胰酶激活主要在胰腺缺乏更为肯定的疗效是由于胰酶激活主要在胰腺炎的早期即在病人得到治疗以前起作用炎的早期即在病人得到治疗以前起作用 方法方法600300mg/600300mg/天静脉滴注天静脉滴注施他宁和奥曲肽施他宁和奥曲肽 荟萃分析表明施他宁可显著降低死亡率，但奥曲荟萃分析表明施他宁可显著降低死亡率，但奥曲肽的疗效相对稍差，差异没有统计学意义肽的疗效相对稍差，差异没有统计学意义 均不能降低并发症的发生率均不能降低并发症的发生率 奥曲肽没有确切的疗效可能与其对奥曲肽没有确切的疗效可能与其对OddiOddi括

37、约肌和括约肌和胰腺血流的影响胰腺血流的影响 用法用法 施他宁施他宁250ug250ug小壶小壶+250ug/+250ug/小时小时 奥曲肽奥曲肽100ug100ug小壶小壶+2550ug/+2550ug/小时或小时或100ug IH Q6H100ug IH Q6H营养支持营养支持 全胃肠外营养（全胃肠外营养（TPNTPN）肠道营养肠道营养早期肠道营养早期肠道营养对胰腺分泌的影响对胰腺分泌的影响 营养选择营养选择局部并发症的治疗局部并发症的治疗 假性囊肿假性囊肿 无菌性坏死无菌性坏死 脓肿脓肿胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎 解除梗阻解除梗阻胆道取石胆道取石乳头切开术乳头切开术胆囊切除术胆囊切除术 抗感染抗感染全身并发症的治疗全身并发症的治疗 止痛止痛 高血糖及酮症高血糖及酮症 低钙血症低钙血症 低镁血症低镁血症 低氧血症低氧血症 吸氧面罩或鼻管吸氧面罩或鼻管 辅助呼吸辅助呼吸 ARDSARDS给予给予PEEP(PEEP(呼吸末正压通气呼吸末正压通气)。心力衰竭适当调整补液量和速度。心力衰竭适当调整补液量和速度。肾前性氮质血症加强补液防治肾衰竭，肾前性氮质血症加强补液防治肾衰竭，必要时透析必要时透析(通常为腹膜透析通常为腹膜透析)全身并发症的治疗全身并发症的治疗