社区获得性肺炎治课件.ppt

1、1*咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。*发热。*肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。*白细胞数量10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移。*胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。*以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。2*血常规、尿常规、大便常规；*肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；*病原学检查及药敏；*胸部正侧位片、心电图。*根据患者情况进行：血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。3*病原体检测标本和方法*痰细菌

2、学检查标本的采集规范*采集尽量在抗生素治疗前采集标本。*嘱患者先行漱口,并指导或辅助其深咳嗽,留取脓性痰送检。*无痰患者检查分枝杆菌和肺抱子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。*真菌和分枝杆菌检查应收集次清晨痰标本*送检尽快送检,不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4保存,疑为肺炎链球菌感染不在此列4*确定*血或胸液培养到病原菌*经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105 CFU/ml,*呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌*血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上。5*有意义*合格痰标本培养优势菌中度以上生长*合格痰标本细菌少量生长,但与涂片镜检结果一致

3、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌*3d内多次培养到相同细菌*无意义*痰培养有上呼吸道正常菌群 如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等。*痰培养为多种病原菌少量生长*不符合前面的任何一项6*评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。*药物选择：根据抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）和社区获得性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2006年）789HBdata,200910HBdata,200911HBdata,200912HBdata,200913HBdata,200914HBdata,200915HBdata,200916H

4、Bdata,200917HBdata,200918HBdata,200919头孢曲松头孢曲松或或左氧氟沙星、莫西沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星环丙沙星 或或氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦或或厄他培南厄他培南 肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSAMSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌菌 -大肠埃希杆菌大肠埃希杆菌 -肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 -肠菌属肠菌属 -变形杆菌属变形杆菌属 -粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌 推荐治疗推荐治疗病原体病原体ATS/IDSA.Guidelines for the management of adults with HA

5、P,VAP and HCAP.Am Respir Crit Care Med.2005;171:388-416.20抗铜绿假单孢菌的头孢菌素（头抗铜绿假单孢菌的头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）孢吡肟、头孢他啶）或或 抗铜绿假抗铜绿假单胞菌的碳青霉烯类（亚胺培南、单胞菌的碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南美罗培南 ）或或 -内酰胺内酰胺/-内酰内酰胺抑制剂胺抑制剂 加加抗铜绿假单孢菌的氟喹诺酮（左抗铜绿假单孢菌的氟喹诺酮（左氧氟沙星、环丙沙星氧氟沙星、环丙沙星 ）或或 氨基糖氨基糖苷类（阿米卡星苷类（阿米卡星 、庆大霉素、妥、庆大霉素、妥布霉素）布霉素）加加利奈唑烷、万古霉素利奈唑烷、万古霉素新大环内

6、酯、新喹诺酮新大环内酯、新喹诺酮同上表所列病原体和同上表所列病原体和多重耐药菌多重耐药菌 -铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 -肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（ESBL+ESBL+）-不动杆菌属不动杆菌属 -MRSA-MRSA嗜肺军团菌嗜肺军团菌 抗菌药物联合治疗抗菌药物联合治疗病原体病原体21铜绿假单胞菌：推荐联合治疗铜绿假单胞菌：推荐联合治疗不动杆菌属不动杆菌属 ：碳青霉烯类、：碳青霉烯类、含舒巴坦抗生素含舒巴坦抗生素、和多粘菌素、和多粘菌素E E敏感敏感ESBL+ESBL+的肠杆菌科：碳青霉烯类最敏感，四代头孢菌素仍的肠杆菌科：碳青霉烯类最敏感，四代头孢菌素仍有争论有争论MRSA/MRSEMRSA/

7、MRSE：万古霉素或利奈唑烷：万古霉素或利奈唑烷ATS/IDSA.Guidelines for the management of adults with HAP,VAP and HCAP.Am Respir Crit Care Med.2005;171:388-416.222324*症状好转，体温正常超过72小时。*影像学提示肺部病灶明显吸收。*抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后停药。疗程视不同病原体、病情严重程度而异,不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征*对于普通细菌性感染,如肺炎链球菌,用药至患者热退后即可，*对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染,建议抗菌药物疗程2周*对于非典型病原体,疗程应略长,如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为1014天,军团菌属感染的疗程建议为1021天25