急性阑尾炎伴穿孔护理查房课件.ppt

1、护理查房内容提要1病史简介2辅助检查3护理体检4护理诊断5相关知识病史简介床号：19床年龄：81岁性别：女诊断：急性阑尾炎伴穿孔病史简介患者系“腹痛一天”于7月1日急诊入院.入院后积极完善相关检查提示消化道穿孔，2017年7月2日急诊在全麻下腹腔镜下探查+末端回肠回盲部切除吻合术。术后考虑高龄，生命体征不平稳，故而转入ICU继续治疗，7月3日顺利脱机拔管后，转回我科继续治疗。病史简介患者入科后因切口愈合不良、渗液多，在床边行VSD负压吸引术。又因肠梗阻积极治疗后未得到有效缓解，在内镜下置入肠梗阻导管。7月15日因B超显示：胸腔积液，故在局麻下行右侧胸腔积液穿刺置管术。后因患者主诉胸闷、心慌，医

2、嘱予血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度监测后病情好转，生命体征平稳予停止监护。患者目前病情平稳、患者活动自如。辅助检查2017年7月1日腹部彩超示：右下腹回盲部肠管管壁增厚，回声减低伴腹腔积液。2017年7月1日腹部正位片示：考虑消化道穿孔 3小肠不全性梗阻。2017年7月4号回盲部病理标本示：肠系膜、浆膜面、肌层可见急慢性炎细胞浸润，局部可见肉芽组织增生。辅助检查2017年7月15日在胃镜引导下置入肠梗阻导管。2017年7月15日胸腔彩超：积液胸腔。2017年7月18日双肢静脉血管彩超：左侧小腿胫后静脉及肌间静脉血栓形成。辅助检查 日期日期项目项目7.27.67.117.137.157.177.2

3、17.25钾(mmol/L)4.564.073.453.133.423.254.023.99氯(mmol/L)110107102103999794101镁(mmol/L)0.630.560.540.490.50.660.510.56白蛋白(g/L)2233.832.62736.138.536.835.2红细胞(1012/L)3.153.123.513.142.783.15血红蛋白(g/L)9796104939093护理体检术前护理诊断1气体交换受损 2舒适的改变 疼痛3焦虑（7月1日）气体交换受损 与肺实质炎症导致的呼吸面积减少有关护理目标：病人住院期间有效咳嗽，保持呼吸道通畅护理措施：1、保

4、持病室空气清新，定时开窗通风，维持适宜的温湿度2、遵医嘱予吸氧prn3、协助床上翻身拍背，促进痰液的排出4、遵医嘱使用祛痰药物目标评价：7月2日手术，停此诊断。（7月1日）舒适的改变 疼痛 与患者疾病本身有关护理目标：患者疼痛缓解，遵医嘱予手术治疗护理措施：1注意倾听主诉，及时给予疼痛评分。2、取合适的体位保持呼吸道的通畅。3、保持室内温湿度适宜。4、指导其进行呼吸功能锻炼。5、遵医嘱用药。6、遵医嘱吸氧。目标评价：7月2日手术，停此诊断。（7月1日）焦虑 与患者不了解疾病有关护理目标：患者入院3天内了解病情护理措施：1讲解疾病相关知识2注意倾听患者主诉，必要时予心里安慰目标评价：7.2日手术

5、，停此诊断。术后护理诊断一舒适的改变：疼痛 二有管道滑脱的危险 三皮肤完整性受损四自理能力下降五营养失调 六知识的缺乏 七焦虑八体液过多九有皮肤完整性受损的危险十、气体交换受损 十一、水电解质紊乱术后护理诊断潜在并发症：吻合口瘘 肺栓塞 一、(7月3日)舒适的改变：疼痛 与手术导致机体创伤及管道多有关护理目标：患者在术后三天疼痛缓解，住院期间主诉疼痛次数减少。护理措施：1、注意倾听主诉，及时给予疼痛评分。2、取合适的体位保持呼吸道的通畅。3、保持室温湿度适宜。4、指导其进行呼吸功能锻炼。5、遵医嘱用药。6、遵医嘱吸氧。目标评价：患者术后3天疼痛缓解 7月7日至7月15日主诉疼痛次数频繁 7月1

6、6日至20日主诉疼痛次数明显减少 7月20日至今无疼痛主诉，停此诊断。tin二、（7月3日）有管道滑脱的危险 与管道多，缺乏管道相关知识有关护理目标：患者住院期间不发生管道滑脱护理措施：1妥善固定各引流管，做好相应标识，保持管道通畅。2交代患者及家属管道相关注意事项。3每日更换引流袋，准确记录引流液的颜色、性状、量。目标评价：7月10日患者未发生意外脱管7月17日患者未发生意外脱管7月24日未发生意外脱管，患者所有管道遵医嘱拔除，停此诊断。三、（7月3日）皮肤完整性受损 与局部皮肤持续受压有关 护理目标：右手食指一3cm*3cm的二期压疮好转护理措施：1皮肤破损处不再受压，保持皮肤清洁干燥。2

7、观察破损的皮肤情况，班班交接。3定期评分，直到压疮痊愈。目标评价：7月8日压疮痊愈，停此诊断。四、（7月3日）自理能力下降:与手术后切口疼痛有关护理目标：住院期间基本需求得到满足护理措施：1 ADL评分，评估患者自理能力 2 床头置警示牌，每周动态评估3 每小时巡视一次，及时了解病人所需，并及时解决。4 认真评估病人的自理能力，并根据自理能力评价表执行各项护理5 保持床单位清洁平整，如有潮湿应立即更换目标评价：住院期间病人清洁舒适，基本需求得到满足 7月4日ADL评分为25分。7月7日ADL评分为60分.7月19日ADL评分为40分.7月25日ADL评分为70分，停此诊断。五、（7月3日）营养

8、失调 低于机体需要量 与术后禁食水，应激消耗和消化道功能紊乱等有关护理目标 营养状况得到改善，消化功能恢复正常 护理措施 1、遵医嘱通过静脉通道给及每日所需的各种营养成分，维持水电解质和酸碱平衡；2、定期检查生化和血常规，根据检查结果给予适量的调整；3、观察患者的精神状况，以及皮肤黏膜的颜色，弹性及皮褶厚度，体重的变化;4、协助并指导患者床上活动，促进肠蠕动；5、通气后，根据患者的病情，给予适当的饮食，促进机体的恢复。目标评价 7月17日营养需求基本得到维持，各项生化结果波动较小。7月20日医嘱予试饮水，患者精神状况良好。7月23日医嘱予半流质饮食，未诉不适。六、（7月3日）知识的缺乏 缺乏有

9、关疾病的治疗及术后预防复发和康复的知识护理目标 患者和家属在3天内了解疾病的相关知识，并能说出术后注意事项 护理措施：1、根据病人及其家属不同的文化层次，向其介绍疾病的相关知识，说明治疗方法的目的、意义、疾病的转归；2、针对患者及家属的疑惑要及时给予解答，解除其困惑；3、做好术前宣教，指导患者术前锻炼，如床上的大小便、翻身拍背、深呼吸和有效咳嗽；4、指导患者出院后，需定期进行必要的检查，并可通过网络了解疾病的相关康复知识，增强预防意识。目标评价：患者家属术后3日内能了解疾病的相关知识，并已掌握术后疾病康复注意事项，尤其了解各管道的注意事项。七、（7月3日）焦虑：与不了解疾病进展及担心疾病预后有

10、关护理目标：患者术后一周焦虑缓解护理措施：1 多巡视、交流、照顾，鼓励家属的参与2 鼓励患者用语言表达感受，并给予正确引导3 保持环境安静，保持肢体放松和舒适4 适当遵医嘱给予药物以减轻焦虑目标评价：7月10日患者焦虑情绪较前好转，主动与 护士沟通。7月17日患者焦虑情绪较前好转。7月24日患者焦虑情绪较前好转。八、(7月13日)体液过多 与蛋白低下、钠水潴留有关护理目标：患者3日后双足水肿减轻或消失 尿量增多 护理措施：1遵医嘱予利尿剂 2遵医嘱严格控制补液量3观察皮肤的变化，做好皮肤护理，保持皮肤及床单位的清洁干燥4利尿同时注意维持水电解质平衡5控制补液速度6记录24小时尿量目标评价：7月

11、17日至7月23日患者尿量增加，双足水肿减轻7月23日双足水肿消失，停止记录24 小时尿量。十、(7月3日)气体交换受损 与肺实质炎症导致的呼吸面积减少有关护理目标：住院期间病人能有效清理呼吸道，保持呼吸道通畅护理措施1、保持病室空气清新，定时开窗通风，维持适宜的温湿度；2、术后常规吸氧，湿化瓶内加水，避免造成呼吸道干燥；3、协助床上翻身拍背，促进痰液的排出；4、遵医嘱使用祛痰药物，并予雾化祛痰bid，指导家属和患者减轻切口张力的方法，鼓励患者有效咳嗽。目标评价：7.患者能有效地咳嗽、排痰，血氧饱和度维持在98%100%（监护期间）7月25日停雾化医嘱，停此诊断。十、（7月3日）水电解质紊乱

12、与患者禁食水及长期体液失衡有关护理目标：术后一周水电解质波动平稳，趋于正常护理措施：1遵医嘱补充水电解质2动态观察患者的电解质指标3予饮食相关知识指导目标评价：7月11日至7月16日患者水电解质的值偏低7月17日趋于平稳潜在并发症及预防措施 吻合口瘘：预防措施：1 观察腹部引流管引流液的颜色、性状和量，了解有无吻合口瘘2 术后7-10天禁止灌肠，以免影响吻合口吻合一旦发生吻合口瘘，应行盆腔持续滴注、吸引，同时病人应禁食水、胃肠减压，给予肠外营养支持，加强换药。潜在并发症及预防措施 肺栓塞：预防措施：1绝对卧床休息7天，抬高患肢20 到30，制动、禁止热敷、按摩、理疗及做剧烈运动，以免引起栓子脱

13、落，并发肺栓塞。2每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录。3遵医嘱使用药物。4、严密观察有无牙龈出血、注射部位及消化道出血的倾向。监测凝血酶原时间。5、观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞。6、主动关心患者的心理变化，讲解相关治疗方法，使患者理解、积极配合，并树立战胜疾病信心。7、饮食护理：宜活血化瘀、低脂、粗纤维、清淡易消化饮食，多饮水，保持大便通畅，避免因便秘造成腹压增高影响静脉回流。深静脉血栓知识介绍和深静脉血栓知识介绍和预防护理预防护理 相关专业知识相关专业知识概

14、况临床表现及后果血液凝固过程影响血栓形成的因素预防及护理静脉血栓是人类静脉血栓是人类“无声的杀手无声的杀手”据统计约80%的深静脉血栓是“沉默”的、无临床表现的；70以上的肺栓塞是在死亡后发现的。在美国血栓性疾病是排在第三位的常见血管疾病，仅次于冠心病和高血压，在西方国家，深静脉血栓和肺栓塞的年发病率分别约为1和0.5。在中国，静脉血栓栓塞症同样也是常见病、多发病，而且其发病率呈迅速上升趋势。DVT的临床症状的临床症状DVT经常是无症状的小腿痛或触痛，或者两者兼具肿胀与浮肿远端DVT膝关节以下肿胀，近端DVT肿胀直至腹股沟皮肤温度升高浅静脉扩张Company LogoDVT的后果的后果DVT解

15、决解决永久性的永久性的栓子栓子慢性静脉功慢性静脉功能不全能不全PE肺栓塞肺栓塞CVI未作预防或预防措施不力Company Logo因深静脉瓣膜在血栓因深静脉瓣膜在血栓形成及炎症过程中受形成及炎症过程中受到破坏，即使血流再到破坏，即使血流再通通,重力作用产生的重力作用产生的静水压力静水压力,使组织内使组织内纤维素积聚，脂肪结纤维素积聚，脂肪结缔组织硬化，皮肤产缔组织硬化，皮肤产生淤滞性皮炎的改变，生淤滞性皮炎的改变，甚至发生静脉淤滞性甚至发生静脉淤滞性溃疡，造成肢体一定溃疡，造成肢体一定程度的病废。程度的病废。DVTDVT的后果的后果慢性静脉功能不全慢性静脉功能不全防防 微微 杜杜 渐渐下肢深静

16、脉血栓的预防和护理下肢深静脉血栓的预防和护理 下肢深静脉血栓的预防和护理下肢深静脉血栓的预防和护理一般护理措施重点观察和宣教 环境 饮食 严密观察早期症状 针对DVT成因的预防和护理促进血液回流 避免血管内膜的损伤 防止血液的高凝状态一般护理措施一般护理措施-重点观察和宣教重点观察和宣教 针对DVT的危险度分级，加强对具有高危和极高危发生DVT病人的观察和护理，护士应主动与患者交流，讲解发生DVT的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性;讲解下肢DVT常见的症状，告知患者如有不适及时告诉医生、护士。一般护理措施一般护理措施-环境环境 创造安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的湿温度，以利于静脉回流

17、；保暖，室温应保持在25左右，室温过低会导致血管痉挛；创造无烟环境，关注吸烟患者，劝其戒烟，长期吸烟患者血液中所含的有毒物质抑制了血管内皮细胞合成和分泌血管活性物质，周围血管内皮细胞释放的内源性舒张因子减少，使血液处于高凝状态，从而诱发DVT。一般护理措施一般护理措施-饮食饮食 低脂、高纤维素、易消化的食物鼓励患者多饮水，低脂饮食可以避免血液粘稠度增高，造成血液淤滞而加重血栓的形成。高纤维易消化饮食可保持大便通畅，避免便秘导致腹压增高而影响下肢静脉回流。一般护理措施一般护理措施-严密观察早期症状严密观察早期症状 典型临床表现：下肢突发肿胀、增粗、疼痛、皮温高和肤色加深；早期诊断，早期治疗DVT

18、的关键：加强观察，认真听取患者的主诉，对比观察双下肢颜色、温度、肿胀程度和感觉运动情况；为早期诊断提供临床依据：测量肢体周径，因肿胀在血栓部位以下肢体均匀出现，可伴淤血和静脉曲张，如两侧肢体同一平面的周径差0.5cm，及时通知医师，警惕有DVT发生的可能。针对针对DVT成因的预防和护理成因的预防和护理-促进血液回流促进血液回流 体位和活动梯度加压弹力袜间断充气加压肌体肌肉电刺激足底泵等机械方法体位和活动体位和活动抬高下肢踝泵运动早期活动：主动或被动锻炼 行走练习、踮脚运动抬高下肢抬高下肢20一30度，膝关节屈曲5度目的：保护护膝关节运动功能和利于患肢血液回流，预防水肿。要求:患肢远端足尖应高于

19、心脏水平 踝泵：主动屈伸踝关节（见上图）。躺着或者坐在床上不用动，大腿放松，缓慢但是用力的、在没有疼痛或者只有微微疼痛的限度之内，尽最大角度地勾脚尖（“背伸”向上勾脚，让脚尖朝向自己）之后再向下踩（“跖屈”让脚尖向下），注意要在最大位置保持5-10 秒左右，目的是让肌肉能够持续收缩。反复地屈伸踝关节，每小时至少练习10 次。踝泵训练背伸将脚指向上朝腿部弯曲 跖屈-将脚趾向下朝足底屈曲梯度加压弹力袜(GCS)安全简便、费用低廉，一线方案有助于解决血液淤滞，可减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉 梯度压力形式为18、14、8、10、8 mmHg，对增加血流最有效。这种压力形式经临床证实，与基础值相

20、比血流增加了138%。弹力袜Company Logo间断充气加压最佳的压力梯度是踝部 45mmHg 小腿 30mmHg 大腿20 mmHg使血流速度增加240%可增加全身纤维蛋白溶解活性，可能是机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致 气压治疗Company Logo禁忌症绝对禁忌症：进展性的末梢闭塞性动脉疾病严重的神经病变（糖尿病，.）充血性心力衰竭脓毒性静脉炎血栓性静脉炎相对禁忌症渗出性皮炎压力袜或压力带材料不适应腿部皮肤敏感性异常 周围神经病变早期的慢性多关节炎针对DVT成因的预防和护理-避免血管内膜的损避免血管内膜的损伤伤 提高静脉穿刺技能减少和避免下肢静脉的穿刺减少同一静脉多次穿刺

21、、采用留置针。避免静脉注射对血管有刺激性的药物持续静脉滴注不要超过48小时造影剂使用注意事项针对DVT成因的预防和护理-防止血液的高防止血液的高凝状态凝状态化验检查静脉补液平衡膳食药物预防防止血液的高凝状态防止血液的高凝状态有高凝状态的倾向者:应进行必要的化验检查。常用检查：出凝血时间，D-二聚体防止血液的高凝状态防止血液的高凝状态静脉补液：补充足够的液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩。防止血液的高凝状态防止血液的高凝状态平衡膳食选择清淡低脂食品，低脂和新鲜蔬菜和水果均含有丰富的吡嗪，它可使血小板下降50%以下，有利于稀释血液，促进血液循环，改变血粘稠度；每日饮水量1500mL,

22、保证足够的液体量，防止血液浓缩。防止血液的高凝状态防止血液的高凝状态药物预防:目前证明对于高危手术患者应用低分子肝素，它可明显降低静脉血栓并发症的发生，同时不增加术中出血倾向；常用的药物：口服抗凝剂、抗血小板药物、右旋糖酐40 和70、低剂量普通肝素、低分子肝素。参考文献脑出血患者下肢深静脉血栓的预防护理（中国医科大学学报 第43卷 第10期）低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究（中华骨科杂志）护士进修杂志2015年5月第30卷第9期护士进修杂志2015年5月第30卷第11期腹部创伤患者发生深静脉血栓的影响因素（重庆医学2016年7月第45卷第19期）谢谢谢谢疼痛评分

23、护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问问题为基础题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法

24、事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理

25、程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全

26、方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程

27、序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）

28、按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告

29、知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨

30、论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的

31、反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论

32、指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准（一）、教学准备：备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决

33、什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生

34、的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，

35、塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全

36、身性 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM

37、日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever,RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为

38、主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一

39、大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞

40、所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。

41、新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称主要疾病名称弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎血管炎脊柱关节病脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症综合征、银屑病关节炎、炎

42、症性肠病关节炎性肠病关节炎退行性变退行性变OA晶体性晶体性痛风、假性痛风痛风、假性痛风感染因子相关性感染因子相关性反应性关节炎、风湿热反应性关节炎、风湿热其它其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎骨性关节炎 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16

43、岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节炎，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。都说明风湿病病谱的改变。病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，风湿

44、病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。泛组织损害和临床表现与此有关。表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名病名靶器官病变靶器官病变炎症性炎症性非炎症性非炎症性OA关节软骨变性关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生皮下纤维组织增生RA滑膜

45、炎滑膜炎AS附着点炎附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎肌炎SLE小血管炎小血管炎痛风痛风关节腔炎症关节腔炎症血管炎血管炎大、中、小动脉和静脉炎大、中、小动脉和静脉炎病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关节关节RAASOA痛风痛风SLE周围关节炎周围关节炎 起病起病缓缓缓缓缓缓急骤急骤不定不定 首发首发 PIP*、MCP腕腕膝、髋、踝膝、髋、踝膝、腰、膝、腰、DIP*大拇趾大拇趾手关节或手关节或其它部位其它部位 痛性质痛性质持续性持续性休息后加重休息后加重休息后休息后加重加重活动后活动后加重加重痛剧烈痛剧烈夜间重

46、夜间重不定不定 肿性质肿性质软组织软组织软组织软组织骨性肥大骨性肥大红、肿、红、肿、热热少数少数 畸形畸形常见，明显影常见，明显影响功能响功能多见于髋多见于髋小部分小部分少见少见偶见偶见 演变演变对称性多关节对称性多关节炎炎不对称不对称下肢大关节炎下肢大关节炎负重关节负重关节症状明显症状明显反复发作反复发作脊柱炎和（或脊柱炎和（或）偶有偶有必有必有腰椎增生腰椎增生无无无无骶髂关节病变骶髂关节病变功能受限功能受限唇样变唇样变注：注：*PIP：近端指间关节；近端指间关节；*DIP：远端指间关节；远端指间关节；MCP：掌指关节掌指关节实验室检查实验室检查 一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助一、一般

47、性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查二、特异性检查 （一）关节液的检查（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测（二）自身抗体的检测 1.抗核抗体（抗核抗体（ANA）及及ANA谱谱表表9-1-4 不同不同CTD的自身抗体谱的自身抗体谱ANA谱谱抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体抗心脂抗体偶见偶见抗抗dsDNA狼疮抗凝物狼疮抗凝物抗

48、组蛋白抗组蛋白假阳性梅毒反应假阳性梅毒反应抗抗Sm抗抗SSApSS抗抗SSA抗心脂抗体抗心脂抗体抗抗SSBDM/PM抗合成酶（抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗抗SRP抗抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗着丝点）抗抗Scl-70抗核仁抗体抗核仁抗体系统性坏死性血管炎系统性坏死性血管炎常见常见Wegener肉芽肿肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.类风湿因子（类风湿因子（RF）见于见于RA、pSS、SLE、SSc等多种等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感

49、冒等，寄生虫感染如疟疾、增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对特异性较差，对RA诊断有局诊断有局限性。但在诊断明确的限性。但在诊断明确的RA中，中，RF滴度可判断其活性。滴度可判断其活性。3.抗中性粒细胞浆抗体（抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤对血管炎尤其是其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体抗磷脂抗体 本抗体与血小板减少、狼疮本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自

50、发性流产有关。脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。（三）补体（三）补体 测定血清总补体（测定血清总补体（CH50）、）、C3和和C4有助于对有助于对 SLE和血管炎的诊断、活动性和和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在治疗后疗效反应判定。在SLE时时CH50的降低往的降低往往伴有往伴有C3和和C4的低下。除的低下。除SLE外其他外其他CTD出现出现补体水平降低者少见。补体水平降低者少见。X线平片及影像学线平片及影像学 一、一、X线平片线平片 二、电子计算机体层显像（二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑查，以除外早期强直性