右心导管技术在肺动脉高压诊治中的价值课件.ppt
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1、1精选ppt右心导管技术在肺动脉右心导管技术在肺动脉高压诊治中的价值高压诊治中的价值2精选ppt心导管技术在肺血管病的作用心导管技术在肺血管病的作用n在评估在评估PAH时,心导管起核心作用。时,心导管起核心作用。n主要目的是检测右心室和肺动脉的血流动力主要目的是检测右心室和肺动脉的血流动力学状态,学状态,n排除左右心内分流和其它严重的左心疾病,排除左右心内分流和其它严重的左心疾病,查找查找PAH的原因,的原因,n了解病情严重程度,了解病情严重程度,n测试药物的反应性(即急性药物试验),测试药物的反应性(即急性药物试验),n通过导管进行介入治疗。通过导管进行介入治疗。3精选ppt右心导管技术在肺
2、血管病的作用右心导管技术在肺血管病的作用n肺动脉造影、肺血管镜主要用于慢性肺动脉造影、肺血管镜主要用于慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者,评估栓血栓栓塞性肺动脉高压患者,评估栓塞的位置、范围、大小,以及决定是塞的位置、范围、大小,以及决定是否采用肺动脉血栓内膜剥脱术。此外,否采用肺动脉血栓内膜剥脱术。此外,对肺血管炎、先天性肺动脉发育异常对肺血管炎、先天性肺动脉发育异常等肺血管病的诊断及治疗具有重要意等肺血管病的诊断及治疗具有重要意义。义。4精选ppt肺动脉造影肺动脉造影n理想的肺动脉造影,应该在同一幅图像中能显示理想的肺动脉造影,应该在同一幅图像中能显示完整的肺动脉树和肺实质的影像以显示无灌注区完
3、整的肺动脉树和肺实质的影像以显示无灌注区域。同时图像还应是一系列的,包括从注射造影域。同时图像还应是一系列的,包括从注射造影剂开始到返回肺静脉为止的图像。剂开始到返回肺静脉为止的图像。n血管造影时的成像方位宜选取前后位和侧位。侧血管造影时的成像方位宜选取前后位和侧位。侧位利于区别右中叶和右下叶的重叠,区别左舌叶位利于区别右中叶和右下叶的重叠,区别左舌叶和左下叶的重叠部分时尤为有用。它也清楚地区和左下叶的重叠部分时尤为有用。它也清楚地区别上叶动脉和中叶动脉。别上叶动脉和中叶动脉。n肺血管造影对寻找肺高压的毛细血管前原因有重肺血管造影对寻找肺高压的毛细血管前原因有重要作用,也可区别大血管和小血管病
4、变,有助于要作用,也可区别大血管和小血管病变,有助于选择正确的治疗方法。选择正确的治疗方法。5精选ppt肺动静脉瘘肺动静脉瘘6精选ppt女性 23岁。活动后心悸、气短半年。造影左右肺上叶肺动脉稀疏,有缺支和狭窄改变。左肺下叶、内、外、后基底段肺动脉管径纤细,部分分支闭塞。右肺中叶狭窄及闭塞。右肺下叶各段动脉纤细,部分狭窄,狭窄后扩张肺血管炎肺血管炎7精选ppt老年女性。活动后心悸、气短30年。肺血管炎肺血管炎8精选ppt右心导管检查右心导管检查n右心导管检查时应测定的项目包括:心率、右房右心导管检查时应测定的项目包括:心率、右房压、肺动脉压(收缩压、舒张压、平均压)、肺压、肺动脉压(收缩压、舒
5、张压、平均压)、肺毛细血管嵌楔压、心输出量、血压、肺血管阻力毛细血管嵌楔压、心输出量、血压、肺血管阻力和体循环阻力、动脉及混合静脉血氧饱和饱和度和体循环阻力、动脉及混合静脉血氧饱和饱和度(如存在体肺循环分流,静脉血标本应取上腔静(如存在体肺循环分流,静脉血标本应取上腔静脉血)。脉血)。n在在IPAH患者,尤其应该注意右房压和右室舒张末患者,尤其应该注意右房压和右室舒张末压压.在国家心肺血液研究所注册研究中在国家心肺血液研究所注册研究中,平均右房压平均右房压和降低的心指数和降低的心指数,是是PPH患者生存的最重要的预测患者生存的最重要的预测指标指标.PPH患者通常都会出现右房压升高患者通常都会出
6、现右房压升高,mPAP升升高高,心指数降低心指数降低,毛细血管嵌契后压降低或正常。毛细血管嵌契后压降低或正常。9精选ppt急性药物试验的意义急性药物试验的意义n选择出适合长期选择出适合长期CCB治疗患者的重要手段治疗患者的重要手段n可逆性血管收缩作为血管舒张剂的治疗靶点,在不同个可逆性血管收缩作为血管舒张剂的治疗靶点,在不同个体是高度可变的。体是高度可变的。n它在增加血管阻力中的相对重要性,在不同个体中也是它在增加血管阻力中的相对重要性,在不同个体中也是不一致的。不一致的。n血管收缩的不同可能与不同的发病机制,诊断时机的早血管收缩的不同可能与不同的发病机制,诊断时机的早晚,以及晚,以及PAH患
7、者的人群特征有关。患者的人群特征有关。n不同的患者对不同的患者对CCB的治疗效果是不一样的,经回顾分析,的治疗效果是不一样的,经回顾分析,急性药物试验阳性、对长期急性药物试验阳性、对长期CCB治疗能持续保持反应的治疗能持续保持反应的患者才能从长期患者才能从长期CCB治疗中获益。因此,有必要选出适治疗中获益。因此,有必要选出适用的患者,以改善他们的预后。用的患者,以改善他们的预后。10精选ppt急性药物试验的意义急性药物试验的意义n减少治疗风险的必要手段减少治疗风险的必要手段nCCB为非选择性作用,如果体循环阻力下降远大为非选择性作用,如果体循环阻力下降远大于于PVR的下降,就会导致严重的副作用
8、,甚至危的下降,就会导致严重的副作用,甚至危急生命。急生命。n另外,根据血管扩张剂急性血流动力学作用,仅另外,根据血管扩张剂急性血流动力学作用,仅仅区分仅区分PAH患者为患者为“反应者反应者”和和“非反应者非反应者”是是不够的,应该考虑到一个不够的,应该考虑到一个“不良反应者不良反应者”的亚组。的亚组。既要选出合适患者,又要选出不适用的患者,两既要选出合适患者,又要选出不适用的患者,两者同样重要。者同样重要。11精选pptPAH患者患者PAP和肺血管阻力的和肺血管阻力的自发变异性自发变异性n在评价药物的作用时,应考虑到在评价药物的作用时,应考虑到PAP和肺动脉阻和肺动脉阻力在力在PAH患者会在
9、短时间内自发地波动的现象,患者会在短时间内自发地波动的现象,以免解释结果偏差。以免解释结果偏差。n有两个试验中对其准确的变化范围进行了研究,有两个试验中对其准确的变化范围进行了研究,发现在发现在68小时中,小时中,PVR的变化达的变化达6%13%,而而PAP的变化达的变化达8。n通过通过95可信区间的显著性表明,对于一个特定可信区间的显著性表明,对于一个特定的患者,的患者,mPAP发生发生22或或PVR发生发生20 36以上以上的变化,才能归为药物作用的结果。的变化,才能归为药物作用的结果。n为了评估每个患者的自发变异性,基线评估时间为了评估每个患者的自发变异性,基线评估时间应延长到大于应延长
10、到大于3小时,并且不应让进食影响血流动小时,并且不应让进食影响血流动力学评估,连续的药物试验时要有足够的药物洗力学评估,连续的药物试验时要有足够的药物洗脱时间脱时间。12精选ppt急性药物试验的血流动力学反应急性药物试验的血流动力学反应n反应者:反应者:n在通过在通过CP压校正公式后压校正公式后PVR降低降低 20%nPVR降低降低 20%伴有平均伴有平均PAP降低降低 20%,伴,伴有心指数增加或不变者。有心指数增加或不变者。13精选ppt急性药物试验的血流动力学反应急性药物试验的血流动力学反应n无反应者:无反应者:n无显著的无显著的PVR改变(如前定义)改变(如前定义)n未用未用CP压校正
11、的压校正的PVR降低降低20%但不伴有显但不伴有显著的著的PAP下降。这一亚组也被称为下降。这一亚组也被称为“阻力性阻力性反应者反应者”。n不利的反应者:不利的反应者:n发生症状性体循环低血压,通常伴有平均血发生症状性体循环低血压,通常伴有平均血压下降压下降20%,伴有心指数的下降或不变。,伴有心指数的下降或不变。n有部分病人可以观察到右房压的增加。有部分病人可以观察到右房压的增加。14精选ppt急性血管反应试验两种阳急性血管反应试验两种阳性标准的评价性标准的评价nmPAPmPAP下降下降10mmHg,10mmHg,绝对值下降至绝对值下降至40mmHg40mmHg,伴心输出量不,伴心输出量不变
12、或增加变或增加20032003威尼斯修订标准威尼斯修订标准n约约10-1510-15的的IPAHIPAH患者阳性患者阳性n阳性患者中约阳性患者中约5050对长期大剂量对长期大剂量CCBCCB治疗能持续保持反应治疗能持续保持反应(经过几个月单独服用经过几个月单独服用CCBCCB治疗,治疗,IPAHIPAH患者能维持在患者能维持在NYHANYHA功能功能I-I-IIII级状态,并且血流动力学指标接近正常级状态,并且血流动力学指标接近正常)n与基线值比较,与基线值比较,PVR降低降低 20%伴有平均伴有平均PAP降低降低 20%(传统标准)。这部分患者有的同样也可能从长期的(传统标准)。这部分患者有
13、的同样也可能从长期的CCB治疗中受益,为此,对于不能完全满足现行肺动脉高压指治疗中受益,为此,对于不能完全满足现行肺动脉高压指南中的患者,有些学者也慎重地从中选出一些患者予以长南中的患者,有些学者也慎重地从中选出一些患者予以长期期CCB治疗。治疗。Sitbon O,et al.Long-Term Response to Calcium Channel Blockers in Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension.Circulation 2005;111;310515精选ppt试验药物试验药物n理想的药物应该具有以下特征理想的药物应该具有以下特征:
14、n对肺血管有一定的选择性,即药物剂量在对体对肺血管有一定的选择性,即药物剂量在对体循环直接作用较小时,就能够产生较大的肺血循环直接作用较小时,就能够产生较大的肺血管扩张作用管扩张作用n无直接的心肌变力作用无直接的心肌变力作用n给药和调节剂量方便给药和调节剂量方便n作用迅速且半衰期短,利于减少试验的操作时作用迅速且半衰期短,利于减少试验的操作时间,以及发生不良反应时易于清除间,以及发生不良反应时易于清除n对长效血管扩张剂的长期给药的阳性反应或不对长效血管扩张剂的长期给药的阳性反应或不利反应,具有可预见性利反应,具有可预见性16精选pptn目前满足或部分满足上述特点并用于临床目前满足或部分满足上述
15、特点并用于临床的试验药物有的试验药物有4种:种:n前列环素及其类似物前列环素及其类似物n一氧化氮一氧化氮n腺苷腺苷n乙酰胆碱乙酰胆碱17精选ppt常用试验药物前列环素及其类似物常用试验药物前列环素及其类似物n花生四烯酸经内皮细胞生成的产物,也是目前研究花生四烯酸经内皮细胞生成的产物,也是目前研究最广泛的肺血管反应性的测试药物和肺动脉高压治最广泛的肺血管反应性的测试药物和肺动脉高压治疗药物。它几乎具备了所有以上特征,尽管它也有疗药物。它几乎具备了所有以上特征,尽管它也有不可忽略的体循环作用。它的血流动力学作用迅速,不可忽略的体循环作用。它的血流动力学作用迅速,清除半衰期短(清除半衰期短(2 3分
16、钟),能准确地经静脉途径分钟),能准确地经静脉途径给药,较精确地调整剂量。给药,较精确地调整剂量。n已证实,它的急性药物试验可预测长期血管扩张剂已证实,它的急性药物试验可预测长期血管扩张剂治疗的效果。急性药物的敏感性较其它药物更高。治疗的效果。急性药物的敏感性较其它药物更高。在一个在一个23人人PAH的研究中,对前列环素的急性作用的研究中,对前列环素的急性作用与其它与其它7种血管扩张剂的作用进行了比较,种血管扩张剂的作用进行了比较,7例患者例患者对前列环素反应中有对前列环素反应中有5人对其他药物中的一种也有人对其他药物中的一种也有反应。相反,对前列环素无反应者的反应。相反,对前列环素无反应者的
17、16人中,有人中,有15人对其他药物无反应。人对其他药物无反应。n万他维万他维20 g(2ml)放入百瑞)放入百瑞(PARI LC STAR)雾化雾化器内,雾化吸入大约器内,雾化吸入大约8-10 分钟,观察肺动脉压下降分钟,观察肺动脉压下降最低水平测定各项指标(约最低水平测定各项指标(约15-30分钟)分钟)。18精选ppt常用试验药物腺苷、常用试验药物腺苷、NO、乙酰胆碱、乙酰胆碱n腺苷是一种半衰期短的嘌呤核苷酸,它降低腺苷是一种半衰期短的嘌呤核苷酸,它降低PVR的作用较的作用较降低体循环阻力更强。但其降降低体循环阻力更强。但其降PVR的作用似乎通过增加的作用似乎通过增加CO,而非降,而非降
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