成人暴发性心肌炎(同名308)课件.ppt

1、a1成人暴发性心肌炎诊断成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识和治疗中国专家共识（2017）消化内科消化内科张琳琳张琳琳a2暴发性心肌炎暴发性心肌炎-发病特点发病特点起病急骤：血流动力学异常，呼吸、肝肾功能衰竭 若救治得当，预后较好，极少出现后遗症任何年龄（2岁82岁），男女发病没有差异。任何季节，冬春季多发。主要由病毒感染引起（流感、副流感病毒、腺病毒等）非病毒性因素：自身免疫性疾病、药物毒性、药物过敏等a3 病毒感染前驱症状病毒感染前驱症状（首发症状）：发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻心肌受损表现心肌受损表现（前驱症状后的数日或13周）：气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、极度乏力、

2、食欲下降血流动力学障碍血流动力学障碍（重要特点）：急性左心衰或心源性休克 严重的呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿等其他器官受累表现其他器官受累表现暴发性心肌炎暴发性心肌炎-症状症状a4 生命体征生命体征（最为显著的表现、病情严重程度的指征）血压、呼吸、心率血流动力学不稳定 心脏相关体征心脏相关体征 心界通常不大 心尖搏动减弱或消失 听诊心音明显低钝、常可闻及第3心音奔马律 左心功能不全和合并肺炎：肺部啰音 稀有右心功能不全表现暴发性心肌炎暴发性心肌炎-体征体征a5其他表现其他表现 休克：全身湿冷、末梢循环差及皮肤湿冷表现等 灌注减低和脑损伤：烦躁、意识丧失或昏迷

3、肝损害：黄疸 凝血功能异常、凝血障碍：皮肤瘀斑瘀点暴发性心肌炎暴发性心肌炎-体征体征a6心肌损伤标志物心肌损伤标志物/心肌酶谱心肌酶谱：以TNI最为敏感和特异 无明显酶峰，提示病变为渐进性改变 持续增高说明心肌持续进行性损伤和加重预后不良BNPBNP或或NT-BNPNT-BNP水平：水平：通常显著增高心功能受损严重血常规血常规、肝肾功能肝肾功能暴发性心肌炎暴发性心肌炎-辅助检辅助检查查a7超声心动图弥漫性室壁运动减低弥漫性室壁运动减低 蠕动样搏动，早期变化和加重极快心脏收缩功能异常心脏收缩功能异常 射血分数显著降低，甚至低至10%但随病情好转数日后很快恢复至正常；心腔大小变化心腔大小变化 多数

4、心腔大小正常，少数稍增大，极少数明显扩大室间隔或心室壁可稍增厚室间隔或心室壁可稍增厚心室壁节段性运动异常心室壁节段性运动异常暴发性心肌炎暴发性心肌炎-辅助检辅助检查查a8冠状动脉造影有创血流动力学监测心脏磁共振经皮心内膜心肌活检病原学检查暴发性心肌炎暴发性心肌炎-辅助检辅助检查查a9病毒性心肌炎诊断病毒性心肌炎诊断心肌标志物：心肌标志物：特异性标志Tnl,明显优于CK心脏损害和功能标志心脏损害和功能标志：BNP或NT-proBNP病毒血清学：病毒血清学：不作为诊断依据超声：超声：没有特异性，鉴别手段 观察心腔大小、心室壁厚度、运动状况、心包情况暴发性心肌炎心腔大小正常、运动严重减低，心室壁可以

5、稍增厚 急性心肌炎可以心腔扩大a10感染前驱期感染前驱期：13天症状症状 乏力、不思饮食、发热，继而胸闷、气急或憋气、心慌，胸痛 可为急性心肌梗死表现 可出现泵衰竭、循环衰竭、呼吸衰竭、肝肾功能衰竭体检体检：心音低、心率快，通常有奔马律超声检查超声检查：严重低动力表现特点特点：发展极其迅速暴发性暴发性病毒性病毒性心肌炎心肌炎-诊断要点诊断要点a11绝对卧床休息严密监测出入水量心电和血液动力学监护血氧监护、超声随访清淡、营养、易消化饮食水溶性和脂溶性纤维素以生命支持为依托的综合救治以生命支持为依托的综合救治方案方案-一般支持治疗a12抗病毒治疗抗病毒治疗 磷酸奥司他韦，更昔洛韦；糖皮质激素糖皮质

6、激素 抗炎、抗休克、抗多器官损害，抗ARDS；应用的基础：异常免疫激活、炎症损伤、感染中毒、休克 推荐最小使用剂量：2 mg/kg/d，一般用量：200 mg/天免疫球蛋白治疗（免疫球蛋白治疗（IVIGIVIG）使用依据：严重病毒感染和激素应用 使用剂量：常规剂量 1020 g/天，大剂量：40 g/天 临床效果：改善左心室功能、减少心律失常及死亡配合使用抗生素配合使用抗生素以生命支持为依托的综合救治以生命支持为依托的综合救治方案方案-药物治疗a13积极氧疗和使用呼吸机减低患者劳力负荷改善肺功能和防止肺结构塌陷协助心力衰竭治疗以生命支持为依托的综合救治以生命支持为依托的综合救治方案方案-生命支

7、持治疗a14主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABPIABP）舒张期前一瞬间（主动脉瓣关闭）时球囊充气促进血液向近心端和远心端流动 心脏收缩期前一瞬间（主动脉瓣开放）时，球囊放气，形成负压让左心室血液易于搏出体外膜肺（体外膜肺（ECMOECMO）提供呼吸和循环支持，让心脏休息以生命支持为依托的综合救治以生命支持为依托的综合救治方案方案-循环支持治疗a15清除毒性细胞因子（cytokines）如IL-1，IL-6，TNFalpha等调节容量和电解质以生命支持为依托的综合救治以生命支持为依托的综合救治方案方案-持续肾替代治疗（CRRT）a16生命支持治疗组 死亡率低于传统治疗组 生存率高于传统治疗组以生命支持为依托的综合救治以生命支持为依托的综合救治方案方案a17及早识别和预判，及早干预极端负责和过细的观察及时调整治疗方案和做细节调整严密的生命征监护以生命支持为依托的综合救治以生命支持为依托的综合救治方案方案-救治要点总结a18严格卧床休息、严密监护、精细护理、随时超声检测容量、酸碱平衡，营养支持药物治疗 抗病毒治疗-抗生素 大剂量激素 IVIG（1040 g/天）CRRT生命支持：机械通气、循环支持（IABP、ECMO）以生命支持为依托的综合救治以生命支持为依托的综合救治方案方案-救治要点总结a19ThankYOU