生儿重症感染-化脓性脑膜炎课件.ppt

1、 新生儿出生后新生儿出生后4周内发生周内发生的脑膜和中枢神经系统的化脓的脑膜和中枢神经系统的化脓性感染。性感染。新生儿化脑特点新生儿化脑特点 n临床表现不典型临床表现不典型n颅内压增高征出现晚颅内压增高征出现晚n常缺乏脑膜刺激征常缺乏脑膜刺激征n革兰氏阴性菌感染发病率高革兰氏阴性菌感染发病率高n均伴有脑室炎，预后差均伴有脑室炎，预后差发病率发病率 约占活产儿的约占活产儿的0.20.5，早产，早产儿可高达儿可高达3，病死率为，病死率为1530%，存活者存活者50%有神经系统后遗症。有神经系统后遗症。病因和发病机理病因和发病机理 引起败血症的病原可导致化脑引起败血症的病原可导致化脑v国外以国外以G

2、BS、E.coli最常见最常见v国内新生儿化脑的病原菌在各国内新生儿化脑的病原菌在各地有所不同，以葡萄球菌属和革地有所不同，以葡萄球菌属和革兰阴性肠杆菌最常见兰阴性肠杆菌最常见传播途径传播途径n血行播散占多数血行播散占多数n直接播种少见直接播种少见n晚发性化脑多有呼吸道感染前驱病晚发性化脑多有呼吸道感染前驱病史，感染使鼻咽部上皮细胞屏障作史，感染使鼻咽部上皮细胞屏障作用受损，使感染深入发展。用受损，使感染深入发展。o脉络丛是进入脑脊液的入口脉络丛是进入脑脊液的入口o脑室作为感染传播的储藏地脑室作为感染传播的储藏地o病原到达蛛网膜下腔后，感染病原到达蛛网膜下腔后，感染不易控制不易控制o伴有血管炎

3、时，易致出血、栓伴有血管炎时，易致出血、栓塞，形成脑脓肿和硬膜下积液塞，形成脑脓肿和硬膜下积液使病程迁延。使病程迁延。病原微生物的毒力特性和病原微生物的毒力特性和新生儿的免疫状态决定了疾病新生儿的免疫状态决定了疾病的严重程度和状态。的严重程度和状态。危险因素危险因素n多形性枸橼酸杆菌化脑易并发脑脓肿多形性枸橼酸杆菌化脑易并发脑脓肿n早产儿化脑发病率是足月儿的早产儿化脑发病率是足月儿的3倍倍n中枢神经系统缺损行分流术者发病率高中枢神经系统缺损行分流术者发病率高n男婴化脑发病率高男婴化脑发病率高病理学病理学 新生儿化脑病理改变的程度取决于患新生儿化脑病理改变的程度取决于患儿存活的时间长短。儿存活的

4、时间长短。弥漫性全脑膜化脓性炎症，在脑底部弥漫性全脑膜化脓性炎症，在脑底部更为明显。急性期可有脑水肿，脑疝少见。更为明显。急性期可有脑水肿，脑疝少见。血管炎常见，易致出血、栓塞。血管炎常见，易致出血、栓塞。脑脓肿常位于大脑前部，多发性，由于脑脓肿常位于大脑前部，多发性，由于无囊膜形成，手术切除困难无囊膜形成，手术切除困难脑室膜炎，易发生脑积水脑室膜炎，易发生脑积水化脑的长期改变可有脑白质软化和空洞化脑的长期改变可有脑白质软化和空洞脑形成。脑形成。临床表现临床表现 新生儿化脑表现无特异性，严重宫内新生儿化脑表现无特异性，严重宫内感染或产时感染可在生后头感染或产时感染可在生后头24小时出现症小时出

5、现症状，如呼吸暂停、低体温、黄疸、惊厥等，状，如呼吸暂停、低体温、黄疸、惊厥等，40%发生惊厥，重症有休克或发生惊厥，重症有休克或DIC，即便即便积极治疗，积极治疗，50%病例在病例在2448小时内死亡。小时内死亡。n一般表现为嗜睡、喂养困难、体温不稳一般表现为嗜睡、喂养困难、体温不稳定、呼吸困难、呕吐、腹泻、腹胀，两定、呼吸困难、呕吐、腹泻、腹胀，两眼凝视、眼球震颤或斜视眼凝视、眼球震颤或斜视n脑膜刺激征罕见脑膜刺激征罕见n前囟膨隆、颈强直、高调尖叫常为后期前囟膨隆、颈强直、高调尖叫常为后期表现。表现。n新生儿化脑常伴发抗利尿激素分泌不适新生儿化脑常伴发抗利尿激素分泌不适当综合征当综合征。n

6、脑积水表现脑积水表现诊诊 断断n一旦出现不明原因的体温不稳定，精神、哭一旦出现不明原因的体温不稳定，精神、哭声、吃奶、面色不好时，应仔细检查有无提声、吃奶、面色不好时，应仔细检查有无提示颅内感染的表现。示颅内感染的表现。n对怀疑中枢感染者，应立即做腰椎穿刺。一对怀疑中枢感染者，应立即做腰椎穿刺。一般腰穿应作为败血症的常规筛查部分，但严般腰穿应作为败血症的常规筛查部分，但严重病例需延迟到生命体征稳定后进行。重病例需延迟到生命体征稳定后进行。脑脊液检查脑脊液检查n涂片染色涂片染色n培养培养n常规、细胞、生化检查常规、细胞、生化检查n抗原检查抗原检查颅骨透照检查颅骨透照检查 放射线检查放射线检查 治

7、治 疗疗抗生素应用原则抗生素应用原则n尽早选用易进入脑脊液的杀菌性抗生素。尽早选用易进入脑脊液的杀菌性抗生素。n一般药物剂量在治疗化脑时加倍。一般药物剂量在治疗化脑时加倍。n如治疗前尚未明确病原，氨苄青霉素加如治疗前尚未明确病原，氨苄青霉素加头孢噻肟为目前首选药物。头孢噻肟为目前首选药物。抗生素选择抗生素选择n假单胞菌选用氨苄青霉素加头孢他啶假单胞菌选用氨苄青霉素加头孢他啶n葡萄球菌感染选用万古霉素加头孢噻肟葡萄球菌感染选用万古霉素加头孢噻肟n脆弱拟杆菌和多形性枸橼酸杆菌等厌氧脆弱拟杆菌和多形性枸橼酸杆菌等厌氧菌感染选用灭滴灵菌感染选用灭滴灵n不能单独用三代头孢治疗化脑，因李斯不能单独用三代头

8、孢治疗化脑，因李斯特单胞菌对其耐药。特单胞菌对其耐药。治疗开始后治疗开始后4872小时应复小时应复查查CSF培养，以确保培养，以确保CSF清除细清除细菌。如仍阳性，应更换抗生素；菌。如仍阳性，应更换抗生素；CSF清除细菌延迟清除细菌延迟3天者，预后天者，预后不好。不好。CSF培养的复查可作为抗生培养的复查可作为抗生素治疗反应的指标。素治疗反应的指标。v抗生素疗程可持续抗生素疗程可持续3周，至少脑脊液周，至少脑脊液培养阴性后培养阴性后14天天v脑脓肿的抗生素疗程至少需要脑脓肿的抗生素疗程至少需要46周周v治疗期间注意药物毒副作用，监测血治疗期间注意药物毒副作用，监测血药浓度药浓度特殊治疗特殊治疗

9、n脑室内给药脑室内给药n脑积水引流脑积水引流n脑脓肿手术脑脓肿手术 其它治疗其它治疗n抗惊厥治疗抗惊厥治疗n降颅压治疗降颅压治疗n严格限制输液量严格限制输液量n输新鲜血浆或鲜血输新鲜血浆或鲜血n静注丙种球蛋白静注丙种球蛋白 治疗前景治疗前景 研究发现研究发现CSF中中IL-I和和TNF含量含量与与CSF培养阳性密切相关。可用单克培养阳性密切相关。可用单克隆抗体抵抗细胞因子及其产物诱导白隆抗体抵抗细胞因子及其产物诱导白细胞对血管内皮细胞的损害反应。细胞对血管内皮细胞的损害反应。预预 后后n新生儿化脑的病死率为新生儿化脑的病死率为1530%，已到达，已到达平台界限。平台界限。n病死率与致病原、感染

10、高危因素和应用有病死率与致病原、感染高危因素和应用有效治疗手段有关。效治疗手段有关。n革兰阴性菌化脑病死率比阳性菌高革兰阴性菌化脑病死率比阳性菌高2倍。倍。预后不良因素预后不良因素 早期昏迷、持续惊厥、低出生体重、早期昏迷、持续惊厥、低出生体重、脑室膜炎、脑脊液中细菌持续存在、脑脑室膜炎、脑脊液中细菌持续存在、脑脊液白细胞数过低或过高、脑脊液蛋白脊液白细胞数过低或过高、脑脊液蛋白500mg/dl、脑脓肿等。脑脓肿等。病初脑脊液中病初脑脊液中E.coli K1抗原、抗原、GBS III型抗原和型抗原和IL-1的浓度高与病情危重的浓度高与病情危重和预后不良相关。和预后不良相关。随随 访访n治疗期间和出院前记录头围，复查治疗期间和出院前记录头围，复查CT，随随访听觉、语言和神经行为评估至中学期。访听觉、语言和神经行为评估至中学期。nEEG可作为评价预后的良好工具。可作为评价预后的良好工具。n许多患儿长期随访发现认知障碍、阅读困许多患儿长期随访发现认知障碍、阅读困难和轻微脑功能障碍。难和轻微脑功能障碍。