脊柱关节炎课件.ppt

1、脊柱关节炎脊柱关节炎 spondyloarthritis,SPA脊柱关节炎(SpA)的定义脊柱关节炎（SPA）过去曾称血清阴性脊柱关节病或脊柱关节病，是一类以累积及脊柱和外周关节，或者及韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称。SPA最典型的疾病是强直性脊柱炎（AS）。其他SPA疾病类型包括反应性关节炎(ReA)、银屑病关节炎(PsA)、炎性肠病关节炎(IBDA)、幼年脊柱关节炎（JSpA）及为分化脊柱关节炎（USpA）。是一组血清类风湿因子阴性累及脊柱、周围关节、关节周围组织的慢性炎症性疾病。脊柱关节炎（SPA）的共同特征1、常累及中轴关节，影像学显示不同程度的骶髂关节炎2、炎症性外周关

2、节炎常累及下肢关节，并为不对称性3、病理变化出现在肌腱周围及韧带附着于骨的部位：如足跟4、血清类风湿因子（RF）阴性5、与HLA-B27存在不同程度的关联6、不同程度的家族聚集倾向7、临床表现常相互重叠血清阴性的脊柱关节病（血清阴性的脊柱关节病（Spondy loarthropathy,SpA）的比较）的比较 强直性 Reiter 幼年型强 银屑病 炎性肠病 脊柱炎 综合征 直性脊柱炎 关节炎 关节炎发病年龄 40岁 青、壮年 女 男女 男女 男=女 男=女起病方式 慢 不定 不定 慢 慢骶髂关节炎 对称 不对称 不定 不对称 对称骶髂关节炎 100%50%50%20%正常人 IgA型抗克雷白

3、杆菌抗体正常人 抗B27和克雷白杆菌固氮酶相同的多肽抗体正常人三、病理三、病理 基本病理为附着端炎附着端炎，全身均可发生，主要表现在骶髂关节、椎间盘骶髂关节、椎间盘。关节固定功能障碍椎体边缘的新骨与上下邻椎体连成骨桥附着端的韧带、腱鞘、包膜囊淋巴细胞浸润炎性组织破坏关节代之以纤维组织和骨化骨与软骨的破坏和新生关节病变颈椎胸椎腰椎骶髂关节 中轴病变：中轴病变：骶髂、腰椎、胸椎、颈椎周围关节病变：周围关节病变：髋、肩、膝、踝关节等四、临床表现(一一)、发病特征、发病特征起病隐匿（占病例的75%80%）、缓慢,炎性腰背痛发病年龄40岁之前 隐匿起病 持续至少3个月 晨僵至少30分钟时间 活动后减轻，

4、休息不缓解 因为背痛在下半夜觉醒胸痛(二二)、年龄与性别、年龄与性别 1.好发年龄：15-35岁，16岁之前、40岁后发病较少2.好发性别：男：女=5：1四、临床表现(三三)、临床症状、临床症状 1.典型表现：典型表现：常是腰痛，痛位于骶髂关节处或臀部 背痛和背强直感，静止后加重，活动后减轻 脊椎出现背驼、颈强直 下肢周围关节炎，非对称性，多见于女性，反复发作和缓解。2.非典型表现非典型表现：临床表现：炎性腰背痛（IBP）四、临床表现3.其它常见症状其它常见症状：足跟痛、足掌痛、肋间肌痛、膝关节、胸肋连接、脊椎骨突等部位。4.关节外症状：关节外症状：依次有眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上纤维化、升主动

5、脉根和主动脉瓣病变。5.体征：体征：(1)腰部的后仰、侧弯、前弯、转动受限(2)Scholber征()(3)肋椎和肋横突受累出现扩胸困难,胸围活动度检 查(+)(4)4字试验()关节表现关节表现臀部的疼痛腹股沟内侧的放射痛膝,髋,踝肿痛足跟痛胸廓活动度下降晚期骨质疏松,易骨折一般检查体格检查体格检查骶髂关节检查 Schober试验试验体格检查体格检查患者仰卧患者仰卧,一侧膝屈曲并将足跟放置到一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上对侧伸直的膝上,检查者用一只手下检查者用一只手下压屈曲的膝压屈曲的膝,并用另一只手压对侧骨并用另一只手压对侧骨盆盆,可引出对侧骶髂关节疼痛则视为可引出对侧骶髂关节疼痛则

6、视为阳性阳性双髂后上棘连线中点上方垂直距离双髂后上棘连线中点上方垂直距离10 cm及及下方下方5 cm处做标记处做标记,嘱患者弯腰测量脊柱最嘱患者弯腰测量脊柱最大前屈度大前屈度,正常移动增加距离在正常移动增加距离在5 cm以上以上,脊柱受累者则增加距离少于脊柱受累者则增加距离少于4 cm枕墙试验枕墙试验患者直立，用刻度软尺测其在第患者直立，用刻度软尺测其在第4肋间隙水平深吸气和深呼气时胸肋间隙水平深吸气和深呼气时胸廓扩展范围廓扩展范围,两者之差的正常值小两者之差的正常值小于于2.5cm为异常为异常胸廓活动度检查胸廓活动度检查患者直立，足跟、臀、背贴墙，患者直立，足跟、臀、背贴墙，收颌，眼平视，

7、测量枕骨结节与收颌，眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离墙之间的水平距离体格检查体格检查脊柱竹节样变关节外表现急性虹膜炎：也称急性前色素膜炎，占AS的25-30%心血管系统：少见，升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全神经系统病变：常与脊柱骨折、脱位或马尾综合症相关肺实质病变是少见的晚期表现关节外表现关节外表现发热发热眼睛眼睛:急性虹膜睫状体炎肺脏肺脏:肺实变（纤维化）肾脏肾脏:主为IgA肾病，表现为无症状性血尿心脏心脏:见于病程较长者,包括升主动脉炎,主动脉瓣闭锁不全和传导障碍急性虹膜炎心脏心脏(主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全,心脏传导阻滞心脏传导阻滞)眼眼(急性前葡萄膜炎急性前葡萄膜炎)肺肺(限

8、制性肺疾病限制性肺疾病,肺尖纤维化肺尖纤维化 囊性变囊性变)肾肾(淀粉样变淀粉样变)皮肤皮肤(银屑病银屑病样改变样改变及指甲损害及指甲损害)马尾综合征马尾综合征骨质减少骨质减少 骨质疏松骨质疏松脊柱骨折脊柱骨折肠道肠道(炎性肠病炎性肠病,镜下炎性病变镜下炎性病变)肢端肢端指炎指炎AS的关节外表现10cm5cm 如图：从髂后上脊连线的中点向上、向下分别作一标记，令患者双腿站直弯腰，如上下两标记之间的间距着加少于4CM,即为(+).Schobers test胸廓活动度检查胸廓活动度检查：在第在第4 4肋间隙测肋间隙测量，深呼、吸之胸量，深呼、吸之胸围差围差5cm女 女男年龄分布 高峰20-30岁，

9、45岁以上少 高峰30-50岁，各年龄组均有家族史 明显 不明显HLA-B27 (+)(-)RF (-)(+)病理 附着端炎 炎性滑膜炎关节分布 侵犯关节少，不对称，大关 多关节炎，对称性大 节小关节，下肢 上肢 关节下肢脊柱 全部，上升性 颈椎结节 (-)(+)眼睛 虹膜炎，葡萄膜炎 干燥综合症、巩膜炎，穿透性巩膜软化肺部 肺上叶纤维化 结节、胸膜炎、肺间质纤维化X线 不对称，侵蚀性关节病伴有 对称性，侵蚀性关节炎 新骨形成,骨强直,骶髂关节炎强直性脊柱炎的诊断标准强直性脊柱炎的诊断标准（1984年纽约标准）临床标准：1.下腰痛持续至少3个月，活动（而非休息）后 可缓解 .腰椎在垂直和水平的

10、活动受限 .扩胸度较同年龄、性别的正常人减小放射学标准：具备单侧34级或双侧24级X线骶髂关节炎，加上临床标准3条中至少1条 中轴型中轴型脊柱关节病诊断脊柱关节病诊断有助于诊断早期强直性脊柱炎有助于诊断早期强直性脊柱炎(2009ASAS)(2009ASAS)起病年龄起病年龄4545岁，腰背痛岁，腰背痛33个月个月影像学提示骶髂关节炎影像学提示骶髂关节炎+1+1条条SpASpA特征特征 或或 HLA-B27HLA-B27阳性阳性+2+2条条SpASpA特征特征 SpA特征：IBP、关节炎、起止点炎（跟腱）、眼葡萄膜炎、指（趾）炎、银屑病、克罗恩病/溃疡性结肠炎、对NSAIDs反应良好、SpA家族

11、史、HLA-B27阳性、CRP升高最终确诊最终确诊是是2010年ASAS诊断脊柱关节炎(SpA)新标准有助于早期诊断AS八、治疗要点目的：目前尚无根治的方法，目的主要是缓解症状，保持良好姿势，减缓病情发展药物：1、非甾体类药物；2、慢性抗风湿药，已证明无效；3、免疫抑制剂：MTX、SSZ、雷公藤多甙4、糖皮质激素：急性眼葡萄膜炎、心肺损害，或对于非甾体类药物不赖受者(小剂量)外科治疗：严重脊柱畸形、强直固定。镇痛抗炎药（镇痛抗炎药（NSAIDsNSAIDs）改变病情抗风湿药（改变病情抗风湿药（DMARDsDMARDs）肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素生物制剂（生物制剂（肿瘤坏死因子拮抗剂）。）

12、。传统药物治疗传统药物治疗柳氮磺吡啶(SASP)可改善可改善ASAS的关节疼痛、肿胀和发僵的关节疼痛、肿胀和发僵改善改善ASAS患者的外周关节炎患者的外周关节炎减轻前色素膜炎减轻前色素膜炎推荐用量为每日推荐用量为每日2.0 g,2.0 g,分分2 23 3次口服次口服皮疹、胃肠道反应，偶有骨髓抑制，磺皮疹、胃肠道反应，偶有骨髓抑制，磺胺过敏者禁用胺过敏者禁用甲氨蝶呤(MTX)国内外均有报道证实甲氨蝶呤是治疗国内外均有报道证实甲氨蝶呤是治疗ASAS的的有效药物之一有效药物之一甲氨蝶呤甲氨蝶呤7.57.515 mg,15 mg,个别重症者可酌情个别重症者可酌情增加剂量增加剂量,口服或注射口服或注射

13、,每周每周1 1次次,疗程疗程0.50.53 3年年胃肠不适、肝损害、肺间质炎症和纤维化胃肠不适、肝损害、肺间质炎症和纤维化,血细胞减少、脱发、头痛及头晕等血细胞减少、脱发、头痛及头晕等糖皮质激素不主张长期口服糖皮质激素，可短期用于重不主张长期口服糖皮质激素，可短期用于重症患者症患者眼炎时可球结膜后注射眼炎时可球结膜后注射外周关节与骶髂关节腔注射中长效激素外周关节与骶髂关节腔注射中长效激素Wanders et al.Arthritis Rheum 2005;52(6):1756-1765.NSAIDs:减缓影像学进展柳氮磺胺吡啶 2g/天来氟米特20mg/天甲氨蝶呤20mg/周 皮下注射 周

14、周 周BASDAI(平均值平均值)BASDAI(平均值平均值)BASDAI(平均值平均值)肿瘤坏死因子拮抗剂美国FDA于2003年批准了依那西普可以用于治疗AS 国际强直性脊柱炎评估工作组(ASAS)专家推荐,对持续高疾病活动度AS患者,不论其常规治疗是什么,都应给予抗TNF治疗TNF拮抗剂起效快,疗效持续可靠。肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(TNF)(TNF)-炎症反应的关键成份炎症反应的关键成份肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子血沉升高C反应蛋白升高关节破坏晨僵疼痛、肿胀生物靶向治疗，阻断炎症反应ASAS/EULAR关于ASAS的治疗推荐Zochling J,et al.Ann Rheum Dis 200

15、6;65:442-452.教育指导教育指导 运动运动 物理治疗物理治疗 康复治疗康复治疗 患者协会患者协会 自助组织自助组织NSAIDs中轴疾病中轴疾病外周疾病外周疾病镇痛药镇痛药手术手术柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶局部皮质激素局部皮质激素TNFTNF抑制剂抑制剂2010 ASAS*关于TNF抑制剂应用的推荐患者符合患者符合ASAS修订的纽约诊断标准，或修订的纽约诊断标准，或ASASASAS对中轴型对中轴型SpASpA的诊断标准的诊断标准疾病处于活动期【持续时间疾病处于活动期【持续时间44周；周；BASDAI4(0-10)BASDAI4(0-10)】以下治疗失败者以下治疗失败者*ASAS:国际脊柱关节

16、炎评估协会*充分治疗的定义为，在排除禁忌症的情况下，2种NSAIDs最大剂量或能够耐受的剂量治疗4周以上Dsire van der Heijde,et al.Ann Rheum Dis 2011;70:905-908SpA目标治疗的建议流程图基于疾病活动度调整治疗如果缓解未能保持则调整治疗维持维持缓解缓解维持低维持低疾病活疾病活动度动度替代目替代目标标主要目标 缓解缓解活动性SpA低疾低疾病活病活动度动度基于疾病活动度调整治疗使用临床疾病活动度和急性期反应物指标如果低疾病活动度未能保持则调整治疗使用临床疾病活动度和急性期反应物指标中轴型脊柱关节炎、外周型脊柱关节病炎或银屑病关节炎1.Smole

17、n JS,et al.Ann Rheum Dis E-pub 8 june 2013 doi:10.1136/annrheumdis-2013-2034192.Josef SS.Treat-to-target recommendations for spondyloarthritis,including ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis:A Consensus of an International Task Force（OP0110）.June 13,2013,EULAR annual meeting,Madrid,Spain.AS

18、AS推荐AS缓解评估指标1缓解标准：BASDAI 50%改善或绝对值改善2分(0-10分)及专家建议评估时间：至少12周AS疾病活动度评估指标核磁共振(MRI)3C反应蛋白(CRP)2BASDAI与专家建议1评估疾病活动度：BASDAI4提示疾病活动炎症活动指标：正常值10L 评估活动性炎症损伤BASDAI：Bath强直性脊柱炎疾病活动指数：包括疲乏、中轴及外周关节疼痛、晨僵和肌腱端痛，共有6个问题组成，让患者回答过去1周的症状。前5个问题用10cmVAS法完成，最高得10分，最后1个问题根据晨僵时间长短而得分1.Dsire van der Heijde,et al.Ann Rheum Dis

19、 2011;70:905908 2.汪年松.强直性脊柱炎.人民卫生出版社.2009:89-903.I-H Song,et al.Ann Rheum Dis 2011;70:590596疾病活动度评估指标疾病活动度评估指标SpA的目标治疗推荐推荐证据级证据级别别推荐力推荐力度度10临床实践中应使用经过验证的临床实践中应使用经过验证的复合疾病活动度指复合疾病活动度指标定期进行评估并记录标定期进行评估并记录（如（如BASDAI+BASDAI+急性期反应急性期反应物水平物水平或或ASDASASDAS，联合或不联合功能指标如，联合或不联合功能指标如BASFIBASFI）以指导治疗决策，评估的频率取决于疾

20、病活动度以指导治疗决策，评估的频率取决于疾病活动度水平水平59.30.9511在制定治疗目标时，也应考虑在制定治疗目标时，也应考虑MRIMRI显示的脊柱炎显示的脊柱炎症、影像学进展、外周肌肉骨骼和关节外表现以症、影像学进展、外周肌肉骨骼和关节外表现以及合并疾病等其他因素及合并疾病等其他因素59.30.80所有推荐的证据级别分为5个等级：1代表对均质性RCT的系统性综述；5代表缺乏明确的关键评估基础上的专家意见推荐力度范围以1-10分计：1分代表完全不同意，10分代表完全同意对中轴型对中轴型SpASpA（包括（包括ASAS）的具体推荐条目）的具体推荐条目1.Smolen JS,et al.Ann

21、 Rheum Dis E-pub 8 june 2013 doi:10.1136/annrheumdis-2013-2034192.Josef SS.Treat-to-target recommendations for spondyloarthritis,including ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis:A Consensus of an International Task Force（OP0110）.June 13,2013,EULAR annual meeting,Madrid,Spain.早期治疗效果好早期治疗效果好国内

22、对脊柱关节病认识的现状医生与患者认识均不足，误诊误治普遍以HLA-B27作为诊断标准常见过度治疗或消极等待手术迷信偏方、秘方功能锻炼少，过早发生不必要畸形小结小结 ASAS属血清阴性关节炎，病理特征是肌附着属血清阴性关节炎，病理特征是肌附着端炎，全身关节均可发病，以骶髂关节、脊柱端炎，全身关节均可发病，以骶髂关节、脊柱为最多见。诊断须结合临床和影像学，西医治为最多见。诊断须结合临床和影像学，西医治疗以非甾体类药和免疫抑制剂为主，激素不作疗以非甾体类药和免疫抑制剂为主，激素不作常规使用，慢性抗风湿药对本病无效。常规使用，慢性抗风湿药对本病无效。本病周围型预后一般良好。但以脊柱为主本病周围型预后一般良好。但以脊柱为主要病变部位，预后较差。要病变部位，预后较差。