第三十八章-阑尾炎课件.ppt

1、 急性阑尾炎急性阑尾炎发病情况发病情况n发病率发病率 1/1000/年，外科急腹症首位年，外科急腹症首位n年龄年龄 青少年多见青少年多见(20-30岁为发病高峰岁为发病高峰)n性别性别 男男女女(23:1)n发病与职业、地区和季节无关发病与职业、地区和季节无关 急性阑尾炎急性阑尾炎 一、病因和发病机理一、病因和发病机理 二、临床病理分型二、临床病理分型 三、临床诊断三、临床诊断 四、鉴别诊断四、鉴别诊断 五、治疗五、治疗 六、并发症及处理六、并发症及处理阑尾的大体解剖阑尾的大体解剖位于右髂窝，外形似蚯位于右髂窝，外形似蚯蚓，一般长约蚓，一般长约6-8cm6-8cm，短，短者仅为一痕迹，长者可者

2、仅为一痕迹，长者可达达30cm30cm，外径，外径0.5-1cm0.5-1cm。90%90%以上的阑尾起自于盲以上的阑尾起自于盲肠后内侧壁、三条结肠肠后内侧壁、三条结肠带的汇合点。带的汇合点。因此，沿盲肠的三条结因此，沿盲肠的三条结肠带顶端追踪可寻到阑肠带顶端追踪可寻到阑尾基底部。尾基底部。阑尾先天性畸形n阑尾缺如 十分罕见n阑尾全部或部分重复或多阑尾n阑尾腔节段性闭锁 后两者也不多见阑尾的体表投影阑尾的体表投影脐与右髂前上棘连线脐与右髂前上棘连线中外中外1/31/3交界处，称交界处，称为麦氏点为麦氏点(McBurney(McBurney点点)。麦氏点是选择阑尾手麦氏点是选择阑尾手术切口的标记

3、点。术切口的标记点。阑尾位置阑尾位置腹膜内器官腹膜内器官与盲肠关系恒定，随与盲肠关系恒定，随盲肠位置而变异盲肠位置而变异 右下腹右下腹(多见多见)高至肝下方高至肝下方 低至盆腔低至盆腔 左侧左侧(少见少见)阑尾的尖端类型阑尾的尖端类型置的变异置的变异阑尾尖端以其根部为中阑尾尖端以其根部为中心，可在心，可在360360范围内范围内的任何位置。的任何位置。1.1.回肠前位回肠前位(约占约占28%)28%)2.2.盆位盆位 (约约26%)26%)3.3.盲肠后位盲肠后位(约约24%)24%)4.4.盲肠下位盲肠下位(约约6%)6%)5.5.盲肠外侧位盲肠外侧位6.6.回肠后位回肠后位(约约8%)8%

4、)尖端位置决定病人腹痛、肌紧张及压痛的部位。阑尾的血管阑尾的血管阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。因此，脉。因此，有有血运障碍时易致阑尾坏死。血运障碍时易致阑尾坏死。阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时症时可引起门静脉炎和肝脓肿。可引起门静脉炎和肝脓肿。阑尾的淋巴及神经阑尾的淋巴及神经淋巴：淋巴管与系膜内的血管伴行，引流至回淋巴：淋巴管与系膜内的血管伴行，引流至回 结肠淋巴结。结肠淋巴结。神经：由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经神经：由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传传

5、入第入第10、11脊髓胸节，所以急性阑尾炎脊髓胸节，所以急性阑尾炎发病开始时，常表现为脐周的牵涉痛，属内发病开始时，常表现为脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛。脏性疼痛。阑尾的组织结构阑尾的组织结构阑尾的结构与结肠相延续阑尾的结构与结肠相延续分为：分为：黏膜层：由结肠上皮组成，可分黏膜层：由结肠上皮组成，可分 泌粘液。所含嗜银细胞泌粘液。所含嗜银细胞 是阑尾类癌的组织基础是阑尾类癌的组织基础黏膜下层：有丰富的淋巴参与黏膜下层：有丰富的淋巴参与 淋巴细胞的产生和成熟淋巴细胞的产生和成熟肌肌 层：分布不均，可有局部层：分布不均，可有局部 缺如，易发生穿孔缺如，易发生穿孔浆浆 膜膜 层：属腹膜的一部分，如未

6、层：属腹膜的一部分，如未 完全覆盖阑尾，则形成完全覆盖阑尾，则形成 浆膜下阑尾浆膜下阑尾阑尾的生理功能阑尾的生理功能n免疫功能：参与免疫功能：参与B淋巴细胞淋巴细胞产生和成熟。产生和成熟。阑尾淋巴组织出生后出现，阑尾淋巴组织出生后出现，1220岁岁 达高峰，达高峰，30岁明显减少，岁明显减少，60岁消失。岁消失。n阑尾粘膜深部有阑尾粘膜深部有嗜银细胞嗜银细胞，是发生，是发生阑尾类癌阑尾类癌的病理学基础。的病理学基础。病因病因 1.阑尾管腔阻塞阑尾管腔阻塞 最常见病因。淋巴滤泡增生最常见病因。淋巴滤泡增生(60%)，年轻人多见；粪石，年轻人多见；粪石(35%)；异物；炎；异物；炎性狭窄；食物残渣

7、；蛔虫；肿瘤。性狭窄；食物残渣；蛔虫；肿瘤。.细菌入侵细菌入侵 革兰阴性杆菌和厌氧菌。革兰阴性杆菌和厌氧菌。损伤黏膜上损伤黏膜上皮，使阑尾壁间质压力升高妨碍动脉血流，造成皮，使阑尾壁间质压力升高妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成梗塞和坏疽。阑尾缺血，最终造成梗塞和坏疽。n两个因素相互影响，互相促进两个因素相互影响，互相促进发病机理发病机理Wangensteen根据解剖学研究提出假说，认为阑尾开口部位的粘膜皱襞和括约肌样排列的肌纤维使阑尾易于阻塞，提出阑尾炎发生以下过程：n粪石和阑尾根部粘膜及粘膜淋巴结组织水肿，导致阑尾官腔闭塞n阑尾粘膜分泌的液体，由于官腔闭塞，导致阑尾腔内压力增高n当阑尾壁

8、内压力增高，超过毛细压时，引起粘膜缺血n当阑尾内细菌过度繁殖，并穿过阑尾壁而移位，导致炎症、水肿，最终发生坏死临床病理分型临床病理分型n急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎n病变局限于黏膜和黏膜下病变局限于黏膜和黏膜下n阑尾轻度肿胀、少量渗出阑尾轻度肿胀、少量渗出n轻型、病程早期轻型、病程早期n症状和体征较轻症状和体征较轻n急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎n病变累及阑尾壁的全层病变累及阑尾壁的全层n阑尾肿胀明显，有脓性渗出阑尾肿胀明显，有脓性渗出n病程进展期病程进展期n症状和体征较重症状和体征较重n坏疽及穿孔性阑尾炎坏疽及穿孔性阑尾炎n病变致阑尾管壁坏死或部分坏死病变致阑尾管壁坏死或部分坏死n阑尾

9、呈暗紫色或黑色，常有穿孔阑尾呈暗紫色或黑色，常有穿孔n重型、病程急重期重型、病程急重期n可引起急性弥漫性腹膜炎可引起急性弥漫性腹膜炎阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿 急性阑尾炎急性阑尾炎坏疽或穿孔，如坏疽或穿孔，如病程进展缓慢，病程进展缓慢，大网膜可移至右大网膜可移至右下腹粘连包裹，下腹粘连包裹，形成炎性肿块或形成炎性肿块或阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿。临床表现临床表现n1、症状、症状 (1)腹痛腹痛 转移性右下腹痛转移性右下腹痛（过程长短取决于病变发展的程度和阑尾位置，快则约2小时，慢则需1天或更长），典型表现典型表现(70-80%)a、不同类型阑尾炎腹痛有异、不同类型阑尾炎腹痛有异 单纯性单纯性轻度隐

10、痛轻度隐痛 化脓性化脓性阵发性胀痛和剧痛阵发性胀痛和剧痛 穿孔性穿孔性腹痛暂减轻，穿孔后持续加剧腹痛暂减轻，穿孔后持续加剧 b、不同位置阑尾炎疼痛部位有别、不同位置阑尾炎疼痛部位有别 盲肠后位盲肠后位右腰部右腰部 盆位盆位耻骨上区耻骨上区 肝下区肝下区右上腹右上腹 左下腹左下腹左下腹左下腹 (2)胃肠道症状胃肠道症状 厌食，恶心、呕吐，腹胀，腹泻。厌食，恶心、呕吐，腹胀，腹泻。弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻表现麻痹性肠梗阻表现(腹胀、排气减少腹胀、排气减少)(3)全身症状全身症状 发热，乏力，脉快等。发热，乏力，脉快等。门静脉炎门静脉炎寒战、高热、轻度黄疸。寒战、高热、轻度黄疸。2、体征

11、、体征 (1)右下腹压痛：最常见。右下腹压痛：最常见。位置固定位置固定，麦氏点。，麦氏点。(2)腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张。腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张。为腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应，提示病为腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应，提示病 情重，出现化脓、坏疽或穿孔可能。情重，出现化脓、坏疽或穿孔可能。小儿、老年、孕妇、肥胖、虚弱者不明显。小儿、老年、孕妇、肥胖、虚弱者不明显。(3)右下腹包块：阑尾脓肿可能。右下腹包块：阑尾脓肿可能。诊断性试验诊断性试验n(1)结肠充气试验结肠充气试验（Rovsing sign）n 患者仰卧位，右手患者仰卧位，右手压迫左下腹，左手挤压压迫左下腹，左手挤压

12、近侧结肠，结肠内气体近侧结肠，结肠内气体传至盲肠和阑尾，引起传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。右下腹疼痛者为阳性。提示炎症重。提示炎症重。(2)腰大肌试验（腰大肌试验（Psoas sign）患者左侧卧，右大腿后伸，患者左侧卧，右大腿后伸，引引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方、盲肠后位或腹膜位于腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位后位。(3)闭孔内肌试验闭孔内肌试验(obturator sign)患者仰卧位，右髋和右大腿屈曲，被动向内旋患者仰卧位，右髋和右大腿屈曲，被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾位于转，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾位于

13、靠近闭孔内肌。靠近闭孔内肌。(4)肛门指检肛门指检）压痛常在直肠右前方压痛常在直肠右前方 阑尾穿孔阑尾穿孔直肠前壁压痛广泛直肠前壁压痛广泛 阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿有时可触及痛性肿块有时可触及痛性肿块辅助检查辅助检查3、实验室检查、实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞比例升高白细胞计数及中性粒细胞比例升高4、影像学检查、影像学检查 腹部立位平片：盲肠扩展和液气平，偶见腹部立位平片：盲肠扩展和液气平，偶见 钙化粪石。钙化粪石。超声：有时见肿大的阑尾或脓肿。超声：有时见肿大的阑尾或脓肿。CT：与：与B超效果相似。超效果相似。腹腔镜腹腔镜临床诊断临床诊断诊断转移性右下腹痛+固定性压痛+体温、白细胞升高

14、注意：虽然现代医学发展迅速，辅助检查手段多样，注意：虽然现代医学发展迅速，辅助检查手段多样，但阑尾炎的诊断仍以病史和查体为依据，诊断准确率但阑尾炎的诊断仍以病史和查体为依据，诊断准确率受医生水平影响较大。受医生水平影响较大。鉴别诊断鉴别诊断 外科急腹症的特点1、先有腹痛，而后出现其他症状2、腹痛作为主要症状，持续于病程的始终3、腹痛伴有停止排便、排气或伴有黄疸4、腹痛部位固定（与病变部位一致）5、腹部有固定性压痛或有腹部包块6、出现腹膜刺激征7、腹部有异常浊音区或短期出现移动性浊音并不断加重8、肠鸣音亢进及气过水声或肠鸣音减弱或消失9、腹痛伴休克或进行贫血10、X线提示膈下游离气体、肠梗阻等1

15、1、B超提示胆结石、腹腔肿块、腹腔内脏破裂出现等征象12、腹腔穿刺有阳性发现内科急腹症的特点1、一般先有发热或腹泻，而后出现腹痛2、腹痛部位不明显，往往无固定性压痛，一般无腹肌紧张3、通过对症治疗、腹痛多能缓解妇科急腹症的特点1、腹痛多在中下腹，疼痛常向会阴骶骨部放射2、腹痛多与月经紊乱或生产史有关3、可伴有腹腔内出血或阴道出血4、妇科检查常有阳性发现外科疾病外科疾病1、胃十二指肠溃疡急性穿孔 有明显的溃疡病史2、急性胆囊炎 当胆囊肿胀下垂至有下腹，尤其体长瘦弱的病人，其腹痛与反跳痛可出现于右下腹，扪及肿大胆囊，Murphy征阳性，B超检查。3、右侧输尿管结石 以腰部酸痛或绞痛为主，可向会阴部

16、放射痛，右肾叩击痛（+），肉眼或镜下血尿，B超检查肾、输尿管、膀胱X线平片（KUB）。4、其他：如回盲部肿瘤、阑尾肿瘤等内科疾病1、急性胃肠炎：有腹腹痛和全腹轻压痛，白细胞可升高，多有进食不洁食物史，病人呕吐、腹泻症状较重。没有右下腹局限性压痛。2、急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，往往发生在上呼吸道感染之后，起病时有腹痛，但是高热出现早，无转移腹痛，压痛靠经脐旁，也较广泛，无反跳痛和肌紧张。3、Meckei憩室炎：典型的憩室似指状，长约0.5-13cm，距回盲瓣2-200cm，平均80-85cm，半数的憩室含有异位组织，70%-80%为胃粘膜，憩室无系膜附着，在腹腔内无固定位置。憩室炎无转移性

17、腹痛，压痛点在阑尾点之内，多见于儿童，病人可有黑便史，手术切除适应症为出血、梗阻、炎症、穿孔。5、胸部疾病：如右下肺炎、右侧胸膜炎时可刺激第10、第11和第12肋间神经，出现反射性有下腹痛，但是这些疾病以呼吸系统功能改变为主。6、其他：如过敏紫癜、肠结核、肠伤寒，妇科疾病1、右侧宫外孕破裂:育龄妇女最易于急性阑尾炎相混淆的疾病，尤其是未婚怀孕女性，详细询问月经史，病前阴道不规则流血史。妊娠试验阳性。2、右侧输卵管扭转：急性扭转时疼痛剧烈而突然，有时可扪及肿大的囊肿，妇科双合诊或B超声可明确诊断。3、其他：如急性盆腔炎、右侧附件炎、右侧卵泡或黄体破裂等治疗治疗n手术治疗：原则上一经确诊，应尽早手

18、术切除阑尾 早期手术既安全、简单，又可减少近期或远期并发症的发生，如发展到阑尾化脓、坏疽或穿孔时，手术操作困难且术后并发症显著，即使非手术治疗可使炎症消退，日后约3/4的病人还会复发。治疗治疗n非手术治疗非手术治疗（抗菌素补液）（抗菌素补液）仅适用于仅适用于n不同意手术的单纯性阑尾炎不同意手术的单纯性阑尾炎n接受手术治疗前后接受手术治疗前后n急性阑尾炎的诊断尚未确定急性阑尾炎的诊断尚未确定n发病已超过发病已超过7272小时或已形成炎性肿块等有手术禁小时或已形成炎性肿块等有手术禁忌证者忌证者手术方式 腹腔镜优点 开腹优点 诊断其他疾病 术后疼痛轻 手术时间缩短 住院时间缩短 手术室费用降低 伤口

19、感染少见 腹腔内脓肿少见 日产活动恢复更快 住院成本降低 社会成本降低 术前诊断不明确、体型大或者肥胖者，选择腹腔镜更适合阑尾切除术的要点阑尾切除术的要点切口选择n一般一般McBurney切口（切口（长5-6cm，脐与右髂前上棘连线上1/3、线下2/3）。n压痛部位远离麦氏点，切口则在压痛最明显处或压痛部位远离麦氏点，切口则在压痛最明显处或肿块的部位肿块的部位n诊断不明确或估计手术复杂，可选用右下腹经直诊断不明确或估计手术复杂，可选用右下腹经直肌切口。肌切口。阑尾切除术的要点阑尾切除术的要点1 1、寻找和暴露阑、寻找和暴露阑尾。尾。2 2、处理阑尾系膜、处理阑尾系膜、阑尾动脉。阑尾动脉。3 3

20、、处理阑尾根部、处理阑尾根部。并发症及处理并发症及处理1 1、急性阑尾炎的并发症、急性阑尾炎的并发症 1)1)腹腔脓肿：是阑尾炎未经及时治疗的后果。可表现有麻腹腔脓肿：是阑尾炎未经及时治疗的后果。可表现有麻痹性肠梗阻所致的腹胀、压痛性包块和全身中毒症状。一经痹性肠梗阻所致的腹胀、压痛性包块和全身中毒症状。一经诊断需行超声引导穿刺抽脓或置管，必要时手术切开引流。诊断需行超声引导穿刺抽脓或置管，必要时手术切开引流。阑尾脓肿非手术治疗愈合其复发率很高，因此在治愈阑尾脓肿非手术治疗愈合其复发率很高，因此在治愈3 3个月个月左右择期阑尾切除。左右择期阑尾切除。2)2)内、外瘘形成：阑尾周围脓肿如未及时引

21、流；内、外瘘形成：阑尾周围脓肿如未及时引流；X X线钡剂检线钡剂检查或者经外瘘口置管造影明确瘘管走行，有助于选择相应的查或者经外瘘口置管造影明确瘘管走行，有助于选择相应的治疗方法。治疗方法。3)3)化脓性门静脉炎化脓性门静脉炎:少见，表现为寒战、高热、轻度黄疸、少见，表现为寒战、高热、轻度黄疸、肝大、剑突下疼痛，可致全身感染，治疗延误可发展成细菌肝大、剑突下疼痛，可致全身感染，治疗延误可发展成细菌性肝脓肿。积极抗感染、对症治疗。性肝脓肿。积极抗感染、对症治疗。并发症及处理并发症及处理2 2、术后并发症、术后并发症 1)1)出血：紧急手术；出血：紧急手术；2)2)切口感染：最常见。换药，必要时拆

22、除缝线再次缝合。切口感染：最常见。换药，必要时拆除缝线再次缝合。3)3)粘连性肠梗阻：保守治疗为主。粘连性肠梗阻：保守治疗为主。4)4)阑尾残端炎：阑尾残端保留超过阑尾残端炎：阑尾残端保留超过1cm1cm，术后可发生残，术后可发生残端炎。应形端炎。应形X X线钡灌肠检查以明确诊断。症状重者需手术。线钡灌肠检查以明确诊断。症状重者需手术。5)5)粪瘘：很少见。多发生于坏疽性阑尾炎、阑尾根部穿粪瘘：很少见。多发生于坏疽性阑尾炎、阑尾根部穿孔或盲肠病变严重者。孔或盲肠病变严重者。正常阑尾临床上约有20%急性阑尾炎表现不典型，被认为是急性阑尾炎而术切除的阑尾中约有30%左右是正常阑尾。当诊断有疑问时，

23、开腹或腹腔镜下发现没有炎症的阑尾，此时外科医生必须决定是否切除阑尾。建议阑尾切除：1、如果腹痛复发，而阑尾已北切除，鉴别诊断时就不再考虑阑尾炎2、如果将来患者又出现有下腹痛，而阑尾没有被切除，但是由于患者有经典的右下腹瘢痕，外科医生评价患者时可能假定阑尾切除术病史，而错误地排除阑尾炎的诊断。3、有充分的证据表明，外科医师对阑尾的大体判断可能是不准确的。当阑尾切除术中发现正常阑尾时，应寻找引起腹痛的其他原因1、直视下探查盲肠（排除结肠癌）2、应检查回肠末端，寻找末端回肠炎的证据，可能是感染性原因（结核）或克罗恩病3、检查至少60cm回肠是否存在Meckel憩室炎或穿孔，4、对于女性，还应探查卵巢、输卵管和子宫，寻找病因。Thank you