狼疮性肾炎诊治新观点课件.pptx

1、 系统性红斑狼疮（SLE）累及肾脏引起的炎症即为狼疮性肾炎，根据肾脏病理及免疫病理报道，SLE几乎100%累及肾脏，临床上有肾炎表现者仅为50-80%，6-20%SLE病人可先出现肾炎。一一 狼疮性肾炎（狼疮性肾炎（LN）临床表现）临床表现 分几型：分几型：（1）无症状性血尿及（或）无症状性血尿及（或）蛋白尿型；蛋白尿型；（2）急性肾炎综合征型：较）急性肾炎综合征型：较少少 见；见；（3）急进性肾炎综合征；）急进性肾炎综合征；（4）肾病综合征型：最多）肾病综合征型：最多见，占见，占60%；LN死亡率应除肾功能衰竭外，主要是狼疮性脑病和并发感染。方法：Aza 50-100mg Qd”全肾小球“定

2、义为每个肾小球受累部分 50%。（6）肾小管综合征型：少见，表现夜尿增多，尿比重降低，高血压，尿酶增多等；至少50%的肾小球有上皮下免疫沉积物，而且受累的肾小球面积50%系膜、内皮病变、MPGN、新月体、白金耳、内皮下D沉积。肾活检指导治疗 (1)对WHO 型或型：小剂量激素，抗疟药 (2)WHO，型：激素+免疫抑制剂。中华内科杂志 2005,44(9):672美国JNC 7/2003ESH/ESC临床医师高血压实用指南/中国高血压防治指南2004修订版合并糖尿病的高血压个体 130/80mmHg沈淑琼等：FK506+激素治疗LN20例血浆置换 可去除抗原，抗体及循环免疫复合物，改善网状内皮系

3、统的吞噬功能，适用急进性LN迅速发展的肾综，爆发性狼疮。至少50%的肾小球有上皮下免疫沉积物，而且受累的肾小球面积50%激素 治疗LN主要药物 原则：（1）首始剂量要足 （2）减量要缓慢 （3）维持时间要长。方法：Aza 50-100mg Qd”全肾小球“定义为每个肾小球受累部分 50%。表1LN肾脏病理改变的活动性指标（0-24分）病理改变 无 轻 中 重肾小球异常 细胞增殖性改变 0 1 2 3 纤维素样坏死、核脆裂 0 2 4 6 细胞性新月体 0 2 4 6 透明栓子（白金耳）0 1 2 3 白细胞浸润 0 1 2 3肾小管间质异常 单核细胞浸润 0 1 2 3总分 0 8 16 24

4、-S(A/C)活动性及慢性、弥漫性、节段性增生硬化性LN指出活动或硬化病变肾小球的比例(A/C)活动及慢性病变：局灶增生、硬化性LN一般主张维持治疗4-5年，也有主张LN应终身服药。肾脏病理活检肾脏病理活检WHO 1995 分级分级ISN/RPS 2003 分级分级I.正常肾小球正常肾小球I.微小微小系系膜性狼疮肾炎膜性狼疮肾炎光学显微镜下所见正常光学显微镜下所见正常II.系膜增殖性肾病系膜增殖性肾病II.系膜增殖性系膜增殖性狼疮性肾炎狼疮性肾炎III.局灶节段增殖性肾小球局灶节段增殖性肾小球肾炎肾炎III.局灶性狼疮肾炎局灶性狼疮肾炎局灶、节段增殖性或全肾小球毛细血管内或外肾小球肾炎局灶、节

5、段增殖性或全肾小球毛细血管内或外肾小球肾炎”局灶性局灶性“定义为受累的肾小球少于定义为受累的肾小球少于50%；“节段性节段性”定定义为每个肾小球受累部分少于义为每个肾小球受累部分少于50%。IV.弥漫增殖性肾小球肾炎弥漫增殖性肾小球肾炎IV.弥漫增殖性狼疮肾炎弥漫增殖性狼疮肾炎局灶性、节段增殖性或全肾小球毛细血管内或外肾小球肾局灶性、节段增殖性或全肾小球毛细血管内或外肾小球肾炎炎“弥漫性弥漫性”定义为受累肾小球数量定义为受累肾小球数量 50%。”全肾小球全肾小球“定义为每个肾小球受累部分定义为每个肾小球受累部分 50%。V.弥漫性膜性肾小球肾炎弥漫性膜性肾小球肾炎A.单纯膜性肾炎单纯膜性肾炎B

6、.并发并发II级级V.膜性狼疮肾炎膜性狼疮肾炎光学显微镜下可见整个或部分肾小球上皮下有免疫沉积物光学显微镜下可见整个或部分肾小球上皮下有免疫沉积物至少至少50%的肾小球有上皮下免疫沉积物，而且受累的肾小的肾小球有上皮下免疫沉积物，而且受累的肾小球面积球面积50%同时合并同时合并III 或或 IV级病变者即可确诊。级病变者即可确诊。VI.晚期肾小球硬化性肾炎晚期肾小球硬化性肾炎VI.晚期肾小球硬化性狼疮肾炎晚期肾小球硬化性狼疮肾炎90%或以上的肾小球硬化，几乎无功能。或以上的肾小球硬化，几乎无功能。局灶型局灶型 LN(Focal LN)50%肾小球受累肾小球受累 活动或非活动病变活动或非活动病变

7、;节段节段 或全球性分布或全球性分布:内皮细胞增生、新月体形成，内皮细胞增生、新月体形成，伴内皮下沉积；伴内皮下沉积；伴不伴系膜病变伴不伴系膜病变 (A)活动性病变：局灶增生性活动性病变：局灶增生性LN (A/C)活动及慢性病变：局灶增生、硬化性活动及慢性病变：局灶增生、硬化性LN (C)慢性病变硬化：局灶硬化性慢性病变硬化：局灶硬化性 指出活动或硬化病变肾小球的比例指出活动或硬化病变肾小球的比例 弥漫型弥漫型LN(Diffuse LN)50肾小球受累肾小球受累 节段或全球节段或全球 性分布性分布;活动或非活动病变活动或非活动病变:系膜、内皮病变、系膜、内皮病变、MPGN、新月体、白金耳、内皮

8、下、新月体、白金耳、内皮下D沉积。沉积。-S(A)活动性、弥漫、节段性增生性活动性、弥漫、节段性增生性LN -G(A)活动性、弥漫、全球性增生性活动性、弥漫、全球性增生性LN -S(A/C)活动性及慢性、弥漫性、节段性增生硬化性活动性及慢性、弥漫性、节段性增生硬化性LN -G(A/C)活动性及慢性、弥漫性、全球性增生硬化性活动性及慢性、弥漫性、全球性增生硬化性LN -S(C)慢性瘢痕性、弥漫性、节段硬化性慢性瘢痕性、弥漫性、节段硬化性LN -G(C)慢性瘢痕性、弥漫性、全球硬化性慢性瘢痕性、弥漫性、全球硬化性LN 指出细胞性新月体指出细胞性新月体和和/或或纤维素样坏死肾小球比例纤维素样坏死肾小

9、球比例带状疮疹40尿RBC大于5个/HP)。JNC 7高血压指南：蛋白尿等于或超过1g/d的个体 125/75mmHgLEP初治组(22例)晚期肾小球硬化性狼疮肾炎CCr350mol/L,不能应用ACEI,ARB血浆置换 可去除抗原，抗体及循环免疫复合物，改善网状内皮系统的吞噬功能，适用急进性LN迅速发展的肾综，爆发性狼疮。SLE+肾脏损害则诊断LN(1.0g/m2)iv drip,每2-4周冲击一次，6次后,改为每3个月冲击一次，剂量同前,疗程约2-2年半。在下列情况下LN可以积极治疗：（1）短期内出现肾衰；B、联用激素：增强疗效，减少副作用。-G(C)慢性瘢痕性、弥漫性、全球硬化性LN注意

10、 并发肾功能不全ACEI和CCB是联合用药的推荐方案之一（3）LN病史未超过2年；（6）肾小管综合征型：少见，表现夜尿增多，尿比重降低，高血压，尿酶增多等；LEF(初治)LEF(复治)系膜、内皮病变、MPGN、新月体、白金耳、内皮下D沉积。（4）肾病综合征型：最多见，占60%；三三 治治 疗疗l诱导缓解期诱导缓解期 炎症逆转炎症逆转 肾单位丢失肾单位丢失 缓解缓解 l维持缓解期维持缓解期 复发复发 22 13内皮细胞增生、新月体形成，伴内皮下沉积；新型异恶唑类免疫抑制剂型抑制：嘧啶合成肾活检WHO IIb,2.常用预处理方案：大剂量CTX（4天用200mg/kg）、静脉甲强龙和抗胸腺细胞球蛋白

11、（ATG）、G-CSF/GM-CSF等强有力的支持治疗。尿RBC大于5个/HP)。中华内科杂志 2005,44(9):6721mg/kg/d 血药浓度5-15mg/ml注意 并发肾功能不全B、联用激素：增强疗效，减少副作用。表1LN肾脏病理改变的活动性指标（0-24分）病理改变 无 轻 中 重肾小球异常 细胞增殖性改变 0 1 2 3 纤维素样坏死、核脆裂 0 2 4 6 细胞性新月体 0 2 4 6 透明栓子（白金耳）0 1 2 3 白细胞浸润 0 1 2 3肾小管间质异常 单核细胞浸润 0 1 2 3总分 0 8 16 24局灶性、节段增殖性或全肾小球毛细血管内或外肾小球肾炎-G(A/C)

12、活动性及慢性、弥漫性、全球性增生硬化性LN节段或全球 性分布;活动或非活动病变:至少50%的肾小球有上皮下免疫沉积物，而且受累的肾小球面积50%二 狼疮性肾炎诊断 SLE诊断标准多采用1997年美国风湿病协会修订的SLE诊断标准：(1)蝶形红斑 (2)盘状红斑 (3)光过敏 (4)口腔溃疡 (5)关节炎 (6)浆膜炎（2）B超示双肾增大或正常；-G(A)活动性、弥漫、全球性增生性LN-S(C)慢性瘢痕性、弥漫性、节段硬化性LNCCr350mol/L,不能应用ACEI,ARB(7)肾脏病变（持续蛋白尿：大于 0.局灶型 LN(Focal LN)50%肾小球受累肝酶升高25%(5)FK506(Ta

13、crolimus,他克莫司)内皮细胞增生、新月体形成，伴内皮下沉积；ESH/ESC高血压指南:终末期肾病,不能应用噻嗪类利尿剂,潴钾利尿剂,无尿时不用袢利尿剂中华内科杂志 2005,44(9):672（2）急性肾炎综合征型：较少 见；CCB:长效:起效快,波依定拜心同络活喜 短效:心痛定ACEI:洛丁新,卡托普利 ARB 受体阻滞剂:倍他乐克利尿剂受体阻滞剂表1LN肾脏病理改变的活动性指标（0-24分）病理改变 无 轻 中 重肾小球异常 细胞增殖性改变 0 1 2 3 纤维素样坏死、核脆裂 0 2 4 6 细胞性新月体 0 2 4 6 透明栓子（白金耳）0 1 2 3 白细胞浸润 0 1 2

14、3肾小管间质异常 单核细胞浸润 0 1 2 3总分 0 8 16 24指出活动或硬化病变肾小球的比例激素 治疗LN主要药物 原则：（1）首始剂量要足 （2）减量要缓慢 （3）维持时间要长。B、联用激素：增强疗效，减少副作用。8、预后 LN预后有明显改善，型LN5年生存率75-85%，型LN5年生存率在85%以上，10年生存率大于60%。-S(C)慢性瘢痕性、弥漫性、节段硬化性LNLEP初治组(22例)CTX初治组(16例)在下列情况下LN可以积极治疗：（1）短期内出现肾衰；Rossert J,Ronco P.局灶、节段增殖性或全肾小球毛细血管内或外肾小球肾炎(5)FK506(Tacrolimu

15、s,他克莫他克莫司司)沈淑琼等沈淑琼等：FK506+激素治疗激素治疗LN20例例 剂量：剂量：0.1mg/kg/d 血药浓度血药浓度5-15mg/ml 疗程：疗程：6个月个月 疗效：完全缓解疗效：完全缓解10/20(50%)时间时间(1-10个月个月)部分缓解部分缓解9/20(45%)重复肾活检：肾小球细胞性新月体、内皮下重复肾活检：肾小球细胞性新月体、内皮下及系膜及系膜 区区IC明显减少或消失。明显减少或消失。副作用：副作用：Cr升高升高(一过性一过性)25%肝酶升高肝酶升高25%感染感染25%糖代谢异常糖代谢异常15%沈淑琼等：肾脏病与透析肾移植杂志，沈淑琼等：肾脏病与透析肾移植杂志，20

16、05，14(3):201-207l新型异恶唑类免疫抑制剂型抑制：嘧啶合成新型异恶唑类免疫抑制剂型抑制：嘧啶合成 酪氨酸激酶活性。酪氨酸激酶活性。多中心研究多中心研究LEP组组p40-60mg/d +LEP0.8mg/Kg/d3d4W后减量后减量 30mg/dCTX组组同上同上 +CTX iv共半年共半年中华内科杂志中华内科杂志 2005,44(9):672LEP初治组初治组(22例例)CTX初治组初治组(16例例)LEF复治组复治组(13例例)例数例数比例比例例数例数比例比例例数例数 比例比例总有效总有效率率1986.4%1487.5%969.2%完全缓完全缓解解836.4%531.3%17.

17、7%部分缓部分缓解解1150%956.2%861.5%无效无效313.6%212.5%430.8%LEF(初治初治)LEF(复治复治)发生不例数发生不例数 例数例数 例数例数22 13感染感染61 上呼吸道感染上呼吸道感染10 尿路感染尿路感染11 带状疮疹带状疮疹40腹泻腹泻12脱发脱发32转氨酶升高转氨酶升高30血压升高血压升高31l来氟米特用于活动性增殖性来氟米特用于活动性增殖性LN的诱导的诱导缓解治疗具有较好的临床疗效缓解治疗具有较好的临床疗效,其疗效其疗效与环磷酰胺相当。与环磷酰胺相当。l来氟米特的耐受性尚好，但与激素联来氟米特的耐受性尚好，但与激素联合使用时感染的发生率较突出。合使

18、用时感染的发生率较突出。中华内科杂志中华内科杂志 2005,44(9):672自体外周血干细胞移植的过程：动员、干细胞采集和分离、预处理、干细胞回输、造血和免疫功能重建。（3）LN病史未超过2年；ISN/RPS 2003 分级24h蛋白尿大于1g 3.中华内科杂志 2005,44(9):672（3）LN病史未超过2年；维持治疗方案:激素+CTX 激素+骁悉 激素+硫唑嘌呤中华内科杂志 2005,44(9):672（7）临床“寂静”型：无症状（肾损害），尿液检查阴性，肾脏病理显示LN。-S(C)慢性瘢痕性、弥漫性、节段硬化性LNLEF复治组(13例)中华内科杂志 2005,44(9):6728、

19、预后 LN预后有明显改善，型LN5年生存率75-85%，型LN5年生存率在85%以上，10年生存率大于60%。狼疮性肾炎的病理组织学分类 （ISN/RPS 2003）Curr Hypertens Rep 1999 Oct;1(5):454-60(5)FK506(Tacrolimus,他克莫司)内皮细胞增生、新月体形成，伴内皮下沉积；活动或非活动病变;节段或全球性分布:防止治疗过度而冒药物毒副作用的危险。（7）临床“寂静”型：无症状（肾损害），尿液检查阴性，肾脏病理显示LN。肾活检指导治疗 (1)对WHO 型或型：小剂量激素，抗疟药 (2)WHO，型：激素+免疫抑制剂。重症LN病人，用甲基强的松

20、龙冲击。特点:l常见l部分为顽固性高血压l常需联合多种降压药 美国JNC 7/2003ESH/ESC临床医师高血压实用指南/中国高血压防治指南2004修订版合并糖尿病的高血压个体合并糖尿病的高血压个体 130/80mmHg 2003ESH/ESC临床医师高血压实用指南/中国高血压防治指南2004修订版合并肾病的高血压个体合并肾病的高血压个体 130/80mmHg WHO/ISH 高血压防治指南蛋白尿少于蛋白尿少于1g/d的个体的个体 130/80mmHg蛋白尿等于或超过蛋白尿等于或超过1g/d的个体的个体 125/75mmHg JAMA 21,2003 Vol 289,No.2560-72Jo

21、urnal of Hypertension 2003,Vol 21 No 1011-53Hebert LA.Curr Hypertens Rep 1999 Oct;1(5):454-60Rossert J,Ronco P.Rev Prat 2001 Feb 28;51(4):378-84 l CCr350mol/L,不能应用ACEI,ARBl终末期肾病,不能应用噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂,潴钾潴钾利尿剂利尿剂,无尿时不用袢利尿剂无尿时不用袢利尿剂 l可用可用CCBJNC 7高血压指南：ACEI和CCB是联合用药的推荐方案之一ESH/ESC高血压指南:CCB和ACEI联合用药是被推荐的方案之一JA

22、MA,2003-289,19 Journal of Hypertension 2003;21:1011-53指南的推荐指南的推荐 局灶型局灶型 LN(Focal LN)50%肾小球受累肾小球受累 活动或非活动病变活动或非活动病变;节段节段 或全球性分布或全球性分布:内皮细胞增生、新月体形成，内皮细胞增生、新月体形成，伴内皮下沉积；伴内皮下沉积；伴不伴系膜病变伴不伴系膜病变 (A)活动性病变：局灶增生性活动性病变：局灶增生性LN (A/C)活动及慢性病变：局灶增生、硬化性活动及慢性病变：局灶增生、硬化性LN (C)慢性病变硬化：局灶硬化性慢性病变硬化：局灶硬化性 指出活动或硬化病变肾小球的比例指

23、出活动或硬化病变肾小球的比例 弥漫型弥漫型LN(Diffuse LN)50肾小球受累肾小球受累 节段或全球节段或全球 性分布性分布;活动或非活动病变活动或非活动病变:系膜、内皮病变、系膜、内皮病变、MPGN、新月体、白金耳、内皮下、新月体、白金耳、内皮下D沉积。沉积。-S(A)活动性、弥漫、节段性增生性活动性、弥漫、节段性增生性LN -G(A)活动性、弥漫、全球性增生性活动性、弥漫、全球性增生性LN -S(A/C)活动性及慢性、弥漫性、节段性增生硬化性活动性及慢性、弥漫性、节段性增生硬化性LN -G(A/C)活动性及慢性、弥漫性、全球性增生硬化性活动性及慢性、弥漫性、全球性增生硬化性LN -S

24、(C)慢性瘢痕性、弥漫性、节段硬化性慢性瘢痕性、弥漫性、节段硬化性LN -G(C)慢性瘢痕性、弥漫性、全球硬化性慢性瘢痕性、弥漫性、全球硬化性LN 指出细胞性新月体指出细胞性新月体和和/或或纤维素样坏死肾小球比例纤维素样坏死肾小球比例特点:l常见l部分为顽固性高血压l常需联合多种降压药应用原则：A、早期应用：CTX可逆转LN的早期病变，LN一旦确诊，即给予CTX。方法：Aza 50-100mg Qd晚期肾小球硬化性狼疮肾炎(5)FK506(Tacrolimus,他克莫司)5静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG）适用于重症、难治LN、体质极度衰弱和（或）并发全身严重感染。内皮细胞增生、新月体形成，

25、伴内皮下沉积；狼疮性肾炎的病理组织学分类 （ISN/RPS 2003）-G(A)活动性、弥漫、全球性增生性LNCTX组同上 +CTX iv（2）急性肾炎综合征型：较少 见；副作用：Cr升高(一过性)25%转氨酶升高30-G(C)慢性瘢痕性、弥漫性、全球硬化性LN”全肾小球“定义为每个肾小球受累部分 50%。注意 并发肾功能不全8、预后 LN预后有明显改善，型LN5年生存率75-85%，型LN5年生存率在85%以上，10年生存率大于60%。活动或非活动病变;节段或全球性分布:LN死亡率应除肾功能衰竭外，主要是狼疮性脑病和并发感染。LEP初治组(22例)表1LN肾脏病理改变的活动性指标（0-24分）病理改变 无 轻 中 重肾小球异常 细胞增殖性改变 0 1 2 3 纤维素样坏死、核脆裂 0 2 4 6 细胞性新月体 0 2 4 6 透明栓子（白金耳）0 1 2 3 白细胞浸润 0 1 2 3肾小管间质异常 单核细胞浸润 0 1 2 3总分 0 8 16 24局灶、节段增殖性或全肾小球毛细血管内或外肾小球肾炎l CCr350mol/L,不能应用ACEI,ARBl终末期肾病,不能应用噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂,潴钾潴钾利尿剂利尿剂,无尿时不用袢利尿剂无尿时不用袢利尿剂 l可用可用CCB