《重症肺炎的诊治》课件(同名201).ppt

1、2023-1-181重症肺炎的诊断与治疗重症肺炎的诊断与治疗湖南省人民医院 李云2023-1-182 肺炎是儿童的常见病和多发病，是引起儿童死亡的首要原因，重症肺炎是致死的重要因素 肺炎患儿出现严重的通、换气功能障碍或全身炎症反应时，即可诊断为重症肺炎 以往对重症肺炎的定义局限于肺炎患儿是否出现累及其他系统相应的症状和体征的改变2023-1-183 引起重症肺炎的高危因素有：非母乳喂养 营养不良 空气污染 低体重、早产儿 未接种麻疹疫苗 先天性或获得性免疫功能缺陷 先天性心脏病 先天性代谢遗传性疾病等 重症肺炎诊断依据包括：临床症状、胸片改变、病原学检查及血气分析变化 2023-1-184 起

2、病多数较急，发热、咳嗽、气促是肺炎的主要症状 年幼儿可因气促而无其它表现 体格检查 呼吸增快，肺部固定的中、细湿罗音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，深吸气时明显 可见呼吸困难及发绀，鼻翼扇动及三凹征 严重病例可致通气与换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留2023-1-185 同时由于病原菌的毒素的影响，引起一系列的全身中毒表现，导致多器官功能不全，如：呼吸功能不全 酸碱平衡失调及电解质紊乱 中毒性心肌炎及心功能不全 中毒性脑病 中毒性肠麻痹等2023-1-186 1炎症介质的检测 可对重症肺炎做出早期诊断，常用实验室指标有：外周血白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR），

3、但是其早期诊断的敏感性较差。早期反映重症肺炎的血清降钙素原（Procalcitonin,PCT）是细菌感染标志物。2023-1-187 2内环境紊乱监测 重症肺炎患儿都有低氧血症低氧血症的表现。低氧血症易引起酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱，因此监测血气分析及电解质极为重要。3X-线检查 是肺炎诊断的重要依据。但在发病6-24小时内，病灶小于2mm，X-线检查难于显现。重症肺炎的X-线有变化快，病变范围广等特点 2023-1-188（一）重症肺炎的诊断标准 （1）呼吸困难与缺氧症状明显，且吸氧后症状不能缓解者;（2）有明显中毒症状（如嗜睡、昏迷、精神极度萎靡、频繁或持久的抽搐）;（3）

4、有心力衰竭者或/和中毒性脑病或/和中毒性麻痹等；（4）肺部湿罗音密集，有支气管呼吸音及叩诊浊音，X线阴影弥漫或明显大片阴影者;（5）严重合并症，如脓胸、脓气胸、败血症。凡肺炎患儿具有上述诊断标准1项或1项以上者，均诊断为重症肺炎 2023-1-189 婴幼儿 重症肺炎 （1）婴幼儿：腋温38.5，呼吸70次/min（除外发热哭吵等因素影响），胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食（2）年长儿重症肺炎：腋温38.5，呼吸50次/min（除外发热哭吵等因素影响），鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征 2023-1-1810 呼吸衰竭：临床表现：轻症呼吸衰竭：呼吸困难、呼吸加快、偶有呼

5、吸节律改变。口唇发绀，轻度烦躁不安或精神萎靡 中症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹征加重、呼吸浅快、节律不整，时有叹息样呼吸、潮式呼吸或双吸气，偶有呼吸暂停。口唇发绀明显(有时呈樱红色)，嗜睡或躁动，对针刺反应迟钝 2023-1-1811 重症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹征明显或反而不明显，呼吸由浅快转为浅慢、节律紊乱，常出现下颌呼吸和呼吸暂停，呼吸音减低，口唇发绀加重，四肢末端发绀、发凉，昏睡或昏迷，甚至惊厥。严重者可出现脑水肿(球结膜水肿或视神经乳头水肿)、脑疝(瞳孔两侧大小不等)等危重改变 2023-1-1812 血气指标：型呼吸衰竭(轻症呼吸衰竭)：海平面吸室内空气时PaO26.67kPa(50m

6、mHg)，PaCO260次分；3突然极度烦躁不安；4明显发绀，面色、皮肤苍白、发灰、发花、凉，指(趾)甲微血管再充盈时间延长。尿少或无尿；5有奔马律，心音低钝，颈静脉怒张，X线检查示心脏扩大，指纹延至命关或气关，并由红色转蓝紫色者，应反复检查，系统观察；6肝脏迅速增大如出现14项，为可疑心衰，第5项供参考 2023-1-1814 1.烦躁、嗜睡8 h以上，两眼上翻、凝视或斜视 2.球结膜水肿、前囟隆起 3.昏迷、昏睡、反复惊厥(除外低钙及高热惊厥)4.瞳孔改变、对光反射迟钝或消失 5.中枢性呼吸节律不整、紊乱或暂停 6.脑脊液检查，除压力增高外，其他均正常 如出现1、2项则提示脑水肿，伴其他1

7、项以上者可确诊 2023-1-1815 腹部严重膨胀，肠鸣音消失 口唇发绀，面色发灰，脉搏细弱，呼吸浅弱不规则，呕吐咖啡样物 2023-1-18162023-1-1817 儿童肺结核多有全身中毒症状，如发热时间较久，盗汗、体重减轻等 X线胸片见病变多在右上肺或伴有肺门病变，可呈实变影，干酪样肺炎可形成空洞，结核全身播散可形成粟粒样结核 PPD可阳性 痰中可找到结核杆菌 一般抗菌药物治疗无效2023-1-1818 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂。X光片显示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别2023-1-1819 心肌病，心内膜内弹力纤维增生症可无杂音

8、表现，由于心力衰竭及肺水肿可诊断为重症肺炎进行诊治，应加鉴别 2023-1-18202023-1-18211、一般支持治疗一般支持治疗 加强护理，提供舒适、安静的环境，耐心护理，保证患儿充分的休息。病房应空气流通，防止院内感染。同时做到经常翻身、拍背、变换体位以利于呼吸道分泌物排出及炎症吸收 镇静 对于烦躁不安的患儿可适当应用镇静药，苯巴比妥5mg/kg，肌肉注射；10%水合氯醛25-40 mg/kg（极量1克），口服。镇静剂可抑制咳嗽，使痰液不易咳出，不可多用 退热 可先采用物理降温，高热患儿可口服对乙酰氨基酚10-15 mg/kg或布洛芬5-10mg/kg2023-1-1822 止咳化痰

9、可用中药化痰或盐酸氨溴索口服或静滴（30mg加入30-50ml糖水中静脉滴注）有喘息者加用平喘药物，如舒喘灵每次0、1mg/kg，泵雾化治疗，每6-8小时一次；或口服。对鼻粘膜肿胀明显者可用0、5%麻黄素滴鼻以减轻症状。注意消毒隔离，防止院内感染 2023-1-1823 保持气道通畅 及时清理呼吸道，引流痰液（包括超声雾化及吸痰），防止因呼吸道分泌物阻塞而给氧不成功，以保证组织有足够的氧供。可选择0.9%NaCl作雾化液,利用其高渗透浓度吸收水分,使痰液变稀易于排出,雾化之后及时吸痰 2023-1-1824 给氧 给氧是重症肺炎治疗的必备条件。严重肺部感染伴高热是氧疗的适应证之一。缺氧的患儿不

10、一定出现紫绀，烦躁不安可能是缺氧的一种表现。氧疗的原则是以尽可能低的吸氧浓度，达到提高血氧分压至安全水平2023-1-1825 单有气促者可经鼻导管给氧 对经鼻导管给氧不能纠正缺氧者应保持呼吸道通畅的情况下及时给予面罩、头匣、高频通气及持续正压给氧法（CPAP）；CPAP指征：吸入氧浓度50%，PaO2MIC)青、头孢、碳青烯、氨曲、大环青、头孢、碳青烯、氨曲、大环、克林克林24hr AUC/MIC氨基糖苷、氟喹酮、阿奇氨基糖苷、氟喹酮、阿奇峰值峰值/MIC四环、万古、链阳、氨基糖苷、氟喹酮四环、万古、链阳、氨基糖苷、氟喹酮TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间24hrAUC/MIC:24小

11、时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值2023-1-18362009-7-277rPharm aceuti cal sPharm aceuti cal s药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素 TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间 TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即TMIC%=TMIC%=TMIC给药间隔给药间隔TMIC给药间隔给药间隔MIC90时间时间浓度浓度2023-1-1837 选用的抗生

12、素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，病情严重者还应覆盖金黄色葡萄球菌。重症肺炎需选用二种抗生素联合应用 2023-1-1838 剂量详见表 疗程：一般用至热退和主要呼吸道症状明显改善后日，疗程视不同病原细菌、病情轻重程度以及有无菌血症存在等而异：肺炎链球菌肺炎疗程日 流感嗜血杆菌肺炎日左右 葡萄球菌肺炎，尤其、疗程宜适当延长，平均日左右 肠杆菌肺炎日左右 铜绿假单胞杆菌肺炎日左右 支原体或衣原体肺炎、嗜肺军团菌肺炎需日或更长，真菌性肺炎疗程则需个月左右 2023-1-18392023-1-1840抗生素剂量mg/(kg#次)最大剂量(g/次给药间隔和给药途径青霉素青霉素青霉素G(penici

13、llinG)次次)常用剂量25万U/(kg#大剂量510万U/(kg#次)q6h肌肉注射或静滴肌肉注射或静滴q6h肌肉注射或静滴肌肉注射或静滴青霉素V(penicillinV)812q68h口服氨苄青霉素(ampicillin)25502q68h口服或肌注或静滴羟氨苄青霉素(amoxicillin)15251q68h口服羟苄青霉素(carbenicillin)2550296h肌肉注射或静滴美洛西林美洛西林(mezlocilin)753q68h肌肉注射或静滴肌肉注射或静滴哌拉西林哌拉西林(piperacillin)25502q68h肌肉注射或静滴肌肉注射或静滴苯唑青霉素苯唑青霉素(oxacill

14、in)12、5502q68h静滴静滴氯唑青霉素(cloxacillin)12、5502q68h静滴2023-1-1841氨苄青霉素+舒巴坦(ampicillin/sulbactam)(25/12、5)(1/0、5)q68h静滴羟氨苄青霉素+克拉维酸(25/5)(1/0、2)q68h静滴替卡西林+克拉维酸(ticarcillin/clavulanicacid)(75/5)(3/012)q68h静滴哌拉西林哌拉西林+他佐巴坦他佐巴坦(piperacillin/tazobactam)(50/6125(2/0125)q68h肌肉注射或静滴肌肉注射或静滴头孢菌素类头孢拉啶头孢拉啶(cefradine)1

15、5251q68h肌注或静滴或口肌注或静滴或口服服头孢唑啉(cefazolin)15251q68h肌肉注射或静滴头孢羟氨苄(cefadroxil)15251q12h口服头孢克洛(cefaclor)100、5q8h口服头孢呋新头孢呋新(cefuroxime)15251q8h肌肉注射或静滴肌肉注射或静滴2023-1-1842头孢曲松头孢曲松(ceftriaxone)502qd静滴或肌肉注射静滴或肌肉注射头孢哌酮(cefoperazone)!头孢他啶(ceftazidime)15251q8h静滴头孢哌酮头孢哌酮+舒巴坦舒巴坦(cefoperazone/Sulbactam)(10/10)(1/1)q8h

16、静滴静滴头孢吡肟(cefepime)30501、5q812h静滴或肌肉注射氨基糖苷类1)丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素(amikacinqd)680、5qd肌肉注射或缓慢静肌肉注射或缓慢静滴滴2023-1-1843庆大霉素庆大霉素(gentamycin)570、2qd肌肉注射或缓慢静滴肌肉注射或缓慢静滴大环内酯类红霉素(erythromycin)150、5q8h口服 q12h静滴罗红霉素(roxithromycin)40、15q12h口服阿奇霉素阿奇霉素(azithromycin)100、5qd连服连服3d,停药停药4d为一为一疗程疗程克拉霉素(clarithromycin)100、5q12h口服其

17、他万古霉素(vancomycin)10150、5q68h静滴利福平(rifampin)60、3bid口服氨曲南(aztreonea)15250、5q68h肌肉注射或静滴亚胺培南(imipenem)150、5q6h静滴美洛培南美洛培南(meropenem)10200、5q8h静滴静滴2023-1-1844克林霉素(clindamycin)100、45q68h静滴甲硝唑(metronidazole)12、50、5q12h静滴抗真菌药氟康唑氟康唑(fluconazole)60、2qd静滴静滴二性霉素B(amphotericinB)初始0、10、2,渐增至10、05qodqd静滴5-氟胞嘧啶(5-fl

18、uorocytosine)1 1525q68h静滴酮康唑(ketoconazole)480、4qd1次顿服咪康唑(miconazole)10150、6q8h静滴伊曲康唑伊曲康唑(itraconazole)240、2qd1次顿服次顿服2023-1-1845 4、病原菌已明确时抗生素选择 肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或羟氨苄青霉素；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素，但剂量要加大（见表），也可选用第代或第代头孢菌素，备选头孢曲松或头孢噻肟或万古霉素，青霉素高度耐药或存在危险因素者首选万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟 2023-1-1846 流感嗜血杆菌：首选（羟氨苄青霉素克拉维酸）或（氨苄青霉素舒巴

19、坦），备选第、第代头孢菌素或大环内酯类（罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）2023-1-1847 葡萄球菌：、首选苯唑青霉素或氯唑青霉素，备选第代、第代头孢菌素，、首选万古霉素或联用利福平 2023-1-1848 卡他莫拉菌：首选（羟氨苄青霉素克拉维酸），备选第代或第代头孢菌素或新大环内酯类 肠杆菌科（大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌等）：首选头孢曲松或头孢噻肟、单用或联用丁胺卡那霉素、备选有（替卡西林克拉维酸）或氨曲南或美洛培南或第代头孢菌素如头孢吡肟等或庆大霉素2023-1-1849 铜绿假单胞杆菌：首选（替卡西林克拉维酸）或（哌拉西林他唑巴坦）或美洛西林或头孢他啶或（头孢哌酮舒巴坦）或头孢吡肟

20、，单用或联用氨基糖甙类抗生素（丁胺卡那霉素或庆大霉素），备选有氨基糖甙类联用氨曲南或亚胺培南2023-1-1850 族链球菌：首选青霉素或羟氨苄青霉素或氨苄青霉素，青霉素剂量要加大 厌氧菌：首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑，或（羟氨苄青霉素克拉维酸）或（氨苄青霉素舒巴坦）单核细胞增多性李司特菌：首选羟氨苄青霉素或氨苄青霉素2023-1-1851 嗜肺军团菌：首选红霉素、新一代大环内酯类，病情严重者可以联用利福平。百日咳杆菌、支原体、衣原体：选用大环内酯类抗生素。真菌：首选氟康唑（一般针对芽生菌属、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌）、伊曲康唑（一般针对曲菌、念珠菌、隐球菌）2023-1-18522023

21、-1-1853 西地兰0.020.04 mg/kg，缓慢静脉注射，首剂给饱和量的一半，余量2次，间隔48 h给予，末次给药后12 h开始用维持量，剂量为饱和量的1514，密切注意病情变化，心衰控制停用 利尿剂常与强心剂合用，注意排钾利尿剂引起钾丢失 低钙患儿宜早期补钙，注意钙剂与强心剂的协同作用 血管活性药物中常用酚妥拉明，每次0.51.0mg，最大剂量不超过10mg，静脉滴注，必要时1-8小时重复使用 2023-1-1854 脱水治疗 包括渗透性脱水剂、利尿剂、激素及适当限制入水量 甘露醇每次0.250.5g/kg，6小时一次，病情缓解后，逐渐减量及延长用药时间至停用 严重者加用利尿剂，速尿

22、0.51mg/kg，严重者与甘露醇合用 激素 地塞米松0.25mg/kg，静脉注射，每6-8小时一次 其它治疗 扩张血管药物应用（654-2）、止痉、改善通气及促进脑细胞恢复 2023-1-1855 胃肠减压及肛管排气 酚妥拉明 每次0.51.0mg，静脉滴注，1-8小时重复使用 止血 去甲肾上腺素8mg加入0.9%生理盐水100ml不断口服，或用凝血酶2000单位加入0.9%生理盐水20ml不断口服 H2受体阻滞剂 雷尼替丁或法莫地丁2023-1-18562023-1-18572023-1-18582023-1-1859后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考

23、，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field