急性重症胰腺炎护理查房课件整理.ppt

1、急性重症胰腺炎护理查房急性重症胰腺炎护理查房（优选）急性重症胰腺炎护理（优选）急性重症胰腺炎护理查房查房2023-1-18 入院时间：入院时间：2014-02-05 042014-02-05 04：3030 姓名：韩某姓名：韩某 性别：男性别：男年龄：年龄：3535岁岁 职业：务农职业：务农 民族：汉族民族：汉族 婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚 出生地：出生地：江苏省宿迁市江苏省宿迁市病历汇报病历汇报 转入时间：转入时间：2014-02-05 112014-02-05 11：05052023-1-18病历汇报主诉：腹痛不适两天主诉：腹痛不适两天现病史：现病史：患者两天前于饮酒（约患者两天前于饮酒

2、（约2 2两）后出现脐周疼痛不适，呈隐痛，至当地两）后出现脐周疼痛不适，呈隐痛，至当地医院输液治疗（效果差），伴腹胀、恶心、呕吐胃内容物，无腹泻，至工人医医院输液治疗（效果差），伴腹胀、恶心、呕吐胃内容物，无腹泻，至工人医院就诊，拟诊为院就诊，拟诊为“急性胰腺炎急性胰腺炎”予输液治疗（具体不详），后至我院就诊，行予输液治疗（具体不详），后至我院就诊，行腹部腹部CTCT检查示：胰腺周围渗液明显。为进一步治疗于检查示：胰腺周围渗液明显。为进一步治疗于0404：3030收住我院普外科，收住我院普外科，病程中患者无咳嗽、咳痰，无胸闷、气急，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿等病程中患者无咳嗽、咳痰，无胸闷、

3、气急，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿等，纳差、睡眠差，已保留导尿，胃肠减压。经普外科对症处理，患者腹胀等症，纳差、睡眠差，已保留导尿，胃肠减压。经普外科对症处理，患者腹胀等症状无明显缓解，患者自感呼吸困难，腹痛腹胀明显，全身湿冷，心率状无明显缓解，患者自感呼吸困难，腹痛腹胀明显，全身湿冷，心率170170次分次分，考虑存在休克表现，为进一步监护抢救，转入我科。，考虑存在休克表现，为进一步监护抢救，转入我科。2023-1-18病历汇报既往史：自诉既往有肾结石（单侧）病史。既往史：自诉既往有肾结石（单侧）病史。过敏史：无过敏史：无个人史：饮酒史十年余，每天约半斤白酒个人史：饮酒史十年余，每天约半斤白

4、酒婚育史：适龄结婚，育有婚育史：适龄结婚，育有2 2女儿女儿家族史：否认家族性遗传病史家族史：否认家族性遗传病史 病历汇报：病历汇报：入入ICU时体格检查：时体格检查：2症状症状：(symptoms)(symptoms)体征：体征：(signs)(signs)全身并发症全身并发症循环系统紊乱循环系统紊乱急性呼吸衰竭（急性呼吸衰竭（ARDSARDS）突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓解；突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓解；急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭少尿、进行性血尿素氮、肌酐升高少尿、进行性血尿素氮、肌酐升高；腹内高压腹内高压高血糖高血糖多为暂时性多为暂时性5、特发

5、性胰腺炎（病因不明）舒适度改变 与疾病所致不适、各种管道留置、长时间治疗有关稀释的方法有三种：前稀释（置换）、后稀释（置换）、混合稀释（置换）（优选）急性重症胰腺炎护理查房1、积极液体复苏 行右锁骨下深静脉置管术测CVP1mmHg,全身皮肤湿冷明显，双下肢见花斑，尿量少。上腹部明显压痛；电解质浓度应保持在生理水平，可根据治疗目标进行个体化调节；对流作用 Convection（中分子）2-12速尿70mg h静脉泵入遵医嘱用药：a抑制胰液分泌及胰酶活性的药物C严格执行手卫生、遵循无菌技术原则、胰腺外分泌：胰液，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。G遵医嘱定时留取痰培养送检CRRT其他：营

6、养心肌如力素等，抗凝治疗如肝素、低分子肝素钙等；8、13日：多重耐药、鲍曼不动杆菌阳性予行床边隔离。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。混合稀释 ：结合前后稀释的各自的优点7、病程持续发热，最高39.膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。实验室及器械检查实验室及器械检查实验室检查：实验室检查：日期日期 项目项目526 27 28 29 210 211 212 213214 215 216 217 2血淀粉酶血淀粉酶(UL)01301296640.7211.8108.352.317.0胸水胸水45.948.3540.0腹水腹水尿淀粉酶尿淀粉酶(UL)045014582668.482.6AP

7、TT（s）3668.348.534.260.569.176.260.235.667.465.456.351.947.840.035.158.958.548.451.641.147.141.360.444.749.958.949.945.161.4PLT109269167163162190227342313369457475RBC10127.214.844.192.963.103.113.063.041.672.452.00WBC10917.015.514.316.020.121.921.622.226.525.626.3实验室及器械检查实验室及器械检查日期日期 项目项目526 27 28 29

8、 210 211 212 213214 215 216 217 2白蛋白白蛋白(gl)355530.121.227.127.927.828.734.028.729.231.3尿素尿素umolL2.867.1413.17.395.396.026.6812.5619.6524.8511.074.10肌酐肌酐umolL30106301.4125.0110.0149.0165.0290.0428.0533.0263.0150.0CRPmgL08352.9251.2200.5166.0116PCTngml0.10.12.63.790.19肌钙蛋白肌钙蛋白ngml00.081.170.01D2聚体聚体ug

9、L0550179052709380分级：正常人腹内压在05mmHg,腹内高压根据腹腔内压力分为四级：8、13日：多重耐药、鲍曼不动杆菌阳性予行床边隔离。3、腹胀禁食、胃肠减压大黄承气汤、芒硝应用加强营养支持营养支持：TPN、白普力、白蛋白具体剂量的调节依据血气分析结果体征：(signs)8、13日：多重耐药、鲍曼不动杆菌阳性予行床边隔离。2-6速尿20mgiv;0212：腹水，双侧胸腔积液并两下肺膨胀不全近年的研究提示胰腺组织损伤过程中，一系列炎性介质，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素等，可引起胰腺血液循环障碍，导致急性胰腺炎的发生和发展。清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗胰管起自

10、胰尾，贯穿于胰全长，沿途收纳胰液，最后与胆总管汇合开口于十二指肠降部的十二指肠大乳头。气体交换受损 与SAP所致微循环障碍、休克引起的肺损伤、缺氧、呼吸形态改变有关其他：营养心肌如力素等，抗凝治疗如肝素、低分子肝素钙等；0205：胰腺周围渗液明显电解质浓度应保持在生理水平，可根据治疗目标进行个体化调节；扩散/弥散(Diffusion)：由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。体液过多 与SIRS导致的组织水肿、肾功能障碍有关实验室及器械检查（血气分析）实验室及器械检查（血气分析）日期日期 项目项目020521：540206（晨）（晨）02

11、07（晨）（晨）0208（晨）（晨）0209（晨）（晨）0210（晨）（晨）0211（晨）（晨）0212（晨）（晨）0213（晨）（晨）PH7.3737.3727.4477.3557.3467.4117.4027.4327.407PO2mmHg140.495.061.893.2108.7123.6128.4111.984.3PCO2mmHg27.728.630.743.444.737.435.735.037.1K+MmolL3.793.643.213.453.353.213.563.743.64Ca+MmolL1.041.071.131.171.181.201.181.141.15LacMmo

12、lL4.84.23.11.41.01.51.41.72.5BEMmolL6.96.71.20.50.50.11.40.10.3氧合指数氧合指数379.4287.7159.4233.0271.9309.0321.0360.3210.7用无创用无创2h2h后停用半小时后停用半小时间断使用无创间断使用无创间断使用无创间断使用无创人工气道建立，有创呼吸机辅助通气人工气道建立，有创呼吸机辅助通气实验室及器械检查（血气分析）实验室及器械检查（血气分析）日期日期 项目项目0214(晨）晨）0215（晨）（晨）0216（晨）（晨）0217（晨）（晨）0218（晨）（晨）0219（晨）（晨）0220（晨）（晨）

13、0221（晨）（晨）0222（晨）（晨）PH7.4227.4067.4247.4477.445PO2mmHg126.7128.895.092.8124.1PCO2mmHg38.840.135.734.634.6K+MmolL3.533.524.054.064.21Ca+MmolL1.131.150.991.171.15LacMmolL1.81.41.81.91.7BEMmolL1.71.200.91.3氧合指数氧合指数316.7322.0256.8232.0310.3人工气道建立，有创呼吸机辅助通气人工气道建立，有创呼吸机辅助通气间断脱机间断脱机实验室及器械检查实验室及器械检查 CT 0205

14、：胰腺周围渗液明显 0209：胰腺体积明显增大，胰周及肝周见积液影，双侧胸腔积液并两下肺局限性肺不张.0212：腹水，双侧胸腔积液并两下肺膨胀不全 X片片 0205：双肺纹理增多、增粗、紊乱 0210：上腹部肠管积气较少，未见明显液平现象，双侧膈下未见明显游离气体影 0211：两肺纹理增多，右下肺见斑片样高密度影 0215：右侧肋膈角变钝，考虑积液 超声：超声：0208：轻度脂肪肝，左侧胸腔积液，腹腔积液其他其他 体温及心率变化曲线注明：注明：2-5速尿速尿10mgiv;2-6速尿速尿20mgiv;2-7速尿速尿10mgiv1次次,速尿速尿20mg2次次iv;2-8速尿速尿20mgiv;2-9

15、速尿速尿10mgiv1次次,速尿速尿20mg2次次iv;2-10速尿速尿20mgiv2次后速尿以次后速尿以100mgh静脉泵入；静脉泵入；2-11速尿速尿50mg h静脉泵入静脉泵入2-12速尿速尿70mg h静脉泵入静脉泵入2-18速尿速尿10mgiv1次，次，20mgiv1次次入科后：入科后：1 1、积极液体复苏、积极液体复苏 行右锁骨下深静脉置管术测行右锁骨下深静脉置管术测CVP1mmHg,CVP1mmHg,全身皮肤湿全身皮肤湿冷明显，双下肢见花斑，尿量少。冷明显，双下肢见花斑，尿量少。2 2、行肾替代（、行肾替代（CRRTCRRT）治疗）治疗 促进炎性介质排出。促进炎性介质排出。3 3

16、、呼吸支持、呼吸支持 早期间断予无创通气，并发早期间断予无创通气，并发ARDSARDS，7 7日日1111时经口行气时经口行气管插管、管插管、1010日日1414：3030行经皮气管切开）呼吸机辅助通气。行经皮气管切开）呼吸机辅助通气。4 4、CTCT检查提示双侧胸腔积液、腹腔积液，予检查提示双侧胸腔积液、腹腔积液，予9 9日日1212时放置左右胸腔引时放置左右胸腔引流管各一根，流管各一根，1313日日1717：4040放置中上腹腹腔引流管一根、放置中上腹腹腔引流管一根、1717日日1717：0000放放置右腹腔引流管一根。置右腹腔引流管一根。5 5、病程中患者腹胀明显，测腹腔压（膀胱内压）最

17、高、病程中患者腹胀明显，测腹腔压（膀胱内压）最高33cmH2O,33cmH2O,予胃予胃肠减压、芒硝外敷、大黄承气汤鼻饲。肠减压、芒硝外敷、大黄承气汤鼻饲。6 6、放置鼻空肠管积极营养支持治疗，补充白蛋白。、放置鼻空肠管积极营养支持治疗，补充白蛋白。7 7、病程持续发热，最高、病程持续发热，最高39.339.3，积极留取血培养、导管培养，予积，积极留取血培养、导管培养，予积极抗感染治疗。极抗感染治疗。8 8、1313日：多重耐药、鲍曼不动杆菌阳性予行床边隔离。日：多重耐药、鲍曼不动杆菌阳性予行床边隔离。病情及治疗简要回顾病情及治疗简要回顾入科后主要治疗入科后主要治疗 禁食、胃肠减压禁食、胃肠减

18、压 液体复苏液体复苏 抑制或减少胰液分泌与抑制胰酶活性：生长抑素、加贝脂抑制或减少胰液分泌与抑制胰酶活性：生长抑素、加贝脂 镇静镇痛：镇静镇痛：力月西、芬太尼、丙泊酚力月西、芬太尼、丙泊酚 防治感染：防治感染：抗生素应用、抗生素应用、CRRTCRRT治疗、胸管、腹腔引流管治疗、胸管、腹腔引流管置入置入 营养支持：营养支持：TPNTPN、白普力、白蛋白、白普力、白蛋白 腹内压监测腹内压监测 循环通气支持：循环通气支持：CRRTCRRT治疗、血管活性药物应用、呼吸机治疗、血管活性药物应用、呼吸机辅助通气、胸管置入辅助通气、胸管置入 中药治疗：中药治疗：大黄承气汤、芒硝外敷（促进胰周渗出液的大黄承气

19、汤、芒硝外敷（促进胰周渗出液的吸收）吸收）其他：营养心肌如力素等，抗凝治疗如肝素、低分子肝素其他：营养心肌如力素等，抗凝治疗如肝素、低分子肝素钙等；防深静脉血栓如气压泵治疗钙等；防深静脉血栓如气压泵治疗p体液不足体液不足 与炎性渗出、出血等有关与炎性渗出、出血等有关p气体交换受损气体交换受损 与与SAPSAP所致微循环障碍、休克引起的肺损伤、缺氧、呼吸形态改变有关所致微循环障碍、休克引起的肺损伤、缺氧、呼吸形态改变有关p清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与人工气道建立、呼吸机辅助通气、营养差咳嗽无力有关与人工气道建立、呼吸机辅助通气、营养差咳嗽无力有关p水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱 与

20、与SAPSAP导致的导致的SIRSSIRS、多脏器功能障碍有关、多脏器功能障碍有关p疼痛疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关p潜在并发症潜在并发症:感染、急性肾衰竭、心功能不全、败血症、感染、急性肾衰竭、心功能不全、败血症、DICDIC、ARDSARDS等等p体温过高体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关与胰腺炎症、坏死和继发感染有关p营养失调营养失调 与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关p体液过多体液过多 与与SIRSSIRS导致的组织水肿、肾功能障碍有关导致的组织水肿、肾功能障碍有关p有皮肤完整性受损的危险

21、有皮肤完整性受损的危险 与绝对卧床、活动少、营养状态差等有关与绝对卧床、活动少、营养状态差等有关p有深静脉血栓形成的危险有深静脉血栓形成的危险 与血液高凝状态，长时间卧床制动有关与血液高凝状态，长时间卧床制动有关p语言沟通障碍语言沟通障碍 与气管插管、气管切开有关与气管插管、气管切开有关p恐惧恐惧/紧张紧张 与病情进展急骤担心愈后有关与病情进展急骤担心愈后有关p活动无耐力活动无耐力 与疾病所致疼痛、胸闷气喘、营养差有关与疾病所致疼痛、胸闷气喘、营养差有关p睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与长时间输液、与长时间输液、CRRTCRRT治疗、呼吸机辅助通气有关治疗、呼吸机辅助通气有关p舒适度改变舒适度改变

22、 与疾病所致不适、各种管道留置、长时间治疗有关与疾病所致不适、各种管道留置、长时间治疗有关p引流效能降低引流效能降低p有意外拔管、误吸的危险有意外拔管、误吸的危险 p有发生有发生ICUICU综合征的可能综合征的可能p口腔黏膜的改变口腔黏膜的改变p知识缺乏知识缺乏:缺乏相关疾病防治及康复的知识缺乏相关疾病防治及康复的知识 护理措施：护理措施：（一）一般护理（一）一般护理1 1、加强基础护理、加强基础护理 三短六洁三短六洁 定时翻身扣背，做定时翻身扣背，做好皮肤护理好皮肤护理2 2、休息及体位、休息及体位 绝对卧床休息，床头抬高绝对卧床休息，床头抬高3030度度3 3、禁食、胃肠减压、禁食、胃肠减

23、压 护理措施：护理措施：（二）病情观察（二）病情观察 5 5、观察特殊治疗（、观察特殊治疗（CRRTCRRT）的效果。）的效果。护理措施：护理措施：（三）症状护理（三）症状护理1 1、疼痛、疼痛 绝对卧床绝对卧床 提供舒适的病房环境提供舒适的病房环境 心理护理心理护理 遵医嘱用药：遵医嘱用药：a a抑制胰液分泌及胰酶活性的药物抑制胰液分泌及胰酶活性的药物 b b止痛药止痛药2 2、体温过高、体温过高CRRTCRRT治疗物理降温药物降温治疗物理降温药物降温3 3、腹胀禁食、胃肠减压大黄承气汤、芒硝应用加强、腹胀禁食、胃肠减压大黄承气汤、芒硝应用加强营养支持营养支持急性胰腺炎（acute panc

24、reatitis）5、观察特殊治疗（CRRT）的效果。2-7速尿10mgiv1次,速尿20mg2次iv;膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。2-7速尿10mgiv1次,速尿20mg2次iv;3、腹胀禁食、胃肠减压大黄承气汤、芒硝应用加强营养支持4、观察血清、尿淀粉酶、血钙、血糖、血气等的动态变化中药治疗：大黄承气汤、芒硝外敷（促进胰周渗出液的吸收）调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,体征：(signs)(一)所谓的置换方式仅仅涉及有对流机制的治疗，如CVVH、CVVHD、CVVHDF等少尿、进行性血尿素氮、肌酐升高；急性单纯水肿型胰腺炎(90%)：预后较好3、

25、观察皮肤弹性、温度，营养状况，准确记录24小时出入液量。胰管起自胰尾，贯穿于胰全长，沿途收纳胰液，最后与胆总管汇合开口于十二指肠降部的十二指肠大乳头。A细胞产生胰高糖素水电解质酸碱平衡紊乱 与SAP导致的SIRS、多脏器功能障碍有关遵医嘱用药：a抑制胰液分泌及胰酶活性的药物保留了前稀释保护滤器的功能，减少患者的经济负担，减少护士的工作强度分级：正常人腹内压在05mmHg,腹内高压根据腹腔内压力分为四级：3、呼吸支持 早期间断予无创通气，并发ARDS，7日11时经口行气管插管、10日14：30行经皮气管切开）呼吸机辅助通气。护理措施护理措施（四）并发症护理（四）并发症护理（五）用药护理（五）用药

26、护理a a严格遵医嘱用药严格遵医嘱用药 b b掌握药物的作用、不良反应掌握药物的作用、不良反应 c c观察药物疗效观察药物疗效（六）心理护理（六）心理护理护理措施护理措施（七）管道护理（七）管道护理1 1、人工气道、人工气道2 2、中心静脉置管、中心静脉置管3 3、动脉置管、动脉置管4 4、胸管、胸管5 5、腹腔引流管、腹腔引流管6 6、尿管、尿管7 7、鼻肠管、胃管、鼻肠管、胃管护理措施护理措施人工气道护理要点：人工气道护理要点：A A严格交接班，妥善固定严格交接班，妥善固定B B口腔护理口腔护理C C气囊压管理，一般气囊压力在气囊压管理，一般气囊压力在252530cmH30cmH2 2O

27、OD D吸痰，严格执行手卫生吸痰，严格执行手卫生E E加强气道湿化加强气道湿化F F呼吸器设备的清洁及管道的更换呼吸器设备的清洁及管道的更换G G遵医嘱定时留取痰培养送检遵医嘱定时留取痰培养送检H H每日评估，尽早脱机拔管每日评估，尽早脱机拔管人工气道人工气道护理措施护理措施中心静脉置管护理要点：中心静脉置管护理要点：A A严格交接班，妥善固定严格交接班，妥善固定B B敷料更换敷料更换C C严格执行手卫生、遵循无菌技术原则严格执行手卫生、遵循无菌技术原则D D三通延长管的更换三通延长管的更换E E输液管道输液管道24h24h更换更换F F每日评估每日评估中心静脉置管中心静脉置管护理措施护理措施

28、（八）特殊治疗的护理（八）特殊治疗的护理1 1、腹内压监测、腹内压监测 分级：正常人腹内压在分级：正常人腹内压在0 05mmHg,5mmHg,腹内高压根据腹腔内压腹内高压根据腹腔内压力分为四级：力分为四级：方法：膀胱内压法患者取平卧位，测量前排空膀胱，夹方法：膀胱内压法患者取平卧位，测量前排空膀胱，夹闭尿管，再向膀胱内灌入无菌生理盐水闭尿管，再向膀胱内灌入无菌生理盐水50 ml50 ml，以耻骨联，以耻骨联合为水平点准确测量腹内压。当腹内压持续合为水平点准确测量腹内压。当腹内压持续27 cm H27 cm H2 2O O时，应考虑有发生腹腔间隔综合征的可能，应及时通知时，应考虑有发生腹腔间隔综

29、合征的可能，应及时通知医生做好相关处理。医生做好相关处理。2 2、CRRTCRRT治疗治疗级级级级级级级级1215mmHg1620mmHg2125mmHg25mmHg0208：轻度脂肪肝，左侧胸腔积液，腹腔积液（五）用药护理a严格遵医嘱用药营养支持：TPN、白普力、白蛋白稀释的方法有三种：前稀释（置换）、后稀释（置换）、混合稀释（置换）遵医嘱用药：a抑制胰液分泌及胰酶活性的药物2、观察腹部症状及体征变化及胃肠减压、胸管、腹腔引流管引流的性质和量家族史：否认家族性遗传病史吸附（Adsorption）：通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物(如补体/

30、炎症介质、内毒素等)。个人史：饮酒史十年余，每天约半斤白酒抑制或减少胰液分泌与抑制胰酶活性：生长抑素、加贝脂8、13日：多重耐药、鲍曼不动杆菌阳性予行床边隔离。0215：右侧肋膈角变钝，考虑积液缓冲系统可采用乳 酸盐、碳酸氢盐和枸橼酸盐；3、酗酒和暴饮暴食（国外常见）2-7速尿10mgiv1次,速尿20mg2次iv;4、观察血清、尿淀粉酶、血钙、血糖、血气等的动态变化C严格执行手卫生、遵循无菌技术原则活动无耐力 与疾病所致疼痛、胸闷气喘、营养差有关体征：(signs)对流(convection)：溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动。护理措施护理措施腹腔间隔综合征腹腔间隔综合征定义：定

31、义：4 46h6h内内3 3次准确测量腹内压，其最小值大于次准确测量腹内压，其最小值大于20mmHg20mmHg和（或）和（或）6 6小时内两次测量腹腔灌注压（平均动脉压腹内压）小于小时内两次测量腹腔灌注压（平均动脉压腹内压）小于50mmHg,50mmHg,或或腹腔内出现新的脏器功能障碍。腹腔内出现新的脏器功能障碍。危害：胃肠道和肝脏血流减少、功能障碍，胸腔容积和肺顺应性下降危害：胃肠道和肝脏血流减少、功能障碍，胸腔容积和肺顺应性下降，回心血量减少，心输出量降低，血压下降，肾脏灌注不足，肾功能，回心血量减少，心输出量降低，血压下降，肾脏灌注不足，肾功能不全等。不全等。治理措施：治理措施：a a

32、手术治疗手术治疗 b b非手术治疗：积极控制原发病非手术治疗：积极控制原发病 半卧位体位，胃肠减压半卧位体位，胃肠减压 使用呋塞米或白蛋白加呋塞米脱水使用呋塞米或白蛋白加呋塞米脱水 应用胃肠动力药物，保持肠道通畅应用胃肠动力药物，保持肠道通畅 CRRTCRRT0215：右侧肋膈角变钝，考虑积液电解质浓度应保持在生理水平，可根据治疗目标进行个体化调节；镇静镇痛：力月西、芬太尼、丙泊酚3、呼吸支持 早期间断予无创通气，并发ARDS，7日11时经口行气管插管、10日14：30行经皮气管切开）呼吸机辅助通气。血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物混合稀释 ：结合前后稀释的各自的优点A严格交接班，妥善固定

33、遵医嘱用药：a抑制胰液分泌及胰酶活性的药物2-6速尿20mgiv;3、腹胀禁食、胃肠减压大黄承气汤、芒硝应用加强营养支持C气囊压管理，一般气囊压力在2530cmH2O增加QB以克服清除率的减少稀释的方法有三种：前稀释（置换）、后稀释（置换）、混合稀释（置换）对流作用 Convection（中分子）3、呼吸支持 早期间断予无创通气，并发ARDS，7日11时经口行气管插管、10日14：30行经皮气管切开）呼吸机辅助通气。2、体温过高CRRT治疗物理降温药物降温0212：腹水，双侧胸腔积液并两下肺膨胀不全中药治疗：大黄承气汤、芒硝外敷（促进胰周渗出液的吸收）舒适度改变 与疾病所致不适、各种管道留置、

34、长时间治疗有关有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。知识拓展（知识拓展（CRRT）CRRT治疗（模仿人的自然肾脏功能模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收连续性的滤出和再吸收)，生理性和温和地维，生理性和温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱碱度平衡等，使病度平衡等，使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力，为身体机能人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力，为身体机能的恢的恢复复创创造有利条件和保护器官造有利条件和保护器官已免受进

35、一步的损害已免受进一步的损害.清除体内溶质及水分的技术总称，常用的方法包括肾脏替代治疗、血浆置换、血浆吸附灌流 超滤作用超滤作用 UltrafiltrationUltrafiltration扩散扩散/弥散弥散 (Diffusion)：由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质质或电解质扩散/弥散 转为转为CRRTCRRT模式模式透析透析对流对流 (convection)：溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半

36、透膜的移动。跨：溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。于清除中大分子量的溶质。对流吸附（吸附（AdsorptionAdsorption）：通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水）：通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物(如补体如补体/炎症介质、内毒素等炎症介质、内毒素等)。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。膜吸附蛋白质后可使溶质的

37、扩散清除率降低。吸附血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物 急性呼吸衰竭（ARDS）语言沟通障碍 与气管插管、气管切开有关血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物重症急性胰腺炎（SAP）：病死率高模仿重吸收和再分泌功能：调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,有意外拔管、误吸的危险3、腹胀禁食、胃肠减压大黄承气汤、芒硝应用加强营养支持C严格执行手卫生、遵循无菌技术原则将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通提供舒适的病房环境中药治疗：大黄承气汤、芒硝外敷（促进胰周渗出液的吸收）渗透压保持在生理范围内3、腹胀禁食、胃肠减压大黄承气汤、芒

38、硝应用加强营养支持2-10速尿20mgiv2次后速尿以100mgh静脉泵入；镇静镇痛：力月西、芬太尼、丙泊酚8、13日：多重耐药、鲍曼不动杆菌阳性予行床边隔离。少尿、进行性血尿素氮、肌酐升高；8、13日：多重耐药、鲍曼不动杆菌阳性予行床边隔离。遵医嘱用药：a抑制胰液分泌及胰酶活性的药物超滤（超滤（UltrafiltrationUltrafiltration）：特殊形式对流。利用膜两侧的压力差使液体流动（清：特殊形式对流。利用膜两侧的压力差使液体流动（清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。超滤正压负压溶质清除主要机制HDHFHF+HPCVVH

39、持续静脉持续静脉-静脉血液滤过原理静脉血液滤过原理模仿肾小球的工作原理模仿肾小球的工作原理模仿滤过功能：模仿滤过功能：将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通 过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤 出，形成滤过液出，形成滤过液模仿重吸收和再分泌功能：模仿重吸收和再分泌功能：通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等内分泌功能：内分泌功能：不能模仿，可外源性加用不能模仿，可外源性加用临床上多采用股静脉留置单针双腔管进行临床上多采用股静脉留置单针双腔管进行C

40、VVH 置换方式与置换液配置置换方式与置换液配置(一一)所谓的置换方式仅仅涉及有对流机制的治疗，如所谓的置换方式仅仅涉及有对流机制的治疗，如CVVHCVVH、CVVHDCVVHD、CVVHDFCVVHDF等等稀释的方法有三种：前稀释（置换）、后稀释（置换）、混合稀释（置换）稀释的方法有三种：前稀释（置换）、后稀释（置换）、混合稀释（置换）前稀释：在滤器前稀释前稀释：在滤器前稀释 优点：减少滤器凝血，延长滤器使用寿命；肝素使用剂量少，出血发生率低优点：减少滤器凝血，延长滤器使用寿命；肝素使用剂量少，出血发生率低 缺点：有效清除率降低；需要更多的置换液；增加缺点：有效清除率降低；需要更多的置换液；

41、增加QBQB以克服清除率的减少以克服清除率的减少后稀释：在滤器后稀释后稀释：在滤器后稀释 优点：不会因为血液稀释而降低清除率；需要的置换液少优点：不会因为血液稀释而降低清除率；需要的置换液少 缺点：抗凝剂的需要量增加；由于血液浓缩而降低超滤率缺点：抗凝剂的需要量增加；由于血液浓缩而降低超滤率混合稀释混合稀释 ：结合前后稀释的各自的优点：结合前后稀释的各自的优点 保留了前稀释保护滤器的功能，减少患者的经济负担，减少护士的工作强度保留了前稀释保护滤器的功能，减少患者的经济负担，减少护士的工作强度 保留了后稀释使用置换液少的好处，减少患者的经济负担，保留了后稀释高效清除毒素的作用保留了后稀释使用置换

42、液少的好处，减少患者的经济负担，保留了后稀释高效清除毒素的作用(二二)置换液配置置换液配置原则：无致热源；电解质浓度应保持在生理水平，可根据治疗目标进行个体化调节；缓冲系统可采用原则：无致热源；电解质浓度应保持在生理水平，可根据治疗目标进行个体化调节；缓冲系统可采用乳乳 酸盐、碳酸氢盐和枸橼酸盐；渗透压保持在生理范围内酸盐、碳酸氢盐和枸橼酸盐；渗透压保持在生理范围内配方配方:等渗液等渗液3000ml+3000ml+灭菌注射用水灭菌注射用水500ml+5%GS500ml+5%500ml+5%GS500ml+5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml+10%KCl10ml+25%MgSO250ml+10%KC

43、l10ml+25%MgSO4 43.2ml3.2ml10%10%葡萄糖酸钙由单独一路静脉管理输入葡萄糖酸钙由单独一路静脉管理输入 葡萄糖酸钙容易和葡萄糖酸钙容易和Mg2+Mg2+、碳酸氢钠产生反应、碳酸氢钠产生反应具体剂量的调节依据血气分析结果具体剂量的调节依据血气分析结果 HCOHCO3 3是人体最主要的缓冲剂，最符合是人体最主要的缓冲剂，最符合机体的生理状态机体的生理状态连续性床旁血滤机结构连续性床旁血滤机结构1、心理护理2、操作前准备 机器准备病人准备3、维持血管通路通畅 4、抗凝治疗的护理 5、维持循环稳定 6、加强液体管理 7、预防感染 8、正确处理报警 压力报警压力报警 平衡报警平

44、衡报警 气泡报警气泡报警 温度报警温度报警 漏血报警漏血报警 疾病相关知识：疾病相关知识：胰腺：胰腺：腺体狭长，呈梭柱状。质地腺体狭长，呈梭柱状。质地柔软灰红色。胰位于腹上部柔软灰红色。胰位于腹上部和左季肋部，紧贴腹后壁，和左季肋部，紧贴腹后壁，为腹膜外器管。分为胰头，为腹膜外器管。分为胰头，胰颈，胰体，胰尾四部分。胰颈，胰体，胰尾四部分。胰管起自胰尾，贯穿于胰全胰管起自胰尾，贯穿于胰全长，沿途收纳胰液，最后与长，沿途收纳胰液，最后与胆总管汇合开口于十二指肠胆总管汇合开口于十二指肠降部的十二指肠大乳头。副降部的十二指肠大乳头。副胰管细而短，收纳胰头前上胰管细而短，收纳胰头前上部的胰液，开口于十

45、二指肠部的胰液，开口于十二指肠小乳头。小乳头。疾病相关知识疾病相关知识：胰腺具有外分泌和内分泌两种功能胰腺具有外分泌和内分泌两种功能、胰腺外分泌：胰液，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。、胰腺外分泌：胰液，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。无机成分无机成分:胰液中主要的阳离子：胰液中主要的阳离子：Na+Na+、K+;K+;主要的阴离子：主要的阴离子：HCO3-HCO3-、CL-CL-有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。蛋

46、白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。2 2、胰腺内分泌：、胰腺内分泌：源于胰岛源于胰岛,在胰体尾部较多。在胰体尾部较多。A A细胞产生胰高糖素细胞产生胰高糖素 B B细胞最多，产生胰岛素细胞最多，产生胰岛素 D D细胞产生抑生长激素细胞产生抑生长激素 D1D1细胞产生胰血管活性肠肽细胞产生胰血管活性肠肽 F F细胞产生胰多肽细胞产生胰多肽胰腺避免自身消化生理性防护作用胰腺避免自身消化生理性防护作用急性胰腺炎（acute pancreatitis）是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水

47、肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。临床以急性上自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点。腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点。近年的研究提示胰腺组织损伤过程中，一系列炎性介质，如氧自由基、血小板近年的研究提示胰腺组织损伤过程中，一系列炎性介质，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素等，可引起胰腺血液循环障碍，导致急性胰腺炎的发生活化因子、前列腺素等，可引起胰腺血液循环障碍，导致急性胰腺炎的发生和发展。和发展。发病机制：发病机制：各种原因导致胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，对胰腺组织各种原因导致胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，对胰腺组织“自

48、自身消化身消化”胰腺分泌旺盛；胰腺血液循环障碍；胰腺分泌旺盛；胰腺血液循环障碍；胰液排泄不畅；生理性胰蛋白酶原抑制物减少胰液排泄不畅；生理性胰蛋白酶原抑制物减少1 1、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道蛔虫症等胆道蛔虫症等（我国常见）（我国常见）2 2、胰管阻塞、胰管阻塞3 3、酗酒和暴饮暴食、酗酒和暴饮暴食（国外常见）（国外常见）4 4、其他：手术与创伤、内分泌与代谢、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（障碍（高脂血症、高钙血症高脂血症、高钙血症）、感染）、感染、药物、遗传变异等、药物、遗传变异等5 5、特发性胰腺炎（、特发性胰腺炎（病因不明病因不明）该患者病因

49、？该患者病因？知识缺乏:缺乏相关疾病防治及康复的知识2-10速尿20mgiv2次后速尿以100mgh静脉泵入；过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤少尿、进行性血尿素氮、肌酐升高；A严格交接班，妥善固定电解质浓度应保持在生理水平，可根据治疗目标进行个体化调节；转入时间：2014-02-05 11：05胰管起自胰尾，贯穿于胰全长，沿途收纳胰液，最后与胆总管汇合开口于十二指肠降部的十二指肠大乳头。血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物（优选）急性重症胰腺炎护理查房遵医嘱用药：a抑制胰液分泌及胰酶活性的药物2-6速尿20mgiv;8、13日：多重耐药、鲍曼不动杆菌阳性予行床边隔离。2-12速尿7

50、0mg h静脉泵入缓冲系统可采用乳 酸盐、碳酸氢盐和枸橼酸盐；用于清除中大分子量的溶质。渗透压保持在生理范围内镇静镇痛：力月西、芬太尼、丙泊酚实验室及器械检查（血气分析）实验室及器械检查（血气分析）2、观察腹部症状及体征变化及胃肠减压、胸管、腹腔引流管引流的性质和量电解质浓度应保持在生理水平，可根据治疗目标进行个体化调节；舒适度改变 与疾病所致不适、各种管道留置、长时间治疗有关A严格交接班，妥善固定1、加强基础护理 三短六洁 定时翻身扣背，做好皮肤护理知识缺乏:缺乏相关疾病防治及康复的知识C严格执行手卫生、遵循无菌技术原则遵医嘱用药：a抑制胰液分泌及胰酶活性的药物3、维持血管通路通畅语言沟通障